Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày, các diện cắt phía trên u và thời gian sống thêm sau phẫu thuật

i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng
Sau đại học, Bộ môn Mô Phôi – Học viện Quân Y, Ban giám đốc Bệnh
viện Ung bướu Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi thực hiện
thành công luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trịnh Quang
Diện, GS.TS. Nguyễn Đình Tảo, những người thầy trực tiếp, tận tâm,
hết lòng hướng dẫn, tạo điều kiện và cho tôi những kinh nghiệm quý báu
trong suốt thời gian nghiên cứu, hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy (Cô) đã
đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn
Mô phôi – Học viện Quân y đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn cán bộ, nhân viên Bệnh viện Ung
bướu Hà Nội, nơi tôi làm việc đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận án.
Tôi xin cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đã động
viên, hỗ trợ tôi trong cuộc sống, học tập và công tác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2017

Dương Hoàng Hảo


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Dương Hoàng Hảo


iii
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn ........................................................................................................... i
Lời cam đoan ....................................................................................................... ii
Mục lục ............................................................................................................... iii
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ viii
Danh mục hình ................................................................................................... ix
Danh mục bảng................................................................................................... xi
Danh mục biểu đồ ............................................................................................ xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY. ........................ 3
1.1. 1.Thế giới. ................................................................................................ 3
1.1.2. Việt Nam. .............................................................................................. 4
1.2. PHÔI THAI, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA DẠ DÀY. ....................... 4
1.2.1. Phôi thai của dạ dày. ............................................................................. 4
1.2.2. Giải phẫu của dạ dày. ............................................................................ 5
1.2.3. Mô học của dạ dày. ............................................................................... 6
1.3. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY. ........... 7
1.3.1. Phân loại đại thể của ung thư biểu mô dạ dày. ..................................... 7
1.3.2. Phân loại vi thể ung thư biểu mô dạ dày. ............................................ 11
1.3.3. Đặc điểm vi thể ung thư biểu mô dạ dày. ........................................... 13
1.3.4. Ứng dụng của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán và điều trị ung
thư biểu mô dạ dày. ........................................................................................... 17
1.4. ĐẶC ĐIỂM XÂM NHẬP CỦA MÔ UNG THƯ VÀO THÀNH DẠ

DÀY PHÍA TRÊN U......................................................................................... 18
1.5. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA UNG THƯ DẠ
DÀY. ................................................................................................................. 19
1.5.1. Chẩn đoán ung thư dạ dày. .................................................................. 19
1.5.2. Điều trị ung thư dạ dày........................................................................ 25
1.5.3.Tiên lượng ung thư dạ dày. .................................................................. 27


iv
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN. ................................................. 28
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới. .............................................................. 28
1.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam. ............................................................. 32
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ................................................................ 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................ 36
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu. .......................................................................... 36
2.2.3. Phương tiện máy móc nghiên cứu....................................................... 37
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................. 38
2.2.5. Các bước tiến hành. ............................................................................. 39
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu................................................................... 45
2.2.7. Y đức trong nghiên cứu....................................................................... 51
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 51
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC. ................... 51
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới. ............................................... 51
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM. ........................................... 52
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật. ............................................ 53
3.1.4. Đặc điểm vị trí giải phẫu của u. .......................................................... 53

3.1.5. Đặc điểm kích thước của u. ................................................................. 54
3.1.6. Đặc điểm tổn thương đại thể của u. .................................................... 54
3.1.7. Đặc điểm vi thể theo phân loại của WHO - 2010. .............................. 56
3.1.8. Đặc điểm vi thể theo phân loại của Lauren......................................... 61
3.1.9. Đặc điểm độ sâu xâm nhập của u (T).................................................. 61
3.1.10. Đặc điểm tình trạng di căn hạch (N). ................................................ 62
3.1.11. Đặc điểm bộc lộ của yếu tố tăng trưởng biểu mô (HER2). .............. 62
3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC DIỆN CẮT PHÍA TRÊN U. ...................................... 63
3.2.1.Mức độ lan rộng u lên các diện cắt phía trên u. ................................... 63
3.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với kích thước u. ......... 63
3.2.3. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với độ sâu xâm nhập. .. 64


v
3.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với tình trạng di căn
hạch (N). ............................................................................................................ 65
3.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với đại thể. ................... 66
3.2.6. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các típ vi thể theo
phân loại của WHO -2010................................................................................. 67
3.2.7. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các típ vi thể theo
phân loại của Lauren. ........................................................................................ 68
3.3. THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT. ................................ 68
3.3.1.Thời gian sống thêm toàn bộ. ............................................................... 68
3.3.2. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với nhóm tuổi...................... 69
3.3.3. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giới. ............................... 70
3.3.4. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với vị trí u. .......................... 71
3.3.5. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tổn thương đại thể. ........ 72
3.3.6. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với kích thước u. ................. 73
3.3.7. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với độ sâu xâm nhập. .......... 75
3.3.8. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng di căn hạch. .. 76

3.3.9. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các típ vi thể theo phân
loại của WHO - 2010. ....................................................................................... 77
3.3.10. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các típ vi thể theo
phân loại của Lauren. ........................................................................................ 78
3.3.11. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giai đoạn TNM. .......... 79
3.3.12. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với yếu tố tăng trưởng
biểu mô (HER2). ............................................................................................... 80
3.3.13. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với cách thức phẫu thuật. .. 81
3.3.14. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng còn tế bào u
tại các diện cắt. .................................................................................................. 82
3.3.15. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm. ....... 83
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN .............................................................................. 85
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC. ................... 85
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới. .............................................. 85
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM. .......................................... 86
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật. ............................................ 87


vi
4.1.4. Đặc điểm vị trí u. ................................................................................. 88
4.1.5. Đặc điểm tổn thương đại thể u. ........................................................... 89
4.1.6. Đặc điểm kích thước u. ....................................................................... 90
4.1.7. Đặc điểm độ sâu xâm nhập vào thành dạ dày (T). .............................. 92
4.1.8. Đặc điểm di căn hạch (N). .................................................................. 92
4.1.9. Đặc điểm vi thể của ung thư biểu mô dạ dày. ..................................... 93
4.1.10. Đặc điểm bộc lộ yếu tố tăng trưởng biểu mô (HER2). ..................... 97
4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC DIỆN CẮT PHÍA TRÊN U. ...................................... 98
4.2.1. Tình trạng lan rộng của ung thư dạ dày lên các diện cắt phía trên u. . 98
4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
kích thước u. ...................................................................................................... 99

4.2.3. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
độ sâu xâm nhập. ............................................................................................. 100
4.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
di căn hạch. ...................................................................................................... 101
4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
đại thể. ............................................................................................................. 102
4.2.6. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
vi thể. ............................................................................................................... 102
4.3. THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT. .............................. 104
4.3.1. Thời gian sống thêm toàn bộ. ............................................................ 104
4.3.2. Mối liên quan giữa sống thêm với nhóm tuổi. .................................. 105
4.3.3. Mối liên quan giữa sống thêm với giới. ........................................... 106
4.3.4. Mối liên quan giữa sống thêm với vị trí u. ........................................ 106
4.3.5. Mối liên quan giữa sống thêm với tổn thương đại thể. ..................... 107
4.3.6. Mối liên quan giữa sống thêm với kích thước u. .............................. 108
4.3.7. Mối liên quan giữa sống thêm với độ sâu xâm nhập. ....................... 109
4.3.8. Mối liên quan giữa sống thêm với tình trạng di căn hạch. ............... 110
4.3.9. Mối liên quan giữa sống thêm với giai đoạn TNM........................... 111
4.3.10. Mối liên quan giữa sống thêm với loại mô bệnh học...................... 112
4.3.11. Mối liên quan giữa sống thêm với tình trạng bộc lộ yếu tố tăng
trưởng biểu mô. ............................................................................................... 114


vii
4.3.12. Mối liên quan giữa sống thêm với cách thức phẫu thuật. ............... 115
4.3.13. Mối liên quan giữa sống thêm với tình trạng còn tế bào u tại các
diện cắt. ........................................................................................................... 116
4.3.14. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới sống thêm. .................... 118
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 121
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


viii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT

Viết tắt

Viết đầy đủ

1

AJCC

American Joint Commission on Cancer (Hội phòng chống ung
thư Mỹ)

2

BCL

Bờ cong lớn

3

BCN

Bờ cong nhỏ

4

BH

Biệt hóa

5

BN

Bệnh nhân

6

DC

Diện cắt

7

DD

Dạ dày

8

HE

Hematoxylin - Eosin

9

HER2

Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (Thụ thể yếu tố
tăng trưởng biểu bì người loại 2)

10

HMMD

Hóa mô miễn dịch

11

JRSGC

Japanese Research Society for Gastric Cancer (Hội nghiên cứu
về Ung thư dạ dày Nhật Bản)

12

MBH

Mô bệnh học

13

PTV

Phẫu thuật viên

14

TB

Tế bào

15

TLS

Tiên lượng sống

16

UICC

Union International Conter le Cancer (Hiệp hội Quốc tế chống
Ung thư)
Ung thư

17

UT

18

UTDD

Ung thư dạ dày

19

UTBM

Ung thư biểu mô

20

UTBMT

21

WHO

Ung thư biểu mô tuyến
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


ix
DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Ba vùng và bốn phần của dạ dày.............................................................. 5

1.2.

Hệ thống phân loại đại thể ung thư dạ dày của Borrman......................... 7

1.3.

Đại thể típ I (Thể sùi) ............................................................................... 8

1.4.

Đại thể típ II (thể loét không xâm lấn) ..................................................... 8

1.5.

Đại thể típ III (thể loét xâm lấn)............................................................... 9

1.6.

Đại thể típ IV (thể thâm nhiễm) ............................................................... 9

1.7.

Minh họa hình ảnh đại thể ung thư dạ dày sớm ..................................... 11

1.8.

Ung thư biểu mô tuyến ống .................................................................... 14

1.9.

Ung thư biểu mô tuyến nhầy .................................................................. 14

1.10.

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn ................................................................. 15

1.11.

Ung thư biểu mô tuyến dạng gan ........................................................... 16

1.12.

Ung thư biểu mô hỗn hợp tuyến thần kinh nội tiết ................................ 16

2.1.

Hình ảnh minh họa cố định bệnh phẩm UTDD. .................................... 39

2.2.

Minh họa bộc lộ HER2 trên HMMD ..................................................... 43

2.3.

Minh họa cách đo khoảng cách từ bờ u đến các diện cắt....................... 44

2.4.

Minh họa phẫu tích bệnh phẩm u và các diện cắt. ................................. 44

3.1.

Đại thể UTDD thể loét không xâm lấn .................................................. 55

3.2.

Đại thể UTDD thể thâm nhiễm .............................................................. 55

3.3.

Đại thể UTDD sớm ................................................................................ 55

3.4.

Đại thể UTDD thể loét xâm lấn ............................................................. 56

3.5.

Hình ảnh vi thể UTBMT tuyến nhú. ...................................................... 57


x

3.6.

Hình ảnh vi thể UTBM tuyến biệt hóa cao .......................................... 58

3.7.

Hình ảnh vi thể UTBMT biệt hóa vừa ................................................. 58

3.8.

Hình ảnh vi thể UTBMT biệt hóa thấp. ............................................... 59

3.9.

Hình ảnh vi thể UTBM tuyến nhầy...................................................... 59

3.10.

Hình ảnh vi thể UTBM tế bào nhẫn ..................................................... 60

3.11.

Hình ảnh vi thể UTBM tế bào vảy ....................................................... 60

3.12.

Hình ảnh vi thể UTBM tuyến vảy ....................................................... 61


xi
DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới. ................................................. 51

3.2.

Đặc điểm vị trí giải phẫu của u. ........................................................... 53

3.3.

Đặc điểm kích thước của u.................................................................... 54

3.4.

Đặc điểm tổn thương đại thể u. ............................................................ 54

3.5.

Đặc điểm vi thể theo phân loại của WHO - 2010. ................................ 56

3.6.

Đặc điểm vi thể theo phân loại của Lauren........................................... 61

3.7.

Đặc điểm độ sâu xâm nhập của u (T). .................................................. 61

3.8.

Đặc điểm tình trạng di căn hạch (N). .................................................... 62

3.9.

Đặc điểm bộc lộ của yếu tố tăng trưởng biểu mô (HER2). .................. 62

3.10.

Mức độ lan rộng u lên diện cắt phía trên u. ......................................... 63

3.11.

Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với kích thước u. .......... 63

3.12.

Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với độ sâu xâm nhập ... 64

3.13.

Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với tình trạng di căn
hạch (N). .......................................................................................... 65

3.14.

Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với đại thể. ................... 66

3.15.

Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các típ vi thể theo
phân loại của WHO -2010. .............................................................. 67

3.16.

Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các típ vi thể theo
phân loại của Lauren. ....................................................................... 68

3.17.

Sống thêm toàn bộ.............................................................................. 68

3.18.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với nhóm tuổi..................... 69


xii

3.19.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giới............................... 70

3.20.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với vị trí u. ......................... 71

3.21.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tổn thương đại thể........ 72

3.22.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với kích thước u. ................ 73

3. 23.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với độ sâu xâm nhập. ......... 75

3. 24.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng di căn hạch. . 76

3.25.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các típ vi thể theo
phân loại của WHO - 2010. ............................................................. 77

3.26.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các típ vi thể theo
phân loại của Lauren. ....................................................................... 78

3.27.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giai đoạn TNM. .......... 79

3.28.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với yếu tố tăng trưởng
biểu mô (HER2). .............................................................................. 80

3.29.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với cách thức phẫu thuật.... 81

3.30.

Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng còn tế bào u
tại các diện cắt.................................................................................. 82

3.31.

Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm......... 83

4.1.

So sánh đặc điểm vi thể UTBMDD theo phân loại của Lauren ........ 94


xiii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM.................................................. 52

3.2.

Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật. ................................................. 53

3.3.

Sống thêm toàn bộ .................................................................................... 69

3.4.

Sống thêm theo nhóm tuổi ....................................................................... 70

3.5.

Sống thêm theo giới ................................................................................. 71

3.6.

Sống thêm theo vị trí u ............................................................................. 72

3.7.

Sống thêm theo tổn thương đại thể .......................................................... 73

3.8.

Sống thêm theo kích thước u.................................................................... 74

3.9.

Sống thêm theo độ sâu xâm nhập T ......................................................... 75

3.10.

Sống thêm theo tình trạng di căn hạch ..................................................... 76

3.11.

Sống thêm theo phân loại vi thể của WHO - 2010 .................................. 78

3.12.

Sống thêm theo phân loại vi thể của Lauren ............................................ 79

3.13.

Sống thêm theo giai đoạn TNM ............................................................... 80

3.14.

Sống thêm theo bộc lộ HER2 ................................................................... 81

3.15.

Sống thêm theo cách thức phẫu thuật ...................................................... 82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư thường gặp, đứng thứ
tư sau ung thư phổi, ung thư vú và ung thư đại trực tràng.
Theo số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu (GLOBOCAN), năm 2012, có
951.600 trường hợp mới mắc ung thư dạ dày và 723.100 trường hợp tử vong
do ung thư dạ dày, chiếm 6,8% tổng số ung thư và 8,8% số người tử vong do
ung thư, trong đó số trường hợp mới mắc ở nam giới là 631.300 và ở nữ giới
là 320.300, số tử vong ở nam giới là 469.000 trường hợp và ở nữ giới là
254.100 trường hợp [81].
Tại Việt Nam, số trường hợp mới mắc bệnh năm 2010 ở nam giới là
10.384 và ở nữ giới là 4.728. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam năm 2010 là
24,5/100.000 dân và ở nữ là 12,2/100.000 dân [3].
Trong chẩn đoán ung thư dạ dày, chẩn đoán mô bệnh học rất quan
trọng, được coi là tiêu chuẩn vàng. Chẩn đoán mô bệnh học không chỉ giúp
các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp mà còn xác định
giai đoạn và đánh giá tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, giống như nhiều loại ung
thư khác, phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày rất phức tạp. Hiện nay có
nhiều hệ thống phân loại đã được đề nghị và đang cùng được sử dụng. Điều
này gây không ít khó khăn trong thực hành và sự thống nhất danh pháp tiện
cho việc nghiên cứu so sánh giữa các tác giả. Vì vậy, nghiên cứu kỹ đặc điểm
mô bệnh học của ung thư dạ dày là việc làm cần thiết.
Điều trị ung thư dạ dày cần được phối hợp của nhiều phương pháp, tùy
từng giai đoạn, trong đó phẫu thuật là phương pháp không thể thiếu và được
sử dụng rộng rãi. Phẫu thuật ung thư dạ dày được coi là triệt để khi cắt bỏ
được một phần hay toàn bộ dạ dày mà các diện cắt trên và dưới u không còn

tổ chức ung thư, trong đó diện cắt dưới u đã được nhiều nhà ngoại khoa thống
nhất là ở dưới cơ môn vị 2cm [8], [9], [77]. Tuy nhiên, diện cắt phía trên cách


2
u bao nhiêu là đủ còn rất nhiều tranh cãi, chưa thống nhất [26], [36], [48],
[61], [84], [86]. Việc xác định diện cắt phía trên u có ý nghĩa quan trọng trong
tiên lượng sau phẫu thuật ung thư dạ dày. Các phẫu thuật viên luôn quan tâm
đến việc lựa chọn đường cắt thích hợp để đảm bảo diện cắt không còn tế bào
ung thư nhưng lại có thể bảo tồn tối đa phần dạ dày còn lại. Diện cắt này phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố như: loại mô học của u, kích thước u, độ sâu xâm
nhập u vào thành dạ dày, sự lan rộng của u ra xung quanh [26], [84], [86]. Do
đó, nghiên cứu đặc điểm các diện cắt trên u, tính chất lan rộng của tế bào ung
thư lên phía trên u và các yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật ung thư dạ dày là
cần thiết.
Nghiên cứu về ung thư dạ dày trong nhiều năm gần đây rất phong phú,
trên nhiều lĩnh vực: chẩn đoán, điều trị, tiên lượng. Tuy nhiên các nghiên cứu
chưa chuyên sâu đánh giá đầy đủ về đặc điểm mô bệnh học, các diện cắt dạ
dày phía trên khối u và mối liên quan của các yếu tố giải phẫu bệnh với thời
gian sống thêm sau phẫu thuật.
Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện: “ Nghiên cứu đặc điểm mô
bệnh học ung thư biểu mô dạ dày, các diện cắt phía trên u và thời gian
sống thêm sau phẫu thuật”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày.
2. Đánh giá đặc điểm vi thể tại các diện cắt phía trên u.
3. Tìm hiểu thời gian sống thêm sau phẫu thuật với các yếu tố giải phẫu
bệnh liên quan.

3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY.

1.1. 1.Thế giới.
Theo các số liệu của GLOBOCAN năm 2012, tổng cộng có 951.600
trường hợp mới mắc ung thư dạ dày và 723.100 trường hợp tử vong do ung
thư dạ dày, chiếm 6,8% tổng số ung thư và 8,8% số người tử vong do ung thư
[81]. Có sự khác nhau rất lớn về tỷ lệ mắc UTDD ở các khu vực trên thế giới.
Tỷ lệ mắc cao nhất ghi nhận ở khu vực Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ trong
khi Bắc Mỹ và châu Phi ghi nhận tỷ lệ mắc thấp nhất [99]. Tỷ lệ mắc ở Đông
Á là 24,2/100.000 dân, ở Mỹ La Tinh và Caribe là 15,8-23,7/ 100.000 dân
[96]. Tại châu Âu, năm 2012, UTDD đứng hàng thứ 5 với khoảng 140.000
trường hợp mới mắc và 107.000 trường hợp tử vong [108]. Tại châu Á, các
quốc gia như Hàn Quốc, Mông Cổ, Nhật Bản, Trung Quốc là những nước có
tỷ lệ mắc bệnh UTDD đặc biệt cao với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi lần lượt là
62,2; 48,2; 46,8 và 41,3 trên 100.000 dân [27]. Tại Mỹ, tỷ lệ UTDD mắc thấp
nhưng theo ghi nhận năm 2014, số ca mới mắc UTDD tại Mỹ cũng đã vượt
quá con số 22.000 [96]. Còn tại Ấn Độ, năm 2010 có 556.400 trường hợp tử
vong do ung thư thì trong đó có tới 12,6% là do UTDD [47]. Ở những nơi có
điều kiện kinh tế xã hội thấp và trình độ dân trí kém, tỷ lệ mắc UTDD cao.
Khoảng 2/3 các trường hợp UTDD mới mắc xảy ra ở các nước đang phát triển
[89]. UTDD có sự khác biệt rất rõ về tỷ lệ mắc, thậm chí khác biệt ngay ở
trong một nước, có thể do ảnh hưởng của một số yếu tố như địa lý, sắc tộc,
mức sống, chế độ ăn uống, di truyền và giới tính. Có nhiều yếu tố kết hợp làm
tăng tỷ lệ UTDD trong đó hơn 80% các trường hợp được cho là do nhiễm H.
pylori [99]. Vì vậy, loại trừ nhiễm H. Pylory được coi là phương pháp có hiệu
quả để phòng UTDD [107]. Ngoài ra, người có nguy cơ cao mắc UTDD có

4
thể là họ hàng của người bị UTDD, người có nhóm máu A, nam giới, người
già, chế độ ăn nhiều cá muối hoặc hun khói, nhiều gia vị, ít vitamin C, nhiễm
HP, viêm loét dạ dày, tá tràng…[87]. Ngược lại, chế độ ăn nhiều trái cây và
rau quả sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ UTDD [46]. Qua nhiều nghiên cứu chất
chiết tách trong cá hun khói, người ta phát hiện ra chất gây đột biến gen và
chất này bị ức chế bởi vitamin C. Khi ăn thiếu vitamin C, hoặc ăn nhiều cá
hun khói sẽ làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
Tỷ lệ mắc UTDD theo giới cũng khác nhau, nam thường có tỷ lệ mắc
bệnh cao hơn nữ, tỷ lệ này là 2:1.
1.1.2. Việt Nam.
Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư mới nhất, số trường hợp
mới mắc bệnh năm 2010 ở nam giới là 10.384 và ở nữ giới là 4.728 trường
hợp. Ước tính đến năm 2020, ở Việt Nam, mỗi năm sẽ có khoảng 17.014
trường hợp ung thư dạ dày mới mắc (11.502 ở nam giới và 5.512 ở nữ) [3].
Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam năm 2010 là 24,5/100.000 dân và ở
nữ 12,2/100.000 dân. Tương tự như các nước khác trên thế giới, ở nước ta,
nam cũng mắc bệnh cao hơn nữ (Tỷ lệ nam/nữ = 2,2). Theo tuổi, tỷ lệ mắc
tăng mạnh diễn ra sau 65 tuổi [3].
1.2. PHÔI THAI, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA DẠ DÀY.

1.2.1. Phôi thai của dạ dày.
Dạ dày xuất hiện vào tuần thứ tư của quá trình phát triển phôi từ ống
ruột nguyên thủy có nguồn gốc từ nội bì, ống ruột nguyên thủy sau này sẽ
phát triển và biệt hóa dần thành biểu mô của một số cơ quan, trong đó có biểu
mô của niêm mạc ống tiêu hóa đoạn từ hầu tới trực tràng. Ống tiêu hóa lúc
này là một ống thẳng giữa bụng, được treo vào thành bụng sau bằng mạc treo
lưng, trong đó có ba động mạch chạy từ thành bụng sau vào ba đoạn của ống
tiêu hóa. Ngoài ra dạ dày còn được treo vào thành bụng trước bởi mạc treo vị

trước, dọc theo bờ dưới của mạc treo vị trước có tĩnh mạch rốn. Trong những


5
tuần tiếp theo, dạ dày thay đổi hình dạng, vị trí và hướng xếp đặt. Trong quá
trình phát triển dạ dày xoay theo hai trục:
- Trục dọc: Dạ dày xoay 90 độ làm cho dạ dày đứng thẳng và lật sang
bên để cho bờ cong lớn ở bên trái và bờ cong nhỏ ở bên phải.
- Trục trước sau: Dạ dày xoay theo trục trước sau để tạo nên vị trí của
tâm vị sang trái và hơi xuống dưới, môn vị sang phải và hơi lên trên.
1.2.2. Giải phẫu của dạ dày.
Dạ dày là đoạn phình to nhất của đường tiêu hoá, nằm trong phúc mạc,
nối liền với thực quản ở ngang đốt sống ngực thứ 11 và bắt chéo qua đường
giữa, kết thúc ở tá tràng ngang mức bờ phải của đốt sống thắt lưng 1. Dạ dày
hình chữ J có 4 vùng giải phẫu và 2 bờ cong.
4 vùng gồm: tâm vị, phình vị, thân vị và hang môn vị.
2 bờ cong gồm: bờ cong nhỏ (BCN) và bờ cong lớn (BCL).

C: Một phần ba trên

BCN: Bờ cong nhỏ

M: Một phần ba giữa

BCL: Bờ cong lớn

A: Một phần ba dưới

Trước: Thành trước

E: Thực quản

Sau: Thành sau

D: Tá tràng
Hình 1.1. Ba vùng và bốn phần của dạ dày
*Nguồn: Theo hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản -2011 [60]


6
Để xác định vị trí khối u, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia dạ
dày làm 3 vùng , 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới bằng cách nối giữa các điểm
chia đều 2 bờ cong.
Chu vi thiết diện của dạ dày được chia làm 4 phần: BCN, BCL, thành
trước và thành sau.
1.2.3. Mô học của dạ dày.
Thành dạ dày cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 4 tầng mô: tầng niêm mạc,
tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài.
-Tầng niêm mạc gồm có 3 lớp: Lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm:
+ Lớp biểu mô: Niêm mạc dạ dày được lợp bởi biểu mô trụ đơn tiết
nhày. Tế bào biểu mô có hình trụ cao, nhân hình trứng nằm sát cực đáy tế
bào. Bào tương cực ngọn sáng mầu.
+ Lớp đệm của niêm mạc dạ dày là mô liên kết chứa nhiều loại tế bào,
giàu mạch máu và có các tuyến. Ở lớp đệm của niêm mạc đáy vị có chứa rất
nhiều tuyến ngoại tiết kiểu tuyến ống gọi là tuyến đáy vị. Tuyến đáy vị được
cấu tạo từ 2 loại tế bào là tế bào chính và tế bào viền. Tế bào chính chiếm số
lượng lớn là tế bào hình khối vuông nhỏ, bào tương ưa màu base. Tế bào viền
đứng xen kẽ với tế bào chính. Tế bào có hình cầu, kích thước lớn, bào tương
ưa axit mạnh (màu đỏ). Ở lớp đệm vùng niêm mạc của môn vị dạ dày có chứa
tuyến môn vị. Đây là loại tuyến ống chia nhánh, cong queo. Phần chế tiết của

tuyến được tạo bởi các tế bào tiết nhày hình khối vuông, rất nhạt màu, nhân tế
bào dẹt nằm phía cực đáy. Tuyến môn vị nằm vùi trong mô liên kết của lớp
đệm.
+ Lớp cơ niêm: là lớp cơ trơn màu đỏ, mỏng, phân làm 2 lớp không rõ
rệt là lớp cơ hướng vòng ở phía trong và hướng dọc ở phía ngoài.
- Tầng dưới niêm mạc: là mô liên kết thưa, chứa các tế bào mỡ, dưỡng bào,
lympho bào, mạch máu và bạch huyết.


7
- Tầng cơ: bao gồm 3 lớp cơ trơn: cơ dọc, cơ chéo và cơ vòng. Ở môn vị các
cơ họp lại tạo thành cơ thắt môn vị là nơi giới hạn giữa dạ dày và tá tràng.
- Tầng vỏ ngoài (thanh mạc): là lớp mô liên kết mỏng, bên ngoài có một lớp
trung biểu mô. Giữa lớp cơ và lớp thanh mạc còn có lớp dưới thanh mạc là
mô liên kết lỏng lẻo.
1.3. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY.

1.3.1. Phân loại đại thể của ung thư biểu mô dạ dày.
Đại thể của UTBMDD có rất nhiều phân loại khác nhau: Stout, Rubbin,
trong đó phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản 1962 được bổ sung
chỉnh lý các năm 1995, 2011 và phân loại Borrman được nhiều nước sử dụng.
1.3.1.1. Phân loại của Bormann.
Dựa trên hình ảnh đại thể, Borrmann chia UTDD thành 4 típ [105].

Típ I (Thể sùi)

Típ II (Thể loét

Típ III (Thể loét

Típ IV (Thể

không xâm lấn)

xâm lấn)

thâm nhiễm)

Hình 1.2. Hệ thống phân loại đại thể ung thư dạ dày của Borrman.
*Nguồn: Theo Takashi – 1999 [105]
- Típ I (Thể sùi): là những tổn thương lồi vào lòng dạ dày, không có hoại tử
hoặc loét lớn.


8

Hình1.3. Đại thể típ I (Thể sùi)
*Nguồn: Theo Sun – 2013 [102].
- Típ II (Thể loét không xâm lấn): là những khối u lồi lên, kích thước thay
đổi, hình dáng không đều, có những vùng loét.

Hình 1.4. Đại thể típ II (thể loét không xâm lấn)
*Nguồn: Theo Sun – 2013 [102].
- Típ III (Thể loét xâm lấn): là những tổn thương loét không đều, kích
thước thay đổi, với bờ rõ, cứng, chắc, gồ lên thẳng góc, không xuôi như của
típ II.


9

Hình 1.5. Đại thể típ III (thể loét xâm lấn)
*Nguồn: Theo Sun – 2013 [102].
- Típ IV (Thể thâm nhiễm): là những khối u thâm nhiễm lan tỏa hoặc là
những tổn thương dạng xơ đét. Tổn thương dạng thâm nhiễm lan tỏa
không có giới hạn rõ rệt giữa phần tổn thương và niêm mạc dạ dày bình
thường. Ung thư thể xơ đét là một khối u thâm nhiễm mạnh gồm những tế
bào rất ác tính kèm theo phản ứng tạo xơ rõ rệt làm cho dạ dày cứng,
giống như chiếc lọ bằng da. Ở giai đoạn đầu, ung thư thể xơ đét dễ nhầm
với viêm dạ dày.

Hình 1.6. Đại thể típ IV (thể thâm nhiễm)
*Nguồn: Theo Sun – 2013 [102].


10

1.3.1.2. Phân loại của Hội nghiên cứu về UTDD Nhật Bản (2011).
Phân loại của Hội nghiên cứu về UTDD Nhật Bản gần đây cũng chia
UTDD thành 4 thể với hình ảnh đại thể tương tự như phân loại Borrmann,
nhưng sử dụng thuật ngữ khác: Típ I: dạng khối; Típ II: dạng loét; Típ III:
dạng loét thâm nhiễm; và Típ IV: dạng thâm nhiễm lan tỏa [60].
Hệ thống này còn có phân loại được áp dụng trong phân loại
UTDD sớm. UTDD sớm là những khối u còn giới hạn trong lớp niêm mạc
hoặc lớp dưới niêm mạc, bất kể là có hay không có di căn. Tiên lượng
UTDD sớm rất tốt vì ít gặp di căn xa. Hội nghiên cứu về UTDD Nhật Bản
chia UTDD sớm thành 3 típ [60].
*Típ I (thể lồi): tổ chức ung thư lồi lên trên niêm mạc, có hình nấm, hình
giống polyp, chạm vào dễ chảy máu.
*Típ II (thể phẳng hay thể bề mặt): Gồm 3 phân típ như sau:
+ IIa (phẳng gồ): tổ chức ung thư phát triển gồ cao hơn niêm mạc

xung quanh. Típ I và Típ IIa được phân biệt với nhau dựa trên độ dày tổn
thương: Típ I có độ dày trên hai lần và Típ IIa có độ dày dưới hai lần niêm
mạc bình thường.
+ IIb (phẳng dẹt): tổ chức ung thư phát triển tạo thành mảng chắc
không nổi cao hơn niêm mạc dạ dày.
+ IIc (phẳng lõm): tổ chức ung thư hơi lõm xuống thấp hơn so với
niêm mạc xung quanh, đôi khi có thể hoại tử, xuất tiết.
*Típ III (dạng loét): tổn thương có độ sâu rõ rệt. Ung thư dạng loét thường
nông, bờ gồ ghề, bẩn, niêm mạc quanh ổ loét không đều, các nếp niêm mạc
có thể tập trung, riêng rẽ hay cắt cụt.


11

Hình 1.7. Minh họa hình ảnh đại thể ung thư dạ dày sớm
*Nguồn: Theo hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản - 2011 [60].
1.3.2. Phân loại vi thể ung thư biểu mô dạ dày.
Cũng như nhiều loại ung thư khác, phân loại MBH UTBMDD là vấn đề
phức tạp. Do đó có nhiều hệ thống phân loại đã được đề nghị và đến nay vẫn
đang cùng tồn tại. Điều đó gây không ít khó khăn trong thực hành cũng như
trong việc đánh giá tiên lượng, lựa chọn phương pháp điều trị và trao đổi
thông tin giữa các cơ sở với nhau. Trong đó các phân loại được sử dụng rộng
rãi hơn cả là phân loại của Lauren (1965) [31], phân loại của Hội nghiên cứu
về UTDD Nhật Bản (2011) [60], phân loại của WHO (2010) [35]. Ngoài ra
còn một số phân loại của các tác giả khác như phân loại của Ming, của
Mulligan, của Vienna...
1.3.2.1. Phân loại của Lauren.
Theo phân loại của Lauren, UTBMDD được chia thành 3 típ [31]:
- Típ ruột: Bao gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM
tuyến đại tràng, u phát triển dính liền nhau theo kiểu "lan rộng". Tế bào u

thường chứa không bào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng
tuyến.
- Típ lan toả: Thường không tạo thành tuyến, mà phân tán trong các lớp
của thành dạ dày tạo thành những đám tế bào hay riêng lẻ từng tế bào. Mô


12
đệm xơ hoá nhiều làm thành dạ dày dầy lên rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân
loại của Tổ chức Y tế thế giới thuộc típ này.
- Típ trung gian: Gồm hỗn hợp hai típ trên.
Phân loại UTDD của Lauren được các nhà dịch tễ học dễ chấp nhận do:
hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng
bệnh.
1.3.2.2. Phân loại ung thư biểu mô dạ dày của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO – 2010) [35].
Loại thường gặp:
+ Ung thư biểu mô tuyến nhú.
+ Ung thư biểu mô tuyến ống.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
+ Ung thư biểu mô hỗn hợp.
Loại không thường gặp:
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng gan.
+ Ung thư biểu mô với mô đệm dạng lympho.
+ Ung thư biểu mô tuyến – thần kinh nội tiết hỗn hợp.
+ Ung thư biểu mô tế bào thành.
+ U dạng vân ác tính.
+ Ung thư biểu mô biểu bì nhầy.

+ Ung thư không biệt hóa.
+ U xoang nội bì.
+ Ung thư phôi.
+ U túi noãn hoàng dạ dày thuần nhất.
+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào lớn ưa axit.