nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư giáp trạng nguyên phát tại bệnh viện k từ tháng 01-1992 - 12-2000

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer)
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
CEA : Kháng nguyên ung thư bào thai
(Carcinoembryonic Antigen)
ĐM : Động mạch
MBH : Mô bệnh học
SEER : Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối
cùng của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(Surveillance, Epidemiology, and End Results)
TM : Tĩnh mạch
TSH : Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động
(Thyroid Stimulating Hormne)
UICC : Hiệp hội chống ung thư Quốc gia
(Union Internationale Contre le Cancer)
UTGT : Ung thư giáp trạng
>, < : Lớn hơn, nhỏ hơn
Đặt vấn đề
Vào thời kỳ Trung cổ, bệnh ung thư tuyến giáp được xem  mét phần
của hội chứng bướu vùng cổ xếp chung với lao hạch [59]. Tuy nhiên việc điều
trị ngoại khoa UTGT đã được biết đến từ thời cổ Ai Cập. Có lẽ J.Beck là
người đầu tiên báo cáo một trường hợp UTGT vào năm 1883, cho tới những
năm đầu của thế kỷ XX người ta mới nói nhiều tới căn bệnh này. Năm 1904
hai nhà lâm sàng Thuỵ Điển là Klink và Winship nói tới UTGT thể Èn. Năm
1907 Langhans, tác giả người Đức nhắc tới ung thư biểu mô tuyến giáp nhưng
chưa phân loại về giải phẫu bệnh lý. Năm 1909 Hedinger nêu ra sự sắp xếp
giải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời kỳ này sự hiểu biết về bệnh còn rất hạn
chế. Từ năm 1940 trở đi mới có nhiều tác giả nghiên cứu về UTGT, trong đó
Marchant có nhiều công việc phân loại giải phẫu bệnh lý [54, 59].

Ung thư giáp trạng là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm tới
90% và tỉ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [33].
So với toàn bộ các loại ung thư, UTGT chiếm khoảng 1% [7]. Ở nước ta theo
ghi nhận ung thư Hà Nội (1991 - 1995) UTGT nam giới 0,9% và nữ giới 3%
trong tổng số ung thư [26].
Đối với UTGT người ta chia thành hai loại rất khác nhau về tiến triển
lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng đó là loại biệt hoá và không biệt hoá. Nói
chung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTGT vẫn có
thể sống 15 - 20 năm với di căn hiển nhiên mà không có diễn tiến quan trọng
của bệnh hay sù suy thoái về chức năng hoặc thực thể [7]. Điều đó nói lên tiên
lượng của phần lớn UTGT là tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời,
đúng đắn. Theo các tác giả nước ngoài, tỉ lệ sống thêm 10 năm của UTGT thể
biệt hoá là > 90% và đối với ung thư thể không biệt hoá sống thêm trung bình
là một năm [40].
Về lâm sàng, UTGT thường biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm
hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm
sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Với vị trí tuyến giáp ở ngay trước cổ, cho
phép phát hiện sớm ngay từ khi khối u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến
để có thể tiến hành điều trị có kết quả tốt. Nhưng thực tế hiện nay, bệnh
thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn
chỉh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung thư vì ở giai đoạn đầu triệu
chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc hiệu, nên điều đó ảnh hưởng
đến kết quả điều trị.
Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTGT nhưng các
công trình nghiên cứu còn Ýt, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu
các yếu tố tiên lượng vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách
đầy đủ, phân tích kết quả dùa trên những bệnh nhân có khám lại theo định kỳ
hoặc mới theo dõi một số Ýt bệnh nhân trong thời gian ngắn. Như vậy sẽ khó
có được một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau điều trị.
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục đích:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của UTGT nguyên phát tại bệnh
viện K từ tháng 01/1992 - 12/2000 góp phần cho chẩn đoán.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị và tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng
của UTGT.
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp.
1.1.1. Phôi thai học [14, 15, 54]
Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) và
được tạo nên bởi ba mầm.
- Mầm giữa: Ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một thừng cong
(đường giáp lưỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của
nó là nhó lưỡi ở mòi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại
để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôi
thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp. Có
trường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, có
khi ở trong lồng ngực. Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng
phụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ. Sự lạc chỗ có thể là một tổ chức
tuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển hình. Sự hiện diện của một khúc
tuyến igáp có thể di động với sự có mặt của một tuyến giáp bình thường, có
thể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp đơn độc. Tháp giáp hay tuyến giáp
lạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát của một tổn thương ác tính.
- Hai mầm bên: Được sinh ra từ tói mang thứ 4, các tói mang này sẽ sinh
ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ tói mang nội
bì thứ 3.
1.1.2. Giải phẫu học [15, 37]
* Hình thể ngoài
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước
dưới của cổ. Gồm hai thuỳ bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp giáp
tách từ bờ trên của eo giáp.

- Thuỳ bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt trước ngoài liên quan
với cân cơ vùng dưới móng. Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến
cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dây
thần kinh quặt ngược mà chủ yếu là dây quặt ngược trái. Do những liên quan
này khi bị chèn Ðp do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.
- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3 nên nó chuyển theo thành
khí quản khi ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến
giáp với các khối u khác ở cổ.
* Mạch máu:
- Động mạch: Tuyến giáp đựoc cấp máu bởi ĐM giáp trên và ĐM giáp
dưới.
+ Động mạch giáp trên: Tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực trên của mỗi
thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau. ĐM giáp trên
cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ ĐM dưới đòn tới thuỳ giáp chia ra các
nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
- Tĩnh mạch: Các Tm của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước
ngoài mỗi thuỳ (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các TM giáp trên và
TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong.
* Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54]
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từ
đây tân dịch dược đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ống
góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trước và bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước.
Vì vậy trong UTGT hay gặp di căn hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch
trung thất trước khá phổ biến. Cần chú ý:
- Sù nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang,
nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere. Do sự nối
này, UTGT có thể di căn cả hạch nhóm gai.

- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết của
tuyến giáp hình như có sự thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải
thích những trường hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương
đương với eo giáp).
????
1.1.3. Mô học [14, 19]
* Cải tạo đại cương:
Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có các
vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ, trong
vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh.
Nhu mô tuyến giáp được tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng
nang chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các nang tuyến.
* Cấu tạo vi thể:
- Các nang tuyến:
Thành các nang là líp biểu mô lót ngoài bởi màng đáy, tế bào nang có
thể hình khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào và
líp tế bào này tạo ra mét khoang rỗng ở giữa chất keo có bản chất là
glycoprotein (thyroglobulin).
Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp là ta nói tới ung thư của líp
tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen vào
giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitonin, chúng là nguồn
gốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tuỷ.
- Mao mạch:
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xem giữa các tói tuyến và
có quan hệ mật thiết với các tói tuyến.
????????
1.1.4. Sinh lý học [9]
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin -
T4) và triiodothyronin (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng

đối với đời sống con người. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên
hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển não trong thời kỳ
bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh dục phát triển
(khi cơ thể còn non), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ thể trưởng thành).
Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể, điều
hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh hưởng
tới nhịp độ của tim.
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến yên.
TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T
3
, T
4
, do vậy nếu TSH tăng thì T
3
, T
4
sẽ
bài tiết nhiều.
Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin là hormon thamg gia
trong chuyển hoá canxi.
1.2. Dịch tế học và nguyên nhân
1.2.1. Dịch tễ học:
- Ung thư tuyến giáp chhiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này cao
hơn ở các nước có bệnh phình giáp địa phương. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 - 3 lần, tỷ lệ này Ýt có sự khác
biệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân
cư thì tỷ lệ này coa hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở
Philippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [7].
- UTGT gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 tuổi và 40 - 65 tuổi,
với tỉ lệ nam/nữ là 1/2 [7].

- Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trường
hợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [52].
- Ở Việt Nam có số ước tính năm 2000, tỷ lệ mắc UTGT là 0,9% ở nam
và 2,5% ở nữ [2].
- Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTGT tính trên 100.000 dân ở một số
nước, vùng trên thế giới như sau [2, 26, 43].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của một số nước, vùng trên thế giới.
STT Tên nước, vùng Năm Nam Nữ

Việt Nam, Hà Nội 1991 - 1995 1,2 2,8

Nhật Bản, Hiroshima 1986 - 1990 2,9 9,4

Nhật Bản, Nagasaki 1988 - 1992 1,4 6,7

Thái Lan, Chiang Mai 1988 - 1992 1,1 2,5

Trung Quốc, Quảng Đông 1988 - 1992 0,1 0,5

Thuỵ Sĩ, Geneva 1988 - 1992 1,0 4,4

Pháp, Polynesia 1988 - 1992 2,9 15,9

Canada 1988 - 1992 1,8 4,9

Mỹ, Califonia 1988 - 1992 1,4 5,9

Mỹ, SEER: Da trắng
Da đen
1988 - 1992 2,5

1,4
6,4
3,3

Mỹ, Hawaii: Da trắng 1988 - 1992 3,3 7,6
1.2.2. Nguyên nhân
Ở hầu hết các trường hợp UTGT không tìm được nguyên nhân bệnh
sinh, tuy nhiên người ta thấy có một số nguy cơ liên quan tới bệnh.
- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu
tia phóng xạ để điều trị các bệnh vùng đầu, cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ có
nguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số
này là ung thư giáp [7, 33].
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iot trong thực phẩm, khi có u
đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iot [7, 51].
- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng.
- Khoảng 20 - 25% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ có thể là do yếu tố di
truyền và do một loại gen bất thường gây ra [74].
- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhà
máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTGT [7, 51, 52].
- Các yếu tố khác như kích thchs TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khi
phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của yếu tố này
còn chưa được sáng tỏ [33].
Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu
hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Trong cơ thể có hai loại gen có
liên quan đến ung thư là gen tiền ung thư và gen ức chế ung thư. Thông
thường, gen tiền ung thư có tác dụng kích thích sự tăng sinh tế bào và tgen ức
chế ung thư có tác dụng kìm hãm. Ở cơ thể bình thưòng, có một sự cân bằng
giữa hai loại gen đó. Ung thư xảy ra ở gen tiền ung thư sẽ chuyển chúng thành
các gen ung thư có khả năng làm tăng sinh tế bào không ngừng và nếu đột
biến xảy ra ở gen ức chế ung thư sẽ làm mất khả năng kìm hãm sự tăng sinh

tế bào của nó, hậu quả cũng làm cho tếbào tăng sinh một cách hỗn loạn. Tuy
nhiên, không phải tất cả mọi đột biến ở hai loại gen nói trên dều có thể được
nhân lên vì cơ thể còn có một loại gen thứ 3 đó là gen "canh gác" những gen
này có vai trò sửa chữa những sai sót của chuỗi DNA xảy ra trong quá trình
nhân đôi hoặc do các yếu tố bên ngoài như tia xạ, hoá chất gây ung thư,
Nhờ có các gen sửa chữa mà các đột biến là không thẻ có, mặc dù trong cơ
thể có vô vàn lần nhân đôi của DNA và những sai sót rất có thể xảy ra, trừ khi
sự đột biến lại xảy ra chính tại các gen có vai trò sửa chữa này.
Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn trong
UTGT người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET nằm trên NST
sè 10 trong ung thư thể nhó và thể tuỷ, gen RAS trong ung thư thể nang.
Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn Ýt được biết, đang tiếp
tục nghiên cứu. Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra UTGT có một
tầm quan trọng trong lâm sàng vì sù nhận định những yếu tố tăng trưởng có
liên quan đến sự tăng sinh của khối u, có thể sử dụng làm nền tảng cho các
biện pháp điều trị mới [7, 33, 39, 74].
1.3. Sự phát triển của UTGT
- UTGT có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTGT [71, 74].
- UTGT phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41].
- Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhó thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. DI
căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 - 2% di căn xa ở thời
điểm chẩn đoán [33, 39, 41, 52].
+ Ung thư thể nang Ýt cho di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường

máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và di căn xa 2 - 5%
ở thời điểm chẩn đoán [7, 41].
+ Ung thư thể tuỷ cho di căn theo cả hai dường mạch máu và bạch huyết.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn.
1.4. Đặc điểm bệnh học
1.4.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, Ýt có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh.
+ Ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. Hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển
nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
* Triệu chứng thực thể:
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
- Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
Hạch dãy cảnh, thường đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau.
- Mét số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người

trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sê thấy u tuyến giáp,
nhưng thực ra UTGT đã có thể có nhiều năm.
- Mét số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp.
????
1.4.2. Cận lâm sàng
* Tế bào học
Là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xác khoảng 90 -
95% cho kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính, Ýt hơn 5% cho kết quả âm tính
giả. Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn UTGT [7].
* Siêu âm tuyến giáp: Là một xét nghiệm cần thiết, giúp:
Phân biệt u đặc với u nang. Đánh giá chính xác kích thước u, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân. Phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không
phát hiện được. Siêu âm hướng dẫn việc chọc hót tế bào chính xác hơn, đặc
biệt là u nhá [33, 34].
* Chụp Xquang, cắt líp vi tính và cộng hưởng từ.
- Chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có chèn Ðp
vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp Xquang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát.
- Chụp cắt líp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn vị
trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả
năng phân biệt u lành và u ác.
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.
- Thường dùng I
131
- Phần lớn UTGT không bắt phóng xạ I
131
vào biểu hiện bằng nhân lạnh.
Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệm này Ýt
có giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhá.

- Xạ hình toàn thân với I
131
rất có Ých trong việc phát hiện di căn xa.
* Chẩn đoán sinh học:
Định lượng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung thư thể
tuỷ để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâm
sàng và dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình.
Định lượng Thyroglobulin trong máu thường không phân biệt được u lành
hay ác tính.
* Các xét nghiệm chức năng khác thường không có giá trị chẩn đoán.
1.4.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTGT cần phải kết hợp nhiều phương pháp: Hỏi kỹ tiền
sử bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách
cẩn thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm
tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I
131
, để có thể chẩn
đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.4.4. Giai đoạn bệnh
* Xếp loại TNM (UICC - 1997) [42]
- T: Khối u nguyên phát:
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
+ To: Không có u nguyên phát
+ T
1
: U có đường kính lớn nhất ≤ 1cm, còn giới hạn ở tuyến giáp.
+ T
2
: U có đường kính lớn nhất trong khoảng 1 - 4cm, còn giới hạn ở
tuyến giáp.

+ T
3
: U có đường kính lớn nhất > 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T
4
: U có kích thước bất kì những xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
Ghi chó:
Từ T
1
đến T
4
có thể phân chia nhỏ hơn:
a: U đơn độc
b: U đa ổ (lấy u có đường kính lớn nhất để đánh giá T)
- N: Hạch vùng:
+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng
+ No: Không di căn hạch vùng
+ N
1
: Di căn hạch vùng
N
1a
: Di căn hạch cổ vùng bên
N
1b
: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đường giữa hoặc hạch cổ
đối bên hoặc hạch trung nhất.
- M: Di căn xa
+ Mx: Không xác định được di căn xa
+ Mo: Không có di căn xa

+ M
1
: Di căn xa
* Giai đoạn bệnh
- Ung thư thể nhó và nang:
< 45 tuổi ≥ 45 tuổi
Giai đoạn I:Bất kỳ T, bất kỳ N, MoT BÊt kú T, bÊt kú N,
Mo T
1
, No, Mo
Giai đoạn IIBất kỳ T, bất kỳ N, M BÊt kú T, bÊt kú N,
M
1
T
2
, No, Mo
T
3
, No, Mo
Giai đoạn III:T T
4
No, Mo
Bất kỳ T, N
1
, Mo
Giai đoạn IV:Bất kỳ T, N, M BÊt kú T, N, M
1
- Ung thư thể tuỷ:
Giai đoạn I:T T
1

, No, Mo
Giai đoạn II: T T
2
, No, Mo
T
3
, No, Mo
T
4
, No, Mo
Giai đoạn III:Bất kỳ T, N BÊt kú T, N
1
, Mo
Giai đoạn IV:Bất kỳ T, bất kỳ N, M BÊt kú T, bÊt kú N,
M
1
- Ung thư thể không biệt hoá
Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, bất kỳ M
1.5. Phân loại mô học và yếu tố tiên lượng
1.5.1. Phân loại mô học
UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế
bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Với mỗi loại cấu
trúc mô học, gặp với tỷ lệ rất khác nhau, diễn biến bệnh khác nhau và được
phân ra như sau [7, 33, 54, 60].
- Ung thư thể nhó: Chiếm tỷ lệ 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 - 85% ở
hai thuỳ).
- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%
- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 - 5%)
- Ung thư thể không biẹt hoá: Khoảng 2%

- Ung thư thể nhó - nang được xếp vào loại ung thư thể nhó và ung thư tế
bào Hurthele xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lượng
giống nhau.
- Các loại ung thư khác  ung thư tổ chức liên kết (Sarcom), lympho,
ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp.
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết các
tác giả và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và
nghiên cứu [23, 33].
- Ung thư thể nhó và nhó nang
- Ung thư thể nang
- Ung thư thể tuỷ
- Ung thư thể không biệt hoá
1.5.2. Yếu tố tiên lượng
Phần lớn UTGT được coi là bệnh mạn tính [7], nhiều người bị UTGT
vẫn có thể sống 15 - 20 năm, vì vậy có người nói một cách hài hước rằng:
"Nếu chẳng may tôi phải bị một loại ung thư nào đó thì tôi sẽ chọn bị UTGT"
[10]. Điều đó nói lên tiên lượng của UTGT là tốt nếu được chẩn đoán sớm. Sù
mạn tính và xuất độ thấp khiến khó đánh giá các phương pháp điều trị cũng
như yếu tố tiên lượng [7, 74].
- Trên thế giới có rất nhiều tác giả ở các trung tâm nghiên cứu ung thư đã
đưa ra các yếu tố tiên lượng khác nhau. Các yếu tố tiên lượng được nhận định
bằng sự phân tích từng yếu tố, các yếu tố này có mối liên hệ chặt chẽ với
nhau. Những phân tích đa yếu tố có thể thiết lập nên giá trị tiên lượng độc lập
của từng yếu tố [29, 32, 40, 67, 74].
- Phân tích đa yếu tố tiên lượng.
+ Ung thư thể nhó và nang: Tuổi là yếu tố quan trọng nhất, tiên lượng
xấu tăng lên theo tuổi, rõ nhất khi > 45 tuổi. Đối với nhóm tuổi ≥ 45 và < 45
tỷ lệ tử vong tương ứng là 30% và 2% [73]. Ở người già, khả năng tái phát
cao hơn, khoảng thời gian giữa điều trị ban đầu và tái p hát là ngắn hơn. Cũng
vậy, thời gian từ khi tái phát đến khi tử vong ngắn hơn, di căn xa và tái phát

vùng cổ hay gặp hơn ở người lớn tuổi. Tiên lượng tốt hơn ở trẻ em [72, 74].
+ Mô bệnh học là một trong những yếu tố tiên lượng chính. Ung thư thể
nhó, thể nang có tiên lượng rất tốt. Theo Hundahl (1998) tỉ lệ sống thêm 10
năm là 93% với ung thư thể nhó, 85% với ung thư thể nang, 80% với ung thư
thể tuỷ và ung thư thể không biệt hoá sống thêm 5 năm là 5%, thời gian sống
thêm trung bình 3 - 7 tháng [52, 60].
+ Sù lan tràn: Xâm lấn hạch nói chung không ảnh hưởng tới yếu tố tiên
lượng, sự lan tràn ngoài vỏ trong ung thư thể nhó và xâm lấn mạch máu trong
ung thư thể nang có ý nghĩa tiên lượng xấu, một ung thư thể nhó có kích
thước nhỏ vẫn có thể vượt qua vỏ tuyến giáp và xâm lấn tổ chức lân cận. Sự
xâm lấn vỏ bao, mạch máu, thần kinh quặt ngược, có tỷ lệ tái phát, di căn
xạ và chết cao hơn có ý nghĩa [72, 74].
+ Kích thước u: Tỷ lệ chết do ung thư tăng theo kích thước của khối u, u
kích thước nhỏ dưới 1 - 2cm, tiên lượng rất tốt. Theo Moosa và Mazzaferri
(1997), tỷ lệ chết là 0% với u < 1cm [52, 74]. Theo Yamashita .H, kích thước
u đặc biệt quan trọng với ung thư thể nhó, tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm dần
theo kích thước u [69].
+ Giai đoạn bệnh: Đối với ung thư tuyến giáp thể nhó và thể nang. Hiệp
hội Quốc tế chống ung thư chia thành 2 nhóm: Nhóm có nguy cơ thấp hay
nhóm tiên lượng thuận lợi (gồm giai đoạn I và II) và nhóm có nguy cơ cao
hay nhóm tiên lượng không thuận lợi (gồm giai đoạn III, IV) [29, 39].
+ Mét số yếu tố khác cũng được đề cập như: Giới tính, sự hoàn thiện của
phẫu thuật, điều trị bổ sung sau phẫu thuật. Các yếu tố có liên quan tới tỉ lệ tái
phát hơn là tỉ lệ sống.
1.6. Điều trị ung thư giáp trạng
Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lùa
chọn đầu tiên cho UTGT, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi
và còn bàn cãi. Liệu pháp nội tiết dùa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng như việc
dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư biệt hoá.
Điều trị bằng hoá chất thường không mang lại hiệu quả [60, 72].

1.6.1. Điều trị phẫu thuật
* Lịch sử [20, 51, 59, 72]
Trong lịch sử điều trị UTGT bằng phẫu thuật, Galen (160 - 200 trước
công nguyên) đã mổ các trường hợp u tuyến giáp và ghi nhận có biến chứng
liệt dây thần kinh hồi thanh quản. Albucais (950 trước công nguyên) ở Ả Rập,
là người đầu tiên cắt tuyến giáp thành công, tuy nhiên sự thành công này chỉ
xảy ra trong muôn một vì hầu hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bị tử vong
vì xuất huyết và nhiễm trùng.
Năm 1791 Desault bắt đầu thực hiện cắt tuyến giáp, đến năm 1870 báo
cáo 70 trường hợp với tỷ lệ tử vong 41%. Cũng vì phẫu tuật tuyến giáp quá
nguy hiểm, đến nỗi năm 1850 Viện Hàn Lâm Y học Pháp đã cấm mổ tuyến
giáp. Năm 1886 Samuel, một phẫu thuật viên ở Philadelphia đã cho rằng
không thể nào có thể cắt bỏ tuyến giáp trong khi nó đang ở tình trạng nở lớn.
Nếu phẫu thuật viên nào thực hiện cuộc mổ này, bệnh nhân sẽ bị nhiều biến
chứng, mà trầm trọng nhất là chảy máu và dẫn đến tử vong.
Năm 1877 Billroth ở Vienna đã thực hiện cắt tuyến giáp, tỷ lệ tử vong
giảm xuống còn 8% nhờ các tiến bộ về gây mê, phương pháp vô trùng và kỹ
thuật cầm máu được áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thần
kinh hồi thanh quản và tuyến cận giáp.
Tuy nhiên nổi bật hơn cả là Theoder Kocher, giáo sư về phẫu thuật ở
 (Thuỵ Sỹ) là người tiên phogn trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm 1887
ông đã hoàn chỉnh kỹ thuật mổ tuyến giáp bằng việc đưa ra nguyên tắc mổ tỉ
mỉ, bảo tồn dây thần kinh quặt ngược, tuyến cận giáp và xác định rằng cắt tuyến
giáp toàn bộ sẽ gây ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt
tuyến giáp gần toàn bộ. Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện được khoảng hơn
4.000 trường hợp với tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp. Với những đóng góp quí
giá này, Kocher đã xứng đáng nhận giải thưởng Nobel vào năm 1909.
Ở Hoa Kỳ, Halsted đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của mình sau nhiều cơ
hội tiếp xúc với Kocher.
* Các phương pháp phẫu thuật và chỉ định

- Các phương pháp: Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ
thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình
trạng di căn, cũng như nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước
u > 4cm, vá bao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tuỷ) và nhóm nguy cơ
thấp (tuổi < 45, kích thước u < 1cm, chưa xâm lấn vỏ bao, một ổ, mô bệnh
học thể nhó, thể nang).
+ Lấy u tuyến giáp đơn thuần: Không được áp dụng vì thường không lấy
đủ rìa mô lành xung quanh.
+ Cắt thuỳ giáp có u: Đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung thư tuyến
giáp, được áp dụng với u có kích thước nhỏ.
+ Cắt tuyến giáp gần toàn bộ.
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ.
Kết quả sống thêm giữa các phương pháp phẫu thuật có thể là giống
nhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sự
thuận lợi cho việc theo dõi tái phát, di căn xa [53].
- Chỉ định:
+ Ung thư thể nhó [7, 33, 51, 60]:
Cắt thuỳ giáp được áp dụng khi u nhỏ khoảng 1cm, bệnh nhân có nguy
cơ thấp. Có thể cắt tuyến giáp gần toàn bộ và vét hạch cổ chọn lọc.
Cắt tuyến giáp toàn bộ hiện nay được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy
ở cả hai thuỳ từ 60 - 86% và 5 - 10% tái phát xảy ra ở thuỳ giáp đối bên khi
phẫu thuật cắt một thuỳ giáp. Hơn nữa phương pháp này tạo thuận lợi cho
việc điều trị bổ trợ bằng I
131
, theo dõi sau điều trị bằng định lượng
Thyroglobulin. Nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát
sau cắt thuỳ giáp là 22% với 8% được cắt tuyến giáp toàn bộ, nhưng không
khác nhau về tỉ lệ sống thêm.
+ Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáp
toàn bộ, không pải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra sù suy giáp tạm thời thể bất

kỳ tế bào ung thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I
131
[17].
+ Ung thư thể tuỷ: Với loại ung thư thể này, tỷ lệ xâm lấn hai bên cao và
thường có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là
cắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch cổ [7].
+ Ung thư tế bào Hurthle: Tỷ lệ ung thư ở hai thuỳ cao khoảng 10% và
tái phát tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ [7].
+ Ung thư thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năng
phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì
đường thở.
1.6.2. Điều trị nội tiết
Curling (1850) miêu tả hiện tượng suy giáp, Reverdin (1882) gây ra hội
chứng nhược giáp thực nghiệm bằng cách cắt tuyến giáp toàn bộ, hội chứng
này được điều trị thành công bằng tinh chất tuyến giáp năm 1890. Năm 1914
 cô lập được hormon tuyến giáp và hormon tuyến giáp (Thyroxine)
được tổng hợp đầu tiên bởi Harrington và Barger năm 1927 [51, 59].
Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTGT thể biệt hoá (nhó,
nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yên có
tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng hormon T
4
hoặc T
3
liều cao (200µg) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm
giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Crile (1985) đã ghi nhận đây là một
phương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngõa tái phát sau mổ, mang lại
sự phục hồi tạm thời, đôi khi là lâu dài của các di căn [51, 71, 72].
1.6.3. Điều trị tia xạ
* Đồng vị phóng xạ I

131
[60, 72, 74]
- Việc điều trị I
131
nhằm mục đích:
+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ.
+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ.
+ Có di căn xa.
+ Không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có Thyroglobulin tăng
sau mổ.
- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I
131
mét cách thường quy
sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hoá (nhó, nang) tuổi cao,
nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa. Dùng I
131
làm giảm tỷ lệ
tái phát tại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm. Đối với ung thư
tuyến giáp có di căn xa (xương, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là
loại có bắt iót phóng xạ. Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỷ lệ sống thêm
5 năm với di căn xa với bắt iot là 60% so với 30% khối di căn không bắt iot.
- Liều điều trị từ 100 - 200mCi cho các trường hợp tái phát, di căn xa và
có thể lặp lại nhiều lần. Nếu liều quá 800mCi có thể gây ra các tai biến như
suy tuỷ, bệnh bạch cầu, Kết quả nghiên cứu của Tubiân và cộng sự (1985)
so sánh giữa 2 phương pháp có sử dụng I
131
sau mổ và không sử dụng I
131
thấy
tỷ lệ sống thêm không bệnh tương ứng là 80% và 73% sau 5 năm.

* Xạ trị ngoài [37, 52, 74]
- Xạ trị ngoài trong UTGT là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất là
với ung thư thể biệt hoá. Phương pháp này Ýt được sử dụng ở đa số các trung
tâm điều trị ung thư ở Mỹ. Viện Goustave Roussy (Pháp) là một trong những
trung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề này. Theo nghiên cứu của
Tubiana và Schlumberger (1985) cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát
tại vùng với UTGT thể biệt hoá. Tỷ lệ tái phát là 43% sau phẫu thuật không
triệt để hơn thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sau
phẫu thuật triệt để đơn thuần so với 9% kết hợp với xạ trị ngoài.
- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xương nhưng
không phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà không bắt iot
phóng xạ. Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ chức
ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hoá hoặc phối hợp với
I
131
để tăng hiệu quả của iot phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuần
bằng I
131
, hoặc không thể phẫu thuật được [37, 74]. Liều tia thường từ 50 - 60
Gy bao gồm vùng tuyến giáp, hạch cổ và trung thất.
1.6.4. Điều trị hoá chất
Hoá chất Ýt được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì hiệu quả
kém, nhất là loại biệt hoá. Thường dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài
trong điều trị ung thư thể không biệt hoá. Loại hoá chất hay được sử dụng là
Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin [33, 51].
1.6.5. Điều trị ung thư giáp có di căn xa hoặc tái phát [72, 74].
Có di căn xa nhưng có thể cắt bỏ được nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn
bộ kết hợp với điều trị hormon và I
131
. Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ

áp dụng khi mô di căn không bắt xạ. Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn
xương. Trường hợp di căn đơn độc, có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u di căn.
Thái độ xử trí u tuyến giáp


 !"#$%&$'!&(
) *+ ,&-
./0
!12$
34
56-(
/7
89:6/9;4
!"<4=
'< >?
@<=;
A
='!&(
BCA
 =(D
'!&(E;
F!1G
(;HIJK
.@
9:6'
< >?
@<
(DG$
:&#.
+

8(L
DM
N>?<O
1$'
!&(
P!%;Q'

%R #.
Q/H
(D(
S
8'T
N;U
,&$'
!&(=/9;
4V;
;W';
@XO
,&$'
!&(>?
:Y)?V
0:Z;G$
[Z;G$
;Q'
.@
&R
/D
@\
/D
8(L

G$:&
 '
!&(>?]
V0:Z;
G$
3N($(
