Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày, các diện cắt phía trên u và thời gian sống thêm sau phẫu thuật (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

DƯƠNG HOÀNG HẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC
UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY, CÁC DIỆN CẮT PHÍA TRÊN
U VÀ THỜI GIAN SỐNG THÊM
SAU PHẪU THUẬT

Chuyên ngành: Mô phôi thai học
Mã số: 62 72 01 03

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2017


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TRỊNH QUANG DIỆN
GS. TS. NGUYỄN ĐÌNH TẢO

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường
họp tại Học viện Quân y vào hồi … giờ ngày … tháng … năm 2017.

Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là loại ung thư (UT) thường gặp.
Trong chẩn đoán UTDD, chẩn đoán mô bệnh học (MBH) rất
quan trọng, được coi là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, giống như nhiều
loại UT khác, phân loại MBH UTDD rất phức tạp. Hiện nay có nhiều
hệ thống phân loại đang cùng được sử dụng, trong đó là phân loại mới
nhất của WHO - 2010. Trong điều trị UTDD, phẫu thuật là phương
pháp không thể thiếu và được sử dụng rộng rãi. Đối với phẫu thuật,
diện cắt (DC) dưới u đã được thống nhất là dưới cơ thắt môn vị 2 cm.
Tuy nhiên DC phía trên cách u bao nhiêu còn rất nhiều tranh cãi, chưa
thống nhất. Việc xác định DC phía trên u có ý nghĩa quan trọng trong
tiên lượng sau phẫu thuật UTDD. Ngoài DC trên, các yếu tố MBH
cũng có vai trò rất quan trọng ảnh hưởng tới tiên lượng sau mổ.
Mặc dù nghiên cứu về UTDD trong nhiều năm gần đây rất
phong phú, trên nhiều lĩnh vực: chẩn đoán, điều trị, tiên lượng. Nhưng
chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm MBH, các diện
cắt dạ dày phía trên khối u và mối liên quan của các yếu tố trên với thời
gian sống thêm sau phẫu thuật.
Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày, các diện cắt phía
trên u và thời gian sống thêm sau phẫu thuật” nhằm các mục tiêu
sau:

- Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ
dày.
- Đánh giá đặc điểm vi thể tại các diện cắt phía trên u.
- Tìm hiểu thời gian sống thêm sau phẫu thuật với các yếu tố
giải phẫu bệnh liên quan.
Những đóng góp mới và ý nghĩa thực tiễn của luận án: Nghiên
cứu đặc điểm MBH theo phân loại của WHO-2010 lần đầu tiên
được thực hiện tại Việt Nam với mẫu đủ lớn. NC này đã cho thấy


với UTDD sớm diện cắt trên u 3cm sẽ không còn TBUT. TLS 5
năm sau phẫu thuật UTDD của NC là 37,7%, cao nhất từ trước đến
nay tại Việt Nam. Qua kết quả NC sẽ giúp cho các thầy thuốc lâm
sàng và cận lâm sàng áp dụng vào điều kiện thực tế của Việt Nam
để đưa ra phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD hiệu quả hơn.
Giới thiệu luận án: Luận án gồm 124 trang, với 4 chương chính:
Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 (tổng quan) 32 trang, chương 2 (đối
tượng và phương pháp nghiên cứu) 17 trang, chương 3 (kết quả
nghiên cứu) 34 trang, chương 4 (bàn luận) 36 trang, kết luận và
khuyến nghị: 3 trang. Luận án có 28 hình ảnh, 32 bảng và 15 biểu
đồ, 120 tài liệu tham khảo (23 tài liệu tiếng Việt và 97 tài liệu tiếng
Anh).
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm dịch tễ học của ung thư dạ dày.
1.1. 1.Thế giới.
Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2012, tổng cộng có
951.600 trường hợp mới mắc UTDD và 723.100 trường hợp tử vong
do UTDD.
1.1.2. Việt Nam.
Tại Việt Nam, số trường hợp mới mắc UTDD năm 2010 ở

nam giới là 10.384 và ở nữ giới là 4.728 trường hợp.
1.2. Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày.
1.2.1. Phân loại đại thể của ung thư biểu mô dạ dày.
1.2.1.1. Phân loại của Bormann.
- Típ I (Thể sùi): là những tổn thương lồi vào lòng dạ dày,
không có hoại tử hoặc loét lớn.
- Típ II (Thể loét không xâm lấn): là những khối u lồi lên,
kích thước thay đổi, hình dáng không đều, có những vùng loét.
- Típ III (Thể loét xâm lấn): là những tổn thương loét không
đều, kích thước thay đổi, với bờ rõ, cứng, chắc, gồ lên thẳng góc,
không xuôi như của típ II.
- Típ IV (Thể thâm nhiễm): là những khối u thâm nhiễm lan
tỏa hoặc là những tổn thương dạng xơ đét.
1.2.1.2. Phân loại của Hội nghiên cứu về UTDD Nhật Bản (2011).
UTDD sớm típ 0, u KT< 3cm. Giới hạn ở niêm mạc hoặc
dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.
UTDD tiến triển: Típ I - típ V, u KT lớn, xâm nhập lớp cơ
thành DD, thanh mạc, xâm lấn vào các tạng lân cận và di căn hạch.


1.2.2. Phân loại vi thể ung thư biểu mô dạ dày.
1.2.2.1. Phân loại của Lauren.
Theo phân loại của Lauren, UTBMDD được chia thành 3 típ:
- Típ ruột: Bao gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như
UTBM tuyến đại tràng, u phát triển dính liền nhau theo kiểu "lan
rộng". Tế bào u thường chứa không bào nhầy ở cực ngọn, có thể có
cả chất nhầy trong lòng tuyến.
- Típ lan toả: Thường không tạo thành tuyến, mà phân tán
trong các lớp của thành dạ dày tạo thành những đám tế bào hay
riêng lẻ từng tế bào. Mô đệm xơ hoá nhiều làm thành dạ dày dầy lên

rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới
thuộc típ này.
- Típ trung gian: Gồm hỗn hợp hai típ trên.
1.2.2.2. Phân loại ung thư biểu mô dạ dày của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO – 2010.
Loại thường gặp: Ung thư biểu mô tuyến nhú, ung thư biểu
mô tuyến ống, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào
nhẫn, ung thư biểu mô hỗn hợp.
Loại hiếm gặp: Ung thư biểu mô tuyến vảy,ung thư biểu mô
tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến dạng gan, ung thư biểu mô tuyến
– thần kinh nội tiết hỗn hợp, ung thư không biệt hóa.......
1.3. Đặc điểm xâm nhập của mô ung thư vào thành dạ dày
phía trên u.
DC dưới đề xuất chỉ cần cắt tối đa 2cm qua môn vị và đã
được chấp nhận. Do đó các hướng dẫn gần đây không đề cập đến
DC dưới.
Đối với diện cắt phía trên u vì có nhiều quan điểm đưa ra
vẫn chưa đồng thuận. Chính vì vậy, trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu và đưa ra kết quả khác nhau về tỷ lệ còn tế bào ung thư
tại đường cắt vì thế việc cắt DD cách cực trên u bao nhiêu cm vẫn
còn nhiều tranh cãi. Năm 1982, Bozzeti và cộng sự đã khuyên nên
cắt trên u 6 cm. Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày Nhật Bản năm
2010, đề nghị diện cắt tối thiểu là 2 cm đối với ung thư dạ dày
sớm và 3 cm đến 5 cm cho các ung thư dạ dày tiến triển. Hội ung
thư quốc gia Hàn Quốc đề nghị diện cắt bỏ 2-3 cm đối với ung thư
dạ dày sớm còn 5-6 cm với ung thư dạ dày tiến triển. Hội phẫu
thuật ung thư Anh năm 2011 trong hướng dẫn điều trị phẫu thuật
ung thư dạ dày chỉ giới thiệu các kết quả mà không đưa ra khuyến

cáo về diện cắt cụ thể, rõ ràng, dẫn đến nhiều tranh cãi về diện cắt.
1.4. Chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của ung thư dạ dày.
1.4.1. Chẩn đoán ung thư dạ dày.
1.4.1.1. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng.
- Các triệu chứng lâm sàng của UTDD nghèo nàn, không điển
hình, cũng thường gặp trong những bệnh DD lành tính khác.
- Xét nghiệm CLS quan trọng nhất là nội soi, sinh thiết làm MBH.
1.4.1.2. Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày.
Phân loại UTDD của Nhật Bản:
Theo phân loại của Hội nghiên cứu UTDD của Nhật Bản
năm 2011, chia thành 2 loại UTDD sớm và UTDD tiến triển.
Phân loại giai đoạn TNM của UTDD theo UICC/AJCC - 2010.
Phân loại theo hệ thống TNM của ung thư nói chung chia
UTDD thành 4 giai đoạn: I, II, III, và IV.
1.4.2. Điều trị ung thư dạ dày.
1.4.2.1. Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày.
Điều trị phẫu thuật trong UTDD là phương pháp không thể thiếu
và được sử dụng rộng rãi. Phẫu thuật điều trị UTDD có các nhóm
chính là: phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật không triệt căn (phẫu
thuật tạm thời) và nạo vét hạch bạch huyết.
1.4.2.2. Điều trị hóa chất trong ung thư dạ dày.
1.4.2. 3. Xạ trị trong ung thư dạ dày.
1.4.3.Tiên lượng ung thư dạ dày.
UTDD khi được phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm có
tiên lượng tốt hơn hẳn so với ung thư ở giai đoạn muộn. UTDD có
kích thước càng lớn và độ xâm lấn càng sâu TLS 5 năm sau mổ
càng giảm. TLS 5 năm giảm dần khi phạm vi di căn hạch rộng
hơn, số lượng hạch di căn nhiều hơn. TLS 5 năm sau mổ giảm dần
theo các típ đại thể từ típ 0 đến típ IV. Về mô bệnh học: UTDD
càng kém biệt hoá TLS 5 năm sau mổ càng giảm, ngược lại

UTBM loại biệt hoá cao, típ ruột, không chế nhầy có tiên lượng tốt
hơn. Đa số các nghiên cứu, thống kê đã cho thấy các yếu tố có liên
quan với thời gian sống thêm sau mổ là: đại thể u, vị trí u và tình
trạng di căn hạch. Về phương pháp phẫu thuật: cắt bán phần dạ
dày có TLS 5 năm cao hơn cắt toàn bộ. Phẫu thuật cắt dạ dày triệt
căn hay không (tức là diện cắt còn tế bào ung thư hay không) cũng
là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới thời gian sống thêm của


ung thư dạ dày. So sánh nhóm có điều trị hoá chất bổ trợ có tỷ lệ
sống 5 năm toàn bộ và tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn bệnh cao
hơn so với nhóm phẫu thuật đơn thuần.
1.5. Các nghiên cứu có liên quan.
1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới.
Về phân loại và đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ
dày.
Đa số các nghiên cứu đều áp dụng phân loại của Lauren
1965 song song với phân loại WHO. Trong đó hệ thống phân loại
của mới nhất của WHO năm 2010 được sử dụng rộng rãi hơn cả.
Về diện cắt trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày.
Có một số tác giả đã tiến hành sinh thiết tức thì nhiều mảnh
ngay tại đường cắt trong khi mổ, nếu kết quả vẫn còn thấy tế bào
UT thì phải cắt cao hơn. Năm 1982, Bozzetti đề xuất lề cắt bỏ
vượt quá 6 cm, có những quan điểm đồng ý với ý kiến này. Theo
Meyer, diện cắt trên u nên là 5 cm đối với u có ranh giới rõ và típ
ruột, 8 cm đối với u thâm nhiễm và típ lan toả. Nhật Bản năm
2010, đề nghị diện cắt tối thiểu là 2 cm đối với UTDD sớm và 3
cm đến 5 cm cho các UTDD tiến triển. Malcolm cũng đưa ra diện
cắt 5cm trên u là hợp lý.
Về thời gian sống thêm sau phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày.

Các nghiên cứu đều đánh giá mối liên quan giữa thời gian
sống thêm với các yếu tố tuổi, giới, vị trí, kích thước, độ sâu xâm
nhập của u, đặc điểm MBH, giai đoạn TNM và tình trạng còn sót
lại của TBUT ở diện cắt DD. Nghiên cứu của Wanebo trên 18.365
BN UTDD đã cho thấy nếu không còn TBUT ở diện cắt thì tỷ lệ
sống 5 năm là 35%, nhưng còn TBUT trên đại thể thì tỷ lệ này chỉ
còn 3%.
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.
Về phân loại và đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ
dày.
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Kiên, cho thấy: UTBMT ống
40,3%, UTBMT BH kém 33,3%, UTBMTTB nhẫn và nhầy 9,7%
và 8,3%, UTBM không BH 4,9%, UTBMT nhú 3,5%.
Nghiên cứu của Lê Minh Sơn nhận xét: Tổn thương mô
bệnh học của UTDD sớm chủ yếu gặp dạng ung thư biểu mô tuyến
trong đó dạng tuyến ống chiếm 63,3%.
Ở Việt Nam trước đó các NC đều áp dụng phân loại của


Lauren và của WHO- 2000, chưa có nghiên cứu nào áp dụng phân
loại WHO-2010, phân loại mới nhất có nhiều ưu điểm giúp cho
công việc chẩn đoán, điều trị cũng như nghiên cứu được tốt hơn.
Về diện cắt trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày.
Nghiên cứu của Trịnh Quang Diện: Tỷ lệ còn tổ chức ung
thư ở đường cắt cách bờ trên u 3 cm và 5 cm tương ứng là 20,8%
và 10,4%. Còn theo Bùi Ánh Tuyết tỷ lệ còn tế bào u tại diện cắt
1, 3 và 5cm lần lượt là: 51,47%; 20,59 % và 10,29%.
Về thời gian sống thêm sau phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày.
NC của Nguyễn Xuân Kiên: TLS 5 năm sau mổ là 29,2%.
Lê Minh Sơn nghiên cứu về UTDD sớm: Tỷ lệ BN UTDD sau

phẫu thuật sống sau 5 năm là 91%. Vũ Hải (2009) : Tỷ lệ sống 5
năm toàn bộ 20,1%. Tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn bệnh I, II, III,
IV là: 79,3%; 59,5%; 13,5% và 0%. Việt Nam chưa có nghiên cứu
nào theo dõi, đánh giá mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào UT
tại DC và tình trạng lan rộng của UT lên trên u với thời gian sống
thêm sau phẫu thuật.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
146 bệnh nhân UTDD, được phẫu thuật cắt bán phần hoặc cắt
toàn bộ dạ dày tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, chẩn đoán mô bệnh
học sau mổ là ung thư biểu mô. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1
năm 2010 đến 31 tháng 12 năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán là ung thư biểu mô dạ dày bằng
mô bệnh học, được điều trị phẫu thuật cắt bán phần hoặc cắt toàn bộ
dạ dày.
- Bệnh nhân có đủ các thông tin về tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại liên
lạc.
- Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều có chẩn đoán định típ vi thể.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu
- Không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn trên.
- BN có thêm một UT ở một tạng khác, UT nơi khác di căn đến DD.
- Bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày trước đó, đã được hóa trị hoặc
xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời hoặc điều trị đích trước khi phẫu
thuật.
- Những trường hợp không đánh giá được đủ DC cách bờ trên u tối


thiểu 5cm.
- Những trường hợp không theo dõi được tình trạng sống thêm sau

mổ qua thư hoặc điện thoại trực tiếp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu:
Các biến số nghiên cứu: Các thông số LS: Tuổi, giới, giai
đoạn TNM, cách thức phẫu thuật, ngày phẫu thuật. Các thông số
MBH: Vị trí giải phẫu của u, kích thước u, đặc điểm đại thể của u,
kết quả vi thể theo phân loại củaWHO -2010, của Lauren, độ sâu
xâm nhập của u (T), tình trạng di căn hạch (N), tỷ lệ bộc lộ yếu tố
tăng trưởng biểu mô (HER2).
Mức độ lan rộng u lên các diện cắt phía 3 cm, 5 cm và DC của PTV.
Thời gian sống thêm sau phẫu thuật.
Cách thức tiến hành: Thu thập các mẫu mô UT tại khoa
GPB- BV ung bướu Hà Nội. Đánh giá đặc điểm đại thể, vi thể u.
Đánh giá đặc điểm vi thể các diện cắt trên u 3cm, 5 cm và diện cắt
PTV (phần cắt bỏ).Các tiêu bản đều được nhận định kết quả bởi
NCS và thầy hướng dẫn.
Các thông số LS được thu thập từ hồ sơ BA của BN.
Thời gian sống thêm sau mổ được tính đến ngày 31/12/2014
hoặc ngày BN tử vong tùy sự kiện nào đến trước. Thông tin được
thu thập qua gửi thư hoặc điện thoại.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học.
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới.
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới.
Giới
Tuổi
Nam
Nữ
Tổng số

Tỷ lệ
3
2
5
3,4%
<40
9
3
12
8,2%
40 - 49
34,2%
50 - 59
37
13
50
34
13
47
32,2%
60 - 69
24
6
30
20,5%
70 - 79
1
1
2
1,4%

≥ 80
108
38
146
100%
Tổng số
74,0% 26,0%
100%
Tỷ lệ


Nhận xét: Nam chiếm 74%, nữ chiếm 26%. Tỷ lệ nam/nữ: 2,8.
Nhóm tuổi cao nhất 50-59 chiếm 34,2%. Tuổi trung bình là 61,00
±10,58.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM.
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM.
50.%

43.80%

39.00%

Giai đoạn II

Giai đoạn III

17.10%

0.%
Giai đoạn I

Nhận xét: Giai đoạn TNM hay gặp nhất là giai đoạn II, có 64
trường hợp chiếm 43,8 %. Giai đoạn I chỉ có 17,1 %, còn giai đoạn
III, 39%.
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật.
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật.
Cắt toàn
bộ
20,50% Cắt bán
phần
79,50%

Nhận xét: Cắt dạ dày bán phần chiếm 79,5%. Cắt toàn bộ chiếm
20,5%.
3.1.4. Đặc điểm vị trí, kích thước tổn thương đại thể của u.
Bảng 3.2 - 3 - 4. Đặc điểm vị trí, kích thước tổn thương đại thể
của u.
Yếu tố
Số lượng Tỷ lệ %
1/3 trên
10
6,8
Vị trí
1/3 giữa
52
35,6
1/3 dưới
81
55,5
U ở hai vùng DD

3
2,1
<
2cm
19
13,0
Kích thước
2cm - 5cm
72
49,3
>5cm
55
37,7
Ung thư sớm
23
15,8
Tổn thương
đại thể
Típ I
8
5,5


Típ II
Típ III
Típ IV

20
13,7
82

56,2
13
8,9
146
100%
Tổng số
Nhận xét: Vị trí u cao nhất ở 1/3 dưới dạ dày, 55,5%. Kích thước u
cao nhất từ 2- 5 cm, 49,3%. Tổn thương đại thể cao nhất là thể loét
xâm lấn, 56,2%, có 15,8% hình ảnh đại thể là UT sớm.
3.1.5. Đặc điểm MBH phân loại WHO – 2010 và Lauren.
Bảng 3. 5 - 6. Đặc điểm MBH phân loại WHO - 2010 và Lauren.
Típ mô học
Số lượng
Tỷ lệ %
UTBMT nhú.
4
2,7
Phân loại vi thể theo
WHO- 2010
UTBMT ống
92
63,0
UTBMT nhầy
17
11,6
UTBMTB nhẫn
20
13,7
UTBM hỗn hợp
9

6,2
Các típ hiếm gặp
4
2,7
Típ ruột
74
50,7
Phân loại vi thể theo
Lauren
Típ lan tỏa
58
39,7
Típ trung gian
14
9,6
Tổng số
146
100%
Nhận xét: UTBMT ống cao nhất, chiếm 63%. UTBMTB nhẫn
13,7%, UTBMT nhầy 11,6%. UTBM mô hỗn hợp 6,2%. UTBMT
nhú 2,7%. Các típ hiếm gặp chỉ có 2,7%. Theo phân loại của
Lauren, típ mô học hay gặp nhất là típ ruột, chiếm 50,7%, típ lan
tỏa, 39,7%, típ trung gian 9,6 %.
3.1.6. Đặc điểm độ sâu xâm nhập và tình trạng di căn hạch.
Bảng 3.7 - 8. Đặc điểm độ sâu xâm nhập và tình trạng di căn
hạch.
Tỷ lệ %
Yếu tố
Số lượng
Độ sâu xâm T1 (Niêm mạc, hạ niêm mạc)

23
15,8
nhập
T2 (Cơ)
29
19,9
T3 (Dưới thanh mạc)
58
39,7
T4 (Thanh mạc)
36
24,7
Tình trạng
N0 (Không di căn)
60
41,1
di căn hạch
N1 (1-2 hạch di căn)
41
28,1
N2 (3-6 hạch di căn)
26
17,8
N3 (≥ 7 hạch di căn)
19
13
Tổng số
146
100,0%

Nhận xét: UTDD giai đoạn sớm (T1):15,8%. Có 58,9% đã di căn
hạch.
3.1.7. Đặc điểm bộc lộ của yếu tố tăng trưởng biểu mô (HER2).
Bảng 3.9. Đặc điểm bộc lộ của yếu tố tăng trưởng biểu mô
(HER2).
Mức độ bộc lộ HER 2 Số lượng Tỷ lệ HER2 dương , âm tính
0
72
HER2 âm tính
83,6%
1+
50
2+
9
HER2 dương tính
16,4 %
3+
15
Tổng số
146
100%
Nhận xét: HER2 dương tính:16,4%, HER2 âm tính: 83,6%.
3.2. Đặc điểm các diện cắt phía trên u.
3.2.1.Mức độ lan rộng u lên các diện cắt phía trên u.
Bảng 3.10. Mức độ lan rộng u lên diện cắt phía trên u.
Dương tính
Âm tính
Tổng
Diện cắt

Số lượng Tỷ lệ %
Số lượng Tỷ lệ % số
3 cm
50
34,2%
96
65,8%
146
5 cm
13
8,9%
133
91,1%
DC của PTV
9
6,2%
137
93,8%
Nhận xét: DC 5cm, 8,9% và DCPTV là 6,2%.
3.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với kích
thước u.
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với KT
u.
Diện cắt
DC 3 cm
DC 5cm
DC của PTV
KT u
n (%)
n (%)

n (%)
1 (2,0)
0 (0,0)
0 (0)
< 2 cm
23(46,0)
5(38,5)
3(33,3)
2- 5 cm
26 (52,0)
8 (61,5)
6(66,7)
> 5 cm
50 (100%)
13(100%)
9(100%)
Tổng số
p=0,003
p=0,112
p=0,114
Giá trị p
Nhận xét: U càng có kích thước bé thì mức độ lan rộng TB u càng
ít.
3.2.3. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với (T).
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u
với (T).
Diện cắt
DC 3 cm
DC 5cm
DC của

n (%)
n (%)
PTV


Độ sâu XN
n (%)
0(0)
0(0)
0 (0)
T1
13(26,0)
5 (38,5)
2 (22,2)
T2
22 (44,0)
3(23,1)
2 (22,2)
T3
15 (30,0)
5(38,5)
5 (55,6)
T4
50(100%)
13(100%)
9 (100%)
Tổng số
p= 0,002
p= 0,073
p=0,108

Giá trị p
Nhận xét: U càng xâm nhập nông thì mức độ lan rộng của u càng ít.
3.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với di căn
hạch (N).
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng u với di căn
hạch.
Diện cắt
DC 3 cm
DC 5cm
DC của
Hạch
n (%)
n (%)
PTV
n (%)
N0 (Không di
12(24,0)
1(7,7)
0(0)
căn)
N1 (di căn 1-2
18(36,0)
5(38,4)
2 (22,2)
hạch)
N2 (di căn 3-6
14(28,0)
3(23,1)
3 (33,3)
hạch)

6(12,0)
4(30,8)
4 (44,4)
N3 (di căn từ 7)
50(100%)
13(100%)
9(100%)
Tổng số
p=0,008
p= 0,046
p=0,004
Giá trị p
Nhận xét: UTDD có di căn và càng di căn nhiều hạch,còn TB UT
càng cao.
3.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với đại thể.
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với đại
thể.
Diện cắt
DC 3 cm
DC 5cm
DC của PTV
Đại thể
n (%)
n (%)
n (%)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Ung thư sớm
6 (12,0)

2 (15,3)
1 (11,1)
Típ I
10 (20,0)
4 (30,8)
4 (44,4)
Típ II
29 (58,0)
5 (38,5)
2 (22,2)
Típ III
5
(10,0)
2
(15,4)
2 (22,2)
Típ IV
50(100%)
13(100%)
9(100%)
Tổng số
p= 0,000
p=0,047
p=0,022.
Giá trị p


Nhận xét: Trong các trường hợp UTDD sớm không có trường hợp
nào tế bào u lan rộng tới diện cắt 3cm và 5cm.
3.2.6. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các típ vi

thể theo phân loại của WHO -2010.
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các
típ vi thể theo phân loại của WHO -2010.
Diện cắt
DC 3 cm
DC 5cm DC của PTV
Vi thể WHO
n (%)
n (%)
n (%)
2 (4,0)
0(0,0)
0(0,0)
UTBMT nhú
3 (6,0)
0(0,0)
0 (0,0)
UTBMT biệt hóa cao
11 (22,0)
1(7,7)
0(0,0)
UTBMTbiệt hóa vừa
16 (32,0)
5(38,5)
4 (44,4)
UTBMT biệt hóa thấp
5 (10,0)
3 (23,1)
3 (33,3)
UTBMT nhầy

8 (16,0)
2(15,4)
1 (11,1)
UTBM tế bào nhẫn
4 (8,0)
2(15,4)
1 (11,1)
UTBM hỗn hợp
1 (2,0)
0(0,0)
0 (0,0)
Các ung thư hiếm gặp
50(100%)
13(100%)
9 (100%)
Tổng số
p= 0,618
p= 0,256
p= 0,183
Giá trị p
Nhận xét:UTBMT nhú và UTBMTBH cao, còn TBUT tại các DC
rất thấp, trong khi đó tỷ lệ này cao ở típ UTBMTBH thấp và
UTBMT nhầy.
3.2.7. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các típ vi
thể theo phân loại của Lauren.
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các
típ vi thể theo phân loại của Lauren.
Diện cắt
DC 3 cm
DC 5cm

DC của PTV
n (%)
n (%)
n (%)
Lauren
21(42,0)
4(30,8)
3 (33,3)
Tip ruột
24(48,0)
7 (53,8)
5 (55,6)
Tip lan tỏa
Tip trung
5 (10,0)
2 (15,4)
1 (11,1)
gian
50 (100%)
13(100%)
9(100%)
Tổng số
Giá trị p
p=0,3
p= 0,313
p= 0,681
Nhận xét: Típ lan tỏa tỷ lệ còn TBUT cao hơn típ ruột.
3.3. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật.
3.3.1.Thời gian sống thêm toàn bộ.
Bảng 3.17. Sống thêm toàn bộ.

Thời gian theo dõi Xác suất tích lũy còn sống TLS 5 năm(%)
1 năm
0,842
84,2


2 năm
0,619
61,9
3 năm
0,485
48,5
4 năm
0,419
41,9
5 năm
0,377
37,7
Nhận xét: TLS 5 năm sau phẫu thuật là 37,7%. Thời gian sống
thêm trung bình toàn bộ 37,5 ± 1,9 tháng.
3.3.2. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tuổi và giới.
Bảng3.18 -19. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tuổi
và giới.
Yếu tố
Số lượng TB (tháng) TLS 5 năm
Log- rank
< 40
5
16,0 ± 3,9
20%

Nhóm tuổi 40 - 59
X2 =7,936
62
41,1 ± 2,9
45%
p =0,047
60 - 79
77
35,7 ± 2,7
35,4%
≥ 80
2
25,0 ± 9,8
50%
Nam
108
X2 =0,754
36,4 ± 2,2
33%
Giới
p=0,388
Nữ
38
39,0 ± 3,6
53,8%
Tổng số
146
37,5 ± 1,9
37,7%
Nhận xét: TLS 5 năm cao nhất ở nhóm 40 – 59 là 45 % (p < 0,05).

TLS 5 năm của nữ là 53,8%, của nam là 33% (p > 0,05).
3.3.3. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với vị trí, kích
thước và tổn thương đại thể u.
Bảng 3.20 – 21 - 22. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với
vị trí, kích thước và tổn thương đại thể u.
Yếu tố
Số lượng TB (tháng) TLS 5 năm Log- rank
U ở 2 vùng DD
3
22,6 ± 11,7
0%
X2 = 4,864
1/3 trên
10
36,5 ± 2,7
75%
Vị trí
P = 0,182
1/3 giữa
52
38,7 ± 3,0
33,1%
1/3 dưới
81
36,6 ± 2,7
43,3%
<2cm
19
88%
54,5 ± 3,6

Kích
X2 =15,42.
2-5 cm
72
39,9 ± 2,7
39,1%
thước
p<0,0001.
>5cm
55
29,3 ± 2,9
22%
UT sớm
23
55,0 ± 3,1
80,8%
Tổn
X2 =18,475
Típ I
8
33,8 ± 2,9
87,5%
thương
p =0,001
Típ II
20
32,7 ± 5,4
40,8%

đại thể

TípIII
82
34,6 ± 2,5
26,4%
Típ IV
13
27,3 ± 5,1
15,4%
Tổng số
146
37,5 ± 1,9
37,7%
Nhận xét: TLS 5 năm cao nhất là ở vị trí 1/3 dưới, 43,3%. TLS
giảm xuống khi kích thước u tăng lên. TLS 5 năm của UT sớm là
80,8%.
3.3.4. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với độ sâu xâm
nhập và tình trạng di căn hạch.
Bảng 3. 23 – 24. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với độ
sâu xâm nhập và tình trạng di căn hạch.
Yếu tố
Số lượng TB (tháng) TLS 5 năm Log- rank
T1
23
55,0 ± 3,1
80,8%
Độ sâu
X2 =64,306
T2

29
45,8 ± 4,0
60,8%
xâm nhập
p<0,0001.
T3
58
39,0 ± 3,0
29,4%
T4
36
17,5 ± 1,9
0%
N0
60
47,0 ± 2,5
50,7%
Tình trạng
X2 =43.393
N1
41
36,0 ± 3,1
45,9%
di căn
p<0,0001.
N2
26
28,0 ± 4,5
30,7%
hạch

N3
19
16,9 ± 2,5
6,6%
Tổng số
146
37,5 ± 1,9
37,7%
Nhận xét: Khi u càng xâm lấn sâu thì TLS càng giảm. Có di căn
hạch và càng di căn nhiều hạch thì TLS càng giảm.
3.3.5. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các típ vi thể
theo phân loại của WHO – 2010 và của Lauren.
Bảng 3.25 - 26. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các
típ vi thể theo phân loại của WHO - 2010 và của Lauren.
Yếu tố
SL TB (tháng) TLS 5 năm Log- rank
UTBMT nhú
4 56,3 ± 0,5
66,7%
UTBMTBH cao 19 44,5 ± 3,3
74%
Mô bệnh
X2 =14,373
UTBMTBH vừa 35 40,8 ± 4,1
54,4%
học theo
p= 0,045
UTBMTBH thấp 38 29,5 ± 3,3
19,6%
WHO2010

UTBMT nhầy
17 35,5 ± 5,5
37%
UTBMTB nhẫn 20 30,7 ± 4,3
37,5%


UTBM hỗn hợp
9 30,5 ± 3,1
66,7%
Típ hiếm gặp
4 26,0 ± 8,6
50%
Mô bệnh
Típ ruột
74 43,4 ± 2,6
52%
học theo
X2 =4,864
Típ lan tỏa
58 30,4 ± 2,8
22,8%
Lauren
p= 0,008
Típ trung gian
14 31,3 ± 3,7
51,4%
Tổng số
146 37,5 ± 1,9
37,7%

Nhận xét: UT biểu mô tuyến nhú có TLS 5 năm cao nhất, 66,7%.
UTBMT biệt hóa thấp, TLS 5 năm thấp nhất, 19,6%. TLS 5 năm típ
ruột là 52%, típ lan tỏa, 22,8% (p<0,05).
3.3.6. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giai đoạn
TNM, cách thức phẫu thuật và tình trạng bộc lộ HER2.
Bảng 3.27 – 28 - 29. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với
giai đoạn TNM, cách thức phẫu thuật và tình trạng bộc lộ
HER2.
Số lượng TB (tháng) TLS 5 năm Log- rank
Yếu tố
Giai đoạn Giai đoạn I
25
52,9 ± 3,4
71,8%
X2 =29,659
TNM
p< 0,0001
Giai đoạn II
64
41,0 ± 2,8
39,2%
Giai đoạn III
57
25,1 ± 2,4
25,2%
Cách thức Cắt bán phần
116
39,6 ± 2,1
40,1%
X2 =5,983

p= 0,014
phẫu thuật Cắt toàn bộ
30
28,9 ± 4,1
25,9%
Bộc lộ
Âm tính
122
40,5 ± 2,1
42,6%
X2 =18,257
p<
0,0001
HER2
Dương tính
24
20,6 ± 2,8
11,9%
Tổng số
146
37,5 ± 1,9
37,7%
Nhận xét: Giai đoạn I TLS 5 năm 71,8%, giai đoạn III, TLS 5 năm,
25,2% (p< 0,0001). Nhóm cắt bán phần có thời gian sống trung bình
cũng như TLS 5 năm cao hơn hẳn so với nhóm cắt toàn bộ (40,1%
so với 25,9%).
HER2 dương tính TLS 5 năm chỉ còn 11,9%(p< 0,0001).
3.3.7. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng còn
tế bào ung thư tại các diện cắt.
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tình

trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt.
Diện cắt 3cm
Thời gian sống TB TLS 5 năm Log- rank
Không còn UT
37,4 ± 2,4
31,5%
X2 =0,086


Còn UT
36,8 ± 3,3
44,3%
p =0,7690
Diện cắt 5 cm
Không còn UT
38,2 ± 2,0
38,4%
X2 =2,172
p =0,141
Còn UT
26,9 ± 5,0
34,6%
Diện cắt của PTV
Không còn UT
38,8 ± 2,0
40,0%
X2 =13.363
p <0,0001
Còn UT
15,4 ± 2,6

11,1%
Nhận xét:. Tại diện cắt trên (DC PTV) thì tình trạng còn sót tế bào
UT có mối liên quan rõ rệt với thời gian sống thêm sau phẫu thuật
với p < 0,0001.
3.3.8. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới thời gian sống
thêm.
Bảng 3.31. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới thời gian
sống thêm.
Các yếu tố
Hệ số β Khoảng tin cậy 95% Giá trị p
Giới
0,280
1.323(0,708-2.471)
0,380
Nhóm tuổi
-0,115 0,891(0,681-1,166)
0,401
Phương pháp phẫu thuật
-0,185 0,831(0,427-1,618)
0,586
Vị trí u
0,104
1,109(0,739-1,664)
0,617
Đại thể u
0,046
1,047(0,778-1,410)
0,761
Kích thước u
0,326

1,385(0,854-2,246)
0,187
Độ sâu xâm nhập u(T)
0,864
2,372(1,570- 3,584) 0,000
Tình trạng di căn hạch (N) 0,545
1,724(1,210-2,457)
0,003
Giai đoạn TNM
-0,282 0,755(0,366-1,555)
0,446
Vi thể theo Lauren
-0,049 0,952(0,519-1,744)
0,873
Vi thể theo WHO-2010
0,040
1,040(0,786-1,378)
0,782
Diện cắt 3cm
0,003
1,003(0,558- 1,802) 0,992
Diện cắt 5cm
-8,593 1,008(0,573- 1,903) 0,907
Diện cắt trên (DCPTV)
9,117
1,894(1,312 -2,765) 0,902
Bộc lộ HER2
0,897
2,453(1,279-4,704)
0,007

Nhận xét: Phân tích đa biến cho thấy chỉ có các yếu tố: Độ sâu xâm
nhập u (T), tình trạng di căn hạch (N), mức độ bộc lộ HER2 là có


liên quan tới thời gian sống thêm sau phẫu thuật với lần lượt p<
0,0001, p < 0,05, p < 0,005.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học.
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới.
Tuổi trung bình trong NC của chúng tôi là 61,0 ± 10,5, cao hơn
các NC trong nước, nhưng thấp hơn so với của nước ngoài. Kết quả
các NC cả trong nước và trên thế giới đều cho thấy: Tuổi trung bình
của bệnh nhân UTDD đã tăng lên trong 20 năm qua. UTDD rất
hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi (3,4%) so với ở người trên 40 tuổi
(96,6 %). Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 50 - 59 chiếm 34,32%, kết
quả này cũng tương tự các tác giả khác.
Về giới tỷ lệ nam/nữ: 2,8. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên
cứu trong và ngoài nước: Nguyễn Lam Hòa là 2,5, Lê Viết Nho,
2,75, Phan Đặng Anh Thư, 2,0, Wei, 2,09 và Sano Takeshi, 2,17.
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ nam/nữ dao động từ
khoảng 1,3-3.
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM.
Giai đoạn TNM hay gặp nhất là giai đoạn II, chiếm 43,8 %. Giai
đoạn I chỉ có 17,1% còn giai đoạn III chiếm 39,0%, NC của chúng
tôi không có bệnh nhân ở giai đoạn IV. So sánh các kết quả nghiên
cứu trong và ngoài nước cho thấy giai đoạn bệnh TNM trong nghiên
cứu của chúng tôi ở giai đoạn sớm cao hơn một số tác giả. Điều này
là do trong tiêu chuẩn chọn lựa BN nghiên cứu của chúng tôi chỉ lấy
vào nghiên cứu những BN còn phẫu thuật cắt được dạ dày và diện
cắt trên u phải đánh giá được đủ 5cm.

4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật.
Có 116 bệnh nhân được thực hiện cắt dạ dày bán phần, chiếm
79,5%. Chỉ có 20,5% các trường hợp cắt toàn bộ dạ dày. Tỷ lệ cắt
toàn bộ dạ dày phù hợp với các nghiên cứu trong nước chỉ từ 1520%. Trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ cắt
toàn bộ dao động rất lớn, từ 13,5 % theo Wei, Malcolm: 25%, De
Manzoni: 34,2%, Bickenbach là 41%, Arak tỷ lệ cắt toàn bộ 41,8%,
cho đến 49% của Bozzetti. Riêng Nhật Bản, nước có tỷ lệ mắc
UTDD cao, cho thấy tỷ lệ cắt dạ dày toàn bộ là 29,98%.
4.1.4. Đặc điểm vị trí u.
Kết quả nghiên cứu cho thấy vị trí u gặp nhiều nhất ở 1/3 dưới là
55,5%, ở 1/3 giữa là 35,6% và vị trí 1/3 trên chỉ có 10 trường hợp


chiếm 6,8%. U kéo dài từ 2 vùng của dạ dày trở lên chỉ có 3 trường
hợp, chiếm 2,1%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của
các tác giả khác. Theo Phạm Duy Hiển và cộng sự, ung thư 1/3 trên
chiếm 6,5 %; 1/3 giữa 21,5%; 1/3 dưới 68,1%, toàn bộ dạ dày 4,2%.
Đặng Trần Tiến, ung thư 1/3 dưới chiếm 52,6%. So sánh với các
nghiên cứu quốc tế : Kim (Hàn Quốc) cho thấy u tại 1/3 giữa chiếm
27,9%, 1/3 dưới: 60,6%, còn 1/3 trên chỉ có 9,4% và của Wei
(Trung Quốc), 1/3 trên: 5,6%, 1/3 giữa: 39,6% còn 1/3 dưới: 54,8%.
Theo Malcolm, 1/3 trên: 10%, 1/3 giữa: 68% còn 1/3 dưới: 20%, còn
u chiếm toàn bộ dạ dày là 2%.
4.1.5. Đặc điểm tổn thương đại thể u.
Hình ảnh tổn thương đại thể là UTDD sớm, chiếm 15,8%. Các
trường hợp UTDD tiến triển hay gặp nhất là típ III, chiếm tới 56,2%
tiếp theo típ II: 13,7%. Típ I và típ IV chỉ chiếm lần lượt 5,5% và
8,9%.
Qua so sánh các kết quả nghiên cứu với các tác giả trong và

ngoài nước cho thấy UTDD sớm của chúng tôi cao hơn các nghiên
cứu của Trịnh Tuấn Dũng: 10,33% và Zhao: 11,55%. Nhưng thấp
hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Kang, UTDD sớm lên tới
53,5%. Còn đặc điểm hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển nhìn
chung tỷ lệ gặp cao nhất vẫn là thể loét xâm lấn (típ III) còn thể
thâm nhiễm (típ IV) và thể sùi (típ I) ít gặp hơn cả, nhận xét này
tương đồng trên rất nhiều nghiên cứu.
4.1.6. Đặc điểm kích thước u.
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên những BN UTDD còn
phẫu thuật được nên những khối u có kích thước > 5 cm chỉ chiếm
tỷ lệ 37,7%. Cao nhất là u 2 cm – 5 cm, chiếm 49,3%. Những khối u
< 2 cm chỉ gặp 13%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên
cứu trong nước: Nguyễn Xuân Kiên cho thấy u < 2cm chiếm 14,6%,
kích thước trung bình là 5,01 ± 2,24 cm. Theo Trịnh Tuấn Dũng u <
3cm chiếm 36,15%, u > 5 cm chiếm 12,99% còn u từ 3 – 5 cm
chiếm 50,86%. Bozzeti cho thấy kích thước u dưới 2 cm; từ 2 - 5
cm và trên 5 cm lần lượt là: 23,5%; 50,3%; 22,5% và 3,7% không
xác định.
4.1.7. Đặc điểm độ sâu xâm nhập vào thành dạ dày (T).
Những u mới chỉ xâm nhập trong lớp niêm mạc hoặc lớp hạ
niêm mạc (T1) chiếm 15,8%. Tỷ lệ T1 của chúng tôi cao hơn so với


thống kê của các tác giả trong nước. Theo Nguyễn Xuân Kiên, u có
độ xâm nhập T1chiếm tỷ lệ 13,2%. Phan Đặng Anh Thư, T1cũng
chỉ chiếm 5,8%. Nghiên cứu của Phạm Duy Hiển chỉ có 1,7% là
mức độ xâm nhập T1. Nhưng so với các tác giả Nhật Bản và châu
Âu thì tỷ lệ xâm nhập T1 trong các nghiên cứu của Việt Nam rất
thấp. Theo Bozzeti, độ sâu xâm nhập T1 chiếm 27,5%. Còn theo
Chen, độ sâu xâm nhập T1 lên tới 45,4%.

4.1.8. Đặc điểm di căn hạch (N).
Tỷ lệ các UTDD đã di căn hạch quanh dạ dày là 58,9% trong đó
đa số di căn từ 1 đến 2 hạch N1, chiếm 28,1%; tỷ lệ UTDD đã di
căn từ 3 đến 6 hạch N2, 17,8%, di căn từ 7 hạch trở lên N3,13%.
Nghiên cứu của Phan Đặng Anh Thư theo phân loại này cũng cho
kết quả 41,8% chưa thấy di căn hạch. Đoàn Trọng Tú N0: 42,6%,
N1: 19,7%, N2: 22,9%, N3: 14,8% và Hồ Chí Thanh N0: 29,5%;
N1: 20,9%; N2: 40,9% và N3 8,6% cũng có kết quả tương tự của
chúng tôi.
Cũng áp dụng phân loại theo phiên bản VII của AJCC, Wei cho
kết quả N0: 31,2%; N1: 19,7%, N2: 22,9% và N3: 26,2% thì tỷ lệ di
căn và số lượng di căn hạch cao hơn so với của chúng tôi.
4.1.9. Đặc điểm vi thể của ung thư biểu mô dạ dày.
Phân loại theo Lauren cho thấy típ mô học hay gặp nhất là típ
ruột chiếm 50,7%. Típ lan tỏa chiếm 39,7%, típ trung gian chỉ có
9,6 %. Kết quả của chúng tôi có tỷ lệ típ ruột tương tự Dermikan, Lê
Viết Nho, cao hơn Nguyễn Xuân Kiên nhưng lại thấp nhiều hơn so
với Tural Denniz và Arak.
Kết quả phân loại vi thể theo WHO- 2010 cho thấy loại thường
gặp nhất vẫn là UTBMT ống chiếm 63%, UTBMTB nhẫn 13,7%,
UTBMT nhầy 11,6%, UTBM mô hỗn hợp 6,2%, UTBMT nhú
2,7%. Các típ hiếm gặp (UTBM vảy, tuyến vảy, hỗn hợp tuyến thần
kinh nội tiết) chỉ có 4 trường hợp, chiếm 2,7%. Phù hợp với kết quả
nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Nguyễn Văn Bằng
74,88%; Lê Minh Sơn, 67,8%, Arak, 67% và Demirkan, 42,6%.
UTBM TB nhẫn chiếm tỷ lệ 13,7%, cao hơn của Nguyễn Văn Bằng
(6,04%) và Demirkan (9,6%). Đối với UTBM tuyến nhú, theo kết
quả nghiên cứu của chúng tôi, loại này chiếm tỷ lệ 2,7%, tương tự
của Nguyễn Văn Bằng (2,96%) và thấp hơn Demirkan (8,5%) và
Yasuda, tỷ lệ UTBM tuyến nhú tới 11,5%.

Các típ hiếm gặp gồm UTBM vảy, tuyến vảy, mỗi loại chúng tôi
chỉ gặp một trường hợp, chiếm 0,7%. Theo nhiều tác giả, UTBM
vẩy và tuyến vẩy chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 1% các UTBM dạ dày.
Trong phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010 có một típ mô
học hỗn hợp tuyến thần kinh nội tiết. Theo các tác giả nước ngoài,
đây là típ UT rất hiếm gặp. Típ này chỉ chiếm tỷ lệ 1,4% trong kết
quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.10. Đặc điểm bộc lộ yếu tố tăng trưởng biểu mô (HER2).
Có 24 bệnh nhân (16,4%) có HER2 dương tính. Kết quả của
những nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ bộc lộ HER2 t heo
phương pháp nhuộm HMMD dao động từ 6,1%-23%. Kết quả
của chúng tôi nằm trong khoảng này.
4.2. Đặc điểm các diện cắt phía trên u.
4.2.1. Tình trạng lan rộng của ung thư dạ dày lên các diện cắt
phía trên u.
Có tới 34,2% các trường hợp tế bào UT lan rộng lên diện cắt
3cm trên u. Trong khi đó ở diện cắt 5cm tỷ lệ này chỉ còn 8,9% và ở
DC trên (diện cắt của phẫu thuật viên khi cắt dạ dày, phần cắt bỏ) tế
bào UT sót lại còn 6,2%. Theo Meyer, với các u có ranh giới rõ,
đường cắt trên u nên là 5 cm; còn với các u thâm nhiễm, đường cắt
này phải là 8 cm. Bozzetti cũng cho rằng nên cắt trên u 6 cm.
Về tỷ lệ còn UT tại diện cắt trên (DC của PTV khi cắt dạ dày,
phần cắt bỏ): Nghiên cứu trên 2384 bệnh nhân UTDD Bickenbach
thấy tỷ lệ còn tế bào UT tại diện cắt là 4,5%. Theo nghiên cứu của
Postlewait, tỷ lệ còn TB UT tại diện cắt là 6,8%. Nói chung, tỷ lệ
còn TB UT tại các diện cắt trong nhiều nghiên cứu nằm trong
khoảng 4,5-20%. Tỷ lệ còn TBUT trong nghiên cứu của chúng tôi
tại DC trên (diện cắt của phẫu thuật viên khi cắt dạ dày) là 6,2%,

nằm trong khoảng này.Từ nhận xét này các PTV có thể tham khảo
để lựa chọn đường cắt thoả đáng nhất trong từng trường hợp cụ thể.
4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các
diện cắt với kích thước u.
Các u có kích thước > 5 cm có mức độ lan rộng của UT ở các
diện cắt 3 cm và 5 cm cũng như còn tế bào ung thư ở diện cắt trên
cao nhất. Trong khi đó các u < 2 cm, chỉ có 1 trường hợp chiếm 2%
UT lan rộng lên diện cắt 3 cm còn ở diện cắt 5 cm và diện cắt trên
đều không còn UT.


Như vậy, với các u còn nhỏ, các phẫu thuật viên sẽ có nhiều sự
lựa chọn đường cắt hơn mà vẫn có thể hạn chế tối đa khả năng tái
phát. Với các u có kích thước > 2 cm và  5 cm thì đường cắt cần
phải xa hơn so với các u có kích thước nhỏ hơn.
4.2.3. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các
diện cắt với độ sâu xâm nhập.
Với các u đã xâm nhập thanh mạc có tỷ lệ lan rộng UT và còn
TBUT cao nhất, với các u chỉ mới xâm lấn niêm mạc hoặc hạ niêm
không có trường hợp nào còn sót TB ung thư tại các diện cắt. Nói
cách khác với những UTDD u mới chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc và
hạ niêm mạc thì diện cắt trên u 3 cm là đảm bảo sạch không còn tổ
chức UT. Trong nghiên cứu của Malcolm cũng cho thấy không có
mối liên quan giữa độ sâu xâm nhập với tình trạng còn tế bào UT tại
diện cắt với p=0,09. Wang và nhiều tác giả khác cũng có kết quả
tương tự như: Bickenbach với p=0,66, Postlewait với p=0,17.
4.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các
diện cắt với di căn hạch.
UTDD có di căn hạch và càng di căn nhiều hạch, tỷ lệ còn tế bào
UT ở các diện cắt càng cao. Các UTDD đã di căn từ 7 hạch trở lên

có tỷ lệ còn UT ở các diện cắt 5 cm và DC của PTV cao hơn nhiều
so với các khối u chưa di căn. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế
bào u tại diện cắt 3 cm, 5 cm và DC của PTV với di căn hạch có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo các nhận xét này ta
thấy càng di căn nhiều hạch thì đường cắt dạ dày càng cần phải xa
bờ trên khối u.
4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các
diện cắt với đại thể.
Trong các trường hợp đánh giá trên đại thể là ung thư sớm không
có trường hợp nào tế bào u lan rộng tới tận diện cắt 3cm và 5cm.
Nói cách khác với những UTDD sớm diện cắt trên u 3 cm là đảm
bảo sạch không còn tổ chức UT. Các nghiên cứu của nhiều tác giả
nước ngoài cũng cho thấy đối với UT dạ dày sớm diện cắt 3 cm là
không còn TB u và đây cũng là khuyến cáo về diện cắt đối với
UTDD sớm.
4.2.6. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các
diện cắt với vi thể.
Trong số đó các típ UTBMT nhú và UTBMT biệt hóa cao tỷ lệ
còn TB UT tại các diện cắt rất thấp (chỉ chiếm 4% và 8% ở DC


3cm, 0% và 0% ở DC 5cm, trong tổng số các trường hợp còn
TBUT), thì ở típ UTBMT biệt hóa thấp tỷ lệ này cao (chiếm tới
32% ở diện cắt 3cm, 38,5% ở diện cắt 5cm, trong tổng số các
trường hợp còn TBUT). Đáng chú ý trong nghiên cứu của chúng tôi
ở DC trên u (DC khi PTV cắt DD) tỷ lệ còn tế bào ung thư rất cao ở
các típ UTBMT ống biệt hóa thấp, tiếp theo UTBMT nhầy,
UTBMTB nhẫn, UTBM hỗn hợp, còn các típ UTBMT nhú,
UTBMT biệt hóa cao và vừa tỷ lệ này đều bằng 0% (trong tổng số
các trường hợp còn TBUT).

Theo phân loại của Lauren, trong khi ở típ lan tỏa, tỷ lệ còn TB u
ở các DC 3cm, 5cm và DC của PTV khi cắt DD lần lượt là 48%,
53,8% và 55,6%. Thì tỷ lệ này ở típ ruột chỉ còn 42%, 30,8% và
33,3% (tính trong tổng số các trường hợp còn TBUT).
4.3. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật.
4.3.1. Thời gian sống thêm toàn bộ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống trung bình sau
phẫu thuật là 37,5 ± 1,9 tháng, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 37,7%.
TLS 5 năm trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các
nghiên cứu trong nước trước đó. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân
Kiên: TLS 5 năm sau mổ là 29,2%. Còn nghiên cứu của Vũ Hải cho
thấy TLS 5 năm toàn bộ là 20,1%.Các nghiên cứu nước ngoài: Wei
cho TLS 5 năm là 52,6%. Arak thì cho kết quả TLS 5 năm sau mổ
là 41%. Nhật Bản là nước có tỷ lệ mắc UTDD cao, nhưng cũng là
quốc gia có TLS sống thêm sau phẫu thuật cao nhất. Theo báo cáo
công bố năm 2011, TLS 5 năm sau phẫu thuật của Nhật Bản là
69,1%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của chúng tôi có TLS 5 năm là
37,7%, cao nhất từ trước đến nay.
4.3.2. Mối liên quan giữa sống thêm với nhóm tuổi.
Sống thêm sau phẫu thuật theo nhóm tuổi cho thấy, ở nhóm 40 59 tuổi TLS 5 năm cao nhất, lên tới 45 %. Trong khi ở nhóm < 40
tuổi TLS 5 năm chỉ 20%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,05.
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự như của Nhật Bản,
TLS 5 năm cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm
tuổi trong đó TLS 5 năm nhóm < 40, 40 - 59, 60 - 79 và ≥ 80 tuổi
lần lượt là 78,4%, 79,3%, 69,2% và 48,7% với p < 0,001.


4.3.3. Mối liên quan giữa sống thêm với giới.
TLS 5 năm của nữ lên tới 53,8% thì của nam chỉ có 33% (p >

0,05).
Wei cũng cho kết quả tương tự với TLS 5 năm của nam là 51,2%
của nữ là 53,1% không có khác biệt với p = 0,542. Nghiên cứu của
Nhật Bản cho thấy TLS 5 năm của nam là 70% còn của nữ là 73%,
sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.3.4. Mối liên quan giữa sống thêm với vị trí u.
Ở vị trí 1/3 dưới có TLS 5 năm cao nhất, 43,3% (p > 0,05). Arak
so sánh chung thì thấy TLS 5 năm không có sự khác biệt giữa các vị
trí u. Nghiên cứu của Nhật Bản cho thấy TLS 5 năm theo vị trí u 1/3
trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới lần lượt là 65,3%, 78,9%, 71,9% và 23,4%
cho các trường hợp u chiếm toàn bộ dạ dày, p > 0,05.Như vậy nhiều
nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về TLS 5 năm với vị trí
u.
4.3.5. Mối liên quan giữa sống thêm với tổn thương đại thể.
Nhóm hình ảnh đại thể là UT sớm có TLS 5 năm cao nhất:
80,8%, còn thấp nhất là típ IV (thâm nhiễm): 15,4% (p < 0,005).
Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với Vũ Hải và Nguyễn
Xuân Kiên. Trong nghiên cứu theo phân loại đại thể của Nhật Bản
chia thành 6 típ đại thể cũng thấy có sự khác biệt về TLS 5 năm với
tổn thương đại thể (p < 0,005).
4.3.6. Mối liên quan giữa sống thêm với kích thước u.
Nhóm u có kích thước nhỏ hơn 2cm có TLS 5 năm cao nhất lên
tới 88%, còn thấp nhất là nhóm u có kích thước lớn hơn 5 cm, chỉ
22%. Kết quả nghiên cứu cho thấy TLS 5 năm giảm dần khi kích
thước u tăng lên (p < 0,0001). Kết quả này cũng tương đồng với rất
nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Theo Nguyễn Xuân Kiên, tỷ
lệ sống 5 năm sau mổ của UTDD có u 2 cm là 71,93%; u từ 2 – 5
cm là 32,41%; từ >5 – 8 cm là 10,46% và > 8 cm là 0%. Adachi và
cộng sự cũng cho biết tỷ lệ sống 5 năm và 10 năm sau mổ của
những bệnh nhân có kích thước khối u từ 0 – 5 cm là 66% và 63%;

và khối u có đường kính >10cm, tỷ lệ sống 5 năm và 10 năm chỉ là
27%.
4.3.7. Mối liên quan giữa sống thêm với độ sâu xâm nhập.
Khi u càng xâm lấn sâu thì TLS càng giảm. U mới chỉ ở lớp
niêm mạc và hạ niêm mạc (T1) thì TLS 5 năm lên tới 80,8%.
Nhưng khi u xâm lấn tổ chức lân cận (T4) thì TLS 5 năm là 0% (p <