BIẾN CHỨNG sử dụng CORTICOID

BIẾN CHỨNG SỬ DỤNG
CORTICOID
Trần Quang Nam
Bộ Môn Nội Tiết – ĐHYD TPHCM


Mục tiêu





Nắm vững tác dụng sinh lý của glucocorticoid (GC)
Nắm vững tác dụng phụ của thuốc
Biết đánh giá bệnh nhân trước khi dùng GC
Biết các biện pháp làm giảm tác dụng phụ GC


Giaỷi phaóu
tuyeỏn
thửụùng
thaọn


Vùng cầu:
- Sản xuất mineralocorticoid

(aldosterone)
- Điều hòa bởi angiotensin II,
Kali, ACTH, dopamine, peptid
lợi niệu nhó và các peptid khác

Vùng bó:

- Sản xuất glucocorticoid
(cortisol 10 -20 mg/ngày)
- Điềuhòa bởi ACTH

Vùng lưới:
- Sản xuất androgen (chủ

yếu là DHEA sulfat, DHEA
androstenedione)

Tủy thượng thận:
- Sản xuất
catecholamine


Nhịp ngaøy ñeâm cuûa cortisol


Điều hòa
bài tiết
cortisol:
Cơ chế điều
hòa ngược
am3
+ Cortisol giảm →
ACTH tăng
+ Cortisol tăng →

ACTH giảm


Điều hòa bài tiết cortisol
Stress :khi cơ thể gặp stress, ACTH được bài tiết lập
tức => thượng thận tiết Cortisol trong vài phút.


Tác dụng sinh lý của cortisol








Dò hoá đạm
Phân hủy và tái phân bố mỡ
Tăng sự tân sinh đường, giảm sự thu nạp glucose ở
mô ngoại vi nên có khuynh hướng làm tăng đường
huyết
Tác dụng kháng sinh tố D: giảm hấp thu Calci ở ruột,
tăng thải calci qua thận, giảm hoạt động tạo xương
của cốt bào.
Tăng sự hấp thu ion Na+ và nước, tăng thải ion H+
và K+


Tác dụng về dược lý





Kháng viêm
Ức chế miễn dòch
Chống dò ứng


Phân nhóm thuốc glucocorticoids
Phân nhóm

Tác dụng
nhanh

Tên thuốc

Cortisol
(hydrocortisone)

( T½ < 12 giờ) Cortisone

kháng
viêm

Giữ muối
nước

1

1

0,8

1

Liều
tương
đương
20mg

Tác dụng
trung bình

Prednisone

4

0.25

5mg

( T½ < 12 ->
36 giờ)

Prednisolone

4

0.25

5mg

Methylprednisolone

5

< 0.01

4mg

Triamcinolone

5

< 0.01

Paramethasone

10

< 0.01

Beclomethasone

25

< 0.01

Dexamethasone

30 -40

< 0.01

Tác dụng dài
( T½ > 36 giờ)

Dựa vào thời gian bán huỷ sinh học, GC được phân thành 3 nhóm


Đặc điểm các loại thuốc
Thời gian bán hủy sinh học :
- Thời gian bán hủy càng dài, thuốc tác dụng
càng mạnh, càng nhiều tác dụng phụ.
- Thuốc tổng hợp thường có tác dụng kháng
viêm mạnh.
 Đa số các lọai Corticoids tổng hợp (vd:
dexamethasone) thường ít tác dụng giữ muối
nước hơn các corticoid tự nhiên (vd: cortisol)



Tác dụng phụ của glucocorticoid




thường gặp khi dùng
liều cao, kéo dài

Suy thượng thận do
ngưng thuốc đột ngột
nhất là sau một thời
gian dùng thuốc với liều
cao, kéo dài


Tác dụng phụ của glucocorticoid
Biến chứng sớm
Viêm lóet dạ dày:
- có thể gây loét nhiều ổ, thường tại bờ cong lớn.
- Hay gặp khi suy dinh dưỡng, dùng thêm các thuốc
NSAID hay có tiền căn viêm loét dạ dày.
- Có thể do tăng sản xuất acid, giảm sản xuất chất
nhày, giảm sự tái sinh tế bào.
Giảm sức đề kháng của cơ thể
- Dễ bò nhiễm trùng với vi trùng sinh mủ, lao, virus,
nấm.
- Lao tiềm ẩn có thể trở thành nặng thêm.
- Các dạng nhiễm virus như thủy đậu, herpes, zona,
sởi, có thể trở thành cấp tính


Tác dụng phụ của glucocorticoid
Biến chứng sớm
Tâm thần kinh:
- Hay gây hưng phấn, ăn ngon miệng, mất ngủ
- Nếu nặng hơn có thể có cơn nói sảng, hoang tưởng,
trầm cảm, lú lẫn
- đã có tiền căn bệnh tâm thần dễ bò, có thể có cơn

tâm thần cấp


Tác dụng phụ của glucocorticoid
Biến chứng muộn
Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi ở da niêm

Vẻ mặt hay kiểu hình dạng Cushing: mặt tròn,
mỡ tập trung vùng gáy, thân mình (bụng, vai, lưng)
Chân tay teo gầy, sức cơ yếu (do dò hóa đạm)
 Da mỏng, da dễ bò bầm máu khi va chạm nhẹ, dễ bò
nứt, chậm hoá sẹo khi bò thương (GC ức chế tạo
protein, giảm tạo collagen ở mô liên kết)
 da mặt ửng đỏ, nhiều mụn trứng cá.
 Có thể có rậm lộng (hirsutisme)


Tác dụng phụ của glucocorticoid
Biến chứng muộn

Rối loạn ở xương
- Loãng xương
Do dò hoá đạm → khung chất đạm của xương trở nên thưa
thớt, corticoid ức chế sự hoạt động của tạo cốt bào, giảm
sự hấp thu calci ở ruột nên dễ bò loãng xương.
Người lớn tuổi dễ bò gãõy xương ở xương dài, xẹp đốt sống
Dễ bò khi dùng GC liều cao, lâu ngày
- Họai tử đầu xương đùi vô trùng.
- Trẻ em bò chậm tăng trưởng

Tác dụng phụ của glucocorticoid
Biến chứng muộn
Tăng đường huyết:

Tăng đường huyết:
- Có thể gây đái tháo đường ở người rối lọan dung nạp
hay đái tháo đường tiềm ẩn.
- làm ĐH khó ổn đònh ở bệnh nhân ĐTĐ
Rối loạn điện giải
- Giữ natri và nước (do tác dụng giống aldosterone) làm
tăng cân, phù => tăng huyết áp nặng lên và phù nhiều
hơn trong suy tim, suy thận.
- Giảm Kali máu.
Mắt :
- Tăng nhãn áp (glaucome): cả khi dùng corticoid nhỏ
mắt và toàn thân
- Đục thuỷ tinh thể


Tác dụng phụ của glucocorticoid:
Biến chứng khi ngưng thuốc


Tái phát triệu chứng bệnh chính:
Thường do giảm liều nhanh. Triệu chứng tái phát sẽ
hết khi tăng liều trở lại. Có thể ngừa tình trạng này
bằng cách giảm liều thuồc từ từ.

Tác dụng phụ của glucocorticoid:
Biến chứng khi ngưng thuốc


Suy thượng thận chức năng
- dùng corticoid lâu ngày nhất là với liều cao,
tuyến yên sẽ bò ức chế nên sẽ giảm hoặc
ngưng tiết ACTH và làm teo thượng thận nội
sinh
- Triệu chứng bò che lấp khi còn đang dùng
thuốc
- sẽ lộ rõ khi có stress như nhiễm trùng, chấn
thương hoặc một bệnh lý cấp tính nào khác
hoặc ngưng thuốc nhất là ngưng thuốc đột
ngột đưa đến suy thượng thận cấp
- Sau khi ngưng corticoid, phải có thời gian
thượng thận mới hồi phục trở lại


Tác dụng phụ của glucocorticoid:
Biến chứng khi ngưng thuốc

-

-

Để giảm bớt tình trạng này, các tác giả đề nghò:
Khi dùng thuốc với liều cao và lâu, phải giảm liều từ từ
trước khi ngưng thuốc
Khi dùng thuốc đến liều tương đương của prednisone 0.3

mg/kg/ ngày, chuyển sang dùng cách nhật, liều của 2
ngày dùng trong một ngày duy nhất.

- Khi có stress có thể phải chuyển sang dùng
hydrocortisone với liều gấp 2-4 lần liều sinh lý hay hơn
nữa trong vài ngày cho đến khi hết stress.


Tác dụng phụ của glucocorticoid:
Biến chứng khi dùng tại chỗ
Chích tại chỗ (trong khớp), thoa ngoài da nếu dùng
liều cao vẫn có các biến chứng kể trên
- Có thể nhiễm trùng tại chỗ (vd: nhiễm trùng khớp
xảy ra 2-3 ngày sau khi chích)
- Corticoid dạng xòt: nhiễm nấm candida hầu họng
- Da nơi dùng thuốc: teo da ( da lõm, mỏng, nhăn)
giãn mạch trên da, dễ bầm và xuất huyết trên da,
mụn nước, mụn mủ trên mặt, dễ nhiễm trùng nấm
trên da, giảm sắc tố, viêm da….


Chỉ đònh
1. Liều thay thế:
Trong các trường hợp suy vỏ th ượng thận cấp, mạn, suy tuyến
yên, suy thượng thận do thuốc. .
Dùng liều sinh lý: Hydrocortisone 15 - 20 mg/ ngày
2. Test ức chế Dexamethasone để chẩn đóan Cushing
3. Liều dược lý:
Vì có nhiều tác dụng phụ nên cần chẩn đoán chính xác trước
khi sử dụng và chỉ dùng corticoid khi không còn thuốc nào

khác tốt hơn.
Chống viêm, dò ứng cấp: dò ứng cấp, hen phế quản, sốc phản vệ…
Viêm khớp dạng thấp, Lupus đỏ, hội chứng thận hư nguyên phát,
lồi mắt nặng Basedow…


Chống chỉ đònh








Lao phổi tiến triển hay nhiễm trùng nặng.
Lóet dạ dày tiến triển.
Cao huyết áp, suy tim nặng.
Đái tháo đường không ổn đònh.
Rối lọan tâm thần nặng, tiến triển.
Tăng nhãn áp
Có thai ba tháng đầu.
Không có CCĐ tuyệt đối, cần cân nhắc kỹ khi dùng
corticoid và CCĐ để chọn hướng sử trí thích hợp
nhất


Chú ý khi dùng corticoid để giảm
biến chứng








Đánh giá bệnh nhân trước khi dùng
Chọn loại thuốc
Cách dùng thuốc
Cách giảm liều và dùng cách nhật
Đánh giá thượng thận trước khi ngưng thuốc
Hướng dẫn bệnh nhân


Đánh giá bệnh nhân trước khi điều trò
Mục đích để tránh làm nặng thêm các bệnh lý có sẵn có khi dùng
Corticoids.
1. Nhiễm trùng: lao hay nhiễm trùng khác
- Chụp X quang phổi,…
- Nếu đang bò lao phải được điều trò với thuốc kháng lao trước.
- Trong khi dùng thuốc nên chụp X quang đònh kỳ hay khi có
nghi ngờ.
- Theo dõi phát hiện nhiễm trùng cơ hội của vi khuẩn độc lực
yếu trên bệnh nhân dùng liều cao Corticoids
2. Đái tháo đường:
- Bệnh nhân ĐTĐ dùng Corticoids: dùng Insulin hay thuốc hạ
đường huyết uống kiểm sóat tốt đường huyết
- Theo dõi đường huyết đònh kỳ trong khi điều trò vì Corticoids
có thể gây ĐTĐ trên bệnh nhân có nguy cơ hay bò rối lọan
dung nạp đường