chấn thương trong thai kì ThS. Nguyễn Quốc Tuấn

Chấn thương trong thai kỳ
(Trauma in pregnancy)

ThS. Nguyễn Quốc Tuấn
GV BM Sản Trường ĐHYD Cần Thơ


Đại cương
- Tỷ lệ:4,1/ 1000 ca sanh (Am J Obstet Gynecol 2007)
- Tỷ lệ bị tai nạn ô tô ở 3 tháng giữa thai kỳ cao hơn ở
những trường hợp không có thai (6.5 so với 4.6/1000 tài
xế; RR 1.42, 95% CI 1.32-1.53) (CMAJ 2014)
- Nguyên nhân thường gặp: tai nạn giao thông, té và tấn
công trực tiếp vào vùng bụng.
- Chấn thương: vật nhọn và vật tù.
- Kết hợp giữa bác sĩ sản khoa và chuyên khoa khác.
- Cần đánh giá cả 2: thai nhi và người mẹ.
- Chăm sóc cũng giống như những trường hợp không có
thai.


Đại cương
Những vấn đề cần chú ý trong sản khoa
- Trong sốc giảm thể tích thai cũng không được ưu tiên
tưới máu → tăng tưới máu tới tử cung:
+ Cho sản phụ nằm nghiêng trái.
+ Cho mẹ thở oxy.
+ Bù dịch bằng đường tĩnh mạch.
- Sản phụ dễ thiếu oxy hơn người không có thai vì thể tích
phổi giảm.
- Chú ý “Hội chứng hạ huyết áp tư thế nằm ngữa”

Cơ chế
Sản phụ nằm ngữa
Cho sản phụ nằm nghiêng trái
Tử cung chèn vào TMC
hoặc đầu cao
Máu không về tim được
Giảm lượng máu tống ra

Thiếu máu lên não
Sản phụ bị ngất


Chấn thương do vật tù (vật cùn)
(Blunt trauma)

- 3 nguyên nhân chính là: tai nạn giao thông, bạo lực gia
đình và té ngã. (Obstet Gynecol. 1998)
- Đánh giá và điều trị cũng giống như những trường hợp
không mang thai.
- Chú ý nếu có va chạm vào tử cung
- Tỷ lệ tử vong con là 3,4% - 38% đa số là do nhau bong
non, mẹ bị sốc và mẹ tử vong. (Mayo Clin Proc. 2000)
- Thai nhi có thể tử vong ngay cả khi không có va chạm
trực tiếp vào vùng bụng. (Mayo Clin Proc. 2000)


Thay đổi sinh lý trong thai kỳ
Thông số

Thay đổi khi
mang thai

Ảnh hưởng khi
bị chấn thương

Thể tích huyết
tương

↑ 50%

Huyết động tương đối không bị
ảnh hưởng khi mất máu ít.

Khối lượng hồng
cầu

↑ 30%

Thiếu máu do hiện tượng pha
loãng

Cung lượng tim

↑ 30% - 50%

Huyết động tương đối không bị
ảnh hưởng khi mất máu ít.

Nhịp tim

↑ 10 – 15
nhịp/phút

Có thể bị lý giải sai do mất máu

Huyết áp

↓ trong TCN 2

Có thể bị lý giải sai do mất máu


Thay đổi sinh lý trong thai kỳ
Thông số

Thay đổi khi
mang thai

Ảnh hưởng khi
bị chấn thương

Lưu lượng máu tới
tử cung

↑ 20% - 30%

Nếu tổn thương tử cung máu có
thể mất nhiều hơn

Kích thước tử
cung

Tăng đáng kể

Gây chèn ép tĩnh mach chủ
dưới

Các yếu tố đông
máu

↑ yếu tố
I,VII,VIII,IX,X

Tăng nguy cơ huyết khối tĩnh
mạch.


Tử cung to
Tử cung to:
- Giảm nguy cơ tổn thương ruột.
- Giảm cung lượng tim (> 30% (Obstet Gynecol Clin North Am 2007))
khi nằm ngữa (hội chứng hạ huyết áp tư thế nằm ngữa;
xuất hiện sau tuần thứ 20) → nghiêng trái 30°.
- Tăng nguy cơ nhau bong non.
- Ảnh hưởng đến sự hồi sức khi đáy tử cung trên rốn 4
khoát ngón tay (Am J Obstet Gynecol 2005)

Nguy cơ cho con
- Nguy cơ cho con khi mẹ bị chấn thương:
+ Chấn thương nặng (shock, chấn thương đầu hôn
mê, phải phẫu thuật bụng): 40% - 50%
+ Chấn thương nhẹ: 1% - 5%.
- Thai sẽ bị tổn thương thần kinh nếu thời gian hồi sức mẹ
> 15 – 20 phút. Nên mổ lấy thai sau hồi sức tim phổi 4 phút
không hiệu quả sau khi ngưng tuần hoàn.
- Các yếu tố tiên lượng xấu cho thai là: mẹ bị hạ huyết áp,
tim thai bất thường, chấn thương trực tiếp vào tử cung,
mẹ chết, Injury Severity Score ISS cao (J Trauma 2008).


Ảnh hưởng lên thai kỳ

Thiếu oxy
Nhiễm trùng
Tác dụng của thuốc

Tuổi thai


Tuổi thai
- Tỷ lệ sống khi thai 25, 26, 27 và 28 tuần là 60%, 70%,
80%, và 90%.
- Những ảnh hưởng lớn khi tuổi thai 24, 25, 26 và 28 là
70%, 50%, 40% và 20%.


Thuốc giảm co

Cẩn thận khi dùng thuốc giảm co.
- Terbutaline, Ritodrine: dùng đường truyền tĩnh mạch 5% 10% nguy cơ tim phổi phù phổi cấp và nhồi máu cơ tim
- Magnesium sulfate, calcium channel blockers (Nifedipine)
Chỉ nên dùng thuốc giảm co khi có bằng chứng rõ ràng là
có chuyển dạ hoặc phải làm thủ thuật chọc ối.
Thuốc giảm co làm chẩn đoán trễ nhau bong non?


Thiếu oxy
Nếu Hct giảm > 50%, huyết áp trung bình giảm 20% và
PaO2 < 60 mmHg (oxy < 90%)


Dấu hiệu cần theo dõi

Nguy cơ sản khoa

Chuyển dạ sanh


Nguy cơ sản khoa
- Ối vỡ non.
- Sanh non.
- Xuất huyết.
- Thai chết.
- Nhau bong non: 3,5% và tử vong 50% (Arch Surg 1999)
- Vỡ tử cung.
- Vỡ các mạch máu trong tử cung.

Chuyển dạ
- Đau bụng.
- Cơn co tử cung.
- Ra huyết âm đạo.
- Cổ tử cung mở.


Nhau bong non
Tỷ lệ nhau bong non ở 3 nhóm: chấn thương nặng, chấn
thương không nặng và không chấn thương là 13%, 7.4%
và 8.5%. Nếu có chấn thương nặng trực tiếp vào vùng
bụng thì tỷ lệ nhau bong non là 40% - 66% (Am J Epidemiol 2005)


Xử trí 1 trường hợp chấn thương
1. Thở oxy.
2. Lập đường truyền.
3. Đánh giá sức khỏe thai.
4. Làm các xét nghiệm.
5. Tiến hành phẫu thuật?


Chỉ định MLT trong khi mở bụng
- Có tổn thương mạch máu nặng hoặc tử cung vỡ đe dọa
tính mạng thai nhi.
- Tử cung chứa thai gây cản trở phẫu thuật.
- Nguy cơ cho thai nếu để thai lại trong tử cung nhiều hơn
nguy cơ sanh non.
- Có tổn thương cột sống vùng ngực, thắt lưng.
- Có bằng chứng của đông máu nội mạch lan tỏa đang tiến

triển.
- Mẹ sốc kéo dài/ mẹ sắp tử vong.
Thai chết trong buồng tử cung không phải là chỉ định mổ
lấy thai vì làm tăng nguy cơ mất máu, rối loạn đông máu,
nhiễm trùng


Cắt tử cung khi phẫu thuật
- Hạn chế cắt tử cung trừ khi: tử cung cản trở quá trình
phẫu thuật, tử cung co kém, tử cung vỡ phức tạp, tụ máu
trong dây chằng rộng nhiều . . . .
- Chỉ cắt tử cung khi:
+ Tử cung co kém gây xuất huyết nhiều: nhau bong
non thể nặng.
+ Rách phức tạp.


Theo dõi diễn tiến
Theo dõi trong vòng 4 – 48 giờ
khi:
- Cơn co tử cung không có.
- Không đau bụng.
- Không ra huyết âm đạo.
- Tim thai bình thường.
(Am J Perinatol 1997)

(J Trauma 2010),

cho xuất viện

Siêu âm
- Đánh giá tuổi thai.
- Nhau: nhau bong non (SA không chẩn đoán được 50% 80% tình trạng nhau bong non (J Reprod Med. 2000))
- Ối
Đa số SA trong những trường hợp chấn thương do vật tù là
bình thường


Chân thành cám ơn