Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi 3 ngày đầu

Header Page 1 of 133.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não là loại cấp cứu thường gặp nhất trong tất cả cấp cứu
chấn thương ngoại khoa hàng ngày và là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao. Theo
thống kê, tỷ lệ tử vong do CTSN tại bệnh viện Việt Đức là 17,4%.
Ở những nước phát triển CTSN là nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau bệnh
ung thư và bệnh tim mạch. Tỷ lệ tử vong ở Mỹ (45%), Anh (52%), Pháp(50-70%)
[12].
Để tránh tỷ lệ tử vong cũng như các di chứng nặng xảy ra sau chấn thương,
những bệnh nhân trong khi nằm viện cần phải được theo dõi về lâm sàng và cận lâm
sàng một cách tỷ mỉ, chặt chẽ để phát hiện kịp thời những dấu hiệu bất thường giúp
cho công tác điều trị và chăm sóc nội hoặc ngoại khoa được tốt hơn.
Người điều dưỡng theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não bao gồm các dấu
hiệu về tri giác đó là đánh giá theo thang điểm Glasgow coma Score; những dấu
hiệu thần kinh khu trú đó là liệt nửa người hay giãn đồng tử một bên; mức độ chảy
máu qua dẫn lưu sau mổ cần phải được tiến hành hàng giờ.
Tình trạng huyết động và hô hấp, nhiệt độ cơ thể cũng là những yếu tố cần
theo dõi chặt chẽ trong công tác điều trị & chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não.
Giữ được các chức năng sống của bệnh nhân ở trong giới hạn bình thường sẽ
giúp cho khả năng phục hồi tốt hơn, ít di chứng sau chấn thương hơn.
Nhận thấy vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa với bệnh nhân sau phẫu
thuật thần kinh và tầm quan trọng của việc chăm sóc và theo dõi toàn diện, chúng
tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân sau mổ chấn thương
sọ não qua theo dõi 3 ngày đầu”
Với mục tiêu sau:
1. Mô tả các dấu hiệu lâm sàng của các bệnh nhân CTSN trước mổ tại
khoa phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân CTSN
sau mổ tại khoa phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức.

Footer Page 1 of 133.

1


Header Page 2 of 133.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý chức năng sọ não
Não nằm trong hộp sọ và được hộp sọ bảo vệ, có cân cơ và da bao phủ bên
ngoài.
1.1.1. Da đầu và các tổ chức dưới da
Bao phủ cả vòm sọ là da và tổ chức dưới da, gồm 4 lớp. Từ ngoài vào
trong là da, tổ chức dưới da và màng xương dính vào xương vòm sọ, có tác dụng
chống đỡ những chấn thương từ bên ngoài. Những thành phần này có thể bị tổn
thương từng phần hoặc hoàn toàn trong chấn thương sọ não
1.1.2. Hộp sọ
- Hình ảnh ngoài của hộp sọ được chia làm 3 phần: vòm sọ, nền sọ và khu
thái dương.
+ Vòm sọ: do xương trán, xương đỉnh, xương chẩm tạo nên.
+ Nền sọ có 3 tầng: tầng trước, tầng giữa, tầng sau.
- Mặt trong của xương đỉnh và xương thái dương có các rãnh của động mạch
màng não giữa và các tĩnh mạch màng não giữa. Khi vỡ các xương này thì thường
gây rách hoặc đứt các mạch máu đi qua tạo thành máu tụ NMC.
- Các xoang tĩnh mạch: là những chỗ khuyết trong xương và là những hồ
máu, thông với các xoang tĩnh mạch ở bên trong hộp sọ với da đầu. Khi vỡ xương
thường gây chảy máu nhiều. Nếu màng cứng rách thì máu có thể qua lỗ thủng của
màng cứng vào trong khoang DMC tạo thành máu tụ DMC.
- Nền sọ dễ bị vỡ hơn vòm sọ vì cấu trúc không đồng đều, chỗ này xương

xốp, chỗ kia xương đặc. Khi nền sọ bị vỡ ở tầng trước thường gây ra máu tụ xung
quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm) hoặc chảy máu mũi.
- Xương sọ có tác dụng như một cái hộp chứa đựng não và các tổ chức của
thần kinh trung ương. Ngoài ra nó còn có tác dụng chống đỡ đối với các va chạm, vì
xương sọ bên ngoài được bao phủ bởi cân galéa, bên trong bởi màng cứng. Khi
xương sọ bị vỡ, động mạch màng não giữa bị rách, máu chảy ra tách màng cứng ở
khu vực này tạo thành máu tụ NMC.
Footer Page 2 of 133.

2

Thang Long University Library


Header Page 3 of 133.

1.1.3. Màng não
Màng não bao gồm: màng não cứng, màng nhện và màng nuôi. Giữa các
xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang để làm giảm
nhẹ các va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch não
tuỷ có tác dụng nuôi dưỡng và bảo vệ cho não.
- Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2 mm, rất dai. Chỗ màng
cứng dính chặt vào xương sẽ bị rách khi xương bị vỡ.
- Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tuỷ sống, nằm giữa màng
cứng và màng mềm. Khoang giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng,
là khoang ảo.
- Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tuỷ sống.

Hình 1.1. Cấu trúc hình thể não
1.1.4. Não

Não gồm hai bán cầu Đại não, Tiểu não và Thân não
1.1.4.1. Bán cầu đại não
Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dưới và trong) và 3 cực (trán ở
trước, chẩm ở sau, thái dương ở bên) được các khe, rãnh Sylvius va Rolando chia
thành nhiều phần nhỏ gọi là các thuỳ và các hồi, trong các rãnh có mạch máu não đi
kèm.
- Vỏ não là lớp chất xám bao quanh hai bán cầu đại não, là trung tâm của
nhiều chức năng vận động, cảm giác, chức năng thực vật…

Footer Page 3 of 133.

3


Header Page 4 of 133.

+ Các đường vận động xuất phát từ vỏ não: Bó vỏ- tuỷ (bó tháp), xuất phát
từ vùng vận động của vỏ não nằm phía trước rãnh trung tâm, xuống đến hành não
9/10 số sợi bắt chéo sang bên đối diện và đi xuống tuỷ tạo ra bó tháp chéo, tại tuỷ
tạo synap với nơron vận động của tuỷ. 1/10 số sợi còn lại đi thẳng xuống tủy tạo ra
bó tháp thẳng, tại tuỷ bắt chéo sang bên đối diện tạo synap với nơron vận động sừng
trước tuỷ. Do vậy, tổn thương vùng vận động một bên của vỏ não gây ra liệt vận
động ở nửa người đối bên.
- Phân chia một số vùng chức năng vận động của vỏ não:
+ Vùng vận động sơ cấp và vùng tiền vận động (vùng 4 và vùng 6 theo
\Brodmann): Hai vùng này chi phối nhiều nhóm cơ, chi phối phần lớn các cử động
phức tạp của cơ thể.
+ Vùng Broca (vùng vận động của lời nói): nằm bên bán cầu trái của người
thuận tay phải. Tổn thương vùng này làm cho bệnh nhân không nói được.
+ Vùng Wernicke (vùng nhận thức lời nói), nằm ở hồi nếp cong thuỳ thái

dương. Người bị tổn thương vùng này sẽ không hiểu được lời nói, không nói được.
1.1.4.2. Tiểu não
- Tiểu não là một phần của hệ thần kinh trung ương, nằm trên đường qua lại
giữa tuỷ sống và cấu trúc trên tuỷ sống.
- Chức năng quan trọng là điều hoà trương lực cơ, giữ thăng bằng trong cơ
thể và điều hoà các động tác phối hợp, làm cho động tác chính xác.
- Tổn thương tiểu não gây ra: giảm trương lực cơ, cử động sai tầm sai hướng.
1.1.4.3. Thân não
Thân não gồm hành não, cầu não và não giữa.
- Cấu trúc vận động: hành não là phần thần kinh nằm trên tuỷ sống và ở
trong hộp sọ, cầu não nằm ngay trên hành não. Hành- cầu não là nơi xuất phát của
các dây thần kinh sọ: V, VI, VII, IX, X, XI, XII.
- Chức năng chi phối vận động của nhãn cầu, các cơ đầu – mặt – cổ, các
cơ và tuyến tiêu hoá. Hành- cầu não là trung tâm của các phản xạ điều hoà hô hấp
và tim mạch, trung tâm điều hoà thân nhiệt, phản xạ tiêu hoá [ trg 266 -273, 5 ] .

Footer Page 4 of 133.

4

Thang Long University Library


Header Page 5 of 133.

1.2. Định nghĩa và phân biệt CTSN
1.2.1. Định nghĩa CTSN
- Chấn thương sọ não (Traumatic Brain Injury ) hay còn gọi là chấn thương
đầu là những tổn thương sọ và não do tác động của vật cứng đập vào đầu hoặc đầu
đập vào vật cứng.

- CTSN là lực đập vào hộp sọ gây tổn thương nặng hay nhẹ ở da đầu , xương
sọ, màng não và mô não [ trg 125, 2 ].
- CTSN là một chấn thương mà năng lượng chấn thương truyền tới sọ não
và cơ thể gây nên rối loạn chức phận sọ não hoặc tổn thương cụ thể ở sọ não [Theo
Col.Glemy medical.M.Wasserman Hawai 2001].
1.2.2. Phân biệt giữa Vết thương sọ não và CTSN
- Vết thương sọ não (VTSN) là thương tích làm cho dịch não tuỷ (DNT) và
mô não thông thương với môi trường bên ngoài xuyên qua các thương tích của
màng não, xương sọ và da đầu. Nguyên nhân thường do dao đâm, do đạn bắn, do
mảnh bom mìn. Vỡ sàn sọ làm cho DNT chảy ra tai hay ra mũi cũng có thể xem
như một dạng VTSN tuy da đầu không có tổn thương và trên phim X- quang [ 4].
Một nguy cơ lớn trong các VTSN là vi khuẩn xâm nhập vào DNT và mô não.
- CTSN ( hay gọi là chấn thương sọ não kín ) thường do da đầu va chạm vào
các vật không sắc nhọn. Không thông thương trực tiếp giữa DNT và mô não với
môi trường bên ngoài (dù cho trường hợp xương sọ bị vỡ, thậm chí khi mảnh xương
sọ rời ra và chèn ép hay làm rách màng não với DNT và mô não).
1.3. Đặc điểm lâm sàng của các thương tổn do CTSN gây ra
1.3.1. Chấn động não
- Là mất tri giác (mất trí nhớ) tạm thời vài chục giây hoặc vài phút, thường
chỉ trong thời gian ngắn sau khi đầu bị một lực va chạm – tác động vào đầu.
- RLTK thực vật: có rối loạn nhưng ở mức độ nhẹ như buồn nôn, nôn. Không
có rối loạn hô hấp.
- Không có DHTKKT; ALNS bình thường.
- X- quang: không có hình ảnh tổn thương.
- Điều trị:
+ Theo dõi, quan sát.

Footer Page 5 of 133.

5

Header Page 6 of 133.

+ Hạn chế các hoạt động có thể gây ra tổn thương sọ lại: tránh sang chấn lặp
lại.
1.3.2. Vỡ nền sọ
- Thường các đường nứt sọ ở vòm lan xuống sàng.
- Nếu vỡ nền sọ ở tầng trước, thường thấy tụ máu quanh hốc mắt (dấu hiệu
đeo kính râm), chảy dịch não tuỷ hoặc chảy máu ra mũi.
1.3.3. Dập não (hay tổn thương nhu mô não)
Bệnh nhân thường mê ngay sau tỉnh, tiên lượng nặng hay khá dần tuỳ thuộc
vào mức độ chấn thương.
Là loại thương tổn rất nặng, bao gồm hai hiện tượng:
+ Hoại tử các tế bào não.
+ Nhiều thương tồn các mạch máu lớn.
Nếu dập não lan vào trong sâu, có thể hình thành một khối máu tụ trong mô
não (MTTN).
- DHTK thực vật:
+ Nôn, buồn nôn.
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch nhanh, Huyết áp tăng nhẹ ; thở nông hơi nhanh.
- DHTKKT:
+ Giãn đồng tử cùng bên dập não.
+ Liệt nửa người bên đối diện.
+ Liệt dây thần kinh sọ: dây VII trung ương; dây III vận nhãn chung; dây
VI vận nhãn ngoài.
Chung quanh khu vực dập não thường có hiện tượng phù não có khi lan rộng
làm ALNS tăng mạnh trong thời gian ngắn.
- DN thường khu trú ở đáy hai thuỳ trán và /hoặc thái dương.
- Cơ chế bệnh sinh: do các thành phần trong sọ di chuyển với tốc độ khác

nhau khi bị một lực va chạm mạnh tác động vào đầu, vì vậy khi đầu đụng vào vật
cản, đáy não “vỗ” trực tiếp vào sàn sọ gồ ghề nhất là cánh bé xương bướm phân
chia tầng trước sàn sọ cao hơn với tầng giữa thấp hơn. Chính sự chuyển động với
vận tốc khác nhau không dừng lại cùng một lúc đã gây ra nhiều thương tổn gọi
chung là dập não.

Footer Page 6 of 133.

6

Thang Long University Library


Header Page 7 of 133.

1.3.4. Chảy máu màng mềm
Màng mềm có cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi
dưỡng não, là cấu trúc quan trọng của hàng rào máu não. Khi bị tổn thương thì
thường lan toả và gây co thắt mạch máu não, tiên lượng rất nặng.
1.3.5. Máu tụ nội sọ

Máu tụ ngoài MC

Máu tụ dưới MC

X.sọ

Não
Máu
Máutụ

tụ trong
trongnão
não

Màng cứng
7

Hình 1.2. Vị trí máu tụ

- Cơ chế bệnh sinh: Khi có một lực chấn thương mạnh tác động vào sọ và
não sẽ làm cho toàn bộ chất não bị rung chuyển và kích thích. Những biến dạng về
hình dáng của hộp sọ, có thể dẫn tới vỡ xương sọ. Sự tăng giảm tốc độ đột ngột, sự
xoay trượt của vỏ não trên các gờ xương lồi lõm, gây dập nát tổ chức não, hoặc làm
cho động mạch màng não giữa bị bong ra khỏi các rãnh ở mặt trong của vòm sọ,
làm đứt hoặc rách các mạch máu này sẽ gây chảy máu, tạo thành máu tụ trong sọ.
Những khối máu tụ này, sẽ đè ép não gây rối loạn tuần hoàn, rối loạn về thần kinh –
thể dịch gây thiếu oxy não, làm cho phù não tăng lên và chèn ép các mạch máu hậu
quả là thiếu máu não hay thiếu oxy não.
- Máu tụ nội sọ gồm: máu tụ NMC, máu tụ DMC và máu tụ trong não

Footer Page 7 of 133.

7


Header Page 8 of 133.

Máu tụ NMC
- Máu tụ ngoài màng cứng là cục máu đông hình thành nằm giữa mặt trong
xương sọ và màng cứng.

- Tỷ lệ máu tụ ngoài màng cứng gặp khoảng 1-20% so với tất cả các trường
hợp CTSN nói chung [ trg 26, 1].
- Nguồn chảy máu:
+ Thường từ động mạch màng não giữa (nằm sát với mặt xương thái dương).
+ Tĩnh mạch ngoài màng cứng.
+ Số ít gặp ở trường hợp vỡ xương.
- Vị trí điển hình của máu tụ NMC là vùng thái dương (chiếm 75%)
[trg 27, 1].
Máu tụ DMC
- Là bọc máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện.
- MT DMC có thể xảy ra bất cứ chỗ nào trong hộp sọ nhưng vị trí hay gặp là
vùng trước thái dương, dưới trán.
- Thường gặp hơn MT NMC, trên lâm sàng có khoảng 30% bệnh nhân
CTSN có MT DMC [1].
- Nguồn chảy máu:
+ Đứt các mạch máu vỏ não tại điểm va chạm hoặc cả 2 bên bán cầu khi dập
não.
+ Đứt các tĩnh mạch cầu đi từ vỏ não đến màng cứng.
Máu tụ trong não
- Là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não có đặc điểm là máu cục ( MT đơn
thuần ) hoặc máu cục lẫn với tổ chức não hoại tử (MT kèm DN).
- Thể tích máu tụ dao động từ 30-150ml, đường kính máu tụ có thể 3cm.
- Vị trí máu tụ hay gặp ở : thuỳ thái dương và thuỳ trán.
- MTTN thường kết hợp với giập não lớn, máu tụ DMC. Phần lớn máu tụ
trong não được điều trị nội khoa ( không mổ ). Máu tụ sẽ được hấp thu sau 4- 6 tuần
nhờ quá trình đại thực bào và quá trình tăng sinh thần kinh đệm [1].
- Bệnh nhân thường mê ngay sau tai nạn nhưng không tỉnh lại mà chỉ
chuyển từ trạng thái hôn mê sâu sang hôn mê nông hơn.

Footer Page 8 of 133.

8

Thang Long University Library


Header Page 9 of 133.

- Máu tụ trong não hình thành được là trên cơ sở những ổ dập não. Khi DN
có đứt các sợi trục lan toả, thường kèm theo đứt mạch máu đi theo sợi trục.
1.4. Tăng áp lực nội sọ trong CTSN
Theo một số tác giả, trong hộp sọ có chứa và bảo vệ 3 thành phần: não, DNT và
máu trong lòng mạch.
ALNS ở tư thế nằm là 5-10 mmHg. Bình thường ALNS ở người rất ít thay đổi
và luôn luôn hằng định. Vì một lý do nào đấy mà một trong 3 thành phần nói trên
tăng lên về thể tích sẽ dẫn đến tăng ALNS. Nội dung cơ bản của thuyết MonroKelle như sau: nếu một trong 3 thành phần trong hộp sọ mà tăng lên về thể tích thì
hai thành phần còn lại phải thay đổi theo chiều hướng ngược lại để đảm bảo cho
ALNS không thay đổi. Ví dụ: sau chấn thương xuất hiện khối máu tụ trong nhu mô
não thì thể tích não sẽ tăng lên. Để cân bằng ALNS thì các não thất khác phải thu
nhỏ lại để giảm bớt số lượng DNT và các mạch máu bị ép lại để tống máu về tim
nhanh hơn. Lúc đầu sự bù trừ nói trên còn đáp ứng nên ALNS được duy trì trong
giới hạn bình thường. Nhưng vì thể tích của khối máu tụ vẫn tăng lên, sự bù trừ nói
trên đến một chừng mực nào đấy không còn đáp ứng được nữa sẽ dẫn đến tăng
ALNS.
Biểu hiện đau đầu ngày một tăng kèm theo nôn và buồn nôn, kích thích vật vã.
Soi đáy mắt thấy ứ phù đĩa thị.
- Các biểu hiện của tăng ALNS:
+ Mạch chậm và huyết áp tăng.
+ Tri giác giảm xuống được biểu hiện bằng thang điểm GCS thấp
+ Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt một bên cơ thể, đồng tử

giãn một bên.
+ Có thể xuất hiện co giật; rối loạn hô hấp.
- Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh tổn thương não biểu hiện bằng dập não
hay máu tụ trong sọ ( máu tụ NMC, DMC, TN) hay hình ảnh phù não.
1.5. Một số biến chứng sau mổ
+ Chảy máu vết mổ
+ Máu tụ tái phát

+ Phù não
+ Nhiễm trùng vết mổ

+ Loét tỳ đè

Footer Page 9 of 133.

+ Nhiễm trùng hô hấp

9


Header Page 10 of 133.

1.6. Điều trị nội khoa sau mổ trong chấn thương sọ não
Hồi sức hô hấp
- Đảm bảo thông thoáng đường thở: hút sạch đờm rãi, đặt canuyl tránh tụt
lưỡi, cho bệnh nhân thở oxy.
- Đặt NKQ, thở máy và tăng thông khí khi cần thiết:
+ Khi tri giác giảm, GCS dưới 8 điểm.
+ Khi có chấn thương hàm mặt dễ gây tụt lưỡi.
- Nếu kích động vật vã phải dùng thuốc an thần.

Hồi sức tuần hoàn
- Duy trì huyết áp tâm thu trên 90 mmHg bằng cách dùng các loại dung dịch
keo (Haesteril 6%, máu), dung dịch NaCl 9%o (từ 1000 – 1500ml/24 giờ), giữ
Hematocrit > 30%, giải quyết sớm các nguyên nhân gây hạ huyết áp như chảy máu
trong 24 giờ đầu.
- Thời gian hạn chế truyền dịch sau 48 - 72 giờ, rồi được điều chỉnh dần tuỳ
theo lượng nước thải của BN.
Chống phù não
- Tác dụng gián tiếp: Các biện pháp hồi sức như tăng thông khí, duy trì lưu
lượng tuần hoàn, tư thế bệnh nhân, tránh kích động có tác dụng gián tiếp tránh tăng
áp lực nội sọ.
- Tác dụng trực tiếp: điều trị tích cực bằng thuốc chống phù não. Hiệu quả là
tạo ra sự chênh lệch thẩm thấu giữa mạch máu và tổ chức, tác dụng kéo nước từ
gian bào ra lòng mạch và đào thải qua đường niệu.
+ Mannitol 20% truyền tĩnh mạch làm tăng nồng độ thẩm thấu trong lòng
mạch kéo nước ra khỏi nhu mô não, làm giảm ALNS trong vòng 5- 10 phút sau khi
sử dụng. Liều ban đầu là 1g/kg trọng lượng cơ thể, tác dụng kéo dài 4-6h; không
dùng quá 3 ngày. Liều duy trì là 0.25 g – 0.5 g/ kg cách 6 giờ 1 lần.
+ Lasix (Furosemide): tác dụng làm giảm ALNS tốt hơn nếu nồng độ Natri
trong máu tăng. Vì tác dụng của Lasix là làm giảm Na+ và Cl- ở ống thận. Liều
lượng 20mg tiêm tĩnh mạch 8 giờ/ lần.

Footer Page 10 of 133.

10

Thang Long University Library


Header Page 11 of 133.

Cân bằng nước điện giải
Đảm bảo lượng dịch truyền đầy đủ và thích hợp để tránh hạ huyết áp, đông
rối loạn điện giải. Một số loại dịch thường dùng:
- Huyết thanh mặn 0.9% kèm nuôi dưỡng qua sonde dạ dày nếu BN không
có khả năng ăn bằng đường miệng.
- Ringer lactate dùng ít nếu có tổn thương phối nhiều.
- Albumin: để áp lực keo và áp lực thẩm thấu.
Thuốc chống động kinh
Động kinh xảy ra sớm sau CTSN (dưới 7 ngày sau chấn thương) làm tăng
ALNS. Dự phòng được chỉ định sớm 24h đầu sau chấn thương, dùng kéo dài 1 tuần.
Phenyloin: liều đầu 15-18mg/kg tiêm tĩnh mạch, duy trì 5 mg/kg/24 giờ.
Chống thân nhiệt tăng
Sốt làm tăng chuyển hóa và nhu cầu tiêu thụ oxy ở não, tăng nguy cơ động
kinh và tăng ALNS. Do đó phải hạ sốt bằng chườm lạnh hoặc thuốc hạ sốt.
Đối với trường hợp những BN CTSN có làm thủ thuật MKQ, thở máy nhằm
chống nhiễm trùng, chống bội nhiễm như: Gentamycin 80-160mg/24 giờ, Flagyl từ
1-2 g/ 24 giờ, Klaforal 2-4g/24 giờ.
Tư thế đầu cao 30 độ, cổ ở tư thế thẳng
Tư thế này giúp cho tuần hoàn não trở về tim được dễ dàng và sự lưu thông
dịch não tủy từ trong hộp sọ xuống ống sống được dễ dàng hơn, tạo điều kiện giảm
bớt tình trạng tăng ALNS.
Nuôi dưỡng: Đây là một khâu hết sức quan trọng trong điều trị chăm sóc bệnh
nhân CTSN, việc bù năng lượng và Protein tránh tụt cân, teo cơ, sức đề kháng giảm,
chậm lành vết mổ, gây loét tỳ đè. Vì đường ruột bệnh nhân CTSN thường không
ảnh hưởng nên việc nuôi dưỡng có thể bắt đầu ngay sau mổ từ 8-24h hoặc sớm hơn,
ngày đầu với 500 Kcal sau đó tăng dần, cân đối các chất Glucid, Lipid và Protid,
chú ý thành phần Vitamine và các yếu tố vi lượng.
Vật lý trị liệu: Xoa bóp, xoay trở các tư thế phòng chống loét nằm, chống ứ đọng
đờm rãi, tránh nhiễm khuẩn đường hô hấp, tránh teo cơ cứng khớp.

Footer Page 11 of 133.

11


Header Page 12 of 133.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Số lượng, đặc điểm đối tượng
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân CTSN sau phẫu thuật.
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn/ loại trừ bệnh nhân
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu
+ Từ 16 tuổi trở lên.
+ Gồm những bệnh nhân CTSN sau phẫu thuật được theo dõi, chăm sóc và
điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức.
+ Bệnh án phải có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, kết quả chụp CTVT và cách
thức phẫu thuật. Chọn các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn đặt ra theo mẫu bệnh án
nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân sau phẫu thuật u não.
+ Những bệnh nhân CTSN có chẩn đoán theo vị trí thương tổn nhưng không
phẫu thuật, hay sau phẫu thuật không được điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh –
Bệnh viện Việt Đức.
+ Bệnh nhân sau phẫu thuật sau CTSN nhưng không có đầy đủ hồ sơ bệnh
án.
+ Bệnh nhân CTSN có kèm các bệnh lý khác.
2.3. Phân nhóm các mức độ CTSN theo thang điểm GCS

Theo thang điểm GCS phân đối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm:
+ Nhóm CTSN nhẹ: GCS 13 – 15 điểm.
+ Nhóm CTSN trung bình: GCS 9 -12 điểm.
+ Nhóm CTSN nặng: GCS ≤ 8 điểm.
2.4. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả.

Footer Page 12 of 133.

12

Thang Long University Library


Header Page 13 of 133.

2.5. Kỹ thuật và phương tiện nghiên cứu
Nghiên cứu các bệnh nhân theo mẫu bệnh án được thiết kế từ trước đồng thời
thông qua tiếp xúc với bệnh nhân, thăm khám, tham khảo hồ sơ bệnh án, kết quả
chụp cắt lớp vi tính chúng tôi thu thập những thông tin, số liệu sau:
2.5.1. Biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Thu thập các số liệu nghiên cứu bằng bệnh án mẫu.
- Họ và tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại liên hệ.
- Lý do vào viện.
- Thời gian vào viện, nằm điều trị (ngày).
- Tri giác khi vào viện theo thang điểm Glassgow Coma Scale.
Đáp ứng
Mắt
( M)
Eye Opening

Lời nói
(L)
Verbal
Response

Vận động
(V)
Motor
Response

Điểm

Mở mắt tự nhiên

4

Gọi: mở

3

Cấu: mở

2

Không mở

1

Hỏi: trả lời đúng

5

Hỏi: trả lời sai

4

Từ không thích hợp

3

Không hiểu

2

Không trả lời

1

Bảo: làm theo lệnh

6

Cấu: gạt đúng chỗ

5

Cấu: co tay chân

4

Gấp cứng tay

3

Duỗi cứng tay chân

2

Nằm im

1

Tổng

15

Điểm Glassgow là tổng điểm: M+L+V
Tối đa 15 điểm, tối thiểu 3 điểm.
Footer Page 13 of 133.

13


Header Page 14 of 133.

2.5.2. Biến số cần theo dõi trong nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng khi vào viện, sau phẫu thuật và lúc ra viện:
+ Tình trạng tri giác theo thang điểm Glasgow
+ DHTKKT: đồng tử và liệt vận động.
+ DHTKTV: Hô hấp; M; HAĐM; Nhiệt độ.

- Một số biến chứng sau phẫu thuật:
+ Chảy máu vết mổ

+ Nhiễm trùng vết mổ

+ Máu tụ tái phát

+ Loét

+ Nhiễm khuẩn hô hấp
- Biến số cần chăm sóc:
+ Tư thế đầu và tư thế dẫn lưu.
+ Các can thiệp điều dưỡng khi dấu hiệu lâm sàng bất thường.
2.5.2.1. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân CTSN trong 24 giờ đầu sau mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thông báo giải thích cho người nhà bệnh nhân khi
mỗi lần thăm khám và chăm sóc cho bệnh nhân.
- Tư thế sau mổ: Tư thế nằm ngửa, đầu cao 30 độ.
- Theo dõi và chăm sóc hô hấp:
+ Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, SpO2, tần số theo dõi tùy thuộc vào tình trạng
bệnh nhân, phát hiện sớm các rối loạn nhịp thở, kiểu thở.
+ Đặt canuyl tránh tụt lưỡi trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu (G ≤8
điểm), hay có chấn thương hàm mặt phối hợp.
+ Vệ sinh đường hô hấp và tiến hành hút NKQ, MKQ khi bệnh nhân tăng tiết
đờm rãi.
+ Kết hợp vỗ rung, thay đổi tư thế 2h/lần, điều này giúp phổi giãn nở tốt,
tránh xẹp phổi.
- Theo dõi sát tri giác theo thang điểm GCS từ 30 phút đến 1 giờ / 1lần.
- Theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Khám đồng tử: Dùng đèn soi khám kích thước (đều hai bên, giãn một bên,
giãn cả hai bên); Phản xạ ánh sáng (còn hay mất).

So sánh sự thay đổi của đồng tử với lúc trước phẫu thuật.

Footer Page 14 of 133.

14

Thang Long University Library


Header Page 15 of 133.

+ Khám vận động: tình trạng co cứng cơ do mất vỏ hay mất não. Mức độ liệt
và so sánh hai bên. Liệt đối bên hay cùng bên đồng tử giãn [4].
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: + Nhịp thở( ghi số lần thở): 30 phút/ 1lần
+ Huyết áp, mạch được theo dõi 1 giờ / 1lần.
Huyết áp được duy trì bởi dịch truyền.
+ Nhiệt độ theo dõi 3 giờ /1 lần trong 6h đầu.
- Khám phát hiện dấu hiệu chảy máu ở tai, ở mũi và xử trí nếu có.
- Theo dõi biến chứng về chảy máu vết mổ (có hay không và xử trí nếu có).
Các tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu lâm sàng trong nghiên cứu:
- Tiêu chuẩn đánh giá về hô hấp:
+ Hô hấp giảm: nhịp thở ≤ 12 lần/phút.
+ Hô hấp tăng: nhịp thở ≥ 25 lần/phút.
- Tiêu chuẩn đánh giá về dấu hiệu thần kinh:
+ Tri giác theo điểm GCS:
• Tốt lên khi: GCS tăng > 2 điểm trong 24 giờ.
• Xấu đi: GCS giảm ≤ 2 điểm trong 24 giờ.
+ DHTK khu trú:
• Đồng tử giãn 1 bên khi kích thước bên giãn tăng 1mm so với trước.
• Đồng tử giãn hai bên khi kích thước 2 bên đồng tử > 2 mm.

- Tiêu chuẩn đánh giá về huyết áp:
+ Tăng: Khi HA tối đa > 140 mmHg hoặc giảm < 40 mmHg so với HA
nền.
+ Hạ: Khi HA tối đa < 90 mmHg hoặc giảm < 20 mmHg so với HA nền.
- Tiêu chuẩn đánh giá về nhiệt độ: Sốt khi nhiệt độ ≥ 38◦5 C
- Tiêu chuẩn đánh giá chảy máu vết mổ: Dẫn lưu vết mổ ra > 200 ml/ 1giờ.
2.5.2.2.Theo dõi những ngày sau
Tuỳ từng tình trạng tri giác bệnh nhân, số lần theo dõi 3 giờ/lần.
- Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp: Theo dõi và báo bác sĩ khi
có các dấu hiệu sốt hay tăng tiết đờm, mủ. Làm xét nghiệm cấy đờm nếu có y lệnh
Sau 6 giờ đầu mọi thông số được theo dõi 3 giờ/ 1lần trong 24 giờ và sau 24
giờ cho tới khi ra viện theo dõi 3-4 giờ /1 lần và khi cần thiết.
Footer Page 15 of 133.

15


Header Page 16 of 133.

- Mọi diễn biến của người bệnh được điều dưỡng ghi vào phiếu chăm sóc và
nếu có gì bất thường ngoài chức năng độc lập, điều dưỡng thông báo cho bác sĩ
điều trị.
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và các biểu đồ được
thiết kế bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2003.
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được sự ủng hộ và chấp thuận của ban lãnh đạo trong khoa
Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức.
- Các bệnh nhân sau mổ tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng
mục đích và nội dung nghiên cứu, người nhà bệnh nhân tự nguyện cho bệnh nhân

hôn mê sau mổ tham gia nghiên cứu.
- Tất cả những thông tin về bệnh nhân và bệnh án nội trú đều được giữ bí
mật đảm bảo tính pháp lý.
2.8. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 60 BN CTSN sau mổ (phù hợp với
tiêu chuẩn lựa chọn) được điều trị nội trú tại khoa Phẫu thuật Thần kinh sọ não ở
Bệnh viện Việt Đức.
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 02 năm 2011 đến tháng 06 năm 2011.

Footer Page 16 of 133.

16

Thang Long University Library


Header Page 17 of 133.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
Qua thống kê 60 bệnh nhân CTSN sau phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần
kinh bệnh sọ não - Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 02 năm 2011 đến
tháng 06 năm 2011 chúng tôi thu được các kết quả sau đây.
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

≤ 18

5

8.3

19 - 39

34

56.7

40-59

18

30.0

≥60

3

5.0

Tổng số

60

100

5

8.3

≤ 18

30

19-39
40-59
≥60
56.7

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi
Nhận xét:
Lứa tuổi gặp nhiều nhất là: 19-39 tuổi ( chiếm 56,7%).
Footer Page 17 of 133.

17


Header Page 18 of 133.

3.1.2. Giới tính

16.7
Nam

Nu
83.3

Biểu đồ 3.2.Phân bố theo giới tính
Nhận xét: Nam giới bị CTSN nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ nam/ nữ = 5/1
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương

100

81.7

80
60
40
10

20

8.3

0
TN GT

TN LĐ

TN SH

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nguyên nhân chấn thương

Nhận xét: Bệnh nhân CTSN trong nghiên cứu chủ yếu là do TNGT với

49/60 BN (chiếm 81.7%).

Footer Page 18 of 133.

18

Thang Long University Library


Header Page 19 of 133.

3.1.4. Phân bố bệnh nhân CTSN có chỉ định phẫu thuật theo tổn thương
não trên CLVT
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân CTSN có chỉ định mổ theo tổn thương não
trên CLVT
Tổn thương

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

MT NMC

15

25.0

MT DMC

13

21.7

MT TN

12

20.0

DN phối hợp

20

33.4

Tổng số

60

100

33.4

35
30

25

25

21.7

20

20
15
10
5
0
MT NMC

MT DMC

MTTN

DN phối hợp

Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân CTSN có chỉ định mổ theo tổn thương
não trên CLVT
Nhận xét: Bệnh nhân CTSN có chỉ định mổ tập trung chủ yếu ở những bệnh nhân
dập não phối hợp là 20/60 BN (chiếm 33.4%).

Footer Page 19 of 133.

19


Header Page 20 of 133.

3.2. KẾT QUẢ CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI

3.2.1. Đánh giá diễn biến tri giác khi vào viện và 3 ngày đầu sau mổ
Bảng 3.3. Điểm Glasgow khi vào viện
Điểm Glasgow

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

≤ 8 điểm

25

41.7

9 – 12 điểm

26

43.3

13 - 15 điểm

9

15.0

Tổng số

60

100

Nhận xét:
-

Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN CTSN vào viện với GCS từ 9-12
điểm chiếm tỷ lệ cao nhất là 26/60 BN (43.3%).

Bảng 3.4. Số BN thay đổi tri giác sau mổ ở các nhóm tổn thương
Xấu đi

Tri giác
Tổn thương

Tốt lên

Tổng

Tỷ lệ %

N

%

N

%

số

MT NMC

1

6.7

14

93.3

15

100

MTDMC

3

23.1

10

76.9

13

100

MT TN

4

41.7

8

58.3

12

100

DN phối hợp

9

45.0

11

55.0

20

100

Tổng số

17

28.3

43

71.7

60

100

p

p < 0.05

Nhận xét: Có 17 BN tri giác xấu đi sau mổ (chiếm 28.3%). Trong đó, BN ở
nhóm có dập não phối hợp tri giác xấu đi nhiều hơn so với các nhóm tổn thương
khác (chiếm 45.0 %); Nhóm BN MT NMC có tri giác tốt lên nhiều hơn so với các
nhóm tổn thương khác (chiếm 93.3%).

Footer Page 20 of 133.

20

Thang Long University Library


Header Page 21 of 133.

Bảng 3.5. Số BN thay đổi tri giác sau mổ theo thời gian nói chung
Xấu đi

Tri giác

3 ngày sau

Tốt lên

N

%

N

%

Ngày thứ nhất

17

28.3

43

71.7

Ngày thứ hai

14

23.3

46

76.7

Ngày thứ ba

7

11.7

53

88.3

mổ

Nhận xét:
-

Ngày đầu sau mổ: có 43/60 BN (71.7%) có tri giác tốt lên sau mổ thì phần
lớn là BN CTSN nhóm có điểm GCS ≥ 9 (35/35 BN, chiếm 100% );
Ngược lại, có 17/25 BN (68.0%) thuộc nhóm có GCS ≤ 8 điểm tri giác
xấu đi vào ngày đầu sau mổ và thay đổi trong 2 ngày tiếp theo.

-

Ngày thứ ba sau mổ còn 7 BN (11.7%) tri giác vẫn xấu đi.

3.2.2. Thay đổi dấu hiệu thần kinh khu trú 3 ngày đầu sau mổ

- Số BN thay đổi đồng tử sau mổ ở các nhóm tổn thương
Bảng 3.6.Số BN thay đổi đồng tử sau mổ ở các nhóm tổn thương
Đồng tử

Giãn 1 bên to hơn
N

%

Giãn 2 bên
N

%

Tổn thương

Số
BN

MT NMC

1

1.7

0

0.0

1

MTDMC

3

5.0

0

0.0

3

MT TN

4

6.6

1

1.7

5

DN phối hợp

2

3.3

6

10.0

8

Tổng số

10

7

Tỷ lệ %

16.6

Nhận xét:

Footer Page 21 of 133.

Tổng

21

17
11.7

28.3

Header Page 22 of 133.

Sau mổ, có 17/60 BN (28.4%) BN thay đổi đồng tử. Trong đó, nhóm DN phối
hợp có số BN thay đổi đồng tử nhiều nhất sau mổ là 8/60 BN.
- Số BN thay đổi đồng tử sau mổ theo thời gian nói chung
Bảng 3.7. Số BN thay đổi đồng tử sau mổ theo thời gian nói chung
Đồng tử

Giãn 1 bên to hơn

Giãn 2 bên

N

%

Ngày thứ nhất

10

16.6

7

11.7

Ngày thứ hai

6

10.0

7

11.7

Ngày thứ ba

1

1.7

7

11.7

3 ngày sau mổ

N

%

Nhận xét: Trong 17 BN sau mổ tri giác thay đổi kèm theo đồng tử cũng thay đổi.
Ngày đầu sau mổ, 10/17 BN (16.6%) giãn 1 bên to hơn so với trước mổ và 7/17 BN
(11.7%) giãn 2 bên; nhưng đến ngày thứ ba, từ 10 BN (16.6%) giãn 1 bên to hơn
xuống còn 1 BN (1.7%).
- Sự thay đổi về vận động sau mổ so với trước mổ
Bảng 3.8 . Sự thay đổi về vận động sau mổ so với trước mổ
Sự thay đổi vận động

Trước mổ

Sau mổ
N

%

N

%

Không liệt

41

68.3

37

56.7

Liệt nửa người

2

3.3

5

8.3

Không rõ liệt

16

26.7

13

21.7

Yếu nửa người

1

1.7

5

8.3

Tổng số

60

100

60

100

Nhận xét:
- Đa số BN CTSN sau mổ không liệt (chiếm 68.3%).
- Chỉ có 2/60 BN CTSN liệt nửa người sau mổ (chiếm 3.3%)
- Còn lại 16/60 (26.7%) BN không rõ liệt, 1/60 (1.7%) BN yếu nửa người.

Footer Page 22 of 133.

22

Thang Long University Library


Header Page 23 of 133.

3.2.3. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn và chảy máu vết mổ
Bảng 3.9. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn và chảy máu vết mổ

Thời
gian
DHST và chảy máu
Tăng
Hô hấp
Giảm

Tăng
Huyết áp
Hạ

Nhiệt độ

Chảy máu

Tăng

Có

vết mổ

Ngày thứ 1

Ngày thứ 2

Ngày thứ 3

n

n

n

%

%

%

5

2

0

8.3%

3.3%

0.0%

7

7

7

11.7%

11.7%

11.7%

9

7

7

15.0%

11.7%

11.7%

6

3

0

10.0%

5.0%

0.0%

17

15

14

28.3%

25.0%

23.3%

6

3

0

10.0%

5.0%

0.0%

Nhận xét: Số BN thay đổi dấu hiệu sinh tồn và chảy máu vết mổ nhiều nhất vào
ngày đầu sau mổ

Footer Page 23 of 133.

23


Header Page 24 of 133.

3.2.4. Số BN phải can thiệp lại sau khi có bất thường về dấu hiệu lâm sàng
Bảng 3.10. Số BN phải can thiệp lại sau khi có bất thường về dấu hiệu lâm
sàng
Chụp lại CLVT

Mổ lần 2

13

6

4

0

Tổng số

17

6

Tỷ lệ %

28.3

10%

Can thiệp
Tri

Có kèm theo DHLS

giác

bất thường khác

xấu

Không kèm theo

đi

Nhận xét: Trong số 17/60 BN có tri giác xấu đi (28.3%). Trong đó, phát hiện 6/17
(35.3%) BN có hình ảnh máu tụ tái phát vùng thái dương vào ngày thứ nhất và
11/17 BN (64.7%) có hình ảnh phù não ( trong đó có 7 BN cho hình ảnh phù não
lan toả rất nặng ) vào ngày thứ hai sau mổ.

Footer Page 24 of 133.

24

Thang Long University Library


Header Page 25 of 133.

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi
Lứa tuổi gặp nhiều trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 19-39 tuổi (chiếm
56.7%) và lứa tuổi 40-59 tuổi (chiếm 30.0%) (Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1).
CTSN tập trung nhiều ở lứa tuổi thanh niên và trung niên do hai lứa tuổi này
tham gia giao thông và tham gia lao động nhiều hơn các lứa tuổi khác. Do vậy khi
bị CTSN sẽ gây ảnh hưởng lớn đến lao động sản xuất và trở thành gánh nặng cho
gia đình và xã hội.
4.1.2. Giới
Trong tổng số 60 bệnh nhân sau mổ CTSN chúng tôi thấy gặp nam nhiều
hơn nữ: nam chiếm 83.3% và nữ chiếm 16.7 % (Qua biểu đồ 3.2)
Tỷ lệ nam/ nữ = 5 lần. Tỷ lệ này phù hợp với tỷ lệ CTSN nói chung thường

gặp ở nam, lứa tuổi lao động.
Sở dĩ nam giới thường đi xe với tốc độ lớn,có nhiều trường hợp say xỉn khi
tham gia giao thông và thường nam giới điều khiển phương tiện giao thông có phần
không cẩn thận so với nữ giới, cũng như nam giới phải hoạt động trong điều kiện
lao động nặng hơn. Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với tác giả Phạm Văn
Dương, Vũ Tự Huỳnh [ trg7,6].
4.1.3. Nguyên nhân tai nạn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân sau mổ CTSN chủ yếu là do tai
nạn giao thông (TNGT) chiếm 81.7%, trong khi đó tai nạn lao động chỉ chiếm
10.0% và tai nạn sinh hoạt chiếm 8.3% (Biểu đồ 3.3).
Theo Hà Kim Trung và cộng sự thì TNGT là nguyên nhân gây 80.9% ở bệnh
nhân CTSN. Tại các nước phát triển, theo tác giả Kraus thì tỷ lệ CTSN do TNGT
chiếm tỷ lệ thấp hơn 40 -52 % [11]. Có sự khác biệt này theo chúng tôi do ở nước ta
hạ tầng cơ sở giao thông còn kém, người điều khiển và phương tiện giao thông ngày
một đông, hơn nữa ý thức tự giác chấp hành luật lệ giao thông của người tham gia

Footer Page 25 of 133.

25