Tóm tắt bệnh lạc nội mạc tử cung

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Sơ lược chẩn đốn và điều trị
Biểu hiện lâm sàng của lạc nội mạc tử cung gồm 3 hội chứng chính: đau vùng
chậu mạn tính, hiếm muộn và khối u vùng chậu.
− U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng không phải là một u, mà là một khối thực
−

thể-không tân lập ở buồng trứng
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là nhìn thấy bằng mắt khi phẫu thuật hoặc giải
phẫu bệnh.
− Nếu không có phẫu thuật nội soi chẩn đoán, thì có thể chẩn đoán bằng siêu âm
−

I.

ngả âm đạo, kết hợp triệu chứng lâm sàng. Trong trường hợp cần thiết, có thể
chỉ đònh MRI. Khi cần chẩn đoán phân biệt, có thể chỉ đònh nội soi.
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
− Bệnh nhân bò lạc nội mạc tử cung có thể đi khám vì đau hoặc hiếm muộn. Tuy
nhiên, cũng có nhiều trường hợp lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng cơ
năng ngay cả khi đã có một nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng khá to.
− Những yếu tố nguy cơ gây lạc nội mạc tử cung là ra kinh nhiều, kéo dài, kinh
đều đặn vì những yếu tố này làm tăng khả năng trào ngược máu kinh qua hai
ống dẫn trứng.

Triệu chứng đau trong lạc nội mạc tử cung
−

Trong lạc nội mạc tử cung, bệnh nhân có thể bò thống kinh hoặc đau trằn vùng
hạ vò, hoặc giao hợp đau. Mức độ đau thay đổi từ nhẹ, trung bình đến nặng.
Nếu triệu chứng chính là đau, cần xác đònh: vò trí, thời gian, mức độ đau.

Không có sự tương xứng giữa thể tích khối u lạc nội mạc tử cung của buồng
trứng và mức độ đau. Tuy vậy, nghiên cứu cho thấy mức độ xâm nhiễm của
tổn thương vào cùng đồ, vào vách trực tràng âm đạo có thể tỉ lệ thuận với mức

độ đau
− Tổn thương lạc nội mạc tử cung ở những vò trí ngoài ổ bụng như ở vết cắt khâu
tầng sinh môn, vết mổ thành bụng (trong mổ lấy thai) có triệu chứng tương đối
điển hình hơn: do tính chất mỗi tháng khi ra kinh đều có chảy máu trong nang
lạc nội mạc tử cung nên tổn thương sẽ to ra, sưng, đau khi bệnh nhân hành
kinh.


Triệu chứng tiêu hóa
−

Lạc nội mạc tử cung thường đi kèm với các triệu chứng về tiêu hóa như: buồn

nôn, ói, chướng bụng, khó tiêu.
− Bệnh nhân cũng có thể bò đau khi đi tiêu gợi ý đến một tổn thương lạc nội mạc
tử cung ở vách trực tràng-âm đạo hoặc ở cùng đồ Douglas.
− Chính những triệu chứng tiêu hóa mơ hồ kèm với tình trạng thống kinh hoặc
đau vùng chậu mãn tính, hoặc giao hợp đau làm cho người bệnh không hiểu rõ
mình bò đau ở cơ quan nào, nên chậm trễ trong việc đi khám bệnh và do đó
chẩn đoán thường bò muộn.
Triệu chứng tiết niệu
Hiếm gặp, xảy ra khoảng 1% những trường hợp lạc nội mạc tử cung. Triệu
chứng thường gặp: đau vùng hạ vò (100%), đau trước khi đi tiểu (25%) và đôi
khi bệnh nhân có thể bò tiểu ra máu vào thời kỳ hành kinh là khoảng 20-30%
các trường hợp.
Triệu chứng khác

Tùy vò trí tổn thương, lạc nội mạc tử cung có thể gây ra ho ra máu (lạc nội mạc
tử cung ở phổi); tiêu máu (lạc nội mạc tử cung ở trực tràng, đại tràng)...
− Tổn thương lạc nội mạc tử cung cũng có thể ở nhiều cơ quan khác như ruột,
−

phổi, vú, gan, tụy, túi mật, cơ hoành, tứ chi, xương, cột sống...
Hiếm muộn
−
−

Lạc nội mạc tử cung thường đi kèm với hiếm muộn.
Khoảng 9-50% những phụ nữ bò mổ nội soi vì hiếm muộn được phát hiện có
tổn thương lạc nội mạc tử cung. Trong số những phụ nữ bò lạc nội mạc tử cung,
có khoảng 30-50% bò hiếm muộn.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

II.

Khám bệnh nhân trong lúc có kinh sẽ giúp nhận đònh tổn thương dễ dàng hơn. Tùy vò
trí tổn thương, khi khám phụ khoa có thể ghi nhận:
−

Âm hộ: vết cắt khâu tầng sinh môn là vò trí thường gặp của nốt lạc nội mạc tử

cung.
− Cổ tử cung: có bò lệch, di động kém, đau hoặc có nốt lạc nội mạc tử cung, màu
xanh tím, đau và to ra khi có kinh.
− Dây chằng tử cung-cùng: căng, có nốt lạc nội mạc tử cung, đau khi chạm.

− Tử cung: kích thước bình thường hoặc lớn hơn bình thường trong trường hợp lạc
nội mạc tử cung vào trong cơ tử cung (adenomyosis). Tử cung có thể bò ngả
sau, di động kém do những tổn thương lạc nội mạc tử cung ở dây chằng tử
cung-cùng.
− Hai phần phụ nề hoặc có khối u trong trường hợp có nang lạc nội mạc tử cung.
Đặc điểm của nang lạc nội mạc tử cung là khối u hình cầu, tròn đều, di động
−
−

kém.
Cùng đồ trống hoặc nề, có khối u.
Vách trực tràng-âm đạo nề, đau khi có tổn thương lạc nội mạc tử cung. Dấu
hiệu này phát hiện được khi thăm khám với một ngón tay trong âm đạo và một
ngón tay trong trực tràng.

Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán và đánh giá tổn thương lạc nội mạc tử
cung. Tuy nhiên trong những trường hợp lạc nội mạc tử cung mức độ nhẹ và tổn
thương chỉ ở trên phúc mạc, khám lâm sàng có thể không phát hiện được bất thường.
III.
DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG
1. Siêu âm


−

Nang lạc nội mạc tử cung có hình ảnh một khối u echo kém, thành trơn láng,
chứa dòch dạng vân mây. Những nang lạc nội mạc tử cung mới thành lập có

dạng hình cầu,
− thành nang tương đối trơn láng. Những nang được thành lập lâu, dần dần hình

dạng thay đổi, thành nang có thể có góc cạnh do phúc mạc bò dính, co kéo,
thành nang trở nên dày, echo đặc.
Siêu âm Doppler: Doppler cho thấy thành nang phân bố mạch máu ít, không có dấu
hiệu nghi ngờ ác tính
2. CA 125
− Trong lạc nội mạc tử cung, CA 125 tăng cao (>35 U/ml).
− CA 125 >100IU trong những trường hợp tổn thương lạc nội mạc tử cung lan

rộng hoặc vỡ nang lạc nội mạc tử cung. CA 125 kông phải là ấn chỉ nhạy,
chuyên biệt của lạc nội mạc tử cung vì CA 125cũng tăng cao trong một số
bệnh lý phụ khoa khác như: ung thư buồng trứng loại biểu mô.
3. PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
• Phẫu thuật nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán lạc nội mạc tử
cung vì tổn thương lạc nội mạc tử cung thường ở vùng chậu và có nhiều dạng
•

•

không thể phát hiện được bằng những phương tiện cận lâm sàng vừa nêu trên.
Thời điểm nội soi tốt nhất là trong nửa đầu chu kỳ kinh vì nếu có lạc nội mạc
tử cung, tổn thương sẽ được phá hủy. Không nên mổ trong ½ sau chu kỳ kinh,
vì vết thương nơi phóng noãn ở buồng trứng còn mới, chưa lành nên rất dễ cho
tế bào nội mạc tử cung cấy ghép, gây tái phát lạc nội mạc tử cung sau mổ.
Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét
nghiệm cận lâm sàng, trong đó siêu âm là phương pháp tốt nhất. Mặc dù tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung chính là phẫu thuật nội soi,

•

nhưng không phải luôn luôn có được chẩn đoán xác đònh bằng giải phẫu bệnh

lý, và cũng không vì thế mà loại bỏ chẩn đoán lạc nội mạc tử cung.
Những hình ảnh của tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi rất đa dạng,

dạng điển hình như những nốt hoặc nang màu đen, nâu đen, xanh sậm, trong chứa
dòch giống sô cô la. Những dạng không điển hình: tổn thương đỏ rực như bò phỏng,
như bò bắn, hoặc những bóng nước, những vết rách phúc mạc.


ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CHỌN LỰA
1. Theo dõi

Hai nhóm bệnh nhân bị LNMTC có thể theo dõi: nhóm không đau hoặc đau rất ít và
nhóm tiền mãn kinh. Nhóm không đau hoặc đau ít tuy không có nhu cầu điều trị giảm
đau, nhưng việc điều trị vẫn có lợi cho bệnh nhân vì sẽ làm chậm tiến trình phát triển của
bệnh. Với nhóm tiền mãn kinh có ít triệu chứng, có thể theo dõi vì sau khi mãn kinh, do
thiếu hụt estrogen, các tổn thương LNMTC sẽ thoái triển.
2. Điều trị nội khoa
Năm 2010, ACOG[1] khuyến cáo nên bắt đầu bằng thuốc kháng viêm không steroide (Non
steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs), thuốc ngừa thai, nếu không thành công sẽ
chuyển sang GnRH đồng vận (GnRH agonists: GnRHa), progestin. Điều trị nội khoa tuy
có giúp cho 80%-90% bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng không cải thiện tình
trạng hiếm muộn vì đa số ức chế phóng noãn, không cải thiện thể tích u LNMTC hoặc
các dải dính. Sau khi ngưng thuốc, triệu chứng đau thường tái phát. Do đó những bệnh
nhân có nang LNMTC ở buồng trứng, hoặc hiếm muộn, nên chọn phẫu thuật.
a. Thuốc giảm đau
Cho đến nay, y văn không có những thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu quả của
thuốc giảm đau trong điều trị đau do LNMTC. Những nghiên cứu quan sát cho thấy
thuốc giảm đau chỉ hiệu quả với những trường hợp LNMTC đau ít. Thuốc kháng
viêm không steroide thường được sử dụng vì dễ tìm, giá rẻ, phản ứng phụ có thể chấp

nhận được và có bằng chứng từ những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng cho thấy NSAIDs có hiệu quả điều trị thống kinh nguyên phát (thống
kinh không tìm được nguyên nhân thực thể). Hiệu quả của NSAIDs có thể giải thích
do ức chế prostaglandine
b. Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine (OCP)
Viên thuốc tránh thai phối hợp estro-progestine là chọn lựa tốt cho những bệnh nhân
LNMTC đau ít, và muốn ngừa thai. Ưu điểm của cách điều trị này là có thể dùng
thuốc lâu dài. OCP có tác dụng màng rụng hóa và làm teo niêm mạc tử cung, nhờ đó
làm chậm diễn tiến của LNMTC, tuy nhiên điều này không có bằng chứng rõ ràng.
Hầu hết những bệnh nhân LNMTC bị đau mức độ vừa phải dùng OCP sẽ hết thống
kinh.
-

Nếu sử dụng NSAIDs và thuốc viên ngừa thai 6 tháng vẫn không giảm đau nên
chuyển sang mổ nội soi: vừa có chẩn đoán bệnh học chắc chắn vừa cắt bỏ, phá
hủy mô LNMTC, giúp làm chậm tiến triển của LNMTC. Với những bệnh nhân
không đồng ý mổ, hoặc những bệnh nhân sau mổ vẫn còn đau, điều trị chuyển
sang dùng nội tiết tố: đồng vận GnRH, Progestine, Danazol


c. GnRH đồng vận
− Tại Hoa Kỳ, 3 loại GnRHa được FDA cho phép sử dung là Leuprolide, Nafarelin,

và Goserelin.
Giới hạn sử dụng GnRHa liên tục trong 6 tháng vì tác dụng phụ nguy hiểm nhất
khi dùng GnRHa quá lâu là loãng xương. Một phụ nữ ở độ tuổi 20, 30 dùng
GnRHa lâu sẽ có nguy cơ gãy xương khi đến tuổi 60 do loãng xương.
− Hiệu quả: sử dụng GnRHa trước hoặc sau phẫu thuật đều ức chế tiến triển của
LNMTC nhờ đó giảm đau hữu hiệu.
- Dụng cụ tử cung có Levonorgestrel cũng hiệu quả giảm đau, tác dụng phụ là gây

ra huyết bất thường hoặc vô kinh, nhưng có ưu điểm là không ảnh hưởng đến
BMD(mật độ xương -Bone Mineral Density), do có thể không ức chế phóng
noãn[3,7].
- Que cấy có Etonogestrel hiệu quả và tác dụng phụ tương tự DMPA, sau 6 tháng
điều trị, mức độ đau giảm 50%.
d. Danazol
Danazol là một dẫn xuất của 17a- ethinyltestosterone, trong cơ thể con người,
Danazol được biến đổi thành >60 chất biến dưỡng trong đó chất có tác dụng chính là
17a- ethinyltestosterone, có tác dụng gắn với thụ thể androgen và do đó ức chế sự tiết
ra gonadotropin, ức chế sự tiết FSH và LH. Ngoài ra Danazol còn gắn với thụ thể của
progesterone và glucocorticoid.
Danazol tạo ra một môi trường estrogen thấp, androgen cao và tình trạng vô kinh giúp
thoái triển các tổn thương của LNMTC nên là thuốc chuẩn được chọn lựa để điều trị
LNMTC vào những năm 1980.
−

So sánh GnRH đồng vận và Danazol
GnRH đồng vận
Cơ chế tác
Ức chế trục hạ đồi- tuyến
dụng
yên- buồng trứng: giảm
estrogen: teo các tuyến và
mô đệm nội mạc tử cung

Danazol
Gắn kết với các thụ thể
androgen, progesterone… và
ức chế sự sản xuất
gonadotropine:

giảm
estrogen: teo các tuyến và
mô đệm nội mạc tử cung
Tác dụng phụ: Nóng phừng mặt, khô âm Tăng cân (>3kg, khoảng
Cơ năng
đạo, giảm libido
60%BN)
Mụn trứng cá, da nhờn, mọc
râu, vỡ tiếng
Biến dưỡng
HDL cholesterol (31%) HDL cholesterol¯ (24%)
lipid
LDL cholesterol không
LDL cholesterol (10,5%)
đổi
Loãng xương 5,7% sau 6 tháng GnRH-a
(-)


Sau khi sử dụng Danazol trong 2 tháng, 80% bệnh nhân bị đau mức độ nhẹ và vừa
có hiệu quả rõ, và hiệu quả này kéo dài 6 tháng sau khi ngưng thuốc. Liều lượng:
400mg-800mg/ngày, thường kéo dài trong 6 tháng.
- Những tác dụng phụ có tính nam hóa của Danazol chỉ có thể chữa bằng cách giảm
liều thuốc. Ngoài những tác dụng phụ trong bảng so sánh với GnRHa kể trên,
Danazol còn có thể làm tăng men gan, và thay đổi tính khí, có thể bị trầm cảm[8].
3. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định
- Triệu chứng đau trầm trọng hoặc cấp tính (như trong vỡ nang LNMTC)
- Điều trị nội khoa thất bại: không giảm đau
- Dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nhiều: nang LNMTC to (>4cm), tắc ruột,

nghẹt đường tiết niệu, tiểu máu khi ra kinh.
Kỹ thuật
Điều trị bảo tồn
- Có hai cách xử trí nang LNMTC ở buồng trứng: đốt vỏ nang bằng Laser CO 2,
hoặc bóc tách vỏ nang và đốt cầm máu bằng que đốt lưỡng cực.
- Những tổn thương LNMTC ở dây chằng tử cung – cùng, khi mổ có thể phải
cắt một phần dây chằng này nếu bệnh nhân bị thống kinh, đau hạ vị nhiều.
Điều trị LNMTC sâu
- LNMTC sâu là những tổn thương xâm lấn dây chằng tử cung- cùng, vách trực
tràng-âm đạo, ruột, bàng quang, niệu quản. Nguyên nhân có thể do tổn thương
LNMTC ở phúc mạc lan vào các cơ quan sau phúc mạc, và cũng có thể do
chuyển sản từ mô của ống Muller.
Điều trị tận gốc
- Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, không còn nhu cầu sinh sản thì cách điều trị
tận gốc là cắt tử cung và hai phần phụ. Tuy vậy phẫu thuật tận gốc này vẫn
được xem là không đủ nếu bệnh nhân còn những tổn thương LNMTC sâu như
đã kể ở trên.
Điều trị nội khoa hỗ trợ
- Điều trị nội tiết trước phẫu thuật: GnRH đồng vận có thể được sử dụng trước
khi mổ với mong muốn làm giảm thiểu kích thước của tổn thương nang
LNMTC, giảm mức độ phải cắt bỏ hay phá hủy khi mổ. Tuy vậy điều này
không có bằng chứng vì thiếu những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có nhóm chứng.Tương tự, nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật cũng thiếu bằng
chứng cho thấy tính ưu việt của phác đồ này so với phẫu thuật đơn thuần.
-


Tài liệu tham khảo:
1.Trần Thò Lợi. Điều trò lạc nội mạc tử cung. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. Hội
Nghò khoa Học Kỹ thuật lần thứ 28- 14/01/2011. Chuyên đề Sức Khỏe Sinh sản và Bà

Mẹ - Trẻ Em. Phụ bản của tập15- Số 21-,2011, trang 1-6.
2. Trần Thị Lợi, Chẩn đốn lạc nội mạc tử cung, Nội san Y học sinh sản Số 21- Q 1 –
2012, trang 13-18
3. Âu Nhật Ln, Vì sao cần cân nhắc thực hiện phẫu thuật bóc u lạc nội mạc tử cung ở
buồng trứng, , Nội san Y học sinh sản Số 21- Q 1 – 2012, trang 21-24
4. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human Reprod
2005 Oct;20(10):2698-704. Epub 2005 Jun 24