Bài giảng: Lạc nội mạc tử cung sâu sinh bệnh học - chẩn đoán và điều trị hiện nay

Lạc Nội Mạc Tử Cung Sâu
Sinh bệnh học, chẩn đoán và
xử trí hiện nay
Giáo sư Bác sĩ Charles Chapron *
Trưởng Khoa
Viện Đại Học Paris Descartes,
Khoa Sản Phụ II và Y Học Sinh Sản (Gs.
Chapron),
Bệnh Viện Đại Học Cochin, Paris, Pháp

Lạc Nội Mạc Tử Cung: Định nghĩa
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG ĐƯỢC ĐỊNH
NGHĨA LÀ SỰ HIỆN DIỆN CỦA MÔ NỘI
MẠC Ở NGOÀI TỬ CUNG :
- Các tuyến nội mạc
- Chất đệm
DIE ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA BẤT
KỲ CÁC SANG THƯƠNG
LAN RỘNG HƠN 5MM
BÊN DƯỚI PHÚC MẠC

Lạc nội mạc tử cung sâu

~ Sinh bệnh học
~ Chẩn đoán
~ Xử trí hiện nay
Soi bàng quang:
Bladder OSIS
DIE âm đạo
DIE niệu quản

MRI: DIE ở ruột

Lạc nội mạc tử cung sâu

~ Sinh bệnh học
~ Chẩn đoán
~ Xử trí hiện nay
Soi bàng quang:
OSIS bàng quang
DIE âm đạo
DIE niệu quản
MRI: DIE ở ruột

Sinh bệnh học: Giả thuyết
•
Thuyết cấy ghép (Implantation theory)
•
Thuyết dị sản (Metaplasia theory)
•
Thuyết cảm ứng (Induction theory)
•
Thuyết di căn (mạch máu.; bạch huyết.)

LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU (DIE) : ĐỊNH VỊ
(n = 426 bệnh nhân)
Sang thương N Sang thương kết hợp Tổng cộng

chính DCTCC AĐ BQ NQ Ru
P T Cả hai phía
BÀNG QUANG 37 2 1 3 3 37 49

DC TC CÙNG 222 57 109 56 278
ÂM ĐẠO 61 5 6 11 61 94
NIỆU QUẢN 15 2 4 3 9 3 16 17 57
RUỘT 91 12 12 22 50 8 155 281
426 78 132 95 123 48 16 172 759

Chapron et al., Hum Reprod (2006)
Tính đa ổ +++

LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU :
Sự phân bố về giải phẫu học
n = 426 bệnh nhân; n = 759 sang thương DIE vùng CHẬU và BỤNG
Ngăn n %
CHẬU 730 96.2
BỤNG 29 3.8


P < 0.0001
Chapron et al., Hum Reprod (2006)

LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU :
Sự phân bố về giải phẫu học


n = 426
n = 426
bệnh nhân
bệnh nhân
; n = 730 sang
; n = 730 sang

thương DIE
thương DIE


VÙNG CHẬU
VÙNG CHẬU
Ngăn n %
TRƯỚC 48 6.6
SAU 682 93.4

Chapron et al., Hum Reprod (2006)
p < 0.0001

LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU :
Sự phân bố về giải phẫu học


n = 426 bệnh nhân; n = 759
n = 426 bệnh nhân; n = 759
TỔNG CỘNG sang thương DIE
TỔNG CỘNG sang thương DIE
(Một bên + Hai bên)
(Một bên + Hai bên)
Sang thương chính n Trái Giữa Phải
DCTCC 400 227 - 173
ÂM ĐẠO 123 - 123 -
BÀNG QUANG 48 - 48 -
RUỘT 172 30 123 19
NIỆU QUẢN 16 11 - 5
Tổng cộng 759 268(35.3%) 294(38.7%) 197(26.0%)

57.6% 42.4%
p < 0.0001 p = 0.02


Chapron et al., Hum Reprod (2006)

•
Sang thương vùng chậu > Sang thương vùng bụng
•
Chậu: sang thương sau > sang thương trước
•
Chậu: sang thương trái > sang thương phải
•
Bụng: sang thương phải > sang thương trái
LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU :
Sự phân bố về giải phẫu học
n = 759 sang thương DIE (Một bên + Hai bên)
Chapron et al, Hum Reprod (2006)

LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU :
Các liên quan sinh bệnh học của sự phân bố không đối xứng

THUYẾT CẤY GHÉP +++
Kinh nguyệt trào ngược
- Tác dụng của trọng lực
- Giải phẫu học vùng chậu không đối xứng : hình sigma ở bên trái
Chapron et al., Hum Reprod (2006)

BỐN vị trí nổi bật cho dòng dịch
phúc mạc được ưu tiên, lặp lại hay

bị chặn :
- Túi cùng Douglas ở vùng trực
tràng sigma
- Phần tư dưới phải ở vùng tận
cùng của mạc treo ruột non
- Phần tư dưới trái dọc theo bờ trên
của mạc treo đại tràng sigma và đại
tràng
- Rãnh màng ngoài đại tràng phải
bên ngoài manh tràng và đại tràng
lên
Biểu đồ những con đường của dòng
dịch trong phúc mạc.
[phỏng theo Meyers (1973)]

LẠC NỘI MẠC THÂM NHIỄM SÂU :
Phân bố theo giải phẫu học của các sang thương DIE ở ruột
Chapron et al.,
Hum Reprod (2006)

Vị trí của các sang thương lạc nội mạc tử cung sâu
Sampson
Arch Surg (1921)
Sampson
Arch Surg (1921)

Sinh bệnh học:
Giả thuyết

Fertil Steril

(1997)
???
OMAs ôm hôn ở hai bên
Osis nông
DIE ở âm đạo
Osis sâu:
Phá hủy CDS Douglas

Lạc nội mạc tử cung: phân bố không đối xứng
Bên trái so với bên phải
Lạc nội mạc tử cung nông :
Jenkins et al. (1986)
Al-Fozan & Tuland (2003)
Parazini & Chứng lạc nội mạc tử cung
(2003)
Khôi u lạc nội mạc TC:
Vercellini et al. (1998)
Al-Fozan & Tulandi (2003)
Parazini & Chứng lạc nội mạc tử cung (2003)
Sznurkowski & Emerich (2005)
Lạc nội mạc tử cung tái phát
Ghezzi et al. (2001)
Vercellini et al. (2002)
OMAs hai bên :
«Ôm hôn buồng trứng »
OMA: Laparoscopic IPC

Lạc nội mạc tử cung: phân bố không đối xứng
Bên trái so với bên phải
Cơ hoành:

Redwine (2002)
Vercellini et al (2007)
Phổi – màng phổi:
Foster et al. (1981)
Joseph & Sahn (1996)
Flieder et al (1998)
Korom et al (2004)
OSIS cơ hoành phải
OSIS cơ hoành phải

U nội mạc tử cung ở buồng trứng hai bên (n = 126) :
Tỉ lệ đi kèm với các dạng bệnh khác
Các dạng bệnh N %
OSIS nông 85 67.5
Lạc nội mạc tử cung sâu 22 17.5
Phá hủy túi cùng Douglas
Một phần 29 23.0
Hoàn toàn 25 19.8
Dính
< 8 39 31.0
8 – 15 46 36.5
> 15 41 32.5
Busacca at al., AJOG (2006)

U lạc nội mạc tử cung buồng trứng (n = 239):
Tỉ lệ đi kèm với lạc nội mạc tử cung sâu
Chopin - Chapron Acta Obstet Gynecol Scand (2006)
88%
12%
OMAs hai bên:

«Ôm hôn buồng
trứng »

Lạc nội mạc tử cung sâu:
Tần suất của các dạng OSIS đi kèm khác
Các dạng bệnh n % 95%CI
Phúc mạc nông 57 61.3 51.4-71.2
U lạc nội mạc tử cung buồng trứng 47 50.5 40.3-60.7
Dính ở vùng chậu 69 74.2 65.3-83.1
Toàn bộ 87 93.5 87.7-97.2
Somigliana et al., Hum Reprod (2004)

Lạc nội mạc tử cung sâu:
Tần suất của u lạc nội mạc
tử cung buồng trứng đi kèm
(n = 636 bệnh nhân)
Sang thương chính OMAs đi kèm
N n %
BÀNG QUANG 51 8 15.7
DCTC CÙNG279 49 17.6
ÂM ĐẠO 93 19 20.4
NIỆU QUẢN 29 13 44.8
RUỘT 184 86 46.7
Tổng cộng 636 175 27.5


OMA bên phải có dính
Omas hai bên:
«ôm hôn buồng trứng »
Chapron et al., 2008

OMA bên phải

Lạc nội mạc tử cung bàng quang :
Tần suất của OSIS ngoài bàng quang (n = 58)
Các dạng bệnh n % 95%CI
Phúc mạc nông 34 58.6 45.2-71.2
LNMTC buồng trứng 26 44.8 32.2-58.2
Dính ở vùng chậu 47 81.0 68.4-89.6
Mảnh cấy phúc mạc sâu 16 27.6 16.7-40.8
Toàn bộ 51 87.9 76.7-94.3
Somigliana - Chapron et al., Fertil Steril (2007)

Lạc nội mạc tử cung: Sinh bệnh học
Kinh nguyệt
Lạc nội mạc tử cung
Kinh nguyệt trào ngược
Thuyết cấy ghép
Guidice & Kao,
Lancet
(2004)

Lạc nội mạc tử cung sâu

~ Sinh bệnh học
~ Chẩn đoán
~ Xử trí hiện nay
Soi bàng quang:
Bladder OSIS
DIE âm đạo
DIE niệu quản

MRI: DIE ở ruột

Lạc nội mạc tử cung sâu
Xử trí tiền phẫu
Hỏi bệnh
Khám lâm sàng
(± trong thời gian có kinh)
Hình ảnh học:
Siêu âm xuyên âm đạo (TVUS)
Siêu âm xuyên trực tràng (TRUS)
Hình ảnh cộng hưởng từ (± Uro-MRI)
Multislice CT scan
Chụp nhấp nháy thận (Kidney
scintigraphy)
TRUS
TVUS
MRI