Bệnh án sản phụ vỡ ối sớm

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
− Họ tên sản phụ : LÊ THỊ TUYẾT

33 tuổi (SN : 1978)

PARA : 0000

− Nghề nghiệp : công nhân.
− Địa chỉ : Ấp Hòa Đồng – Ngọc Định – Định Quán – Đồng Nai.
− Ngày nhập viện : 05 giờ 50 phút, ngày 23/12/2011.
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai + ra nước âm đạo
III. TIỀN CĂN
1. Bản thân
− Nội ngoại khoa : Chưa ghi nhận bất thường.
− Phụ khoa


Kinh lần đầu 14 tuổi



CK đều, 28 – 30 ngày, kéo dài 03 ngày, lượng

vừa, đỏ sậm.


Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa gì.

− Sản khoa

 Lấy chồng năm 32 tuổi
 PARA 0000
 KHHGĐ : không
2. Gia đình : chưa ghi nhận bất thường.
IV. BỆNH SỬ
−KC 23/03/11  DS 30/12/2011, thai 39 tuần.
SA1 : ngày 21/05/11 thai # 08 tuần 5 ngày  DS giống KC
−Khám thai tại phòng khám tư, từ tuần thứ 08 mỗi tháng 01 lần.
−Thai máy cuối tháng thứ 4
−VAT 2 mũi (tháng 4,5)
−Tăng cân # 13kg (60kg – 47kg).

1


03 giờ 30 phút, ngày 23/12/11 (cách NV 02 giờ), sản phụ thấy hơi đau trằn
bụng dưới từng cơn (khoảng 30 phút đau 1 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 1-2 phút),
kèm ra ít nhớt hồng. Sau đó 01 giờ (04 giờ 30 phút), đột ngột ra nước AĐ, nước
loãng, lợn cợn, lượng nhiều (thấm ướt hết 01 BVS/01 giờ)  NV BV TD.
Tình trạng lúc NV
−SP tỉnh, tiếp xúc tốt
−Thể trạng trung bình.
M : 80 l/ph

HA : 120/80 mmHg

Nhiệt độ : 370C

Nhịp thở : 20 l/ph

−Khám các cơ quan khác : bình thường.
−Khám chuyên khoa
 BCTC : 31cm, TT : 150 l/ph
 Gò nhẹ, thưa, # 01 cơn / 10 phút.
 AĐ : nước ối
 CTC : 1cm, xóa 50%
 Ối vỡ còn màng, Nitrazine test (+)
 Ngôi đầu
 Không sờ chạm dây rốn
 : Con so, thai 39 tuần(KC), ngôi đầu, chuyển dạ gđ tiềm thời, ối vỡ sớm.
XT: chuyển phòng sanh.
Diễn tiến tại phòng sanh
 Cơn gò 01 cơn /10ph
 CTC 1cm, xóa 50%, mềm
 Ngôi đầu, cao
 XT : Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC)
V. KHÁM LÂM SÀNG lúc 20g30 ngày 23/12/2011.
1. Tổng quát
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
Tổng trạng trung bình, da niêm hồng, không phù.
Chiều cao : 157cm

Cân nặng : 60 Kg
2


Mạch : 82l/p

HA : 120/70mmHg

Nhiệt độ : 370C

NT : 20l/p

2. Ngực
Tim T1 T2 đều, rõ , không âm thổi
Phổi không ran
3. Bụng : mềm, gan lách khó sờ chạm.
4. Khám chuyên khoa
Tử cung hình trứng, trục dọc, không VMC
Gò 01 cơn / 10 phút
BCTC 31cm, VB 92cm , ULCN con # 3000 – 3100g
Leopold : ngôi đầu, lưng trái, ngôi lọt
TT : 147l/p, đều, nghe ở ¼ dưới trái.
Khám cơ quan SD ngoài
Âm hộ, môi lớn, môi bé, không sang thương,
Tầng sinh môn chắc
Khám trong
− Âm đạo : không sang thương, không vách ngăn, có ít máu
− CTC 2 cm, xóa 70%, mềm, hướng trung gian
− Ngôi đầu, độ lọt -2
− Ối vỡ ( sờ không thấy đầu ối, sờ thấy đầu thai, tóc)
− Không sờ chạm dây rốn
− Bishop 7 điểm
− Khung chậu : mỏm nhô không sờ chạm, không sờ chạm 2 gai hông, góc vòm vệ
tù.
5. Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 33 tuổi, PARA 0000, vào viện vì : thai + ra nước âm đạo. Vấn đề :
− Thai 39 tuần theo KC,SA1

− Ngôi đầu (Leopold)

3


− ULCN con # 3000 – 3100g
− Chuyển dạ giai đoạn tiềm thời : ra nhớt hồng, gò (+), CTC 2cm, xóa 70%.
− Ối vỡ sớm giờ thứ 16.
VII. CHẨN ĐOÁN : Con so, thai 39 tuần (KC), ngôi đầu, CD gđ tiềm thời, ối vỡ sớm
giờ thứ 16.
VIII. CẬN LÂM SÀNG
Đề nghị
Siêu âm thai, nhau, ối.
Monitoring
Công thức máu (BC)
Kết quả CLS đã có
1. Siêu âm
01 thai, ngôi đầu, TT (+)
KT 91 – 72 – 105 mm
Nhau bám mặt sau nhóm 01, trưởng thành độ 3
Ối bình thường
 Kết luận : 1 thai sống ngôi đầu.
2. Monitoring 30 phút
TTCB 140 l/p
DĐNT 10 – 15 ck/p
Có nhịp tăng
Không nhịp giảm
Gò : 1 cơn / 10 phút, cường độ 60 – 80 mmHg
 Kết luận : CTG không dấu đe dọa thai

3. CTM
BC 11.9 K/mm3

Baso 0,444

Neu 82,9 %

HC 4,01 M/mm3

Lym 9,14%

Hb 13,6 g/dl

Mono 7,02

Hct 39%

Eos 0,489

MCV 97,3
4


MCH 34,1

TC253.000/mm3

 Kết luận : CTM bt
IX. BIỆN LUẬN
− Ối vỡ sớm : tính chất đột ngột ra nước AĐ, nước loãng, lợn cợn, lượng nhiều

(thấm ướt hết 01 BVS/01 giờ), khám thấy ối vỡ, ối vỡ trong lúc chuyển dạ
trước khi CTC mở trọn. Thời gian ối vỡ 16 giờ, chưa có dấu hiệu NT  chỉ
định SD KS, đánh giá nhiễm trùng mỗi 3 giờ : nhiệt độ, tim thai, màu nước
ối… Tuy nhiên chưa ghi nhận được nguyên nhân gây ối vỡ.
− Thai trưởng thành : đủ tháng ( 39 tuần) tính theo SA 1, KC, SA bánh nhau trưởng
thành độ 3, đã có chuyển dạ gđ tiềm thời  Theo dõi CD, đánh giá tiến triển
của CD mỗi 4 giờ/gđ tiềm thời, mỗi 1-2 giờ/gđ hoạt động.
− Bishop = 7 , ULCN con # 3000 – 3100g, KC bình thường trên lâm sàng  hướng
sanh ngã âm đạo
− CTC 2cm, xóa 70%, ối vỡ >12 giờ, nhưng gò thưa (01 cơn / 10 phút)  tăng co
với Oxytocin
X. HƯỚNG XỬ TRÍ
− Glucose 5% 500ml 01 chai + Oxytocin 5 đơn vị 01 ống
truyền TM VIII giọt/phút, chỉnh giọt để có đủ 3 cơn/10phút.
− Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC)
− TD nhiệt độ, mạch, BC, tim thai.
− Hạn chế thăm khám âm đạo
− Đánh giá CTC mỗi 2 giờ
XI. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
1. Gần (trong chuyển dạ) : tiếp tục theo dõi CD, sp có thể sanh ngã âm đạo,
tuy nhiên nếu sau 06 giờ TD CTC không xóa mở thêm hay phù nề,
ngôi thai không xuống  GSTB  MLT
Ối vỡ  nguy cơ sa dây rốn, suy thai trong chuyển dạ, nhiếm trùng ối
2. Xa (sau sanh) : nhiễm trùng hậu sản, BHSS.

5