Bệnh án sản phụ khoa

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.

Hành chánh:
- Họ và tên: LÊ THỊ KIM NHUNG
22 tuổi
- Nghề nghiệp: Công nhân
- Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM
- Nhập viện lúc: 9 giờ 20 ngày 11/06/2012

Para: 1000

II.

Lý do nhập viện: Thai 39 tuần + đau bụng, ra nuớc ÂĐ

III.

Tiền căn:

1. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
2. Bản thân: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa gì
3. Phụ khoa:
- Kinh nguyệt lần đầu năm 15 tuổi, chu kỳ kinh đều # 28 ngày, hành kinh 4 ngày,
lượng máu kinh vừa, không thống kinh.
- Không ghi nhận tiền căn viêm sinh dục, UXTC, u buồng trứng
4. Sản khoa:
- Lấy chồng năm 18 tuổi.
- Không sử dụng biện pháp tránh thai nào.
- Para: 1000, năm 2009 sanh thường bé gái cân nặng 3000gr
IV.

Bệnh sử:
- Kinh chót: Quên.
- SA1: thai được 10 tuần 3 ngày (24/11/2011)  Dự sanh theo SA1: 18/06/2012.
Hiện tại thai 39 tuần.
- Sản phụ khám thai và siêu âm định kỳ tại bs tư.
- Diễn tiến thai kỳ :
+ 3 tháng đầu : nghén ít
+ 3 tháng giữa : bớt nghén, không nhớ thời điểm thai máy. Tiêm ngừa 1 mũi
VAT.
+ 3 tháng cuối : thai máy (+), không ghi nhận bất thường, tăng 15 kg/thai kỳ (49
->64kg)
Sáng ngày 11/6/2012, sản phụ đau bụng và ra nước âm đạo nên nhập BV Từ
Dũ.
Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu : M : 80 lần/phút, HA : 110/80 mmHg, NT : 20 lần/phút , ToC : 37 oC
Cân nặng : 64 kg
Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, không phù.
Tim đều, phổi trong.
BCTC : 35 cm, Cơn gò tử cung : thưa.
Tim thai : 150 lần/phút.
Âm đạo : ít dịch hồng.
CTC : 3 cm, xóa 60%
Ngôi đầu, Ối còn


Nitrazine test (+)

 Chẩn đoán tại cấp cứu : Con lần 2, thai 39 tuần, ngôi đầu, CDTT.
 XT : chuyển Phòng sanh

* Diễn tiến tại phòng sanh tới lúc khám :
Giờ

V.

Lâm sàng

Xử trí

9 giờ 30

CTC 4cm, xóa 60%
Ối dẹt, đầu cao, khung chậu bình
thường/LS

- Mornitor
- Tia ối

10 giờ 25

Gò 1-2 cơn/10 ph, 80-100mmHg, TT
140 l/ph
CTC 4cm, xóa 60%, đầu áp CTC, kiểu
thế CCTN, ối vỡ hoàn toàn, nước ối
trắng đục

Lactate Ringer 500ml x 1 chai
(TTM)
Spasless 40mg x 1 ống (TMC)

11 giờ

Gò 2 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph
CTC 6cm, xóa 80%, đầu cao

Hướng dẫn sp se đầu vú

11 giờ 30

Gò 3 cơn/10 ph; TT: 130 l/ph
CTC 6cm, xóa 80%; ối vỡ hoàn toàn
trắng đục, đầu cao

Theo dõi

12 giờ

Gò 3-4 cơn/10 ph; TT: 140 l/ph
CTC 6cm, xóa 70-80%, mềm; đầu cao

Theo dõi

12 giờ 25

Gò 4-5 cơn/10ph, 60- 80mmHg, TT
120-140 l/ph
CTC 6cm, xóa 80%, đầu lọt -1->0

Theo dõi

Khám : lúc12 giờ 30 ngày 11/6/2012.
1. Tổng quát :
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Sinh hiệu: M 80 l/p, HA 120/80 mmHg, ToC : 37oC, NT 20 l/p
- Cân nặng 64 kg, chiều cao 158 cm
- Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm.
2. Khám các hệ cơ quan

- Tim T1, T2 đều, tần số : 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý
- Phổi trong, âm phế bào đều 2 bên
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
3. Khám chuyên khoa
 Khám vú:

Hai vú to cân đối, núm vú lồi, không chảy sữa non, không sang thương.
 Khám bụng:


TC trục dọc
BCTC:35 cm, ULCT # 3400-3600 gram
Leopold: ngôi đầu, thế trái, lọt.
Tim thai: nghe được 1 ổ ở ¼ dưới rốn (T), 140 lần/phút, đều, rõ.
Cơn gò: 4-5 cơn/10 phút (thời gian co nghỉ 30’’-1’30)
 Khám cơ quan sinh dục:

VI.

Âm hộ, TSM: không sang thương, không viêm nhiễm.
Âm đạo: ít huyết sậm.

CTC 6 cm, xóa 80%, mật độ mềm, độ lọt -1->0
 Bishop: 7
Ối vỡ hoàn toàn, trắng đục.
Ngôi đầu, kiểu thế chẩm chậu trái ngang.
Khung chậu bình thường/LS.
Cận lâm sàng đã có

CTM:

Siêu âm: (11/06/2012)
WBC 9600/mm3
Neu: 70.6 %
Lym: 19.4 %

RBC 4.55 triệu/mm3
Hb 14 g/l
Hct 41,2 %
PLT 289.000/mm3
Chức năng ĐMTB: bình thường
Nhóm máu O(+)
Glycemia 6 mmol/l
TPTNT : trong giới hạn bình thường

-1 thai sống, ngôi đầu, TT(+)
-ĐKLĐ 91 mm
-CDXĐ 70 mm
-ĐKNB 111mm
-ULCT 3500g
-Nhau mặt trước nhóm 2
-Độ trưởng thành II

-Lượng ối khoảng 8 cm
KL: 1 thai sống ngôi đầu

CTG:
TTCB 120 - 140 lần/phút
Dao động nội tại 5-10 nhịp/phút
Cơn gò TC: 4-5 cơn/10 phút, CĐ 6080 mmHg.
Không có nhịp tăng.
Không có nhịp giảm.
VII.

Tóm tắt bệnh án :
Sản phụ 22 tuổi, Para 1000, thai 39 tuần, nhập viện vì thai 39 tuần + đau bụng.
Vấn đề :
- Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu (khám+ SA)
- Chuyển dạ giai đoạn hoạt động
- Gò 4-5 cơn/10ph, cường độ 60-80mmHg
- Tia ối giờ thứ 3 + se đầu vú


-

CTC 6cm, xóa 80% (sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn không tiến
triển), ối vỡ hoàn toàn, kiểu thế chẩm chậu trái ngang, lọt -1->0, khung
chậu bình thường/LS
- ULCT # 3400-3600gr
VIII. Chẩn đoán:
Con lần 2, thai 39 tuần (theo SA1), ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn hoạt động
IX.

Hướng xử trí:
Hiện tại trên CTG: TTCB 140 lần/phút, không có nhịp tăng hay nhịp giảm, nhưng
gò tử cung 4-5 cơn/10ph, sau 3 giờ tia ối + se đầu vú CTC vẫn không tiến triển,
lọt -1->0  nghiệm pháp lọt thất bại  mổ lấy thai.
* Diễn tiến sau đó: 13 giờ mổ lấy thai, bé trai nặng 3900gr, Apgar 7-8