Thuyết trình bệnh án sản phụ khoa

BỆNH ÁN


HÀNH CHÍNH
• Họ và tên :BÙI THỊ KIM NƯƠNG
• Sinh năm : 1976
• Nghề nghiệp : làm ruộng
• Địa chỉ : Nghĩa Tân, Gia Nghĩa,Đắc Nông
• Nhập viện : 12g 30/01/2012


LÝ DO NHẬP VIỆN
Thai gần đủ ngày/nhau tiền đạo


TIỀN CĂN
1) Bản thân :
• Nội ngoại khoa : chưa ghi nhận bất thường
• Sản phụ khoa :
 Có kinh năm 14 tuổi, chu kì 30 ngày, đều; hành kinh 3-4 ngày, kinh đỏ sậm,
lượng vừa.
 Kết hôn năm 17 tuổi
 KHHGĐ : DCTC
 PARA : 2001(MLT 2 lần(1995,2001) vì ngôi mông con to (4000gr,3900gr)
tại BV Quãng Ngãi,hậu phẫu 5 ngày)
 Ngoài ra chưa ghi nhận bất thường gì khác.
2) Gia đình : chưa ghi nhận bất thường


BỆNH SỬ
• KC: 17/5/2011

• Siêu âm lúc thai 12 tuần=> dự sanh 22/2/2012
• Khám thai : từ tuần thứ 12 khám thai 1 lần/ tháng tại phòng
khám tư.
• VAT 1mũi (tháng thứ 5 )
• Thai máy cuối tháng thứ 5.
• Huyết áp dao động 100/60 – 110/70 mmHg, đạm niệu (-).
• Tăng cân # 10 kg (42kg-52kg)
• Không ra huyết âm đạo trong thai kỳ


• 2 tuần trước khi nhập viện,sản phụ đi khám
thai phát hiện nhau tiền đạo nên được hẹn tái
khám.
• Lúc nhập viện,sản phụ tái khám theo hẹn.Do
thai gần đủ ngày/nhau tiền đạo nên bác sĩ đề
nghị nhập viện theo dõi.


Tình trạng lúc nhập viện

• M : 84 lần/phút

• HA : 100/60 mmHg
• NT : 20 lần/ phút
• T : 370C
• Sản phụ tỉnh,da niêm hồng,không phù.
• BCTC : 29 cm
• Go thưa nhẹ
• TT: 146 lần/phút
• Âm đạo : không ra huyết hay ra nước.

• Ngôi đầu,VMC dọc giữa dưới rốn không đau
• Không khám trong


Diễn tiến sau nhập viện
• Bệnh tỉnh,HA từ 100/60 mmHg  110/70
mmHg.
• Không đau bụng
• Không ra huyết âm đạo


KHÁM (15g30ph 31-01-2012)
1) Tổng trạng :
• Sp tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau đầu, chóng mặt,nhìn rõ.
• Thể trạng trung bình: cao153 cm – cân nặng 52 kg
• Sinh hiệu : M: 84 l/ph
T : 370C

HA : 120/80 mmHg

NT : 18 l/ph

• Da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi
không sờ chạm.
• Không phù, tiểu # 1,5l/ngày.


2) Tim mạch:
T1 T2 đều, rõ, không âm thổi
3)Hô hấp :

2 phổi không rale
4)Tiêu hóa :
• Bụng cân đối , VMC đường dọc giữa dưới rốn # 15cm
• Bụng mềm
• không đau thượng vị
• Gan lách không sờ chạm.
5)Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường


Khám chuyên khoa :
 khám vú :
• 2 vú cân xứng,không chảy sữa non,không sang
thương,không sẹo mổ cũ.
• Hạch nách 2 bên không sờ thấy
Khám bụng :
• BCTC 29cm, vòng bụng 90cm , ULCT # 2900g
• Tử cung hình trứng, trục dọc
• Leopold : ngôi đầu, lưng phải, chưa lọt
• Tim thai : nghe ở ¼ dưới P, 147 l/ph
• Cơn gò (-),sờ VMC không đau.


 Khám cơ quan sinh dục ngoài:
• Âm hộ,môi lơn .môi bé : không sang thương
• TSM : chắc
• Âm đạo : không ra huyết
Khám trong : không


TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Sp 36 tuổi, PARA 2001(VMC 2 lần), nhập viện vì thai
gần đủ ngày /nhau tiền đạo, có các vấn đề sau:
• Thai 37tuần theo SÂ
• ULCT/ LS : 2900g
• Chưa chuyển dạ
• Khám thai cách ngày nhập viện 2 tuần ghi nhận có nhau
tiền đạo loại 3.
• Hiện tại không đau bụng ,không ra huyết âm đạo.
• VMC không đau.


CẬN LÂM SÀNG
ĐỀ NGHỊ :
• Siêu âm thai, nhau, ối
• Công thức máu
• CTG
• Đông máu toàn bộ
• Tổng phân tích nước tiểu ( đạm niệu , hồng cầu niệu )
• Sinh hóa : chức năng gan thận , acid uric , alb máu,
glucose máu.


• TT : 146 lần/ phút

Siêu âm

• ngôi đầu
• ĐKLĐ : 87 mm
• CDXĐ : 67 mm
• ĐK NB : 97 mm

• CVB

:316 mm

• Vị trí nhau bám : mặt trước độ 3,bờ dưới bánh nhau tràn qua lỗ
trong CTC 24mm,cơ TC đoạn này tăng sinh mạch máu
KL : 1 thai sống,ngôi đầu
nhau tiền đạo loai 3
cơ TC tăng sinh mạch máu


Công thức máu( 30/01/2012)
BC 7.09N/l
Neutro 74.6 %
Lympho 17.1%
Mono 7.8 %
HC 4.02 T/l
Hb 13.1 g/l
Hct 37.3%
MCV 94.6 fl
MCH 30.8 pg
MCHC 32.6 g/dl
TC 153 N/l


Sinh hóa
• AST : 17UI/l
• ALT : 15UI/L
• Ure : 3,7 mmol/l
• Creatinin : 56 mmol/l

• NST có đáp ứng
• Đông máu toàn bộ : Chưa ghi nhận bất thường
• Tổng phân tích nước tiểu
Protein : (-) Hồng cầu : (-)
Bạch cầu , Nitrit , Glucose ,Ceton : (-)


BIỆN LUẬN
• Theo KC+SÂ 3 tháng đầu tuổi thai hiện tại là 37 tuần.
• Mặc dù VMC trên 10 năm và nguyên nhân MLT của các lần
trước( ngôi mông con to ) không còn tồn tại nhưng đây là
VMC MLT 2 lần và lần này có kèm theo nhau tiền đạo nên
khả năng MLT lần này là chắc chắn.
• Hiện tại ,sản phụ không đau bụng,không ra huyết âm đạo
nên có thể theo dõi thêm tại bệnh viện chờ thai đủ tháng sẽ
MLT chủ động.


CHẨN ĐOÁN
• Con lần 3,thai 37 tuần,ngôi đầu,chưa chuyển
dạ,nhau tiền đạo loại 3 chưa ra huyết/ VMC
MLT 2 lần.


XỬ TRÍ
• Theo dõi TT, gò TC, huyết âm đạo, tình trạng
VMC
• Hội chẩn MLT khi thai > 38 tuần hoặc ra huyết

nhiều.
• Nghỉ ngơi tại giường,hạn chế vận động
• Ăn uống đảm bảo dinh dưỡng,chóng táo bón.
• Tư vấn đình sản.


TIÊN LƯỢNG
Gần : dè dặt.
• Nguy cơ cho mẹ : choángmất máu,tử vong .
• Nguy cơ cho con :suy thai do mẹ mất máu nhiều.
Xa : dè dặt
Nếu kèm theo nhau cài răng lược
VMC 2 lần,đường dọc giữa dưới rốn 1 khó khăn
trong cuộc mổ


THẢO LUẬN
• Khám trong trong nhau tiền đạo,đánh giá
lượng máu mất.
• Đánh giá VMC đau ,dính
• Chờ đợi thai đủ tháng ở sản phụ này có nên
ko?