Sản khoa Bệnh án thai trứng

BỆNH ÁN THAI TRỨNG
I.

Hành chánh:
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG, 22 tuổi, Para: 1001
Nghề nghiệp: kế toán
Địa chỉ: 94/11/10 - Trần xuân soạn – Tân Hưng – Q7
Ngày nhập viện: 15h ngày 04/01/2012

II.

Lý do nhập viện: thai trứng

III.

TIỀN CĂN:
a. Bản thân:
1. Nôôi khoa: chưa ghi nhận bệnh lý trước đó
2. Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý trước đó
3. Phụ khoa:
+ Kinh nguyêêt: kinh lần đầu năm 16 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính
chất kinh nguyêêt đỏ sâêm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 04 ngày,
lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành kinh.
+ Lấy chồng năm 24 tuổi
+ BPKHHGĐ: BN không biết biện pháp tránh thai nào
+ Không ghi nhận tiền căn viêm nhiễm vùng chậu
4.

Sản khoa:


PARA: 1001

1 lần sanh thường, sanh dễ, CN 3100gr , không ghi nhận
tiền căn BHSS
Gia đình: Không ghi nhâên bêênh lý nôêi ngoại khoa.


IV.

5.
BỆNH SỬ
KC : 30 / 10 /2011

Bệnh nhân trễ kinh # 1 tháng , QT (+) , lúc này BN không đi khám và
siêu âm, BN có nghén nhiều phải sử dụng thuốc chống nôn , nghén
nhiều xuất hiện sau # 6 tuần vô kinh
Cách nhập niện 04 ngày bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo đỏ sẫm rỉ
rả, lượng ít , kèm đau nhẹ vùng hạ vị , bệnh nhân đến khám tại PK
đa khoa Q7 và được siêu âm chẩn đoán thai trứng -> đến khám tại
BV Từ Dũ

Page 1 of 5


Trong quá trình bệnh BN không sụt cân, kh6iong run tay, không nhức
đầu, không đau ngực
Tình trạng lúc nhập viện
- Tổng trạng trung bình
- M : 85 l/ph
HA : 120 / 80 mmHg

T : 370C NT : 20 l/ph
CN 51kg
- AH bình thường , AD ra ít huyết đỏ sẫm
V.

KHÁM:
1.Tổng quát:
− DHST: M: 86l/ph, HA: 120 / 80 mmHg, CN: 51 kg,CC 154 cm
− Tổng trạng trung bình
− Niêm mạc mắt hồng nhạt
− Hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám các cơ quan:
− Tim đều rõ tần số 86l/ph, không âm thổi thiếu máu
− Phổi trong không rales
− Vú 2 bên khám không ghi nhận có u
− Cơ quan khác: chưa ghi nhâên bêênh lý
3. Khám chuyên khoa:
- Khám bụng:


cân đối, di đôêng theo nhịp thở



Không điểm đau khu trú



Thận 2 bên không sờ chạm



Sờ trên bụng không thấy u.

- Khám cơ quan sinh dục ngoài:
−


AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vâêt chưa ghi nhâên bất thường
Khám ÂĐ 2 bằng tay:
+ ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương
+ CTC: hở ngoài, di đôêng dễ, không đau
+ Thân TC: ngã trước, to # thai 10 -12 tuần, mâêt đôê chắc, di
đôêng, không đau, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng
+ Phần phụ 2 bên khó xác định
Page 2 of 5


+ Túi cùng: mềm, trống không căng đau
VI.

Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 29 tuổi, PARA 1001 , nhập viện vì thai trứng . Ghi nhận
Các vấn đề:
1. Trễ kinh 1 tháng (8 tuần vô kinh) , QT (+)
2. Nghén trung bình , ra huyết âm đạo
3. TC > tuổi thai , to # 10 -12 tuần

VII.

VIII.

Chẩn đoán:
TD thai trứng
Chẩn đoán phân biệt:
− Dọa sẩy thai
− Thai lưu
Biện luận:
Tiếp cận 1 bệnh nhân có ra huyết âm đạo bất thường + QS (+) có các nguyên
nhân:




1.

Thai trứng
TNTC
Dọa sảy thau
Thai lưu
Nghĩ nhiều đến thai trứng vì BN có trễ kinh 2 tháng ( 8 tuần vô

kinh) + xuất huyết âm đạo bất thường + tử cung to hơn tuổi thai +
nghén nhiều.=> đề nghị CLS: siêu âm + beta-hcG
2.
Không loại trừ dọa sẩy thai vì có ra huyết âm đạo kèm đau
bụng ( chiếm 30 – 40 % thai kỳ trước tuần lễ 20 ), tuy nhiên ít nghĩ
hơn do BN trễ kinh 1 tháng (8 tuần vô kinh) hiện khám lâm sàng thấy
TC # thai 10-12 tuần.
3.

Không loại trừ Thai lưu vi vẫn có ra huyết âm đạo và đau
bụng tuy nhiên trong thai lưu thì TC nhỏ hơn so với tuổi thai
4.
Không nghĩ đến Thai ngoài tử cung vì : mặc dù bệnh nhân có
trễ kinh , ra máu âm đạo , đau bụng vùng hạ vị nhưng TNTC không
có triệu chứng TC to #thai 10-12 tuần, nếu có thì có nguyên nhân
khác gây TC to như UXTC, BN trước đây ko ghi nhận UXTC, lần siêu
âm vừa rồi ở PK tư cũng ko ghi nhận UXTC nên không nghĩ tới. Để
loại trừ hoàn toàn => đề nghị siêu âm phụ khoa
IX.

Cận lâm sàng:
1. Siêu âm:
Tử cung ngả trước
ĐKTS: 83 mm
Page 3 of 5


Lòng tử cung hình trứng lổ chỗ như tổ ông, không thấy phôi thai
Mật độ đều
Nang hoàng tuyến 2 bên
 KL : thai trứng toàn phần
2. B-hCG: 452 658 mIU/ml
3. CTM:
WBC 7.35
Neu 68.7 %’
Lym 25.6 %
Mono 8.0%
Eso 1.2%
Baso 0.5%

RBC 4.44
Hb 12,3 g/dl

Hct 36,6%
MCV 90.3
MCH 31.5
MCHC 31.5
RDW 12.1
PLT 221
MPV 8.4

Kl : công thức máu bt
4. Bộ đông cầm máu
PT : 76% INR : 1,2
TQ : 14,7 giây
Kl : bộ đông cầm máu trong giới hạn bt
5. Xq tim phổi : bt
X.

APTT(TCK) : 30,1 giây

Chẩn đoán xác định :

Thai trứng toàn phần nguy cơ cao ( 4 điểm theo bảng phân loại thai trứng có nguy cơ
diễn tiến thành UNBN ( WHO – 1983)
XI.

Hướng điều trị:
 Nguyên tắc điều trị : cần xử trí ngay sau khi đã có chẩn đoán
 Làm các xét nghiệm cần thiết : huyết đồ , nhóm máu , Rh , chức năng gan

thận , tuyến giáp , điện giải , xquang tim phổi thẳng, tổng phân tích nước
tiểu
 Chuẩn bị người bệnh :
o

Tư vấn cho người bệnh và thân nhân : loại bệnh , phương pháp
điều trị

 Hút nạo buồng tử cung :
o

Tiền mê cho bệnh , truyền tĩnh mạch Glucose 5% pha với
oxytocin

o

Xát khuẩn âm hộ , âm đạo , gây tê cạnh tử cung

o

Nong cổ tử cung số 8-12 , hút trứng bằng ống hút Karman
hoặc máy hút
Page 4 of 5


o

Lấy bệnh phẩm mô trứng , mô nhau gởi GPB

o

SD kháng sinh Doxycylin 100mg 1v *2l/ngày

o

Theo dõi sau hút nạo buồng tử cung : tổng trạng , sinh hiệu ,
go hồi tử cung , huyết âm đạo , đau bụng

o

Nếu sau 3 ngày khám đánh giá lại nếu Tc còn to do ứ dịch
lòng, mô trứng nạo kiễm tra lại

o

Hóa trị dự phòng Methotrexat 500mg
5 ngày

20mg (tb) sd trong

 Theo dõi sau điều trị tại vện
o

Beta HCG/máu mỗi 2 tuần đến khi betaHCG/máu <5mIU/ml 3
lần

o

Sụ co hồi tử cung, kích thước nang hoàng tuyến

o

Tình trạng ra huyết âm đạo , kinh nguyệt

 Tiêu chuẩn xuất viện
o

bêtaHCG /máu < 5mIU/ml 3 lần

o

TC+2pp bt

XII . TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
 TIÊN LƯỢNG: dè dặt vì thai trứng nguy cơ cao
 DỰ PHÒNG :
-

Ngừa thau trong thời gian theo dõi sau thai trứng ( sd
thuốc ngừa thai , bao cao su, triệt sản)

-

Sau tời gian td người bệnh được có thai trở lại , khi có
dấu hiệu có thai cần khám thai ngay , chú ý vấn đề
siêu âm và betaHCG/máu đề phòng bị thai trứng trở
lại.

Page 5 of 5