Viêm gan B và viêm gan C ở bệnh nhân nhiễm HIV

Viêm gan B và viêm gan C
ở bệnh nhân nhiễm HIV
HAIVN
Chương trình AIDS của
Đại học Y Harvard tại Việt Nam
1


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài này học viên sẽ có khả
năng:
 Giải thích được bệnh gan ảnh hưởng
như thế nào đến người nhiễm HIV
 Giải thích được cơ chế tương tác giữa
HIV/VGB và HIV/VGC
 Mơ tả được cách phịng tránh nhiễm
VGB, VBC
 Giải thích được các lựa chọn điều trị
đồng nhiễm HIV/VGB và HIV/VGC
2


Tỷ lệ tử vong do bệnh gan giai đoạn cuối
trong tổng số tử vong của bệnh nhân HIV
60

Tỷ lệ tử vong

50

Trước-ARV

Thời kỳ có ARV

50%

45%

35%

40
30
20
10
0

13%
Ý (Brescia)

5%
Tây Ban Nha
(Madrid)

12%
Mỹ
(Boston)
3


Viêm gan B (VGB)

4

Những nét cơ bản về VGB




Viêm gan B là một
nhiễm trùng do vi
rút tấn cơng gan
Nó có thể gây bệnh
cấp tính hoặc mạn
tính



Triệu chứng của
viêm cấp bao gồm:
• Vàng da, vàng mắt
(hồng đảm)
• Nước tiểu sẫm màu
• Rất mệt mỏi
• Buồn nơn, nơn
• Đau bụng



Viêm gan mạn có
thể dẫn đến:
• Xơ gan

• Ung thư gan

5


Lây truyền VGB
Người
nhiễm

TCMT/máu
TD khơng an tồn
Phơi nhiễm NN

Mẹ nhiễm

Người lớn
nhiễm
30-50% có
triệu chứng
0.5-1% tử
vong
Trẻ em nhiễm
(< 10% có
triệu chứng)

90%

Khỏi
bệnh

5-10%
90%

Nhiễm
mạn tính


Dịch tễ học VGB trên thế giới
2 tỷ người nhiễm VGB

6 tỷ người trên
thế giới

25% tử vong do ung
thư gan hoặc xơ gan

300–400 triệu nhiễm
VGB mạn tính
7


Dịch tễ học viêm gan B mạn tính trên thế giới

HBsAg prevalence

> = 8% - Cao
2% - 8% - Trung bình
< 2% - Thấp

8

Dịch tễ học nhiễm VGB tại Việt nam


Việt Nam là một nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B mạn tính cao
(>8%)



Tỷ lệ nhiễm VGB (HBsAg+) trong các quần thể khác nhau bao
gồm:

• Quần thể dân cư chung: 10-20%
• Nhân viên y tế: 8-18%
• HIV +: 10-15%
Nguyen TTM. Liver International 2008
Nguyen TC. CROI Abstract 2010

9


Phịng tránh VGB






VGB có thể dự phịng được bằng vắc xin an toàn

và hiệu quả
Tất cả trẻ nhũ nhi nên được tiêm phịng vắc xin
VGB
Người lớn trong các nhóm nguy cơ cao cũng nên
tiêm phịng, bao gồm:
•
•
•
•
•

Những người có hành vi tình dục nguy cơ cao
Bạn tình và người nhà tiếp xúc với người nhiễm VGB
Những người TCMT
Bệnh nhân HIV
Nhân viên y tế

Anh/chị đã tiêm vắc xin chưa?
10


Chẩn đốn VGB
HBsAg

AntiHBs

AntiHBc

IgM
AntiHBc

Diễn giải

-

-

-

Dễ mắc

-

+

+

Có miễn dịch do
nhiễm tự nhiên

-

Có miễn dịch do
vắc xin

-

+

+

-

+

+

Nhiễm cấp

+

-

+

-

Nhiễm mạn
11


Tương tác VGB/HIV


So sánh với bệnh nhân chỉ nhiễm HIV,
bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB có khả
năng cao hơn:
• Tiến triển thành mạn tính (21% so với 7%)
• Có “kháng ngun E” dương tính và nồng
độ vi rút cao hơn

• Bệnh gan tiến triển nhanh hơn và tỷ lệ
chuyển thành xơ gan và ung thư gan cao
hơn



VGB dường như không ảnh hưởng tới
tiến triển tự nhiên của nhiễm HIV
12


Điều trị HIV/VGB (1):
lúc nào điều trị


Điều trị VGB mạn tính ở người nhiễm HIV được chỉ định khi:

• Có chỉ định điều trị HIV
VÀ / HOẶC
• Có chỉ định điều trị VGB

13


Điều trị HIV/VGB (2):
Tiêu chuẩn điều trị VGB


Tăng ADN của VGB và tăng ALT

HBeAg
• ADN VGB > 20,000 đv/ml và
dương tính • ALT > 2 lần bình thường
HBeAg âm
tính

• ADN VGB > 2,000 đv/ml và
• ALT > 2 lần bình thường

Sự có mặt của HBsAg và men gan tăng
lặp đi lặp lại gợi ý bệnh đang hoạt động
và cần điều trị VGB
14


Các lựa chọn
điều trị VGB


3TC, TDF,
Entecavir có
tác dụng trên
cả HIV và
VGB

Thuốc

Liều

Lamivudine 100 mg/ngày (chỉ

nhiễm VGB)
(3TC,
Epivir)
300 mg/day (đồng
nhiễm HIV)
Tenofovir
(TDF,
Viread)

300 mg/ngày

Adefovir
(Hepsera)

10 mg/ngày

0.5 mg/ngày
Entecavir
(Baraclude) 1 mg/ngày
nếu kháng 3TC
Telbivudine 600 mg/ngày
PegInterferon

180 mcg SQ/tuần


Các lựa chọn điều trị VGB (1)
Chỉ định

Điều trị

Nếu có chỉ định
điều trị HIV

Bắt đầu ARV và có các thuốc
kháng VGB (TDF+3TC)

Nếu khơng có
chỉ định điều trị
HIV nhưng có
chỉ định điều trị
VGB

Xem xét điều trị ARV sớm và có
các thuốc kháng VGB (TDF+3TC)
hoặc
Điều trị bằng thuốc kháng VGB
(không ARV) mà khơng có tác
dụng lên HIV
16


Các lựa chọn điều trị VGB (2)
Những thuốc điều trị
cả HIV:

Thuốc khơng kháng
lại HIV:



Lamivudine



Adefovir



Tenofovir



Telbivudine



Entecavir



Interferon-alpha



Khơng dùng đơn trị
liệu cho VGB vì có
nguy cơ HIV phát
sinh kháng thuốc



Có thể dùng đơn trị
liệu cho VGB:
khơng có nguy cơ
HIV kháng ARV
17


Lựa chọn ARV điều trị đồng
nhiễm HIV/VGB


TDF và 3TC cho tất cả các bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB

• Tác dụng đối với cả HIV và VGB
• Làm tăng tỷ lệ VGB kháng 3TC nếu
dùng đơn độc


Ưu tiên Efavirenz hơn Nevirapine

• Do nguy cơ gây nhiễm độc gan


Tại Việt Nam, phác đồ bậc 1 ưu tiên là TDF + 3TC + EFV

18

Sơ đồ điều trị HIV/VGB
HBsAg dương tính
Đủ tiêu chuẩn điều trị ARV theo
hướng dẫn của Bộ y tế?
Có

Khơng

Đủ tiêu chuẩn
điều trị VGB?

Bắt đầu ARV
TDF+3TC+EFV
Có
Xem xét điều trị
ARV sớm

Khơng
Đánh giá lại nhu cầu
điều trị HIV và/hoặc
VGB 3-6 tháng một lần


Nhận định lâm sàng: Bùng phát
VGB khi điều trị ARV




Bùng phát VGB: tăng nhanh men gan,

có các dấu hiệu và triệu chứng của
viêm gan
Nguyên nhân:
• Hội chứng phục hồi miễn dịch (HCPHMD)
• Dừng thuốc điều trị VGB (3TC, TDF) khi
dừng ARV
• Phát sinh kháng thuốc kháng lại các thuốc
chống VGB
20


Nhận định lâm sàng:
Bùng phát VGB và HCPHMD








Bùng phát VGB thứ phát sau HCPHMD –
trong vài tháng đầu điều trị
Có thể khó phân biệt với nhiễm độc gan
do ARV
Cần tiếp tục điều trị thuốc kháng VGB
khi nghi ngờ có bùng phát VGB
Nếu khơng có cách nào phân biệt được
giữa bùng phát VGB và nhiễm độc gan
độ 4, thì dừng tất cả các thuốc ARV cho

đến khi tình trạng cải thiện
21


Bùng phát VGB khi dừng ARV


Dừng thuốc kháng VGB ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB
có thể gây bùng phát VGB nặng

• Có nhiều ca tử vong do VGB cấp đã
xẩy ra trong tình huống này


Cần theo dõi rất sát những bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB buộc
phải dừng thuốc kháng VGB trong phác đồ ARV (3TC, FTC hay
TDF)

22


Viêm gan C (VGC)

23


Những nét cơ bản về VGC


Viêm gan C là một bệnh nhiễm trùng do vi rút làm tấn công gan



Giống như VGB, nó có thể gây bệnh cấp hoặc mạn tính

• Đa số bệnh nhân có triệu chứng nhẹ
hoặc khơng có triệu chứng tại thời
điểm nhiễm nhưng sẽ tiến triển
thành mạn tính suốt đời


VGC có 6 nhóm kiểu gen

• Kiểu gen ảnh hưởng đến đáp ứng
điều trị

24


Lây truyền VGC

25