Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ ĐỨC HIỆP

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN
NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG
ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ ĐỨC HIỆP

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN
NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG
ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG
Chuyên ngành: Ngoại Bỏng
Mã số: 62.72.01.28

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Văn Huệ
2. PGS. TS. Vũ Quang Vinh

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả đưa ra trong luận án này là trung thực và chưa từng
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Ngô Đức Hiệp


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
AN

MỤC C C C

VI T T T TRON

U N N

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
C ƢƠN

1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1 1 ĐẶC ĐIỂM

IẢI P

U

Ố N C ..................................................... 3

Hố n ch ................................................................................................ 3
c thành của hố n ch ......................................................................... 3
c thành ph n trong hố n ch .............................................................. 4
1.1.4. Sự cấp m u cho cơ lưng to ................................................................... 5
1.2. PHÂN LOẠI SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH.......................................... 7
1.2.1. Khái niệm sẹo co kéo ........................................................................... 7
1.2.2. Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng ....................................... 7
1.2.3. Phân loại sẹo co kéo n ch theo độ vận động ....................................... 8
1.3. C C P ƢƠN
V N

N C

P

PP

U T U T ĐIỀU TR SẸO CO

O I C ỨN

O

ỎN ................................................. 8

1.3.1. Ghép da tự thân .................................................................................... 8
1.3.2. Ứng dụng các vạt da ............................................................................ 8


14 T N
N

N
N

N
U

TRON

I N CỨU
N ĐM N

IẢI P

U VẠT A

C ƢN

NƢỚC N O I V

NƢỚC...................................................................................... 18

1.4.1. Nghiên cứu về giải phẫu ở nư c ngoài .............................................. 18
1.4.2. Nghiên cứu về giải phẫu ở trong nư c............................................... 24
15 T N
U

N

N

I N CỨU ỨN

N ĐỘNG MẠC

TRON

N

ỤN

C ƢN

VẠT A N

N

NƢỚC N O I V

NƢỚC...................................................................................... 28

1.5.1. Nghiên cứu ứng ụng vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực
lưng ở nư c ngoài............................................................................... 28
1.5.2. Tình hình ứng dụng vạt a nh nh xuyên động mạch ngực lưng
trong nư c........................................................................................... 34
C ƢƠN

2. ĐỐI TƢỢN

V P ƢƠN

P

PN

I N CỨU ......... 35

2 1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 36
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu ......................................................................... 36
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng.......................................................................... 36
2 2 P ƢƠN

P

PN

I N CỨU ......................................................... 37

2.2.1. Nghiên cứu trên phim chụp DSA....................................................... 37
2.2.2. Nghiên cứu trên x c ........................................................................... 39
2.2.3. Nghiên cứu lâm sàng: nghiên cứu tiến cứu ....................................... 43
C ƢƠN

3. K T QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 55

3.1. K T QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM CHỤP DSA....................... 55
3.2. K T QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U.............................................. 58
3.3. K T QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG ................................. 67
C ƢƠN

4.

N U N ............................................................................. 87

4.1. BÀN LU N K T QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U ........................ 87
4

ĐM ngực lưng qua phim chụp mạch DSA ........................................ 87


4

ết quả nghiên cứu giải phẫu động mạch ngực lưng ........................ 88

4.1.3. ết quả nghiên cứu nh nh xuyên của động mạch ngực lưng ............ 91
4.2. ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN CỦA ĐỘNG MẠCH
NG C ƢN

ĐIỀU TR SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH DI CHỨNG

BỎNG ...................................................................................................... 99
4

o ch n vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng .............. 99

4

ết quả ứng dụng lâm sàng ............................................................. 101
T U N .................................................................................................. 120

I NN

................................................................................................. 122

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ K T QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN
T I I U T AM

ẢO

PHỤ LỤC 1. P ƢƠN

P

P ĐO I N ĐỘ V N ĐỘNG

PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH XÁC PH U TÍCH
PHỤ LỤC 3. AN

S C

N

N

N C ỤP SA

PHỤ LỤC 4. AN

S C

N

N

N

PHỤ LỤC 5.

N

NT MT T

PHỤ LỤC 6. MỘT SỐ TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG MINH HỌA


DANH MỤC CÁC CH

Thứ tự Ph n vi t tắt

VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Ph n vi t

ủ

1.

BA

ệnh n

2.

BVCR

ệnh viện h Rẫy

3.

BN

ệnh nhân

4.

cs

Cộng sự

5.

DSA

Digital subtraction angiography
hụp mạch m u k thuật số x a nền

6.

ĐHYD

Đại h c Y Dư c

7.

ĐM

Động mạch

8.

ĐMN

Động mạch ngực lưng

9.

MSX

M số x c

10.

NX

Nh nh xuyên

11.

ROM

Range o motion

12.

TAP

Thoracodorsal artery perforator

iên độ vận động

Nh nh xuyên động mạch ngực lưng

13.

TM

T nh mạch

14.

TK

Th n kinh

15.

VBQG

Viện ỏng Quốc Gia


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Nguyên ủy của động mạch ngực lưng trên phim chụp DSA .............. 55

3.2.

Số lư ng phân nhánh của động mạch ngực lưng
trên phim chụp DSA ............................................................................ 56

3.3.

Nguyên ủy của động mạch ngực lưng khi phẫu t ch ........................... 59

3.4.

Đường k nh động mạch ngực lưng ...................................................... 59

3.5.

Độ ài động mạch ngực lưng ............................................................... 60

3.6.

Số lư ng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng............................... 61

3.7.

Chiều dài nhánh xuyên của động mạch ngực lưng .............................. 63

3.8.

Đường k nh nh nh xuyên động mạch ngực lưng................................. 64

3.9.

Khoảng cách từ rốn mạch động mạch ngực lưng t i nhánh xuyên ..... 65

3.10. Khoảng cách từ nh nh xuyên động mạch ngực lưng đến bờ ngoài cơ
lưng to .................................................................................................. 66
3.11. Khoảng cách từ nh nh xuyên động mạch ngực lưng
đến nếp gấp nách ................................................................................. 67
3.12. Phân ố ệnh nhân theo tu i và gi i.................................................... 67
3.13.

o nhập viện ................................................................................... 68

3.14. Tiền sử đ điều tr sẹo co k o v ng n ch ............................................. 68
3.15. Tác nhân gây bỏng ............................................................................... 68
3.16. Thời gian từ khi b bỏng đến khi phẫu thuật........................................ 69
3.17. Tính chất sẹo ........................................................................................ 69
3.18. Mức độ co kéo của sẹo......................................................................... 69
3.19. Phân loại độ co kéo vùng nách theo Ogawa R. và cs. ......................... 70


Bảng

3.20.

Tên bảng

Trang

ch thư c vạt a V nh nh xuyên động mạch ngực lưng................. 71

3.21. Số lư ng nhánh xuyên ......................................................................... 72
3.22. Chiều dài của nhánh xuyên .................................................................. 73
3.23. Khoảng cách từ nhánh xuyên t i bờ ngoài cơ lưng to ........................ 74
3.24. V trí nhánh xuyên so v i nếp gấp nách ............................................. 75
3.25. Tình trạng nơi cho vạt .......................................................................... 76
3.26. Đặc điểm vạt da ................................................................................... 76
3.27. Liên quan giữa đặc điểm vạt và phương ph p m ............................... 77
3.28. Tình trạng vạt ....................................................................................... 78
3.29. ROM trư c m ..................................................................................... 79
3.30. ROM sau m ........................................................................................ 80
3.31. ROM sau m 3 tháng ........................................................................... 80
3.32. ROM sau m 6 tháng ........................................................................... 81
3.33. ROM sau m 12 tháng ......................................................................... 82
3.34. Thất bại và biến chứng g n sau m ..................................................... 83
3.35. Kết quả s m sau m ............................................................................. 84
3.36.

c iến chứng xa sau m ................................................................... 85

3.37.

ết quả xa sau m ................................................................................ 86

4.1.

So s nh kết quả chiều ài động mạch ngực lưng ................................. 89

4.2.

So s nh đường k nh động mạch ngực lưng.......................................... 90

4.3.

So s nh số lư ng nh nh xuyên của động mạch ngực lưng .................. 91

4.4.

So s nh chiều ài nh nh xuyên động mạch ngực lưng ........................ 94

4.5.

So s nh đường k nh nh nh xuyên động mạch ngực lưng .................... 94

4.6.

So s nh chiều ài cuống mạch động mạch ngực lưng ......................... 97

4.7.

V tr nh nh xuyên động mạch ngực lưng ........................................... 98


Bảng

Tên bảng

Trang

4.8.

So sánh diện tích vạt da l n nhất ....................................................... 109

4.9.

So s nh ROM trư c và sau phẫu thuật ứng ụng vạt a cân
nh nh xuyên động mạch ngực lưng trong điều tr sẹo co k o n ch .. 115

4.10. ROM sau m sẹo co k o n ch của c c phương ph p phẫu thuật
kinh điển ............................................................................................ 116


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

1.1.

Tên hình

Trang

Các dạng vạt v i nguồn cấp máu khác nhau từ động mạch ngực lưng,
nh nh động mạch răng trư c, nh nh liên sườn ..................................... 6

1.2.

Sơ đồ thiết kế vạt 7 trong điều tr sẹo co kéo vùng nách ....................... 9

1.3.

Sơ đồ thiết kế vạt da cánh tay sau ........................................................ 12

1.4.

Sơ đồ thiết kế vạt da bả vai và cạnh bả vai .......................................... 13

1.5.

Sơ đồ các dạng nhánh xuyên trực tiếp và gián tiếp ............................. 17

1.6.

Sơ đồ v trí nhánh xuyên của ĐM ngực lưng....................................... 20

1.7.

Loại I các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng ............................. 22

1.8.

Loại II các nhánh xuyên của động mạch ngực lưng ............................ 23

1.9.

V trí có thể tìm thấy nhánh xuyên của động mạch ngực lưng ............ 24

1.10. Khảo s t nh nh xuyên động mạch ngực lưng ằng siêu âm Doppler
màu và sơ đồ nh nh xuyên tương ứng ................................................ 30
3.1.

Các dạng nhánh xuyên của động mạch ngực lưng .............................. 62


DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh

Tên ảnh

Trang

1.1.

Vạt a cơ lưng to điều tr sẹo co kéo nách........................................... 11

1.2.

Sử dụng vạt da cạnh bả điều tr sẹo co kéo vùng nách ........................ 14

1.3.

Vạt xoay trong điều tr sẹo co kéo vùng nách ..................................... 15

1.4.

Ảnh 3 chiều của nh nh xuyên động mạch ngực lưng .......................... 22

1.5.

Vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng điều tr sẹo co kéo
vùng nách ............................................................................................ 28

1.6.

Vạt Thoracodorsal Artery Perforator trong tái tạo sau cắt ư u
s i th n kinh ở mắt cá chân phải ......................................................... 29

1.7.

Vạt Thoraco orsal artery per orator điều tr viêm tuyến mồ hôi nách
mãn tính ............................................................................................... 31

2.1.

Động mạch ngực lưng, hình thấy rõ nguyên ủy, nhánh ngang (nhánh
trong), nhánh xuống (nhánh ngoài) và một số phân nhánh của động
mạch ngực lưng ................................................................................... 39

2.2.

Thư c kẹp k thuật Palmer .................................................................. 40

2.3.

c ư c tiến hành trong phẫu tích ..................................................... 43

2.4.

Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng ....................................... 44

2.5.

Thư c đo g c vận động ....................................................................... 45

2.6.

Đo g c vận động trư c và sau m ....................................................... 45

2.7.

Mức độ sẹo co kéo nách do di chứng bỏng ......................................... 46

2.8.

Các dạng thiết kế vạt da ....................................................................... 47

2.9.

c ư c phẫu thuật vạt da cân nhánh xuyên
động mạch ngực lưng .......................................................................... 54


Ảnh

Tên ảnh

Trang

3.1.

Động mạch ngực lưng c nguyên ủy từ động mạch ư i vai.............. 55

3.2.

Động mạch ngực lưng c nguyên ủy từ động mạch nách ................... 56

3.3.

4 phân nhánh động mạch ngực lưng .................................................... 57

3.4.

Đo đường k nh động mạch ngực lưng ................................................. 60

3.5.

2 nhánh xuyên trên xác trữ lạnh -300C ................................................ 63

3.6.

Đo chiều dài nhánh xuyên trên xác ...................................................... 64

3.7.

Khoảng cách từ rốn mạch động mạch ngực lưng t i v trí
nhánh xuyên ......................................................................................... 65

3.8.

Khoảng cách từ nh nh xuyên đến bờ trư c cơ lưng to ........................ 66

3.9.

Vạt da rộng 11cm, sau m

năm ........................................................ 72

3.10. Vạt da có 3 nhánh xuyên ...................................................................... 73
3.11. Đo chiều dài nhánh xuyên ................................................................... 73
3.12. Khoảng cách từ nhánh xuyên t i bờ ngoài cơ lưng to ......................... 74
3.13. Khoảng cách v tr

nh nh xuyên đến nếp gấp nách ......................... 75

3.14. Các loại vạt da ...................................................................................... 77
3.15. Vạt da kết h p giữa da lành và da sẹo, sau m

năm ......................... 78

3.16. Làm mỏng vạt ...................................................................................... 79
3.17. ROM trư c và sau m 3 tháng ............................................................. 81
3.18. Sẹo co k o n ch trư c m và sau m 6 tháng ..................................... 82
3.19. Sẹo co kéo nách nặng trư c m và sau m

năm............................... 83

3.20. Hoại tử 1 ph n vạt ................................................................................ 84
3.21. Tái phát co kéo sau m l n 1 ............................................................... 85
4.1.

Đo chiều ài động mạch ngực lưng ..................................................... 90

4.2.

Các nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống của động mạch
ngực lưng ............................................................................................. 92


Ảnh

4.3.

Tên ảnh

Trang

Nhánh xuống của động mạch ngực lưng nằm d c bờ ngoài
cơ lưng to ............................................................................................. 93

4.4.

Đo đường k nh nh nh xuyên động mạch ngực lưng ........................... 96

4.5.

V trí nhánh xuyên so nếp gấp nách .................................................... 99

4.6.

Vạt sẹo thiết kế theo trục d c............................................................. 108

4.7.

Vạt da có chiều dài 25cm ................................................................... 109

4.8.

Phẫu tích cuống mạch ........................................................................ 112

4.9.

Khâu kín 1 ph n vùng cho vạt và ghép da b sung sau m 6 tháng .. 113

4.10. ROM trư c m và sau m .................................................................. 117


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

T n thương ỏng sâu v ng n ch khi đư c điều tr khỏi thường để lại sẹo
gây co kéo, làm hạn chế t m vận động của kh p vai và vì vậy n ảnh hưởng
nặng nề đến chức năng lao động, sinh hoạt, chất lư ng sống của bệnh nhân.
Theo báo cáo của các tác giả trên thế gi i và Việt Nam, sẹo co k o
v ng n ch chiếm

–

trong t ng số c c sẹo i chứng ỏng trên cơ thể

người bệnh. Theo

o c o của Trung tâm Bỏng incinati Shriner‘s, trong số

bệnh nhân b bỏng vùng nách điều tr nội trú c

ệnh nhân b sẹo co k o

vùng nách sau khi khỏi bỏng [114].
Phẫu thuật điều tr sẹo co kéo vùng nách có nhiều phương ph p ao
gồm những phương ph p đơn giản như gh p a mảnh mỏng, gh p a nửa ày,
gh p a ày toàn l p kiểu WK, sử dụng vạt da Z – Plasty, vạt a xoay nh nh
xuyên hình c nh quạt

c phương ph p phẫu thuật phức tạp hơn như vạt a

c nh tay sau, vạt a cơ lưng to, vạt a ả vai, vạt a cạnh ả vai, vạt tự
o thường đư c ứng dụng trong điều tr những trường h p co kéo nặng.

c

phương ph p trên c một số ưu điểm, nhưng m i phương ph p vẫn c n một
số t hạn chế nhất đ nh Phương pháp ghép a thường để lại sẹo co kéo tái
phát và không đạt yêu c u về thẩm m ; phương ph p sử dụng vạt Z-Plasty ch
điều tr những trường h p sẹo co k o nhẹ; các vạt da ngẫu nhiên tại ch và vạt
nh nh xuyên hình c nh quạt thì ch thiết kế đư c vạt k ch thư c nhỏ và còn b
phụ thuộc vào diện tích da lành xung quanh sẹo do đ thường chưa đủ để tạo
hình vùng nách khi b co kéo nặng; vạt ả vai và vạt cạnh ả vai c cuống
ngắn, ày; vạt cơ lưng to ày làm cộm vùng nách và làm mất chức năng cơ

lưng to

Vì vậy, xu hư ng của các tác giả trên thế gi i là nghiên cứu tìm ra

một dạng vạt da m i vừa có ưu điểm của các vạt da trên đây nhưng lại không
có những như c điểm của chúng khi ứng dụng trên lâm sàng.


2

Vạt a cân nh nh xuyên động mạch ngực lưng đ đư c Angrigiani C.
và cộng sự [22] nghiên cứu và ứng ụng từ năm 99 v i tên g i vạt a cơ
lưng to không c
muscle). Đến năm
[111]

cơ

latissimus

orsi musculocutaneous

lap without

, một số tác giả như Mun G. H. [91], Schaverien M.

đ tiến hành nghiên cứu đ y đủ về giải phẫu vạt a cân nh nh xuyên

động mạch ngực lưng và đ nh giá tính hiệu quả việc ứng dụng vạt da này
trong điều tr sẹo co kéo vùng nách, sau đ vạt a này m i đư c ứng ụng

rộng r i trong phẫu thuật tạo hình ở nư c ngoài Theo các tác giả trên, vạt da
cân nh nh xuyên ĐM ngực lưng c c c ưu điểm: không xâm lấn cơ lưng to
nên không ảnh hưởng t i chức năng của cơ này, vạt da có thể làm mỏng đư c
khi đưa vào tạo hình trong hõm nách vì thế không làm cộm hõm nách sau m ,
mạch máu cung cấp cho vạt da tương đối hằng đ nh nên việc thiết kế vạt và
thao tác trong phẫu thuật của các phẫu thuật viên đư c chủ động hơn..

Tuy

nhiên, ở Việt Nam hiện chưa c công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống
về kích thư c, nguyên ủy, đường đi, vùng cấp máu của nhánh xuyên động
mạch ngực lưng và đ nh giá một cách đ y đủ tính hiệu quả việc ứng dụng vạt
da này để điều tr sẹo co kéo nặng vùng nách trên lâm sàng
Vì những l

o nêu trên ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Nghi n

cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên ộng mạch ngực lƣng iều trị sẹo
co kéo nách do di chứng bỏng‖ nhằm mục tiêu:
1.

2.
do


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1 1 ĐẶC ĐIỂM IẢI P

111

U

ỐN C

ốn
Hố n ch là khoang đư c tạo nên ởi c nh tay, kh p vai và v ng elta ở

ngoài, thành ngực và v ng ngực ở trư c và trong, v ng vai ở sau Hố n ch đư c
coi như một hình th p ốn cạnh v i ốn thành, đ nh ở trên và nền ở ư i [5].
112 C

n

ủ

ốn

- Thành ngoài: gồm c xương c nh tay, cơ nh đ u c nh tay, cơ quạ
c nh tay và cơ Delta
- Thành trong: gồm c 4 xương sườn, c c cơ gian sườn đ u tiên và
ph n trên của cơ răng trư c

c ngoài cơ là l mạc nông, giữa cơ và l mạc

c động mạch ngực ngoài và ây th n kinh ngực ài
- Thành trư c: là v ng ngực v i ốn cơ xếp thành
cơ ngực l n đư c ao
ngực

c trong mạc ngực

và cơ quạ c nh tay

a cơ này đư c

p sâu c

l p

p nông c

a cơ: cơ ư i đ n, cơ

c trong

ao chung là mạc

đ n ngực
- Thành sau: là v ng vai, gồm c năm cơ: cơ ư i vai, trên gai, ư i
gai, tr n

, tr n l n Ngoài ra c n c đ u ài của cơ tam đ u, cơ thang, cơ

lưng rộng đi từ lưng t i.
- Đ nh: đ nh của hố n ch là khe sườn đ n, nằm giữa xương đ n và
xương sườn
- Nền: nền của hố n ch c 4 l p từ nông vào sâu là: da, t chức tế bào
ư i da, mạc nông, mạc sâu.

4

Gồm c t chức m , đ m rối th n kinh c nh tay, động mạch và t nh
mạch n ch, c c hạch ạch huyết
- Đ m rối th n kinh c nh tay: đ m rối c nh tay đư c cấu tạo ởi nh nh
trư c của c c ây th n kinh gai sống c IV đến ngực I Đ m rối th n kinh
c nh tay cho c c nh nh ên t ch ra từ c c thân hoặc c c

để vận động cho

c c cơ của hố n ch
- Động mạch n ch: động mạch n ch o động mạch ư i đ n đ i tên khi
chui qua khe sườn đ n ở điểm giữa ờ sau xương đ n Động mạch n ch khi
đến ờ ư i cơ ngực l n đ i tên thành động mạch c nh tay Trên đường đi
động mạch n ch cho ra c c ngành ên ch nh là:
 Động mạch ngực trên: cho c c nh nh vào c c cơ ở ngực.
 Động mạch c ng vai ngực: chui qua mạc đ n ngực cho 4 nhánh cùng:
nh nh c ng vai, nh nh đ n, nh nh elta, nh nh ngực.
 Động mạch ngực ngoài: chạy vào thành bên ngực, cho các nhánh vú
ngoài.
 Động mạch ư i vai: chui qua l tam gi c vai tam đ u chia làm hai
nhánh: động mạch ngực lưng, động mạch mũ vai
 Động mạch mũ c nh tay trư c.
 Động mạch mũ c nh tay sau đi c ng v i dây th n kinh nách qua l tứ
giác để vào vùng delta.
-

c nh nh ên của động mạch n ch tạo nên c c v ng nối động mạch

- V ng nối quanh vai: o sự tiếp nối giữa động mạch ư i vai v i động
mạch vai trên và vai sau của động mạch ư i đ n
- V ng nối quanh ngực: o động mạch ngực ngoài, động mạch c ng vai
ngực nối v i động mạch ngực trong, động mạch gian sườn trên của động
mạch ư i đ n


5

- V ng nối v i động mạch c nh tay: o động mạch mũ c nh tay trư c
nối v i động mạch mũ c nh tay sau và động mạch c nh tay sâu của động
mạch c nh tay
- T nh mạch n ch: c một t nh mạch n ch đi ph a trong động mạch
n ch nhận c c ngành ên là c c t nh mạch k m c c ngành động mạch Ngoài
ra c n nhận t nh mạch nông là t nh mạch đ u và t nh mạch nền
- Hạch ạch huyết gồm c : nh m c nh tay, nh m ngực, nh m vai.
ạch huyết của của cả a nh m trên đ về nh m trung ương và nh m
ư i đ n rồi sau c ng đ về t nh mạch ư i đ n

ạch huyết

ên phải và

tr i c thể nối v i nhau
1.1.4. Sự cấp m u

o ơ lƣng to

Sự cấp m u cho cơ lưng to đ ng một vai tr đặc biệt quan tr ng, vì

những ứng dụng của việc sử dụng cơ lưng to như một vạt cơ hay vạt cơ a
trong phẫu thuật tạo hình. Cấp m u cho cơ lưng to chủ yếu

o ĐM

ngực lưng [1], [5], [9], [29].
Sau khi ĐM ư i vai t ch ra nh nh mũ vai, ph n còn lại ư i ch tách
ĐM mũ vai đư c g i là ĐM ngực lưng thoraco orsal artery
ĐM ngực lưng c ng v i một TM (hiếm khi có 2 TM) và TK ngực lưng
tạo nên một cuống mạch T

đi vào cơ ngực lưng ở rốn mạch trên mặt trong

(mặt sườn) của cơ, c ch ĐM ư i vai 6-12cm và cách bờ ngoài của cơ này từ
1- 4cm. Ở g n rốn mạch, trư c khi phân chia để vào cơ lưng to, ĐM ngực
lưng t ch ra khoảng 1- 3 nhánh l n cho cơ răng trư c Thông thường ĐM
ngực lưng ở rốn mạch chia đôi thành hai nhánh: nhánh ngoài (lateral branch)
l n hơn, chạy song song v i bờ trư c của cơ lưng to một đoạn từ 1- 4 cm.
Nhánh nhỏ hơn chạy vào trong nh nh trong và tạo cùng nhánh ngoài ở ch
chia đôi của ĐM ngực lưng một góc 450

trường h p ĐM ngực lưng

chia thành 3 nhánh, ngoài 2 nhánh trên nó còn cho một nhánh nhỏ quặt ngư c
cấp m u cho ph n g n cơ lưng to, nhưng c t i 20% nhánh thứ ba là một


6

nhánh l n chạy t i ph n xa cơ lưng to Đôi khi nh nh ngoài của ĐM ngực

lưng t ch thêm một nhánh bên t i cấp m u cho cơ răng trư c.
Ph n xa của cơ lưng to là vùng liền kề v i ch bám của cơ vào xương
sườn, vào mỏm gai và vào chậu hông đư c cấp m u ởi c c ĐM xuyên lưng
(dorsal perforating arteries) tách ra từ c c ĐM gian sườn sau thứ 9, 10, 11 và
c c ĐM thắt lưng , , ch ng đi vào trên mặt sâu của cơ
Thường c

ĐM xuyên l n còn nhiều ĐM xuyên nhỏ. Những ĐM

xuyên này sẽ b thắt và phân tách ra cùng lúc lấy vạt cơ lưng to.
Trư c đây, vai trò cấp m u của c c ĐM xuyên này đư c xem là rất
nhỏ. Ngày nay người ta nhận ra rằng ở một số động vật c v trong đ c con
người, các mạch xuyên này có thể kéo dài, mở rộng diện cấp m u t i 2/3 diện
cơ lưng to

ơ sở sự sống của các vạt lấy ở ph n xa từ cơ lưng to là sự xuất

hiện của một loạt các ống nối, mà các ống này tạo nên như những nh p c u
nối giữa đ a phận của ĐM ngực lưng v i c c ĐM xuyên.

Hình 1.1. Các dạng vạt với nguồn cấp máu khác nhau từ ộng mạch ngực
lƣng, nhánh ộng mạch răng trƣớc, nhánh li n sƣờn
A: vạt có cuống v i các nguồn cấp máu khác nhau ĐMN , nh nh răng trư c
và nh nh liên sườn., B: vạt nh nh xuyên ĐMMN , : vạt liên sườn., D: vạt
cơ lưng to I., E: vạt cơ lưng to II., F: vạt cơ lưng to III.
*Nguồn: theo Hamdi M. và cs. (2004) [53]


7

1.2. P

N OẠI SẸO CO

O VÙNG NÁCH

1.2.1. Khái niệm sẹo co kéo
―Sẹo co k o‖ đư c x c đ nh ằng sự ất thường về v tr của cấu tr c giải
phẫu hoặc sự hạn chế về vận động của kh p và t chức kh c gây ra ởi sẹo
1.2.2. Phân loại sẹo co kéo nách do di chứng bỏng
Có nhiều tác giả đưa ra c ch phân loại sẹo co kéo tại v ng n ch như:
Phân loại theo v trí: Leung P.C. và cs. (1986) chia sẹo co kéo vùng
nách thành 3 mức độ [78]. Mức độ nhẹ: đường co kéo nằm trong đường gấp
bình thường của kh p. Mức độ trung bình: sẹo co kéo lan rộng. Mức độ nặng:
sẹo lan rộng cả vùng nách và vùng c tạo thành mảng sẹo phì đại co kéo.
Phân loại theo độ vận động: Toet L. [122] và osse J.P. [122], Hallock
G.G. [46], [49] và Schwarz chia sẹo co k o v ng n ch thành

loại, Basha H.

và cs. [28] chia sẹo co kéo vùng nách thành 4 loại [114], [122]

Tuy nhiên,

Ogawa [97] người đưa ra c ch phân loại chi tiết và h p lý nhất, tác giả này
chia sẹo co k o v ng n ch thành loại:
- oại I: ch co k o tại v ng nhỏ của n ch
- oại II: sẹo co k o trong nếp trư c hoặc sau của n ch
 oại IIa: sẹo co k o ở nếp trư c của n ch
 oại II : sẹo co k o ở nếp sau của n ch

- oại III: sẹo co k o cả

nếp của n ch

 oại IIIa: sẹo co k o cả nếp trư c và sau của n ch nhưng ph n
giữa nếp là v ng a lành
 oại III : sẹo co k o cả nếp trư c, nếp sau và cả ph n giữa nếp
- oại IV: sẹo co k o tạo thành ải rộng vư t ra khỏi v ng n ch
 oại IVa: sẹo co k o lan đến cả trư c ngực
 oại IV : sẹo co k o lan rộng ra ph a sau
 Loại IVc: sẹo co k o lan rộng về ph a c nh tay.
- oại V: co k o thành mảng rộng ao quanh sẹo
- oại VI: c c ạng co k o kh c


8

1.2.3. Phân loại sẹo co kéo n

eo độ vận động

Basha H. và cs. (1999) [28] chia sẹo co k o v ng n ch thành mức độ:
- Mức độ nhẹ: gi i hạn động tác dạng của cánh tay > 1500 v i dải co kéo.
- Mức độ trung ình: gi i hạn động tác dạng của cánh tay từ 1200 – 1500.
- Mức độ nặng: gi i hạn động tác dạng của cánh tay < 1200.
Bảng phân loại đ nh gi mức độ co k o của Sakr W.S. và cs. [108]
- Mức độ nhẹ: gi i hạn động t c ạng của c nh tay > 900 v i ải co k o
0

- Mức độ trung ình: gi i hạn động t c ạng của c nh tay

- Mức độ nặng: gi i hạn động t c ạng của c nh tay <
1.3. C C P ƢƠN
V N

N C

P

P P

O I C ỨN

0

- 900

.

U T U T ĐIỀU TR SẸO CO

O

ỎN

1.3.1. Ghép da tự thân
n đ u tiên đư c p ụng vào năm 8 4 ởi aronio, nhưng cho đến
hiện nay, đây vẫn là một k thuật thông ụng để điều tr phẫu thuật c c loại
sẹo o i chứng ỏng [14] Trong điều tr sẹo co k o n ch phẫu thuật này
thường ch sử ụng khi ệnh nhân

sẹo co n ch nặng hay độ IV, V, VI theo

Ogawa R. và cs hoặc khi c c phương ph p kh c không thể ứng ụng đư c
[97] Hiện tại k thuật này ch ứng ụng trong những trường h p sẹo co k o
và

nh n ch, hoặc sẹo co k o nặng và không thể chuyển vạt

phương ph p này là

u điểm của

thực hiện, tuy nhiên kết quả sau m hạn chế,

t i

ph t [114], vì vậy t c giả O ai ullah. và cs. [96] cho rằng c n sử ụng nẹp số
8 sau m để tăng hiệu quả, tr nh t i ph t
1.3.2. Ứng dụng các vạt da
Từ năm 97 , Mc Gregor đ chia c c vạt a thành
nhiên và vạt a trục mạch

nh m: vạt a ngẫu

c vạt a ngẫu nhiên đư c cấp m u chủ yếu ằng

m u nuôi từ c c lư i mạch ở t chức ư i da (trích theo [16], [17]) o đ để
đảm ảo cho vạt sống không

hoại tử ph n đ u của vạt thì chiều ài của vạt

ch đư c ph p c k ch thư c tối đa là , chiều rộng của chân vạt


9

1.3.2.1.

ng u nhiên (Random flap)

Vạt a ngẫu nhiên tại ch kiểu Z – Plasty. Đây là phẫu thuật đơn giản
nhất mà h u hết phẫu thuật viên tạo hình đều c thể thực hiện N ch đ nh
cho c c vết sẹo co k o n ch nhẹ hay độ II và IIIa theo Ogawa R. và cs Trong
k thuật, ngoài Z - Plasty kinh điển c n c nhiều kiểu vạt Z – Plasty cải tiến
kh c nhau t y theo từng ệnh nhân (trích theo [3], [8], [39], [40], [63], [84]).
Năm

9, ê Tôn Dũng [3]

o c o đề tài ―Nghiên cứu ứng ụng vạt

Y – V, vạt ảy, vạt vuông, trong điều tr tạo hình sẹo co k o c c kh p vận
động o i chứng ỏng‖ Qua nghiên cứu cho thấy khi điều tr sẹo co k o
n ch cho 7 ệnh nhân, c t n thương sẹo co k o v ng n ch độ II ằng phương
ph p trên đ đạt đư c những kết quả nhất đ nh, như ROM tăng lên kh rõ, tỷ
lệ vạt đư c tư i m u tốt kh cao Phương ph p này c thể mở rộng t m hoạt
động của kh p lên 8

0

Tuy nhiên v i những t n thương sẹo co k o từ độ III

trở lên thì phương ph p trên chưa nhắc đến trong luận văn.
T c giả in T. M. và cs. [84] khi sử ụng vạt Y–V plasty cho rằng: vạt
Y – V là vạt đơn giản,

ứng ụng và thường c kết quả sau m tốt Phạm vi

chuyển động của kh p vai cũng cải thiện đ ng kể

Hình 1.2. Sơ ồ thi t k vạt 7 trong iều trị sẹo co kéo vùng nách
*Nguồn: theo Lin T. M. và cs. (2005) [84]


10

Vạt ngẫu nhiên c ch đ nh trong sẹo co k o n ch mức độ trung ình Li
Z. và cs. (2007), hay độ III, IV Ogawa R. và cs. Tuy nhiên vạt ngẫu nhiên c
nhiều hạn chế như khả năng hoại tử đ u vạt tăng sau m , vì vậy c n cẩn thận
khi ch n vạt ngẫu nhiên [79].
1.3.2.2. V t tr c m ch
a)

(Muscle flap)
-

ng

ng

i i u

i

Vạt a cơ lưng rộng đư c Tansini

9

ứng ụng thành công trong

che phủ khuyết thành ngực, sau đ nhiều phẫu thuật viên p ụng vạt này
trong phẫu thuật tạo hình ở nhiều v tr trên cơ thể (trích theo [13], [19], [118],
[132]) cũng như điều tr co k o n ch mức độ nặng Đây là phẫu thuật kh
thực hiện, vạt a cơ c nguồn m u nuôi tốt từ động mạch ngực lưng, c thể
che phủ nhiều khuyết h ng l n, kết quả sau m vạt sống tốt Nhưng yếu điểm
của phương ph p này là làm mất đi chức năng của cơ lưng rộng vạt ày cộm
ảnh hưởng chức năng kh p cũng như không đạt đư c yếu tố thẫm m (trích
theo [22], [99], [104]).
Năm 998, Samy A. M. và cs. [109] nghiên cứu trên 35 bệnh nhân có
co kéo do sẹo vùng nách sau bỏng.
đ c sử ụng vạt a cơ lưng to

nhiều phẫu thuật đư c p ụng, trong

ết quả sau m kh tốt và iến chứng ở mức

tối thiểu T c giả cho rằng c c vạt a cơ lưng to, c vai tr trong điều tr sẹo
co k o i chứng ỏng v ng n ch Nhưng vạt này qu dày cho vùng nách, ảnh
hưởng chức năng của kh p vai sau m như ang, kh p hay nâng [36], [120]...
do di chuyển v tr của cơ lưng to, nên ngày nay phẫu thuật này g n như

không c n đư c sử ụng trong điều tr sẹo co k o n ch


11

Ảnh 1.1. Vạt da cơ lƣng to iều trị sẹo co kéo nách
*Nguồn: theo Bartlett S. P(1981) [27]

-

ngực lớn (Pectoralis Major Myocutaneous Flap): ít đư c

ứng ụng, làm mất chức năng cơ ngực l n, vạt ày, cộm v ng n ch
b) Vạt da cân (Fasciocutaneous flap)
- V t da cánh tay ngoài (Lateral arm flap)
Vạt a cánh tay ngoài là một lựa ch n trong điều tr sẹo co k o n ch,
phương ph p này ph h p cho sẹo co k o thành trư c n ch Tuy nhiên hạn
chế của phương ph p này là vạt nhỏ, v ng cho vạt kh đ ng a kỳ đ u o đ
thường phải gh p a v ng cho vạt, ảnh hưởng thẩm m

Vạt này cũng đư c

khuyến c o không nên sử ụng, vì mô ư i a ày gây cộm v ng n ch [11].