Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di chứng bỏng (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ ĐỨC HIỆP

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN
NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG
ĐIỀU TRỊ SẸO CO KÉO NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG

Chuyên ngành: Ngoại Bỏng
Mã số: 62.72.01.28

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Năm 2017


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương bỏng sâu vùng nách khi được điều trị khỏi thường
để lại sẹo gây co kéo, làm hạn chế tầm vận động của khớp vai và vì
vậy nó ảnh hưởng đến chức năng lao động, sinh hoạt, chất lượng
sống của bệnh nhân.
Theo báo cáo của các tác giả trên thế giới và Việt Nam, sẹo co
kéo (SCK) vùng nách chiếm

–

trong tổng số các sẹo di chứng

bỏng trên cơ thể người bệnh. Theo báo cáo của trung tâm Bỏng
Cincinati Shriner s, trong số bệnh nhân bị bỏng vùng nách điều trị
nội tr có

bệnh nhân bị sẹo co kéo vùng nách sau khi khỏi bỏng.

Phẫu thuật điều trị SCK vùng nách có nhiều phương pháp
nhưng mỗi phương pháp có một số ưu điểm và hạn chế nhất định.
Vì vậy, xu hướng của các tác giả trên thế giới là nghiên cứu
tìm ra một dạng vạt da mới vừa có ưu điểm của các vạt da trên đây
nhưng lại không có những nhược điểm của ch ng khi ứng dụng trên
lâm sàng.
Vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng (NXĐMNL) có
các ưu điểm: không xâm lấn cơ lưng to, vạt có thể làm mỏng được khi
đưa vào tạo hình trong hõm nách, mạch máu cung cấp cho vạt hằng
định Tuy nhiên ở trong nước hiện chưa có công trình nào mô tả chi tiết
giải phẫu và ứng dụng trên lâm sàng được tiến hành nghiên cứu.
Vì những l do nêu trên ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên c u ng d ng vạt da cân nhánh xuyên động mạch ngực
lƣng điều trị sẹo co kéo nách do di ch ng bỏng nhằm mục tiêu:
1.

hảo sát đ c điểm giải phẫu ĐM ngực lưng và các nx của nó.

2.

nx
do

M


2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
. Thông qua phương pháp phẫu tích và chụp mạch DSA, lần
đầu tiên ở Việt nam, đã khảo sát đ c điểm giải phẫu động mạch ngực
lưng và các nhánh xuyên của nó, đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da
cân nhánh xuyên động mạch ngực lưng điều trị sẹo co kéo nách do di
chứng bỏng. NCS đã ứng dụng kết quả chụp mạch DSA để xác định
nguyên ủy của động mạch ngực lưng trên lâm sàng, thấy 8 ,
phát từ động mạch dưới vai, 9,4
động mạch ngực lưng tách ra từ

xuất

xuất phát từ động mạch nách và
– 4 phân nhánh.

2. Qua phẫu tích ĐM ngực lưng có nguyên ủy từ ĐM dưới vai
9

trường hợp chiếm 9 ,

, số c n lại có nguyên ủy từ ĐM nách

trường hợp chiếm 9,4 .
Số lượng nhánh xuyên được tìm thấy trung bình , nhánh
xuyên trên

ngực lưng (

tiêu bản và chủ yếu xuất phát từ nhánh xuống của ĐM
,

, số tiêu bản tìm thấy

nhánh xuyên là

Đường kính của nhánh xuyên trung bình là ,
nhánh xuyên trung bình khoảng ,

,

.

+ 0,25mm, chiều dài

+ 0,78cm, vị trí nhánh xuyên

thường được tìm thấy cách phía dưới nếp gấp nách sau trung bình
6,72 ± 1,32cm. Kết quả nghiên cứu từ giải phẫu khẳng định tính hằng
định của ĐM ngực lưng gi p cho việc bóc vạt thuận lợi.
3. Kết quả ứng dụng vạt da cân nhánh xuyên ĐM ngực lưng
trên lâm sàng điều trị sẹo co kéo vùng nách độ III, IV, V, VI do di
chứng bỏng có kết quả tốt, việc phục hồi chức năng của khớp vai sau
mổ được cải thiện rất nhiều thông qua biên độ dạng và xoay khớp
vai. Thành công trên lâm sàng khẳng định đây là một phương pháp
điều trị có cơ sở khoa học và có hiệu quả cao.

3
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm

2 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ

lục , với 4 chương, 47 bảng, 11 hình, 4 ảnh,

4 tài liệu tham khảo,

8 tài liệu tiếng Việt và 116 tài liệu tham khảo tiếng Anh. Đ t vấn đề
trang, tổng quan 2 trang, đối tượng và phương pháp 20 trang, kết
quả 32 trang, bàn luận 3 trang, kết luận trang, kiến nghị

trang.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PH U HỐ NÁCH
1.1.1. Hố n ch
Hố nách là khoang được tạo nên bởi cánh tay, khớp vai và vùng
delta ở ngoài, thành ngực và vùng ngực ở trước và trong, vùng vai ở sau.
1.1.4. Sự cấp m u cho cơ lƣng rộng
Cấp máu cho cơ lưng rộng chủ yếu do ĐMNL. ĐM dưới vai
tách ra 2 nhánh ĐM mũ vai và ĐMNL, ĐMNL cùng với một TM.
Mạch xuyên có diện cấp máu tới 2/3 diện cơ lưng rộng.
1.2. PHÂN LOẠI SẸO CO KÉO VÙNG NÁCH
1.2.2. Phân loại sẹo co kéo nách do di ch ng bỏng
Ogawa:

loại trong đó: Loại III: SCK cả

nếp của nách. Loại

IV: SCK tạo thành dải rộng vượt ra khỏi vùng nách. Loại V: SCK
thành mảng rộng bao quanh sẹo. Loại VI: các dạng SCK khác.
1.2.3. Phân loại sẹo co kéo n ch theo độ vận động
Sakr W. S.: Nhẹ: Dạng cánh tay > 900. TB: 300 - 900. N ng: <
300. Ch ng tôi kết hợp Sakr và của Ogawa


4
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP PH U THUẬT ĐIỀU TR SẸO CO
K O V NG NÁCH DO DI CHỨNG BỎNG
1.3.1. Ghép da tự thân: D thực hiện, d tái phát
1.3.2. Sƣ d ng vạt da
- Vạt da ngẫu nhiên: Vạt da Z – Plasty… D hoại t đầu vạt,
ch định cho sck nách nhẹ hay độ II và IIIa.
- Vạt da tr c mạch:

: Năm1906 được

Tansini ứng dụng thành công, d thực hiện, mất đi chức năng của cơ
lưng rộng vạt dày, cộm. V t da cánh tay ngoài (Lateral arm flap): Vạt
nhỏ, khó đóng vùng cho vạt, mô dưới da dày; V t da cánh tay sau: Vạt
nhỏ, dày (Hình 1.3)
V t da c nh bả (Parascapular flap)

Hình 1.4. Vạt da bả vai, cạnh bả
* N uồ : theo Hameed A. M.

Ảnh 1.2. Vạt cạnh bả
* N uồ : theo Ogawa R..

V t da tự do: Không ứng dụng thường xuyên; Các lo i v t
khác: Vạt hình vuông (Square)...
VẠT DA NHÁNH XUYÊN
Định ngh a vạt da nx: Vạt da nx là vạt da bao gồm da ho c tổ
chức dưới da ho c các thành phần kết hợp được cấp máu bởi nx.
Ph n loại c c vạt da nx

Hình 1.5. Sơ đồ các dạng nhánh xuyên trực tiếp và gián tiếp
* N uồ : theo Blondeel P. N.


5
Cách gọi tên cho vạt nx
Năm
, Gedder và Morris: Vạt nx + Tên ĐM gốc nơi nx
t ch ra + Tên cơ nx chui qua)
Ƣu và nhƣ c điểm c a vạt da nx
u
nx: t tổn thương tại vị trí cho vạt. Không lấy
cơ, linh hoạt. Vạt mỏng, ho c có thể làm mỏng.
B
nx
: Phẫu tích trong cơ khó khăn.
1.4 T NH H NH NGHI N CỨU GI I PH U V T D NHÁNH
XUY N ĐỘNG M CH NGỰC LƯNG
NƯỚC NGO I V

TRONG NƯỚC
1.4.1. Nghiên c u về giải phẫu nƣớc ngoài
Năm
4, Guerra A B: Vị trí nx tại điểm 8cm bên dưới nếp
gấp nách sau và 2cm bờ trước cơ lưng rộng.
Năm
, Mun G H: với
cơ lưng rộng cho thấy có 99 nx,
trung bình có 4,3 nx.
Năm 2005, Laredo-Ortiz C cho rằng nx ĐMNL nằm ở phía
dưới nếp gấp nách 8 – 10cm. Siêu âm thấy ít nhất nx.
Năm
, Thomas B P: Diện tích cấp máu các ĐMNL
2
2
255cm - 345cm . Vạt 18cm x 13cm. ích thước tối đa của vạt
khoảng 600cm2,
Năm
, Schaverien: Mạng nx hình đa giác nằm sát dưới da
và nối với mạng mạch sâu. Có dạng nx, đều nằm trên lớp cân sâu.

Hình 1.7. Loại I
(Chỉ có nhánh xiên chéo)

Hình 1.8. Loại II
(Xiên chéo và nhánh ngang)

* N uồ : theo Schaverien M. (2008)

6
Hallock năm

: Siêu âm Doppler thuận tiện, rẻ tiền.

Hình 1.9. Vị trí có thể tìm thấy nhánh xuyên c a động mạch ngực
lƣng
* Nguồ : theo Hallock G. G. (2003)

1.4.2. Nghiên c u về giải phẫu
Năm

trong nƣớc

, Lê Văn Đoàn: Vạt da cơ lưng to có cuống mạch

dài, hằng định. Có 4,65% ĐMNL xuất phát từ ĐM nách, Đ

của

ĐMNL tại nguyên ủy là ,9mm. Độ dài cuống vạt tới nguyên ủy là
8,08cm.
Năm

, Nguy n Văn Lâm: ĐMNL cấp máu cho cơ lưng to

là chủ yếu. Đường kính ĐMNL 2,28mm (1,00 - 3,50mm). Số lượng
nx cơ da rất phong phú.
Năm

9, Phan Quốc Vinh: nx ĐMNL hằng định có ít nhất 1

nx, nhiều nhất 3 nx. Độ dài nx đi trong cơ tương đương 4,38cm.
Năm

, Nguy n Roãn Tuất, Chiều dài ĐMNL trung bình

7,94  1,03cm, đo từ nguyên ủy tới nơi ĐM chui vào m t trước của
cơ lưng rộng, ngắn nhất 5,1cm và dài nhất 10cm. Đường kính ĐMNL
2,15  0,28mm (1,4- 2,8mm). Ít nhất có 1 nx với 4,55%, 3 nx
13,63%. 2 nx 81,82%.


7
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH
XUYÊN ĐỘNG MẠCH NGỰC LƢNG

NƢỚC NGOÀI VÀ

TRONG NƢỚC
1.5.1. Nghiên c u
lƣng

ng d ng vạt nh nh xuyên động mạch ngực

nƣớc ngoài
Năm

99 , Angriani:“

o khô

ó

(“latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle .
Năm
Năm

, Chen S. L.: s dụng 12 vạt tự do nx ĐMNL
9, Cheng T. L., Doppler màu, bảo tồn TK liên sườn.

Năm

, Rehman N. điều trị 3 bn bị viêm tuyến nang lông

vạt da kiểu V – Y, cho kết quả tốt.
- Hwang J. H.: vạt tự do, 25x11cm, lớn nhất 32x13cm.
- Năm

, Van Landuyt K: chuyển vạt da tự do nx ĐMNL,
khoả

có kết h p1 phầ

– 4cm.

- Các tác giả Cavadas P. C., Del Frari B s dụng vạt da cân nx
ĐMNL và vạt cơ lưng rộng cho tổn thương khác nhau.
N
Năm

ả Liu Y: che vùng cho vạt cạnh bả vai.
, Karaaltin M: Vạt da tự do nx ĐMNL với nhiều nx

tăng khả năng tưới máu, an toàn hơn vạt một nx.
1.5.2. Tình hình ng d ng vạt da nh nh xuyên động mạch ngực
lƣng trong nƣớc
Năm
Năm

9, Phan Quốc Vinh: 1 vạt nx ĐMNL.
, Nguy n Roãn Tuất: có 3 bn s dụng vạt dạng nx

với kết quả tốt, có 1 vạt hoại t do tắc TM.


8
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NGHIÊN CỨU TIẾN CỨU

Đối tượng
nghiên cứu
Giải phẫu

Giải phẫu
16 xác

Lâm sàng
( bệnh nhân)

(

DSA
phim chụp

Phẫu tích, quan
sát, mô tả

Quan sát,
mô tả

Nguyên ủy, vị trí,
số lượng, kích
thước của
ĐMNL và NX

Nguyên ủy,
các nhánh và
phân nhánh

Lựa chọn BN,
phẫu thuật, theo
dõi

Đánh giá kết quả
trước, trong và
sau phẫu thuật

KẾT LUẬN

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU


9
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nghiên c u giải phẫu
2111 N

ê

ậ ố xó

ê
) (D

p m
S

p DSA (C

p m

m

ỹ

A e y)

Nghiên cứu trên 36 phim DSA ĐM dưới đ n của 4 bn (có 2
bn chụp ĐMNL

bên tại khoa chẩn đoán hình ảnh BV Chợ Rẫy TP

Hồ Chí Minh.
2112N

ê

ê x

Nghiên cứu trên

xác người Việt nam, với

tiêu bản xác.

Xác ướp được phẫu tích tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y- Dược, TP
Hồ Chí Minh.
2.1.2. Nghiên c u lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên
nách, ứng dụng

bn điều trị sck

vạt vạt da nx ĐMNL, tại Viện Bỏng Quốc Gia và

hoa Bỏng – PTTH, BV Chợ Rẫy.
2.1.2.1. T ê

ẩ

ọ bn

Bn có sck vùng nách do di chứng bỏng độ III, IV, V, VI.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Nghiên c u trên phim ch p DSA
Lựa chọn

phim chụp ĐM dưới đ n của 4 bn (có 2 bn chụp

ĐMNL bên tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp: Chọc d và đ t Sheath

theo Seldinger. Luồn

từ ĐM bẹn lên trên vào ĐM dưới đ n luồn tới ĐM nách. Bơm thuốc
cản quang tổng liều 50ml. Số liệu trên DSA: Nguyên ĐMNL từ ĐM
nách, ĐM dưới vai, hay từ ĐM khác, các nhánh ĐMNL và phân
nhánh của các nhánh.


10

Ảnh 3.3. 4 ph n nh nh động mạch ngực lƣng
* N uồ : Bệ h hâ Đặ

B. [BA.

95 3]

2.2.2. Nghiên c u trên x c
Tiến hành nghiên cứu trên
xác (4 xác ướp ormol,
xác
0
trữ lạnh -30 C). Xác định nguyên ủy, kích thước, đường đi và các
thành phần liên quan (TM, TK) của ĐMNL. Xác định nguồn gốc, số
lượng, độ dài, kích thước, vị trí so với các mốc giải phẫu của các nx
ĐMNL nuôi vạt. Phương pháp: áp dụng kỹ thuật phẫu tích kinh điển,
quan sát, đo đạc, mô tả.

A

B

C

D

nh 2 3 Các bước tiến hành trong phẫu tích (theo thứ tự A, B, C, D)
[MSX.544] (A: lấy bỏ xương đ n, bộc lộ ĐM dưới đ n, B: bơm thuốc
xanh Methylen, C: rạch da đường nách giữa, D: Phẫu tích ĐMNL
2.2.3. Nghiên c u lâm sàng: nghiên cứu tiến cứu
2231 P

ơ

: Dụng cụ phẫu thuật, thước dây, thước đo độ,

máy siêu âm Doppler, máy chụp ảnh.

2232 C

Độ I

ớ

ế

Độ II

à

: Phân loại thương tổn sck.

Độ III

Độ IV

Độ V

Độ VI


11
Ảnh 2.4. Phân loại sẹo co kéo nách do di ch ng bỏng
Đo biên độ vận động (Range of motion: ROM trước và sau mổ.

Ảnh 2.5. Thƣớc đo

Ảnh 2.6. Góc vận động trƣớc, sau mổ

Đánh giá mức độ co kéo, dựa vào biên độ vận động khớp.

Vạt da

Vạt hỗn hợp

Vạt sẹo

Ảnh 2.8. Các dạng thiết kế vạt da
P

ơ

p

pp ẫ

ậ : Giải thích kỹ cho bn và thân nhân.

PP gây mê: mê nội khí quản, hay mask thanh quản, chuyển tư thế
nằm nghiêng.
C c thì phẫu thuật: Xác định cuống mạch: dùng siêu âm
Doppler - vạt da được thiết kế theo trục dọc song song với bờ trước của
cơ lưng to - Cắt mở sck nách, giải phóng co kéo tối đa – Bóc vạt từ phía
dưới và phía trước của vạt đến qua lớp cân sâu tìm nx bóc tách theo
cuống mạch, nếu cần di chuyển vạt phải giải phóng cuống vạt. Cắt bỏ
mỡ phía dưới cân nông, làm mỏng vạt, chuyển vạt che phủ vùng tổn
khuyết. Đ t dẫn lưu, băng ép nhẹ ở tư thế dạng nách tối đa.
2233 Tê

í

ế

p ẫ

ậ

Đánh giá kết quả gần, xa sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Tình
trạng sống của vạt, liền vết thương, vùng cho vạt. Các biến chứng
gần, xa. Đánh giá ROM tối đa đạt được sau mổ,
ROM (%) = (ROMsm – ROMtm): (ROMbt-ROMtm)


12
ROMsm: ROM tối đa sau mổ, ROM tm: ROM tối đa trước
mổ, ROMbt: ROM bình thường(1800)

Thiết kế Phẫu tích cuống Làm mỏng vạt

Che tổn khuyết

Ảnh 2.9. C c bƣớc phẫu thuật vạt da cân nh nh xuyên động
mạch lƣng
2234

: Hội đồng đạo đức bệnh viện cho phép.

2.2.3.5 P

ơ

p

p xử ý ố

: Phần mềm SPSS

. .

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM DSA
Bảng 3.1. Nguyên y c a động mạch ngực lƣng trên phim ch p
DSA
Nguyên y

Số lƣ ng

Tỷ lệ %

Xuất phát từ ĐM dưới vai

29

80,6%

Xuất phát từ ĐM nách

7

19.4%

n = 36

100%

Tổng

Bảng 3.2. Phân nhánh của động mạch ngực lưng trên phim chụp DSA
(n = 36)
Số ph n nh nh

Số lƣ ng

Tỷ lệ %

1 nhánh

9

25.0%

2 nhánh

18

50.0%

3 nhánh

7

19.4%

4 nhánh

2

5.6%

74

100%

Tổng


13
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U
Đường kính của ĐMNL trung bình là , 4 ± , mm (nhỏ
nhất ,48mm, lớn nhất ,4 mm .
Chiều dài trung bình của ĐMngực lưng là 4,9 ± ,99cm (nhỏ
nhất 3,2cm, lớn nhất 6,70cm)
Trong nghiên cứu của ch ng tôi số lượng nx được tìm thấy là
83 nx, trung bình 2,6 + 0,84 nx trên

tiêu bản (ít nhất

nx, nhiều

nhất 4 nx . Ch ng tôi cũng nhận thấy rằng đa số các nx xuất phát từ
nhánh trong (nhánh xuống

8

nhánh chiếm ( ,

trường hợp xuất phát từ nhánh ngang chiếm
thấy nx chiếm đa số

,

,

8

. Số tiêu bản tìm

trường hợp tương đương

,

Chiều dài nx đa số ngắn nếu tính cả phần đi trong cơ chủ yếu
khoảng ,

+ , 8cm, dài nhất ,4 cm, ngắn nhất ,9 cm.

Bảng 3.8. Đƣờng kính nh nh xuyên động mạch ngực lƣng
Đƣờng kính nx

Số lƣ ng

Tỷ lệ %

0,5 – 0,79 mm

16

19,3%

0,8 – 1,09 mm

26

31,3%

1,1 – 1,39 mm

38

45.8%

1,4 – 1,69 mm

3

3.6%

83

100%

Tổng

Nhận xét: đa số nx có đường kính trung bình là

,

+

, mm. Trong đó số lượng nx có đường kính lớn từ , -1,39mm
chiếm đa số 9 8 trường hợp tương đương 4

.

hoảng cách từ rốn mạch tới nx gần nhất trung bình là 4, 4 ±
,8 cm (nhỏ nhất , cm, lớn nhất ,

cm


14
hoảng cách từ nx đến bờ ngoài cơ lưng to là 2,47 ± 0,64cm
(nhỏ nhất , cm, lớn nhất ,

cm .

Vị trí nx thường được tìm thấy cách phía dưới nếp gấp nách
sau trung bình là: ,

± , cm (nhỏ nhất ,4cm, lớn nhất 9, cm .

3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG
Có 19 bn nam, chiếm 59%, 13 bn nữ, chiếm 41%. Tuổi trung
bình 34,2 ± 13,1 tuổi (tuổi nhỏ nhất 4, lớn nhất
phẫu thuật ở độ tuổi 8 –

tuổi . Đa số bn đến

tuổi.

Bảng 3.19. Phân loại độ co kéo vùng nách theo Ogawa và Pribaz
Độ co kéo

Số lƣ ng

Tỷ lệ %

III

8

25,0%

IV

11

34,4%

V

10

31,3%

VI

3

9,4%

Tổng

32

100%

- Chiếm đa số trong nghiên cứu của ch ng tôi là tổn thương độ
IV,V có
-

trường hợp tương ứng

,

.

ích thước của vạt da được tính bằng chiều rộng x chiều dài,

chiều dài trung bình của vạt 4,4 ± 4cm, dài nhất
Chiều rộng của vạt 8, ± , cm, rộng nhất

cm, ngắn nhất

cm, hẹp nhất cm.

Bảng 3.21. Số lƣ ng nhánh xuyên (n = 28)
Số nx

Số lƣ ng vạt

Tỷ lệ %

1 nhánh

13

46.4%

2 nhánh

12

42.9%

3 nhánh

2

7.1%

4 nhánh

1

3.6%

47 nx

100%

Tổng

cm.


15
Trên lâm sàng có 47 nx được tìm thấy ở 8 vạt, có 4 vạt siêu âm
có nx, nhưng không phẫu tích cuống vạt. Trung bình một vạt có , nx,
vạt nhiều nhất có 4 nx, vạt ít nhất có nx. Đa số các vạt có nx chiếm
tỷ lệ 4 ,4 .

1 2

3

Ảnh 3.10. Vạt da có 3 nhánh xuyên
* Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Th [BA.99658]

Chiều dài trung bình của nx là 2,5 + 0,6cm, số lượng nx có
chiều dài

– .99cm chiếm đa số 4 4 trường hợp (72,3%). Nx dài

nhất 4cm, ngắn nhất , cm.
hoảng cách trung bình từ nx đến bờ ngoài cơ lưng to 2,4 +
,8cm lớn nhất cm, nhỏ nhất cm.
hoảng cách trung bình từ nx đến nếp gấp nách # 4,9 + 0,9cm,
dài nhất

cm, ngắn nhất cm. Số nx có khoảng cách đến nếp gấp

nách 5- cm

4 trường hợp (36,2%).

Ảnh 3.13. Khoảng cách vị trí 3 nhánh xuyên đến nếp gấp nách
* Nguồn: Bệnh nhân Lê Anh D. [BA. 95186]

Tất cả các trường hợp phẫu thuật khi đóng da hay ghép da
vùng cho vạt đều liền kỳ đầu, không có trường hợp nào phải phẫu
thuật thì .


16
Đa số các bn

trường hợp s dụng vạt da chiếm

,9 ,

số c n lại vạt da sẹo được ứng dụng thay thế.
Đa số các trường hợp phẫu thuật đều có thể đóng da kỳ đầu
vùng cho vạt số trường hợp (

8 ,

, ch có

trường hợp

phải ghép da vùng cho vạt (18,7%). Trong đó khi s dụng vạt da
vùng cho vạt đóng da kỳ đầu

trường hợp (86,9%), ch có

0

trường hợp phải ghép da (13,1%). Nhưng khi s dụng vạt sẹo số
trường hợp cần ghép da vùng cho vạt
Vạt sống hoàn toàn

trường hợp (93,8%). Các trường hợp

vạt phẫu tích cuống mạch có
trường hợp vạt hoại t

trường hợp chiếm 4 ,9 .

phần và

8 vạt sống hoàn toàn (92,8%), có 1
trường hợp hoại t mép vạt đầu

xa. Số trường hợp không phẫu tích cuống vạt 4

chiếm

,

cả vạt không phẫu tích cuống sau mổ vạt da sống hoàn toàn.

Ảnh 3.16. Làm mỏng vạt
* Nguồn: Bệnh nhân Lê

. [BA. 64 ]

Bảng 3.29. ROM trƣớc mổ (n = 32)
ROM
< 300

Số lƣ ng

Tỷ lệ %

6

18.8%

30 - 49

0

11

34.4%

50 - 69

0

4

12.5%

70 - 89

0

10

31.3%

1

3.1%

32

100%

0

> 90

Tổng

, tất


17
Trung bình ROM trước mổ = 1,2 ± 21,50, lớn nhất 9 0, nhỏ
nhất

0

Trung bình ROM trước mổ =
nhất

, ±

, 0, lớn nhất 9 0, nhỏ

0

ROM sau mổ = 119 ± 27,90, lớn nhất
ROM sau mổ
mổ

tháng

, ± 4, 0. Đa số các trường hợp sau

tháng ROM đạt 110 – 1490 có

lớn nhất

, nhỏ nhất 8 0.

0

8 trường hợp chiếm

,

,

, nhỏ nhất 9 .

0

0

ROM trung bình sau mổ
900, lớn nhất

tháng là:

, trong đó ROM >

0

tương đương 8,

0

, + 22,90, nhỏ nhất
chiếm 8

trường hợp

.

ROM trung bình sau mổ
1100, lớn nhất 8 0, trong đó ROM >

tháng là
0

9, + 200, nhỏ nhất

là 16/21(76%)

Ảnh 3.19. Sẹo co kéo nách nặng trƣớc mổ và sau mổ 1 năm
* Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Đ. [BA.

Tỷ lệ biến chứng
xa mép vạt,

hoại t

735 ]

trường hợp chiếm ,

,

hoại t đầu

phần vạt mổ lại lần .

Ảnh 3.20. Hoại tử 1 phần vạt trƣớc và sau mổ lần 2)
* Nguồn: Bệnh nhân Danh Mỹ T. [BA.29282, 36025]


18
Bảng 3.33. ROM sau mổ 12 tháng (n = 20)
Số lƣ ng

Tỷ lệ %

2

10%

130 – 149

1

5%

150 – 169

1

5%

16

80%

20

100%

ROM
0

110- 129

0
0

0

> 170

Tổng

Ch có 20 bệnh nhân tái khám sau

năm.

ết quả sau mổ được đánh giá theo 4 mức độ.
Tốt: vạt da sống tốt, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, vận động sau
mổ tốt, bn rất hài l ng với kết quả phẫu thuật ROM 75 – 100%.
há: vạt da sống tốt, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, nhi m khuẩn vết
mổ đáp ứng tốt với kháng sinh. Bn hài l ng với kết quả phẫu thuật ROM
50 – 80%.
Trung bình: vạt da sống tốt, có hoại t mép vạt, ghép da bổ
sung, vùng cho vạt liền da kỳ đầu, nhi m khuẩn vết mổ đáp ứng tốt
với kháng sinh. Bn hài l ng với kết quả phẫu thuật ROM 25 – 49%.
ém: hoại t vạt da một phần hay toàn bộ phải can thiệp làm
liền vết thương kỳ

ROM < 25%.

Trong nhóm biến chứng xa ch ng tôi có
thuật để lại sẹo xấu vùng cho vạt,

trường hợp sau phẫu

trường hợp tái phát co kéo.

ết quả thu được trong nghiên cứu của ch ng tôi có tỷ lệ tốt
chiếm 8
kém.

, khá 4

chiếm

không có kết quả trung bình,


19
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PH U
4.1.1. Động mạch ngực lƣng qua phim ch p mạch DSA
Ch ng tôi nhận thấy đa số các trường hợp ĐMNL có nguyên
ủy từ ĐM dưới vai 9
7/36 chiếm 9,4 .

chiếm 8 ,

và nguyên ủy từ ĐM nách

ết quả này tương đương với kết quả thu được

khi phẫu tích trên tiêu bản xác, nguyên ủy ĐMNL từ ĐM dưới vai
9

trường hợp chiếm 9 ,

và nguyên ủy từ ĐM nách

trường hợp chiếm 9,4 .
4.1.2. Kết quả nghiên c u giải phẫu động mạch ngực lƣng
ết quả phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Lê Văn Đoàn

(

, Nguy n Văn Lâm (

, Nguy n Roãn Tuất (

.

Kết quả của các tác giả trong nước tương đương, nhưng có sự
khác biệt với kết quả với tác giả nước ngoài. Theo ch ng tôi sự khác
biệt này có thể giải thích được là do có tác giả tính luôn chiều dài của
các phân nhánh ĐM ngực lưng nhưng một số tác giả thì không.
4.1.3. Kết quả nghiên c u nx c a động mạch ngực lƣng
Qua phẫu tích trên

xác, với

tiêu bản xác ĐM ngực lưng

ch ng tôi thấy có 8 nx của ĐM ngực lưng, trung bình có , nx. Có
ít nhất

nx và nhiều nhất 4 nx, kích thước và vị trí giải phẫu tương

đương kết quả của các tác giả khác. Điều đ c biệt trong trong tất cả
các nghiên cứu dù trong hay ngoài nước đều khẳng định tính hằng
định của nx ĐM ngực lưng và cho thấy đường kính của nx ĐMNL
lớn hơn . mm.

20

Ảnh 4.2. Các nhánh xuyên xuất phát từ nhánh xuống c a động
mạch ngực lƣng (Nhánh 1: N1, Nhánh 2: N2, Nhánh 3: N3)
* Nguồn: [MSX. 482]

Chiều dài của nx ĐMNL được đo từ phân nhánh của ĐMNL
tới lớp cân sâu, như vậy nó bao gồm luôn phần ĐM nằm xuyên trong
cơ lưng to đến lớp cân sâu. Chiều dài nx trung bình khoảng , +
, 8cm, dài nhất ,4 cm, ngắn nhất ,9 cm. Số lượng nx có chiều
dài – ,49cm chiếm đa số 4 8 (41%).
4.2. ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN NX CỦA ĐMNL ĐIỀU TR
SẸO CO K O V NG NÁCH DI CHỨNG BỎNG
4.2.1. L do chọn vạt da c n nh nh xuyên động mạch ngực lƣng
Tác giả Er E. (2005): ứng dụng vạt da cân nx ĐMNL điều trị
15 bn sck nách,vạt sống tốt. Phạm vi dạng của khớp vai trước mổ
46,6 + 19,30, sau mổ 9 + 12,40.
Vạt da cân nx ĐMNL mềm, cuống dài, khả năng cung cấp máu
tốt, có thể làm mỏng vạt và có màu da tương đương da vùng nách.
Vùng cho vạt có thể đóng kín thì đầu, khi lấy vạt không làm tổn
thương chức năng của cơ lưng rộng. Đó là những l do ch ng tôi
chọn vạt da cân nx ĐM ngực lưng điều trị sẹo co kéo vùng nách do di
chứng bỏng.


21
4.2.2. Kết quả ng d ng lâm sàng
4223
nhánh xuyên
ớ p ẫ

ậ
Có nhiều phương pháp khác nhau đã được các tác giả s dụng
như siêu âm Doppler, siêu âm màu, chụp mạch máu cắt lớp, chụp
mạch máu xóa nền, chụp cộng hưởng từ mạch máu, Tuy nhiên s
dụng siêu âm Doppler cầm tay trong việc xác định nx trước mổ vì sự
tiện lợi cũng như hiệu quả.
4224 C ọ
à ế ế
S dụng vạt da sẹo là phương pháp thay thế tốt để điều trị sck
vùng nách. Đa số nx của ĐMNL đều xuất phát từ nhánh xuống do đó
khi thiết kế vạt theo trục dọc ch ng ta có nhiều thuận lợi tìm nx.
422

P ơ p pp ẫ í
ố
y
Các tác giả khuyên nên siêu âm trước, trong phẫu thuật, bóc
tách tỷ mĩ dưới kính l p Ch ng tôi cho rằng: việc xác định nx bằng
siêu âm Doppler cho kết quả tùy thuộc vào kinh nghiệm của người s
dụng và đường kính của nx. Trong mổ ch ng tôi nâng vạt và siêu âm
Doppler để kiểm tra nx bằng cách để đầu d theo chiều vuông góc
với trục của nx nhằm xác định chính xác nx một lần nữa. Ngoài ra
khi phẫu tích cuống ch ng tôi cố gắng giữ nhiều cuống mạch nhất có
thể, để đảm bảo sức sống của vạt sau mổ. Trong trường hợp cuống
nhỏ việc lấy thêm một ít cơ lưng rộng hay tổ chức cân, mỡ quanh
cuống là cần thiết, không nhất thiết phải bộc lộ hoàn toàn cuống vạt.
Nhằm đạt được kết quả tốt nhất sau phẫu thuật, giảm cảm giác
cộm ở nách, bảo đảm vạt da sau mổ mỏng, mềm mại, ch ng tôi loại
bỏ lớp mỡ dưới cân nông bằng cách lấy bỏ mỡ từ ngoài vào trong với
cuống vạt là trung tâm cách cuống với khoảng cách bán kính cm.

4227 ử í ơ
Nếu xung quanh vạt có nhiều sẹo nên không thể đóng da kỳ
đầu nên khâu kín phần vùng cho vạt và ghép da bổ sung.


22
4 2 2 8 Kế
ầ à ế
x
p ẫ
ậ
Bảng 4.9. So s nh ROM trƣớc và sau mổ ng d ng vạt da c n
nh nh xuyên động mạch ngực lƣng điều trị sẹo co kéo n ch
Tình
trạng
vạt

Ghép
da v ng
cho vạt

ROM
trƣớc mổ

ROM sau
mổ

Năm

T c giả

Số
BN

2000

Kim D. Y

5

Tốt

1

30 - 900

110 - 1700

2005

Er E

15

Tốt

1

46,6 + 19,30

159 + 12,40

2011

T V Hưng

15

Tốt
64,51%

900

1660

2013

Yang L. C

59

Tốt

2013

Ch ng tôi

32

Tốt

51,2 + 21,50

159,7 + 200

4

Như vậy so với các tác giả nước ngoài ch ng tôi có kết quả sau
phẫu thuật tương đương.
Tác giả Sakr W. M và cộng sự năm (
khi phẫu thuật cho
20 bn bị sẹo co kéo nách bằng các phương pháp kinh điển đưa ra
thông báo kết quả như sau:
Bảng 4.10. ROM sau mổ sẹo co kéo n ch c a c c phƣơng ph p
phẫu thuật kinh điển
Phƣơng ph p
PT

Số BN

ROM sau mổ

ROM trung
bình sau mổ

Tạo hình đa Z

5

120 – 1400

1300

Vạt ngẫu nhiên

4

120 – 1500

1400

Vạt cạnh bả

5

120 – 1500

1300

Vạt bả vai

2

140 – 1500

1450

Ghép da mỏng

4

120 – 1300

1250


23
4 2 2 9 Bà
ế
à
Về biến ch ng sớm: t xẩy ra, không khó khắc phục, chủ yếu
do chèn ép cuống mạch.
Về biến ch ng muộn: Sẹo xấu vùng cho vạt nên hạn chế lấy
chiều của vạt lớn hơn cm. Tái phát co kéo sau mổ nên tạo 2 Z –
Plasty đầu dãi sẹo co kéo.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên
xác (4 xác ướp ormol,
xác trữ lạnh
0
-30 C ,
phim chụp DSA và trên
bn bị sẹo co kéo vùng nách.
Cho phép ch ng tôi r t ra một số kết luận sau:
1. Nghiên c u về giải phẫu
- Nguyên ủy ĐM ngực lưng qua phim chụp DSA đa số xuất
phát từ ĐM dưới vai 29/36 (80,6%), những trường hợp c n lại có
nguyên ủy xuất phát từ ĐM nách chiếm 9,4 . Số lượng phân
nhánh xác định trung bình 2 phân nhánh trên mỗi phim (ít nhất ,
nhiều nhất 4 phân nhánh .

- Qua phẫu tích ĐMNL có nguyên ủy từ ĐM dưới vai 9
trường hợp (90,6%), số c n lại có nguyên ủy từ ĐM nách
trường hợp chiếm 9,4 .
- ĐMNL có đường kính trung bình là , 4 ± , mm và chiều
dài trung bình là 4,9 ± ,99cm.
- Số lượng nx tìm được trên 1 tiêu trung bình , nx (ít nhất
nx, nhiều nhất 4 nx . Đa số các nx xuất phát từ nhánh trong (nhánh
xuống ,
8 nhánh ( ,
,
8 trường hợp xuất phát từ nhánh
ngang (26,5%). Số tiêu bản tìm thấy 2 nx chiếm đa số
trường
hợp (53,1%).
- Đường kính của nx trung bình là , + , mm. Trong đó
số lượng nx có đường kính lớn hơn , - 1,39mm chiếm đa số 39/83


24
trường hợp (47%). Chiều dài nx trung bình khoảng ,

+ , 8cm,

dài nhất ,4 cm, ngắn nhất ,9 cm. Số lượng nx có chiều dài –
,49cm chiếm đa số 4 8 (4
.
- hoảng cách từ rốn mạch tới nx gần nhất trung bình là 4, 4
± ,8 cm. hoảng cách từ nx đến bờ ngoài cơ lưng rộng trung bình
2,47 ± 0,64cm. Vị trí nx thường được tìm thấy cách phía dưới nếp
gấp nách trung bình , ± , cm.

2. Nghiên c u l m sàng vạt da c n nhánh xuyên động
mạch ngực lƣng
- Vạt da cân nx ĐM ngực lưng điều trị sẹo co kéo vùng nách
độ III, IV, V, VI do di chứng bỏng có kết quả tốt.
- Vạt thiết kế với trục dọc cm và chiều rộng tối đa là cm.
- ết quả sau mổ vạt da sống hoàn toàn
trường hợp
chiếm 9 , , tỷ lệ biến chứng , .
- ết quả sớm sau mổ: ,
tốt, ,
khá, 9,4 trung
bình, ,
kém.
- ết quả xa sau mổ: 8
tốt,
khá, không có các trường
hợp trung bình hay kém.
- ROM trung bình trước mổ 51,2 + 21,50, ROM trung bình
sau mổ
tháng là 9, 0 + 200.
KIẾN NGH
- Áp dụng rộng rãi phẫu thuật ứng vạt da cân nx ĐMNL trong
điều trị sẹo co kéo vùng nách và các tổn thương thành ngực.
- Tiếp tục mở rộng nghiên cứu, ứng dụng vạt da cân nx ĐM
ngực lưng như vạt tự do che phủ các tổn thương vùng khác trên cơ
thể.