Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN PHƯƠNG HỒNG

Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62 72 01 26

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên là một bệnh ác
tính, tuy ít gặp nhưng tổn thương của bệnh dễ lan rộng ra xung quanh,
dễ phát sinh ra nhiều khối ung thư trên toàn bộ đường tiết niệu và dễ
tái phát. Bệnh có nhiều biến chứng, tiến triển với tiên lượng nặng, tỷ
lệ tử vong cao. Hiện nay ở trên thế giới, nhờ có các phương tiện chẩn
đoán ngày càng hiện đại, bệnh được chẩn đoán ngày càng sớm và
chính xác. Số bệnh nhân được điều trị ngoại khoa bảo tồn và tỷ lệ
sống thêm sau mổ ngày một tăng lên. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về
ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên còn ít và chưa có
nghiên cứu nào đề cập tới đánh giá kết quả sau điều trị, trên cơ sở đó
xây dựng các chỉ định điều trị ngoại khoa phù hợp trong điều kiện
của nước ta hiện nay. Vì vậy nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ung

thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên hiện nay vẫn là vấn đề
mang tính cấp thiết, thời sự và khoa học.
2. Mục tiêu của đề tài
* Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên
phát đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
* Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa căn bệnh này.
3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài
Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết quả phẫu
thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên và
tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Đây cũng là lần đầu tiên, các chỉ định điều trị ngoại khoa ung
thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên được xây dựng một
cách phù hợp với các điều kiện hiện nay của Việt Nam.
4. Bố cục luận án : Luận án có 120 trang, ngoài phần đặt vấn đề: 2
trang, kết luận: 2 trang, luận án có 4 chương, chương 1: tổng quan
(30 trang), chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19
trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (34 trang), chương 4: bàn luận
(33 trang). Ngoài phần tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 12, tiếng Anh:
52, tiếng Pháp: 58) và phần phụ lục, luận án có 49 bảng, 9 biểu đồ,
16 hình.


2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC

Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên là một bệnh ít
gặp. Ở các nước Châu Âu, tần số mắc bệnh là từ 1 đến 2 trường hợp cho
100.000 dân trong 1 năm. Trong 7 đến 30% các trường hợp, ung thư có

thể xuất hiện cùng một lúc có nhiều khối u ở các vị trí khác nhau trên
đường tiết niệu. Nguy cơ có ung thư biểu mô bàng quang phối hợp đồng
thời là từ 8 đến 13% và ung thư biểu mô đường niệu tái phát ở bàng
quang sau khi đã cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ là từ 15 đến 51%.
Ung thư biểu mô đường niệu ở đài bể thận nhiều gấp hai lần ung
thư biểu mô đường niệu ở niệu quản. Tỷ lệ bị ung thư biểu mô đường
niệu ở cả hai bên là từ 2 đến 8%. Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ
60 đến 70 tuổi, ít gặp ở độ tuổi dưới 40, hiếm gặp ở lứa tuổi thiếu
niên và hầu như không gặp ở trẻ nhỏ. Nam giới bị bệnh nhiều gấp ba
lần nữ giới.
1.2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên là do môi trường sống (nghiện thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc
thường xuyên với các sản phẩm hóa học: bêta-naphtylamin, benzidin,
…,dùng một số thuốc: Phenaxetin, Cyclophosphomid, …, các bệnh
thận vùng Balkan) và di truyền (hôi chứng Lynch, Muir – Torre,…).
1.3. MÔ BỆNH HỌC

Các khối ung thư biểu mô nguyên phát của đường tiết niệu
trên được chia ra làm 2 loại: ung thư biểu mô đường niệu không
thâm nhập và ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập.
1.3.1. Ung thư biểu mô đường niệu không thâm nhập
* Đại thể: hình nhú, sùi, lồi vào trong lòng đường tiết niệu
trên, có cuống hoặc không có cuống.
* Vi thể: Độ mô học (G): G1, G2 và G3. Khối u (T): Ta, Tis,
T1 chưa thâm nhập lớp cơ của đường tiết niệu trên.
1.3.2. Ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập
* Đại thể: thể sùi và thâm nhập, thể loét sùi và thể thâm
nhiễm cứng (làm dầy thành và gây ra hẹp đường tiết niệu trên).

3
* Vi thể: Độ mô học, G1, G2, G3 và G4. Giai đoạn bệnh:
Khối u (T): T2, T3 và T4 là các khối ung thư thâm nhập lớp cơ
và ra ngoài đường tiết niệu trên. Hạch vùng (N): Nx, No, N1, N2
và N3. Di căn xa (M): Mx, Mo và M1.
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

1.4.1. Phác đồ chẩn đoán (theo Hội Tiết niệu Châu Âu, năm 2013)
* Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư. *- Soi bàng quang. *Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu nhiều dẫy. *- Nội soi niệu quản ống
mềm và sinh thiết. *- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng.
1.4.2. Chỉ định điều trị ngoại khoa (theo Hướng dẫn của Hội Tiết
niệu Châu Âu, năm 2013)
* Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ được chỉ định cho các
khối ung thư còn khu trú hoặc thâm nhập tại chỗ (T2, T3), chưa có
hoặc đã có di căn hạch (N0 hoặc N1, N2, N3), nhưng chưa có di căn
tạng (M0), độ mô học cao (G2, G3), chức năng thận bên đối diện và
tình trạng toàn thân tốt. * Phẫu thuật bảo tồn thận được chỉ định cho
các bệnh nhân có 1 khối ung thư, đường kính dưới 1 cm, chưa thâm
nhập lớp cơ bàng quang (Ta, Tis và T1), chưa có di căn hạch và di
căn tạng (N0 và M0), độ mô học thấp (G1). * Có thể chỉ định phẫu
thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ cho các bệnh nhân có khối ung
thư tiến triển và di căn (T4, N+ và M1), với mục đích điều trị tạm thời
vì đối với các bệnh nhân này, phẫu thuật không có tác dụng kéo dài
thời gian sống thêm sau mổ.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u
đường tiết niệu trên, được mổ cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ hoặc cắt
bỏ thận đơn thuần, từ 1.1.2010 đến 30.6.2014 tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức. Các bệnh nhân này đều có kết quả giải phẫu bệnh là ung
thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên.


4
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u đường tiết niệu
trên, nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung thư biểu mô
nguyên phát đường tiết niệu trên, hồ sơ bệnh án không đầy đủ hoặc
không nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu đã nêu ở trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án của
người bệnh đến khám từ 1.1.2010 đến 30.6.2014. Các bệnh nhân
được chẩn đoán, điều trị theo phác đồ của Khoa phẫu thuật Tiết niệu,
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và được khám kiểm tra 1 lần để đánh
giá kết quả xa sau phẫu thuật.
Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, 114 bệnh nhân có đủ
các tiêu chuẩn đã nêu ở trên, được lựa chọn đưa vào nghiên cứu.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung: tuổi, giới, tiền sử bệnh.
2.3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật: các phẫu thuật đã thực hiện,
kết quả sớm sau mổ, kết quả giải phẫu bệnh và kết quả xa sau mổ.
2.3.3. Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa: * nghiên
cứu về chẩn đoán trước mổ. * Hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu

Châu Âu. * Nêu lên các chỉ định điều trị ngoại khoa 114 bệnh nhân
và các kết quả thu được. * Rút ra các chỉ định điều trị ngoại khoa ung
thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, nên được áp dụng
trong điều kiện của nước ta hiện nay.
2.4. QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được nhập, quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1 và được
phân tích, xử lý bằng phần mềm Stata 10.0.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Giới và tuổi
Nam: 81 bệnh nhân (71,05%), nữ: 33 bệnh nhân (28,95%). Tỷ lệ
nam/nữ: 2,45. Tuổi trung bình: 63,44 ± 11,89 tuổi. Nhóm tuổi thường
gặp nhất: 61- 70 tuổi.


5
3.1.2. Tiền sử
Sỏi đường tiết niệu: 27 bệnh nhân (23,68%). Ung thư bàng
quang: 10 bệnh nhân (8,77%). Các bệnh tim mạch: 9 bệnh nhân
(7,89%). Tiểu đường: 2 bệnh nhân (1,75%). Đã phẫu thuật (dạ dầy,
gan mật, ...): 15 bệnh nhân (13,15%). Các bệnh khác (suy hô hấp, suy
thận,... ): 9 bệnh nhân (7,89%).
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.2.1. Các phẫu thuật đã được thực hiện
66,66% số bệnh nhân được cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ,
33,34% số bệnh nhân chỉ được cắt bỏ thận đơn thuần. Các mô và các

cơ quan ở xung quanh đường tiết niệu trên, bị khối ung thư thâm
nhập cũng được cắt bỏ, như cắt bàng quang toàn bộ: 1 bệnh nhân
(0,88%), cắt bàng quang bán phần: 3 bệnh nhân (2,63%), cắt khối u
của bàng quang: 7 bệnh nhân (6,14%). Cắt đoạn đại tràng: 2 bệnh
nhân (1,75%). Cắt bỏ tuyến thượng thận phải: 1 bệnh nhân (0,88%).
Cắt bỏ tử cung: 1 bệnh nhân (0,88%). Lấy huyết khối tĩnh mạch thận:
4 bệnh nhân (3,50%). Nạo vét hạch: 23 bệnh nhân (20,17%).
3.2.2. Kết quả sớm sau mổ
3.2.2.1. Biến chứng sớm sau mổ
Trong 10 bệnh nhân (8,77%) bị biến chứng sau mổ, 2 trường hợp
(1,75%) phải mổ lại vì chảy máu nặng và 8 trường hợp (7,02%) được
điều trị nội khoa, trong đó 2 bệnh nhân (1,75%) đã tử vong trong tuần
đầu sau mổ.
3.2.2.2. Ngày nằm viện trung bình là 8 ngày (95% CI: 7,4–8,5 ngày)
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh
3.2.3.1. Đại thể:
Vị trí: khối u ở đài-bể thận [80 lần gặp (58,82%)] nhiều gấp 1,42
lần so với khối u ở niệu quản [56 lần gặp (41,17%)]. 11 bệnh nhân
(9,64%) có u bàng quang phối hợp đồng thời với khối u đường tiết
niệu trên. Kích thước dọc khối u (80 bệnh nhân): 57,24 ± 36,02 mm.
3.2.3.2. Vi thể
Ung thư biểu mô đường niệu: 81 bệnh nhân (71,05%), ung thư
tế bào vẩy: 21 bệnh nhân (18,42%), ung thư biểu mô tuyến: 8 bệnh


6
nhân (7,02%) và ung thư biểu mô dạng sarcomatoid: 4 bệnh nhân
(3,50%). Độ mô học G2: 5 bệnh nhân (4,39%), G3: 109 bệnh nhân
(95,61%). Về mức độ thâm nhập tại chỗ theo chiều sâu: T1: 38 bệnh
nhân (33,93%), T2: 22 bệnh nhân (17,86%), T3: 37 bệnh nhân

(33,04%) và T4: 17 bệnh nhân (15, 18%). Về di căn hạch N1: 3 bệnh
nhân (2,63%) và N2: 6 bệnh nhân (5,26%).
3.2.4. Kết quả xa sau mổ

3.2.4.1. Tình hình khám kiểm tra sau mổ
Thời điểm khám kiểm tra sau mổ là tháng 9 năm 2014.
Khoảng thời gian được khám kiểm tra trung bình là 25,17 ± 16,48
tháng. Đến khám ở Bệnh viện Việt Đức: 30 bệnh nhân (26,32%). Gia
đình trả lời điện thoại vì bệnh nhân đã tử vong: 42 trường hợp
(44,68%). Bệnh nhân trả lời điện thoại và được khám ở các bệnh viện
tuyến trước: 22 trường hợp (19,29%). Mất liên lạc: 20 bệnh nhân
(17,54%). Số bệnh nhân có thông tin: 94 trường hợp (82,46%).
3.2.4.2. Số bệnh nhân đã chết và nguyên nhân tử vong
Đối với 94 trường hợp có thông tin, 52 bệnh nhân (55,32%) còn
sống, 42 bệnh nhân (44,68%) đã tử vong, trong đó 39 bệnh nhân
(92,86%) chết do bệnh ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên, 3 bệnh nhân (7,14%) chết do các nguyên nhân khác (tuổi già: 2
bệnh nhân và tự tử: 1 bệnh nhân).
3.2.4.3. Tái phát tại chỗ, tái phát ở bàng quang và di căn
Tái phát tại chỗ: 22 bệnh nhân (23,40%). Tái phát ở bàng quang:
23 bệnh nhân (24,46%). Di căn hạch: 3 bệnh nhân (3,19%). Di căn
tạng (gan, phổi): 2 bệnh nhân (2,12%).
3.2.4.4. Suy thận sau mổ: 5 bệnh nhân đều là suy thận độ 1.
3.2.4.5. Chất lượng cuộc sống
Đối với 52 bệnh nhân còn sống, điểm số về chất lượng cuộc
sống (CLCS), tính theo bộ công cụ EuroQOL – 5 Dimensions (EQ5D)
là 0,84 ± 0,2 và tính theo bộ công cụ Visual Analogue Scale (VAS) là
85,39 ± 15,32. Có 46 bệnh nhân (88,46%) cảm thấy chất lượng cuộc
sống sau mổ tốt hơn, 4 bệnh nhân (7,69%) cho biết không có thay đổi và
2 bệnh nhân (3,85%) nhận thấy CLCS xấu hơn trước mổ.

7
3.2.4.6. Thời gian sống thêm sau mổ
Bảng 3.21: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ tính theo
phương pháp trực tiếp và phương pháp Kaplan-Meier.
Thời gian sống thêm
sau mổ (tháng)

Tính trực
tiếp

Kaplan – Meier

SE

Sau mổ 6 tháng

0,656

0,768

0,045

Sau mổ 1 năm

0,460

0,670

0,052

Sau mổ 2 năm

0,354

0,535

0,060

Sau mổ 3 năm

0,266

0,461

0,066

0,276

0,093

Sau mổ 4 năm

Thời gian sống thêm trung bình sau mổ cho cả nhóm nghiên
cứu là 28,87 ± 2,54 tháng (95 % CI: 23,89 – 20,9).
1.00

Kaplan-Meier survival estimate

0.00

0.00

0.25

0.25

0.50

0.50

0.75

0.75

1.00

Kaplan-Meier survival estimate

0

10

20

30
analysis time

40

50

Thời gian sống thêm toàn bộ tính
đến kết thúc nghiên cứu

0

10

20
analysis time

30

40

Thời gian sống thêm tính đến 36
tháng theo dõi

Biểu đồ 3.2: Xác suất sống thêm sau mổ tính theo Kaplan-Meier.
3.2.4.7. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ
 Giai đoạn bệnh
Kết quả tính toán cho thấy thời gian sống thêm trung bình sau
mổ của nhóm bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh T1,T2 là 37,04
tháng và của nhóm T3,T4 là 16,70 tháng (Bảng 3.23). So sánh chung


8
cho thấy test log rank có ý nghĩa thống kê với χ2 = 29,12 và

p = 0,0001. Như vậy, thời gian sống thêm trung bình sau mổ giữa 2
nhóm T1,T2 và T3,T4 là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.23: Thời gian sống thêm sau mổ của 2 nhóm T1, T2 và T3, T4.
Thời gian sống thêm (tháng)

Giải phẫu bệnh

Trung bình

SE

T1 + T2

37,044

T3 + T4
Chung

P

95% CI
Thấp

Cao

2,695

31,762

42,326

16,698

3,263

10,303

23,093

28,874

2,542

23,891

33,857

0,0001

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Kaplan-Meier survival estimates

0

10

20

30
analysis time

t4q3 = 2

40

50

t4q3 = 4

Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm T1,
T2 và T3, T4, tính theo Phương pháp Kaplan – Meier.


Tuổi của bệnh nhân
Bảng 3.25: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm
bệnh nhân có độ tuổi < 70 và ≥ 70.
Nhóm
tuổi
Trung bình 95% CI Trung vị 95% CI
P
< 70 tuôi

33,74
27,83 39,65 43,77 18,85 68,68 0,005
≥ 70 tuổi

18,52

11,61 25,42

11,73

7,48 15,99

Tổng

28,87

23,89 33,86

26,40

6,43

46,3


9
7

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Kaplan-Meier survival estimates

0

10

20

30
analysis time

nhomtuoi70 = 1

40

50

nhomtuoi70 = 2

Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 2 nhóm tuổi
trên và dưới 70 tuổi, tính theo phương pháp Kaplan – Meier.
Kết quả tính toán cho thấy thời gian sống thêm trung bình sau

mổ của nhóm bệnh nhân có tuổi < 70 là 33,74 tháng và của nhóm
bệnh nhân có tuổi ≥ 70 là 18,52 tháng (Bảng 3.25). So sánh chung
cho thấy test log rank có ý nghĩa thống kê với χ2 = 7,787 và p =
0,005. Như vậy, thời gian sống thêm trung bình sau mổ giữa nhóm
bệnh nhân có tuổi < 70 và ≥ 70 là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
 Độ mô học và thời gian sống thêm trung bình sau mổ
So với số bệnh nhân có độ mô học G3 là 109 trường hợp, số bệnh
nhân có độ mô học G2 (5 trường hợp) là quá ít. Xét trên phương diện
thống kê, so sánh giữa 2 nhóm là không phù hợp. Khi đem so sánh,
việc tính toán sẽ cho kết quả “không có ý nghĩa thống kê ”. Sự “không
có ý nghĩa thống kê ” này không hẳn đúng với thực tế và logic, mà là
do số quan sát đem so sánh giữa 2 nhóm là khập khiễng.
 Khảo sát một số yếu tố khác và thời gian sống thêm sau mổ
Nghiên cứu đã khảo sát một số yếu tố như giới (nam, nữ), vị trí
của khối ung thư (đài-bể thận, niệu quản), số lượng khối ung thư (1
khối ung thư, nhiều khối ung thư) và thời gian sống thêm trung bình
sau mổ. Kết quả cho thấy chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
thời gian sống thêm trung bình sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân: nam /
nữ, vị trí khối ung thư (ở đài-bể thận / niệu quản) và số lượng khối


10
ung thư (1 khối ung thư / nhiều khối ung thư).
3.3. GÓP PHẦN XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

3.3.1. Chẩn đoán xác định bệnh trước mổ
 Hoàn cảnh phát hiện bệnh
• Trước các triệu chứng lâm sàng
Đái máu: 75 bệnh nhân (65,79%). Đau vùng thắt lưng: 67 bệnh nhân
(58,77%). Sốt: 8 bệnh nhân (7,02%). Ăn kém: 8 bệnh nhân (7,02%). Sụt

cân: 7 bệnh nhân (6,14%). Thận to: 16 bệnh nhân (14,04%).
• Trong quá trình theo dõi sau mổ ung thư bàng quang:
10 bệnh nhân (8,77%), trong đó sau mổ cắt u nội soi 9 bệnh
nhân và sau mổ cắt bàng quang toàn bộ 1 bệnh nhân.
 Các phương tiện chẩn đoán
• Siêu âm hệ tiết niệu: trong 109 bệnh nhân được làm xét
nghiệm này, siêu âm cho phép quan sát thấy khối u đường tiết
niệu trên là 47 trường hợp. Độ nhậy của xét nghiệm là 0,43.
• Chụp cắt lớp vi tính: Trong 110 bệnh nhân được làm xét
nghiệm này, chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán được 87 trường
hợp có khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên. Độ nhậy của xét nghiệm là 0,79.
• Chụp cộng hưởng từ: Chỉ có 2 bệnh nhân, bị dị ứng với
thuốc cản quang có iốt, được chụp cộng hưởng từ. Ở cả 2
bệnh nhân này, chụp cộng hưởng từ đều chẩn đoán được khối
u của đường tiết niệu trên.
• Xét nghiệm máu: 59 bệnh nhân (51,75%) có hội chứng thiếu
máu, trong đó thiếu máu vừa và nặng là 16 bệnh nhân
(14,03%). 5 bệnh nhân (4,38%) bị suy thận độ 1.



Kết quả chẩn đoán xác định bệnh trước mổ
Chẩn đoán đúng trước mổ là 90 trường hợp (78,95%). Không
chẩn đoán đúng trước mổ là 24 trường hợp (21,05%).
3.3.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ
Trong 110 bệnh nhân, chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán
được khối ung thư đã xâm nhập vào mô liên kết ở xung quanh bể
thận và niệu quản là 35 trường hợp (31,81%), vào nhu mô thận 12

11
trường hợp (10,90%), vào các mô ở xung quanh thận, vào các cơ
quan ở xung quanh niệu quản như, đại tràng, bàng quang, tử cung (ở
nữ giới),…9 trường hợp (8,18%), có hạch vùng to 23 trường hợp
(20,91%), có huyết khối tĩnh mạch thận 4 trường hợp (3,36%), có di
căn tạng 1 trường hợp (0,90%).
3.3.3. Chẩn đoán tình trạng toàn thân trước mổ
Thiếu máu: 59 bệnh nhân (51,75%). Phù 2 chi dưới: 1 bệnh nhân
(0,88%). Chỉ số BMI trung bình: 20,15 ± 2,87, trong đó 52,73% có
BMI < 20. Đánh giá toàn trạng chung của bệnh nhân theo phân loại
của Hội gây mê Hoa Kỳ (ASA), ASA3: 15 bệnh nhân (13,16%) và
ASA4: 12 bệnh nhân (10,53%).
3.3.4. Chỉ định phẫu thuật điều trị 114 bệnh nhân và kết quả thu
được
Trong thời gian từ 1.1.2011 đến 30.6.2014, tại Khoa Tiết
niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi đã chỉ định phẫu thuật
cho 114 bệnh nhân bị khối u của đường tiết niệu trên, trong đó:
* Bệnh nhân có ít nhất 1 khối u và có nhiều nhất là 3 khối u (Bảng
3.6). * Kích thước khối u nhỏ nhất là 12 mm và lớn nhất là 260 mm
(Bảng 3.34). Đoạn niệu quản dầy thành (ung thư) ngắn nhất là 18 mm
và dài nhất là 160 mm (Bảng 3.37). * Các khối u ở giai đoạn khu trú
(T1và T2) là 60 BN (51,79%), với thời gian sống trung bình sau mổ
là 37,04 ± 2,69 tháng (95% CI: 31,76 – 42,32) (Bảng 3.23). * Các
khối u ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ [có thể đã có di căn hạch vùng
hoặc xâm lấn vào tĩnh mạch thận (T3)] và ở giai đoạn di căn xa (T4)
là 54 BN (48,22%), với thời gian sống trung bình sau mổ là 16,69 ±
3,26 tháng (95% CI: 10,30 – 23,09) (Bảng 3.23). * Riêng khối u ở
giai đoạn di căn xa (T4), có thể tình trạng toàn thân nặng (ASA =
4) (Mục 4.2.2.1) là 17 BN (15,18%), với biến chứng chảy máu

nặng, phải chỉ định mổ lại ngay sau phẫu thuật là 3 BN (2,63%) và
tử vong trong 1 tuần sau mổ là 2 BN (1,75%) (Bảng 3.5).
Chương 4
BÀN LUẬN
Hiện nay, đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


12
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG
UTBM nguyên phát đường tiết niệu trên gặp nhiều nhất là từ
61 đến 70 tuổi (34,21%), hiếm gặp dưới 40 tuổi (2,63%) và không
gặp trẻ em dưới 5 tuổi. Nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ giới 2,45 lần.
8,77 % BN có tiền sử bị UTBQ và 23,68% có tiền sử bị sỏi đường
tiết niệu. Các kết quả trên là phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, như
của Colin J. và cs., Mazeman E. và cs., Coulange C và cs., …
4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.2.1. Bàn luận về các phẫu thuật
4.2.1.1. Bàn luận về kỹ thuật mổ
 Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ
Theo khuyến cáo của Hội tiết niệu châu Âu, các bệnh nhân bị
ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên cần được cắt bỏ
thận niệu quản toàn bộ để làm giảm nguy cơ tái phát ở đường tiết
niệu cũng như tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm sau mổ.
Tuy nhiên trong nghiên cứu này chỉ có 2/3 các trường hợp được phẫu
thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, 1/3 số bệnh nhân còn lại chỉ được
cắt bỏ thận đơn thuần. Nguyên nhân được cho là do chẩn đoán trước
mổ chưa chính xác (21,05%) và chưa nhận biết được sự cần thiết phải

cắt bỏ toàn bộ niệu quản cùng với một vòng niêm mạc của bàng
quang ở xung quanh lỗ niệu quản (12,29%). Mổ mở để cắt bỏ thận
niệu quản toàn bộ là một phẫu thuật quy chuẩn, dù khối ung thư nằm ở
bất kỳ vị trí nào của đường tiết niệu trên, vì:
* Ung thư biểu mô tái phát ở đường tiết niệu và tái phát tại chỗ là
thường gặp. Tần số gặp càng nhiều nếu đoạn niệu quản để lại càng
dài. Theo nghiên cứu của Mazeman E. và cs. (1972), tỷ lệ tái phát ở
đường tiết niệu và tái phát tại chỗ khi cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ 1
thì là thấp nhất, tương ứng là 19,5% và 13%, trong khi tỷ lệ tái phát
đối với cắt bỏ thận niệu quản bán phần là 32% và 14%, cắt bỏ thận
đơn thuần là 47,8% và 20%.
* Nhiều nghiên cứu đã khẳng định lợi ích của phẫu thuật cắt bỏ
thận niệu quản toàn bộ, vì nếu toàn bộ niệu quản cùng với 1 vòng
niêm mạc của bàng quang, ở xung quanh lỗ niệu quản không được
cắt bỏ, tỷ lệ ung thư tái phát ở đọan niệu quản còn lại trong chậu
hông bé là rất cao, từ 16 – 58%.


13
 Các kỹ thuật cắt bỏ đọan niệu quản 1/3 dưới
Các kỹ thuật bao gồm cắt bỏ toàn bộ đoạn niệu quản 1/3 dưới từ
ngoài bàng quang đi vào hoặc từ trong bàng quang đi ra hoặc cắt bỏ
đoạn niệu quản nằm trong thành bàng quang bằng phương pháp cắt
nội soi qua niệu đạo. Không có kỹ thuật nào là hoàn hảo nhất. Về
phương diện ung thư học, giữa 3 phương pháp trên, không có sự khác
biệt về tỷ lệ sống không có ung thư tái phát, tỷ lệ sống không có ung
thư tiến triển di căn và tỷ lệ sống toàn bộ. Trong phương pháp cắt bỏ
niệu quản 1/3 dưới bằng nội soi qua niệu đạo, tỷ lệ ung thư biểu mô
đường niệu tái phát ở bàng quang cao hơn 2 phương pháp nêu trên
một cách có ý nghĩa thống kê. Nhìn chung, các kỹ thuật cắt bỏ niệu

quản 1/3 dưới được áp dụng tùy theo vị trí và mức độ xâm nhập tại
chỗ của khối ung thư.
Trong 76 bệnh nhân được cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, 60
trường hợp (52,64%) được cắt niệu quản 1/3 dưới bằng đường mổ
từ ngoài bàng quang đi vào. Phẫu thuật này được áp dụng cho các
bệnh nhân có khối ung thư ở bể thận, đài thận và/hoặc có khối ung
thư ở niệu quản 1/3 trên. 16 bệnh nhân (14,03%) được cắt niệu
quản 1/3 dưới bằng kỹ thuật mổ từ trong bàng quang đi ra. Phẫu
thuật này được áp dụng cho các bệnh nhân có khối ung thư ở niệu
quản 1/3 dưới, nhất là trong các trường hợp mà khối ung thư tiến
triển, xâm nhập ra ngoài niệu quản, xâm nhập vào các cơ quan ở
xung quanh NQ hoặc có khối ung thư ở bàng quang phối hợp.
 Nạo vét hạch bạch huyết
Trong 114 bệnh nhân, 23 trường hợp được nạo vét hạch, 9
trường hợp có tế bào ung thư, trong đó 3 trường hợp là hạch N1 và 6
trường hợp là hạch N2. Nạo vét hạch kết hợp với cắt bỏ thận niệu quản
toàn bộ không có bằng chứng về lợi ích kéo dài thời gian sống thêm sau
mổ, nó chỉ có ý nghĩa tiên lượng (vì cho phép phân loại tổn thương một
cách tốt nhất), nhưng phạm vi nạo vét hạch vẫn chưa được xác định một
cách chắc chắn. Nạo vét hạch trong các giai đoạn N1, N2, N3 cho phép
làm giảm khối lượng của mô ung thư, phát hiện được sự di căn ở mức
độ vi thể và đề ra kế hoạch điều trị bổ trợ cho bệnh nhân.
 Cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ qua nội soi ổ bụng
Từ năm 1990 đến nay, phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn
bộ bằng phương pháp nội soi ổ bụng đã được áp dụng ngày càng


14
rộng rãi. Nhiều nghiên cứu so sánh kết quả giữa hai phương pháp
mổ mở và mổ nội soi ổ bụng cho thấy: Không có sự khác biệt về

phương diện ung thư (thời gian sống không có ung thư tái phát,
thời gian sống không có ung thư tiến triển di căn và thời gian sống
toàn bộ). Phương pháp mổ nội soi ổ bụng có ưu điểm bóc tách ít
hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phục hồi sức khỏe
cũng ngắn hơn so với phương pháp mổ mở. Dù tiến hành phẫu
thuật bằng cách nào thì các nguyên tắc về ung thư học vẫn phải
được tôn trọng: * Không để cho nước tiểu ở trong đường tiết niệu,
có khối ung thư, chảy ra vùng đang mổ. * Cắt bỏ thận-niệu quản
toàn bộ thành một khối, không cắt bỏ thận-niệu quản thành từng
phần riêng biệt. * Đảm bảo an toàn khi lấy bệnh phẩm ra khỏi
vùng mổ (dùng túi phẫu thuật trong mổ nội soi ổ bụng).
Trong nghiên cứu này, phẫu thuật nội soi ổ bụng để cắt bỏ thận
niệu quản toàn bộ mới chỉ được áp dụng cho 4 bệnh nhân và cắt bỏ
thận đơn thuần cho 1 bệnh nhân. Vì số bệnh nhân được mổ theo
phương pháp nội soi ổ bụng còn ít, chưa cho phép so sánh phẫu thuật
này với cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ bằng mổ mở. Cũng trong
nghiên cứu này, không có trường hợp nào được điều trị ngoại khoa
bảo tồn do bệnh nhân đến bệnh viện muộn, được chẩn đoán khi kích
thước của khối ung thư đã lớn hơn 1 cm.
4.2.2. Bàn luận về kết quả sớm sau mổ
4.2.2.1. Các biến chứng sớm sau mổ
Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 8,77%. Tỷ lệ này là thấp hơn so
với nghiên cứu của Mazeman E và cs., năm 1972. Trên 1090 bệnh
nhân, Tác giả đã gặp tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 17,3% và tỷ lệ
tử vong sớm sau mổ là 7,8%. Trong nghiên cứu này (trừ 1 bệnh nhân
chảy máu nặng sau mổ do viêm mủ quanh thận mà khối ung thư ở
giai đoạn T1), 2 bệnh nhân bị chảy máu nặng khác, phải chỉ định mổ
lại để cầm máu và 2 bệnh nhân bị tử vong ngay trong tuần đầu sau
mổ, tất cả đều bị ung thư ở giai đoạn di căn xa (T4, N+, M1) kèm
theo tình trạng toàn thân nặng (ASA = 4).

Trong 5 bệnh nhân bị suy thận sau mổ, có 4 bệnh nhân cao tuổi
(trên 65 tuổi), 3 bệnh nhân có bệnh toàn thân phối hợp. Ở cả 5 bệnh
nhân, diễn biến cuộc mổ và thời gian mổ bình thường. Trước khi
phẫu thuật, 5 bệnh nhân đều có suy thận mức độ nhẹ. Sau khi phẫu


15
thuật, suy thận có xu hướng nặng hơn, nhưng đều còn ở trong phạm
vi điều trị nội khoa, chưa phải lọc máu hỗ trợ.
4.2.2.2. Ngày nằm viện trung bình là 8 ngày (95% CI: 7,4 – 8,5
ngày). Ngắn nhất: 1 ngày (bệnh nhân tử vong), dài nhất: 30 ngày.
4.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy độ thâm nhập sâu gặp nhiều
nhất ở các bệnh nhân có khối u là ung thư biểu mô tuyến, tiếp theo là
ung thư tế bào vẩy, ung thư biểu mô dạng sarcomatoid và cuối cùng
là ung thư biểu mô đường niệu theo quy ước. Kết quả giải phẫu bệnh
cũng cho biết: khi được chẩn đoán xác định bệnh, khối ung thư đã
thâm nhập sâu (T2, T3 và T4) ở 76 bệnh nhân (66,08%), với kích
thước khối u lớn (57,24 ± 36,02 mm) và tất cả các khối ung thư
(100%) đều có độ mô học cao (G2 và G3). Không có bệnh nhân nào
đủ tiêu chuẩn [khối u < 1 cm, giai đoạn bệnh Ta, Tis, T1 và độ mô
học thấp (G1)] để điều trị ngoại khoa bảo tồn.
4.2.4. Bàn luận về kết quả xa sau mổ
4.2.4.1. Kết quả về chất lượng cuộc sống
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ là khá tốt, với
điểm số trung bình là 0,84 ± 0,2, tương đồng với điểm số VAS là
85,39 ± 15,32. Điểm số cao nhất ghi nhận trên cấu phần sức khỏe
tự chăm sóc, với 96,15% bệnh nhân tự đánh giá là không hề gặp
khó khăn trong việc tự chăm sóc bản thân và điểm số thấp nhất ở
cấu phần cảm thấy lo lắng / buồn phiền, với 63,46% bệnh nhân tự

đánh giá là không hề cảm thấy lo lắng / buồn phiền. Sau mổ, hầu
hết (88,46%) các bệnh nhân đều đánh giá chất lượng cuộc sống
của họ tốt hơn, với số phần trăm thay đổi trung bình tốt hơn so với
trước mổ là 32,16 ± 13,90%.
4.2.2.2. Bàn luận về tái phát ở bàng quang
Kết quả nghiên cứu chỉ ra sau khi cắt bỏ thận niệu quản toàn
bộ hoặc cắt bỏ thận đơn thuần, tỷ lệ ung thư biểu mô đường niệu
tái phát ở bàng quang là 24,46%. Tỷ lệ này là phù hợp với một số
nghiên cứu khác ở trên thế giới đã chỉ ra ung thư biểu mô đường
niệu tái phát ở bàng quang là từ 15 đến 50%. Đa số các khối ung
thư tái phát tập trung ở xung quanh lỗ niệu quản. Vì vậy, trong
phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, việc cắt bỏ một vòng
niêm mạc bàng quang ở xung quanh lỗ niệu quản, nhằm làm giảm


16
nguy cơ ung thư biểu mô đường niệu tái phát ở bàng quang, đóng
một vai trò rất quan trọng.
Tái phát ở bàng quang sau mổ là một yếu tố tiên lượng xấu.
Ngay cả khi được cắt bỏ khối ung thư tái phát hoặc cắt bỏ bàng
quang toàn bộ, 75% số bệnh nhân sẽ có tái phát mới về sau, với
bệnh cảnh có nhiều khối ung thư tiến triển và độ mô học của khối
ung thư cao hơn trước. Hậu quả là hơn 1/3 số bệnh nhân đó sẽ tử
vong sau phẫu thuật và tỷ lệ tử vong đối với các bệnh nhân có tái
phát ở đường tiết niệu nói chung, cũng như có tái phát ở bàng
quang nói riêng lên đến 44%.
Chính vì tỷ lệ ung thư biểu mô đường niệu tái phát ở bàng quang
cao và tiên lượng của loại tái phát này xấu mà sau khi được điều trị
ngoại khoa, cần phải làm xét nghiệm tế bào niệu và soi bàng quang
(hoặc soi niệu quản) đều đặn, lâu dài (5 năm) cho tất cả các bệnh

nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, đặc biệt là
các bệnh nhân có nguy cơ taí phát ở bàng quang cao.
4.2.4.3. Bàn luận về tái phát tại chỗ
Kết quả nghiên cứu cũng cho biết tỷ lệ tái phát tại chỗ là
23,40%. Tỷ lệ này cao hơn một số nghiên cứu khác ở trên thế giới,
như trong nghiên cứu của LI W. M. và cộng sự, tỷ lệ tái phát tại chỗ
là 7,6%. Tần số tái phát tại chỗ phụ thuộc vào độ mô học, vị trí của
khối ung thư và loại phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô nguyên phát
đường tiết niệu trên. Độ mô học của khối ung thư càng cao thì tỷ lệ
tái phát tại chỗ càng nhiều. Ung thư biểu mô của niệu quản tái phát
tại chỗ nhiều hơn ung thư biểu mô của đài-bể thận. Thời gian phát
sinh tái phát tại chỗ xảy ra sớm hơn so với tái phát ở bàng quang, vì
57,5% các trường hợp xẩy ra trong năm đầu và 76,1% xẩy ra ở năm
thứ 2 sau các loại phẫu thuật cắt bỏ điều trị ung thư biểu mô nguyên
phát đường tiết niệu trên.
Dù có được điều trị (phẫu thuật cắt bỏ hoặc tia xạ khối ung thư
tái phát hay chỉ điều trị tạm thời), tiên lượng của các bệnh nhân bị
ung thư biểu mô đường niệu tái phát tại chỗ là rất xấu: tỷ lệ tử vong
lên đến 81%, tỷ lệ sống thêm sau mổ thấp, thời gian sống thêm sau
mổ rất ngắn.
4.2.4.4. Di căn xa
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ di căn hạch là 3,19%


17
và di căn tạng là 2,12%. Tổng số tỷ lệ di căn xa là 5,31%. Tỷ lệ
này thấp hơn so với một số nghiên cứu khác ở trên thế giới, như
trong nghiên cứu của Mazeman E và cộng sự, năm 1972, trên
1090 bệnh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu
trên, được phẫu thuật, tỷ lệ di căn xa là 17%. Tỷ lệ di căn xa trong

nghiên cứu này thấp một phần được cho là do: trong 52 bệnh nhân
còn sống, chỉ có 30 trường hợp trực tiếp đến Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức để khám kiểm tra. Họ được chụp XQ phổi, làm siêu âm
và chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dẫy để phát hiện di căn hạch
và di căn tạng. 22 bệnh nhân (còn lại) chỉ trả lời câu hỏi qua điện
thoại và được khám kiểm tra ở các bệnh viện tỉnh. Các bệnh nhân
này được làm siêu âm, các xét nghiệm máu và chụp x quang phổi,
mà không được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – hệ tiết niệu 64 dẫy.
Vì vậy trong một số trường hợp, có thể đã có di căn hạch và di căn
tạng mà vẫn không được chẩn đoán.
Tần số di căn xa phụ thuộc chủ yếu vào độ mô học của khối ung
thư và loại phẫu thuật cắt bỏ để điều trị ung thư biểu mô nguyên phát
đường tiết niệu trên. Khối ung thư có độ mô học càng cao thì tỷ lệ
bệnh nhân bị di căn xa càng nhiều. Ở các bệnh nhân được cắt bỏ thận
đơn thuần, tỷ lệ di căn xa cao gấp đôi so với các bệnh nhân được cắt
bỏ thận niệu quản toàn bộ. Các tạng thường bị tế bào ung thư di căn
tới (xếp theo thứ tự ít dần) là gan, phổi và xương.
4.2.4.5. Thời gian sống thêm trung bình sau mổ
Thời gian sống thêm trung bình sau mổ của bệnh nhân là 28,87 ±
2,54 tháng và tỷ lệ sống thêm 2 năm, 4 năm sau mổ là 53,5% và
27,6%. Kết quả này được cho là thấp hơn so với các nghiên cứu khác
ở trên thế giới, như năm 1972, Mazeman E. và cộng sự đã báo cáo tỷ
lệ sống thêm sau mổ 1, 2, 3, 4, 5 và 10 năm của 1090 bệnh nhân được
điều trị ngoại khoa (bằng mổ mở) ung thư biểu mô nguyên phát
đường tiết niệu trên, lần lượt như sau: 92%, 67%, 54%, 45%, 31% và
10%. Năm 2012, Seisen T. và Rouprêt M. đã phân tích kết quả của
một nghiên cứu đa trung tâm trong nước Cộng hòa Pháp, bao gồm
609 bệnh nhân, với tuổi trung bình là 70 (từ 62 đến 76 tuổi), điều trị
ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên bằng cắt bỏ thận
niệu quản toàn bộ, trong khoảng thời gian từ 1995 đến 2010: thời

gian sống thêm 5 năm là 86,8 % đối với khối ung thư ở bể thận,
68,9% đối với khối ung thư ở niệu quản và 56,8% đối với các bệnh


18
nhân có 2 khối ung thư ở bể thận và niệu quản.
4.2.4.6. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ
Nghiên cứu cũng phát hiện thấy sự khác biệt về thời gian sống
thêm giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau về giai đoạn bệnh
(T1+T2, T3+T4) (p = 0.0001), độ tuổi (< 70 và ≥ 70 tuổi) (p =
0.005). Trong đó, sự khác biệt về thời gian sống thêm là có ý nghĩa
thống kê và rõ ràng nhất ở các nhóm bệnh nhân có giai đoạn bệnh
khác nhau. Cụ thể là các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh ở giai
đoạn T1 & T2 luôn có thời gian sống thêm cao hơn hẳn so với nhóm
có kết quả giải phẫu bệnh ở giai đoạn T3 & T4. Kết quả này cũng
tương tự như một số nghiên cứu khác đã chỉ ra giai đoạn bệnh là
yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, ảnh hưởng tới thời gian sống
thêm sau mổ của người bệnh.
Trong nghiên cứu này, thời gian sống thêm trung bình sau mổ
ngắn được giải thích một phần là do bệnh nhân đến bệnh viện muộn,
khi tình trạng toàn thân đã suy yếu và khối ung thư đã xâm nhập vào
mô liên kết ở xung quanh đường tiết niệu trên, vào các mô ở xung
quanh thận và các cơ quan ở xung quanh niệu quản, có huyết khối ở
tĩnh mạch thận, đã di căn vào hạch vùng và các tạng.
4.3. ĐÓNG GÓP XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Chỉ định điều trị ngoại khoa phải căn cứ vào chẩn đoán xác định
bệnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh và chẩn đoán tình trạng toàn thân của
bệnh nhân. Các triệu chứng lâm sàng luôn có giá trị định hướng
cho chẩn đoán. Việc chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán giai

đoạn bệnh phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng.
4.3.1. Bàn luận về chẩn đoán bệnh trước mổ
4.3.1.1. Bàn luận về chẩn đoán xác định bệnh
 Hoàn cảnh phát hiện bệnh
Bệnh được phát hiện trước các triệu chứng lâm sàng như đái máu
(65,79%), đau vùng thắt lưng (58,77%), thận to (14,03%) và trong
quá trình theo dõi sau mổ ung thư bàng quang (8,77%). Không có
bệnh nhân nào được phát hiện bệnh một cách tình cờ.
 Các phương tiện chẩn đoán (các xét nghiệm cận lâm sàng)
• Siêu âm hệ tiết niệu
Mặc dù siêu âm là xét nghiệm đầu tay và không có chống chỉ


19
định, nhưng lợi ích của siêu âm trong chẩn đoán các khối u của đường
tiết niệu trên là hạn chế. Trong 114 bệnh nhân, 109 trường hợp (95,61%)
được làm siêu âm hệ tiết niệu. Siêu âm chẩn đoán được khối u của
đường tiết niệu trên là 47 trường hợp, với kích thước trung bình là 45,79
± 23,5 mm. Độ nhậy của xét nghiệm này là 0,43.
• Chụp cắt lớp vi tính
Dấu hiệu XQ thứ nhất của khối ung thư biểu mô nguyên phát
đường tiết niệu trên là một tổn thương sùi, ở trong lòng đường tiết
niệu trên, có tỷ trọng của mô đặc (40 – 50 UH), và bằng tỷ trọng của
nhu mô thận. Sau khi tiêm thuốc cản quang, ở thì chụp sớm (20 đến
30 giây kể từ lúc bắt đầu tiêm thuốc), tỷ trọng của tổn thương tăng
lên ít (60 – 70 UH). Ở thì chụp muộn (2 đến 5 phút kể từ sau khi tiêm
thuốc), tổn thương được nhận thấy dưới dạng một hình khuyết có
chân rộng hay hẹp, bám vào thành của đường tiết niệu trên.
Dấu hiệu XQ thứ 2 là ở thì nhu mô thận (90 đến 120 giây kể
từ sau khi tiêm thuốc cản quang), tổn thương xuất hiện dưới dạng

dầy thành khu trú hay dầy toàn bộ chu vi của đường tiết niệu
trên. Tổn thương có thể làm hẹp, làm tắc đường tiết niệu trên.
Sau khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương ngấm thuốc mạnh hơn
đoạn đường tiết niệu bình thường.
Trong 110 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, 77
bệnh nhân (70%) có dấu hiệu XQ thứ nhất và 10 bệnh nhân (9,09%)
có dấu hiệu XQ thứ 2. Tổng cộng, chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán
được 87 bệnh nhân có khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết
niệu trên. Đô nhậy của xét nghiệm này là 0,79.
• Chụp cộng hưởng từ
Trong 114 bệnh nhân, chỉ có 2 trường hợp (Tạ Thị D.,76 tuổi,
bệnh án số 14 và Nguyễn Đức Ô., 73 tuổi, bệnh án số 49) được chụp
cộng hưởng từ. Xét nghiệm này chẩn đoán được khối u của đường
tiết niệu trên ở cả 2 bệnh nhân.
Chụp cộng hưởng từ được chỉ định khi bệnh nhân có chống
chỉ định chụp cắt lớp vi tính (bị dị ứng với thuốc cản quang có iốt,
suy thận, phụ nữ có thai,...). Nhiều nghiên cứu cho biết khả năng
phân tích không gian của chụp cộng hưởng từ thấp hơn chụp cắt
lớp vi tính, nhưng việc phân tích sự cản quang cho phép phát hiện
các khối ung thư thâm nhập vào thành đường tiết niệu và vào


20
khoang sau phúc mạc.
Hiệu quả chẩn đoán của chụp cộng hưởng từ đối với các khối
ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, có đường kính
dưới 2 cm là 75%. Trong nghiên cứu này, 2 bệnh nhân được chụp
cộng hưởng từ là quá ít, nên chúng tôi không tính độ nhậy của xét
nghiệm chụp cộng hưởng từ.


Kết quả chẩn đoán xác định bệnh trước mổ
Trước mổ, chẩn đoán đúng là 90 bệnh nhân (78,95 %), chẩn
đoán sai là 24 bệnh nhân (21,05 %), trong đó chẩn đoán là u thận:
12 bệnh nhân (10,53 %); thận ứ nước, ứ mủ, mất chức năng do
sỏi : 9 bệnh nhân (7,89 %) và các chẩn đoán khác (suy thận do hẹp
NQ / thận teo, hẹp NQ và u BQ): 3 bệnh nhân (2,63 %).
• Bài học rút ra từ việc nghiên cứu chẩn đoán xác định
bệnh của 114 bệnh nhân
Trong nghiên cứu này, trước khi phẫu thuật, tỷ lệ không chẩn
đoán được ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên còn khá
cao (24BN – 21,05%). Để nâng cao tỷ lệ chẩn đoán đúng trước mổ,
chúng tôi đề nghị:
* Làm xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiêu và soi bàng
quang cho tất cả các bệnh nhân đang được hướng tới chẩn đoán ung
thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên.
* Từ 9 bệnh nhân có thận ứ nước, ứ mủ, mất chức năng do sỏi mà
không chẩn đoán được khối ung thư phối hợp, chúng tôi đề nghị đối
với các bệnh nhân bị thận ứ nước, ứ mủ mất chức năng do sỏi, nếu
tiền sử bệnh có các đợt đái máu, nên chỉ định chụp cắt lớp vi tính hệ
tiết niệu để tìm khối ung thư phối hợp với bệnh lý sỏi.
* Khi nghi ngờ chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết
niệu, nên chỉ định nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống cứng hoặc
tốt nhất là bằng ống mềm (khi có phương tiện) để lấy nước tiểu ở
niệu quản làm xét nghiệm tìm tế bào ung thư (một lần nữa) và sinh
thiết tổn thương khi có hình ảnh nghi ngờ.
4.3.1.2. Bàn luận về chẩn đoán sơ bộ giai đoạn bệnh
Đánh giá mức độ thâm nhập tại chỗ và di căn của khối ung thư
chính là đi tìm các tổn thương đã lan rộng ra ngoài lớp biểu mô
đường niệu và đi tìm các di căn hạch, di căn tạng. Chụp cắt lớp vi
tính là lựa chọn đầu tiên để biết mức độ thâm nhập tại chỗ và di căn

21
của khối ung thư, nhưng có thể bổ sung bằng chụp cộng hưởng từ,
nhất là để làm rõ sự tăng tín hiệu của các hạch bị nghi ngờ trên các
phim chụp cắt lớp vi tính. Di căn tạng thường gặp của khối ung thư
biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, xếp theo thứ tự ít dần, là
gan, phổi, xương.... Chụp cộng hưởng từ gan và xương khớp có hiệu
năng làm rõ tổn thương cao hơn chụp cắt lớp vi tính, nhưng chụp cắt
lớp vi tính lồng ngực được chỉ định để tìm di căn phổi.
•

Bài học rút ra từ việc nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn
bệnh của 114 bệnh nhân

* Từ 12 bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là ung thư tế bào thận cho
thấy khi chụp cắt lớp vi tính chưa cho biết chắc chắn đây là khối u
thận thâm nhập vào đài – bể thận hay là khối u đài – bể thận thâm
nhập vào nhu mô thận, nên chỉ định chụp cộng hưởng từ để xác định
loại ung thư. Nếu là khối u của đài – bể thận xâm nhập vào nhu mô
thận thì khối u đã ở giai đoạn bệnh T3.
* Từ 2 bệnh nhân không chẩn đoán được khối ung thư đã xâm
nhập vào đại tràng cho thấy khi chụp cắt lớp vi tính nghi ngờ về sự
xâm nhập của khối u vào mô liên kết và/hoặc vào các cơ quan ở xung
quanh đường tiết niệu trên, nên chỉ định chụp cộng hưởng từ để xác
định mức độ xâm nhập của khối u. Nếu dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
về khối u xâm nhập mô liên kết và/hoặc các cơ quan ở xung quanh
đường tiết niệu trên được khẳng định thì khối u đã ở giai đoạn bệnh
T3 hoặc T4.
* Khi có triệu chứng của các cơ quan khác kèm theo ( đau xương,

nhức đầu, …), nên chỉ định làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng
(chụp cộng hưởng từ hệ xương, chụp cắt lớp vi tính sọ não, …) để
tìm di căn các cơ quan của khối ung thư. Nếu có khối u ở các cơ quan
này thì khối ung thư nguyên phát đã ở giai đoạn bệnh T4.
4.3.1.3. Bàn luận về chẩn đoán tình trạng toàn thân
Trong nghiên cứu này, đặc điểm nổi bật của bệnh nhân là đến
bệnh viện muộn, trong tình trạng sức khỏe suy yếu, thiếu máu
(51,8%), sụt cân nghiêm trọng (BMI < 20: 52,7%), mắc kèm theo ít
nhất một bệnh toàn thân nặng, ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày
hoặc đe dọa tính mạng của họ (ASA 3 và ASA 4: 23,7%).
4.3.2. Hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Châu Âu, năm 2013


22
4.3.2.1. UTBM nguyên phát đường tiết niệu trên ở thể khu trú
• Chỉ định cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ
* Trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, nghi ngờ khối ung thư
biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, ở thể thâm nhập.
* Độ mô học cao ( xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư hoặc sinh
thiết).
* Có nhiều khối ung thư (với chức năng hai thận bình thường).
* Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên ở thể không
thâm nhập nhưng khối u to (kích thước > 1 cm).
4.3.2.2. Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên ở thể
tiến triển, di căn
•

Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ

+ Không có lợi ích về kéo dài thời gian sống thêm sau mổ.

+ Có thể chỉ định phẫu thuật này cho mục đích điều trị tạm thời.
4.3.3. Đề nghị chỉ định phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô
nguyên phát đường tiết niệu trên
Căn cứ vào các kết quả thu được trong quá trình điều trị ngoại
khoa 114 bệnh nhân (Mục 3.3.4), kết hợp với việc tham khảo các tài
liệu ở trong và ngoài nước, chúng tôi đề nghị:
 Phẫu thuật CBTNQ toàn bộ (mổ mở hoặc NSSPM) được chỉ
định cho các bệnh nhân bị UTBM nguyên phát đường tiết
niệu trên:
• Có 1 hoặc nhiều khối u.
• Kích thước khối u > 1 cm.
• Các khối u ở giai đoạn còn khu trú hoặc thâm nhập tại chỗ (T1,
T2 và T3).
• Chưa có hoặc đã có di căn hạch vùng, chưa có hoặc đã có
huyết khối tĩnh mạch thận.
• Nhưng chưa có di căn tạng (M0).
• Độ mô học của khối u cao (G2 và G3).
• Tình trạng toàn thân ASA < 4.


23
 Không chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ
đối với các BN bị UTBM nguyên phát đường tiết niệu trên ở
giai đoạn đã có di căn xa (T4 / M1) kèm theo tình trạng toàn
thân nặng (ASA = 4).
KẾT LUẬN
1. Kết quả phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ và phẫu
thuật cắt bỏ thận đơn thuần
Từ 1.1.2010 đến 30.6.2014, tại Bệnh viên Hữu nghị Việt
Đức, chúng tôi đã khám và điều trị ngoại khoa cho 114 bệnh nhân

bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên. Chúng tôi đã
thu được một số kết quả như sau:
 Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên gặp ở nam
giới nhiều gấp 2,45 lần so với ở nữ giới . Độ tuổi mắc bệnh
trung bình là 63,44 ± 11,89 tuổi. Ung thư bàng quang phối hợp
đồng thời là 9,64 %. Sau phẫu thuật, khối ung thư tái phát ở
bàng quang là 24,46 %, tái phát tại chỗ là 23,40% và di căn là
5,31%.
 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đái máu (65,79 %)
và đau vùng thắt lưng (58,77 %). Về chẩn đoán xác định bệnh,
siêu âm có độ nhậy là 0,43 và chụp cắt lớp vi tính có độ nhậy là
0,79. Trước khi phẫu thuật, chẩn đoán sai là 21,05 % các trường
hợp. Nguyên nhân được cho là chưa làm xét nghiệm tìm tế bào
ung thư trong nước tiểu, soi bàng quang, chụp cộng hưởng từ và
nội soi niệu quản ngược dòng khi có chỉ định.
 Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ là 66,66 % và cắt bỏ
thận đơn thuần là 33,34 %. Tỷ lệ biến chứng là 8,77 %, trong
đó có 2,63% bị chảy máu nặng, phải mổ lại để cầm máu và
1,75% bị tử vong trong 1 tuần đầu sau mổ. Về kết quả giải
phẫu bệnh, 66,08% số bệnh nhân có khối ung thư ở giai đoạn


24
xâm nhập sâu (T2, T3 và T4), 71,05% các trường hợp là ung
thư biểu mô đường niệu theo quy ước và 100% các khối ung
thư có độ mô học cao (G2 và G3). Thời gian nằm viện trung
bình là 7,39 ± 2,90 ngày.
 Về kết quả xa sau mổ: Khi khám kiểm tra, tỷ lệ bệnh nhân có
thông tin là 82,45 %. Điểm số về chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân sau mổ là khá cao (0,84 ± 0,2). Thời gian sống

thêm trung bình sau mổ (28,87 ± 2,54 tháng) là ngắn.
Nguyên nhân được cho là do bệnh nhân đến bệnh viện muộn.
Giai đoạn bệnh và tuổi cao ( ≥ 70) là các yếu tố tiên lượng
độc lập đối với thời gian sống thêm sau mổ.
2. Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa ung thư biểu
mô nguyên phát đường tiết niệu trên
Dựa trên các kết quả thu được trong quá trình điều trị ngoại
khoa 114 bệnh nhân, kết hợp với việc tham khảo các tài liệu ở trong
và ngoài nước, chúng tôi đề nghị:
 Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ (mổ mở hoặc mổ
qua nội soi sau phúc mạc) được chỉ định cho các bệnh
nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên:
Có 1 hoặc nhiều khối ung thư. Kích thước khối ung thư >
1 cm. Giai đoạn bệnh còn khu trú hoặc thâm nhập tại chỗ
(T1,T2,T3). Chưa có hoặc đã có di căn hạch (N0,
N1/N2/N3). Chưa có hoặc đã có huyết khối tĩnh mạch
thận, nhưng chưa có di căn tạng (M0). Độ mô học của
khối ung thư cao (G2 hoặc G3). Tình trạng toàn thân ASA
< 4.
 Không chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ
cho các bênh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường
tiết niệu trên, ở giai đoạn đã có di căn xa (T4 / M1) kèm