Bài giảng Chương 7 Sinh thiết thận chủ trong trường hợp bệnh Lupus đỏ hệ thống

Lớp đào tạo về Bệnh học Thận tại
TP Hồ Chí Minh- Tháng 5 - 2011
Chương 7:
Sinh thiết thận chủ trong trường
hợp Bệnh Lupus Đỏ hệ thống

Moira J Finlay,
BS Bệnh học thận,
Bệnh viện Royal Melbourne


Trong chương này mô tả:








Tóm lược về các tổn thương thận trong bệnh
Lupus đỏ hệ thống (SLE)
Phân lọai viêm thận do Lupus theo
WHO/ISN/RPS
Trình bày 6 trường hợp SLE với đầy đủ
bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh tiêu bản sinh
thiết thận cũng như các bản tường trình giải
phẫu bệnh
Bàn luận ngắn gọn về các chẩn đóan phân
biệt của từng trường hợp

Các tổn thương thận trong bệnh SLE:


Cầu thận
–
–
–



Ống thận
–
–



–
–

Lắng đọng phức hợp miễn dịch
Viêm
Xơ hóa

Mạch máu
–
–
–
–
–



Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên màng đáy ống thận
Teo ống thận mãn

Mô kẽ
–



WHO nhóm I-VI lupus
Vi huyết khối trong lòng ống trong hội chứng xuất hiện kháng thể
antiphospholipid/anticardiolipin
Tổn thương thận trong bệnh cảnh viêm mạch máu ANCA+

Xơ hóa động mạch và tiểu động mạch không đặc hiệu
Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên thành mạch
Bệnh mạch máu do Lupus (Họai tử mạch máu không do viêm)
Huyết khối vi mạch
Viêm động mạch họai tử

Các tổn thương thận thứ phát do điều trị


Phân lọai WHO(2002)/ISN/RPS 2004:









Nhóm I:
Viêm thận do Lupus (LGN)
tổn thương trung mô tối thiểu
Nhóm II:
LGN sang thương tăng sinh
trung mô
Nhóm III:
LGN khu trú
Nhóm IV:
LGN lan tỏa
Nhóm V:
LGN sang thương màng
Nhóm VI:
LGN xơ hóa tiến triển


WHO/ISN/RPS – định nghĩa:








Từng phần: một phần của cầu thận
Tòan bộ:
tòan bộ cầu thận
Khu trú:
ảnh hưởng <50% số cầu thận
Lan tỏa:
ảnh hưởng 50% số cầu thận
Liềm: tăng sinh  tế bào chiếm một phần
khoang Bowman; không kể podocytes
màng:  diện tích bề mặt mao mạch
của  số cầu thận


WHO 2002 – những tổn thương họat động:










Tăng sinh tế bào nội mô  thâm nhiễm bạch cầu,
làm  đáng kể kích thước lòng mạch
Vỡ nhân
Họai tử và lắng đọng chất dạng fibrin
Thủng màng đáy
Liềm tế bào hoặc liềm xơ tế bào

Wire loops (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội
mạc nhìn qua kính quang học)
Kết tập phức hợp miễn dịch trong lòng ống (huyết
khối hyalin)


WHO 2002 – tổn thương xơ hóa:


Xơ hóa cầu thận
–
–




Từng vùng
Tòan bộ

Xơ dính
Liềm xơ


WHO 2002 – Bản tường trình GPB:






Xem dưới kính quang học (LM), Miễn dịch hùynh
quang (IF) và ưu tiên kính hiển vi điện tử (EM)
Mẫu đạt tiêu chuẩn
Phân nhóm tổn thương cầu thận
Bao gồm mô tả và bán định lượng
–
–
–



Các tổn thương xơ hóa và họat động
Teo ống thận, viêm và xơ hóa mô kẽ
Độ nặng của xơ hóa động mạch /các tổn thương mạch
máu khác

Mô tả các tổn thương không phải do Lupus


WHO 2002 - Nhóm I:
Viêm thận do Lupus tổn thương trung
mô tối thiểu




Cầu thận bình thường dưới kính
quang học (LM)
Lắng đọng trung mô dưới kính miễn
dịch hùynh quang (IF)/ hóa mô miễn

dịch (IP) &/hoặc kính hiển vi điện tử
(EM)


WHO 2002 - Nhóm II:
Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô









Tăng sinh tế bào trung mô đơn thuần và/hoặc
Dãn rộng khỏang trung mô kèm tăng sinh chất trung
mô
Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong khỏang trung
mô dưới kính IF &/hoặc EM.
Không có ỜNG TRÌNH BỔ SUNG – KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ
Vùng trung mô tăng sinh tế bào và chất nền nhiều hơn. Lắng đọng
phức hợp miễn dịch trong khỏang trung mô nhiều hơn. Tế bào nội
mạc không thay đổi đáng kể. Có hiện tượng dày màng và có hình
ảnh bóng đôi, đường rày xe lửa. Lắng đọng phức hợp miễn dịch lan
tỏa ở lớp dưới nội mạc, trong màng, và lớp dưới biểu mô. Các chân
giả của tế bào biểu mô tạng dính vào nhau, xóa mờ hình ảnh chân
giả. Một số phức hợp miễn dịch lắng đọng có hình “dấu vân tay”.
Tòan bộ hình ảnh giải phẫu bệnh phù hợp với viêm thận do Lupus
nhóm IV.

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tăng sinh


Bệnh thận IgA nặng
–



Ban xuất huyết Henoch-Schonlein
–



Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ
kiện lâm sàng/cận lâm sàng

Viêm cầu thận liên quan nhiễm trùng
(VD: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hậu nhiễm)
–



Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ
kiện lâm sàng/cận lâm sàng

Viêm cầu thận liềm ít lắng đọng phức hợp miễn dịch
(Pauci immune crescentic GN)
–



Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ
kiện lâm sàng/cận lâm sàng

Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ
kiện lâm sàng/cận lâm sàng

Các nguyên nhân khác của viêm cầu thận tăng sinh
màng, kể cả cryoglobuline trong máu
–

Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ
kiện lâm sàng/cận lâm sàng


Ca 7.5:







Bệnh nhân nữ, 53 tuổi
Bị Lupus trên 6 năm
Đang điều trị bằng cyclosporine A
và prednisolone
Tăng đạm niệu gần đây

Không ghi nhận các dữ kiện khác


PAS x10

Masson x10

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x10

H&E x2

OVG x10


Masson x40

AgMT x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x40

PAS x40


AgMT x100

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

fibrin x40

C3 x40

C1q x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

IgA x20

IgG x20

IgM x20


Ca 7.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
Hiện diện một số vùng có hiện tượng xơ hóa mô kẽ không đều, teo ống thận, và
thâm nhiễm tế bào viêm mãn tính nhẹ, chiếm khỏang 10% vỏ thận. Tế bào biểu
mô ống thận không ghi nhận bất thường. Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline
hóa mức độ nhẹ. Các động mạch không bị dày xơ hóa lớp áo trong.
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:
IgA
- Bắt màu dạng hạt mức độ nhẹ các quai mao mạch.
IgG
- bắt màu dạng hạt mức độ trung bình các quai mao mạch.
IgM
- bắt màu mức độ nhẹ một số vùng trung mô và bắt màu dạng hạt mức
độ trung bình các quai mao mạch.

Fibrin - bắt màu mức độ nhẹ một số quai mao mạch.
C3
- bắt màu dạng hạt mức độ nhẹ các quai mao mạch.
C1q
- bắt màu dạng hạt mức độ mạnh các quai mao mạch.
CHẨN ĐÓAN:
Sinh thiết thận: Viêm thận do Lupus sang thương màng, WHO nhómV, kèm tổn
thương nhu mô nhẹ.


Chẩn đóan phân biệt viêm thận do
Lupus sang thương màng


Viêm cầu thận màng nguyên phát
–



Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi
điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

Viêm cầu thận màng thứ phát
–

Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi
điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng


Ca 7.6:









Bệnh nhân nữ, 45 tuổi
Được chẩn đóan SLE trên 30 năm
Tổn thương thận ghi nhận trên sinh thiết thận
cách đây 10 năm với những đặc điểm của hội
chứng antiphospholipid
Đạm niệu, tiểu máu vi thể
Suy thận mãn
Tăng huyết áp


OVG x10

PAS x10

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x2

H&E x10


Masson x4

AgMT x4

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận


Masson x40

AgMT x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x40

PAS x40


Ca 7.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
Bệnh nhân nữ, 45 tuổi. SLE 31 năm.
Lupus gây tổn thương thận kèm hội chứng Antiphospholipid được chẩn đóan
trên sinh thiết thận cách 10 năm. Tăng huyết áp. Suy thận mãn - creatinine
175. Đạm niệu - 3g/ngày. Tiểu máu vi thể. Lupus họat động?
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
1. “Sinh thiết thận": Một mẫu mô dài 12mm. Có hiện diện cầu thận. [NBF]
2. “Sinh thiết thận": Một mẫu mô dài 5mm. Có hiện diện cầu thận. (IF)
MÔ TẢ VI THỂ:
1&2. Cắt ngang mẫu mô bao gồm phần bao và vỏ thận, có tất cả 14 cầu thận,
trong đó 13 cầu thận bị xơ hóa hòan tòan hoặc gần như hòan tòan. Cầu thận duy
nhất còn sống bị xơ hóa một phần kèm hiện tượng xơ dính các quai mao mạch.

Không có ổ họai tử hoặc sang thương liềm. Những quai mao mạch không bị xơ
hóa bị dày màng đáy không đều và có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở trong
màng và lớp dưới tế bào biểu mô. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở
lớp dưới nội mạc, không có vi huyết khối fibrin.


Ca 7.6 Tường trình phẫu thuật, trang 2:
Ống thận bị teo đi kèm với các cầu thận bị xơ hóa, có những vùng nhỏ bị biến
đổi giống nang tuyến giáp. Các ống thận không teo thì dãn rộng và chứa các tế
bào hồng cầu bị thóai hóa. Xơ hóa mô kẽ không đều ở những vùng bị xơ hóa
cầu thận và teo ống thận. Thấm nhập tế bào viêm mãn tính không đều. Các
động mạch thận nhỏ và các tiểu động mạch có hiện tượng dày thành nhẹ mà
không có tắc nghẽn trong lòng mạch. Không có hiện tượng viêm mạch máu.
MIỄN DỊCH HÙYNH QUANG:
IgA
IgG
IgM
Fibrin
C3c
C1q

-

bắt màu các quai mao mạch từng vùng, trung mô và trụ.
bắt màu quai mao mạch từng vùng và trung mô.
bắt màu các quai mao mạch từng vùng, trung mô và trụ.
bắt màu cầu thận lan tỏa.
bắt màu quai mao mạch tòan bộ và vùng trung mô cường độ mạnh.
Bắt màu vùng trung mô cường độ yếu.

CHẨN ĐÓAN:
1&2. Sinh thiết thận: Viêm thận do Lupus WHO nhómVI (viêm thận do Lupus
xơ hóa tiến triển) kèm tổn thương nhu mô nặng. (AJL)


Chẩn đóan phân biệt viêm thận do
Lupus xơ hóa tiến triển


Các viêm cầu thận mãn khác
–



Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử và
các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng, kể cả các kết
quả sinh thiết cũ.

Các nguyên nhân khác của Suy thận mãn giai
đọan cuối
–

Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử và
các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng