Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

Header Page 1 of 132.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TĂNG HÀ NAM ANH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
QUA NỘI SOI
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình
Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS. NGUYỄN QUANG LONG

TP. Hồ Chí Minh - 2014

Footer Page 1 of 132.


Header Page 2 of 132.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả

TĂNG HÀ NAM ANH

Footer Page 2 of 132.


Header Page 3 of 132.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ
Danh mục các bảng, hình
MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 4
1.1. Tổng quan về chóp xoay ........................................................................... 4
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay ..................................................... 4
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay .................... 10
1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay ....................................................... 11
1.1.4. Cơ sinh học ..................................................................................... 11
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay ......................................................... 18
1.1.6. Sinh bệnh học ................................................................................. 19
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay ............................................................. 20
1.1.8. Phân loại ......................................................................................... 29
1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi ..................... 31
1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng ......... 31
1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng ........................................................ 32

1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................. 33
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng .................................................................. 33
1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu .................................................................... 34
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng ................ 35
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai ................................... 35

Footer Page 3 of 132.


Header Page 4 of 132.

1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay ............ 38
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay ......... 39
1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay ................................... 40
1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở ........................................ 40
1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ ...................... 41
1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi ............................. 41
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc ............................................... 42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 44
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 45
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu ............................................................ 45
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu ............................................ 45
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ................................................................. 46
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng ............................ 48
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 61
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ ..................... 63
2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu ............................................................... 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 64
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .............................................................. 64

3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay ..................................................... 68
3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................ 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 93
4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay
qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ................... 93
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách
chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ
và các thƣơng tổn kèm theo ........................................................... 99

Footer Page 4 of 132.


Header Page 5 of 132.

4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính ...................... 99
4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi .......... 101
4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay
qua nội soi .................................................................................... 107
4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần
bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn ........................... 112
4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng
và khâu bắc cầu ............................................................................ 113
4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai
sau mổ .......................................................................................... 116
4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng .. 117
4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi ...... 123
4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua
nội soi ........................................................................................... 125
KẾT LUẬN ................................................................................................. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Các bệnh án minh họa
2: Bệnh án nghiên cứu
3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA
4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân
5: Danh sách bệnh nhân

Footer Page 5 of 132.


Header Page 6 of 132.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Ảnh giả

Artifact

Bài tập sức cơ đẳng

Isometric strengthening

TIẾNG PHÁP

trƣờng
Bảng thang điểm chức

University of California,

năng khớp vai của đại

Los Angeles’ score,

học California, Los

UCLA’s score

Angeles
Cặp đôi lực

Force couple

Chóp xoay

Rotator cuff

Cộng hƣởng từ

Magnetic resonance

Imagerie par Résonance

Imaging, MRI

Magnétique, IRM

Định tâm xoay động ba

Articulation à centrage

chiều

dynamique rotatoire
tridimentionnel

Động mạch cùng ngực

Acromiothoracic artery

L’artère
acromiothoracique

Gân dƣới gai

Infraspinatus tendon, IS

Gân dƣới vai

Subscapularis tendon

Gân nhị đầu

Biceps tendon

Gân trên gai

Supraspinatus tendon, SS

Gân tròn bé

Teres minor tendon

Giảm máu nuôi

Hypovascularisation

Footer Page 6 of 132.


Header Page 7 of 132.

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Hiện tƣợng thoái hóa

TIẾNG PHÁP
Dégénératif d’usure

do mòn
Hội chứng chèn ép

Impingement syndrome

dƣới mỏm cùng vai

sous acromial

Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval
Khoảng tin cậy

Confidence interval

Kỹ thuật khâu bắc cầu

Suture bridge technique

Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique
Kỹ thuật khâu một

Single row technique

hàng
Kỹ thuật trƣợt đôi

Double sliding technique

Kỹ thuật trƣợt đơn

Single sliding technique

Mũi khâu đơn giản

simple stitch

Mũi khâu Masson

Mũi khâu Masson Allen

Allen cải biên

cải biên

Mũi khâu nằm ngang

horizontal stitch

Mũi khâu vòng bít lớn

massive cuff stitch

Nghiệm pháp bàn tay

palm-up test

ngửa
Nghiệm pháp cánh tay

drop arm test

rơi
Nghiệm pháp ép bụng

belly press test

Nghiệm pháp lon đầy

Full can test

Rách bán phần bề dày

Partial-thickness rotator

Footer Page 7 of 132.

Syndrome du conflit


Header Page 8 of 132.

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

chóp xoay

cuff tear

Rách rất lớn

Massive tear

Rách toàn phần bề dày

Full-thickness rotator

chóp xoay

cuff tear

TIẾNG PHÁP

Tạp chí Nội Soi Khớp Journal of Arthroscopy
và các nghiên cứu liên

and Related Research

quan
Tạp chí phẫu thuật

Journal of Bone and

xƣơng khớp

Joint Surgery

Thang điểm nghiệm

Simple shoulder test

pháp khớp vai đơn giản score
Thang điểm Phẫu thuật

American Shoulder and

Viên Khớp Khuỷu và

Elbow Surgeons score,

Khớp Vai Hoa Kỳ

ASES

Tổn thƣơng sụn viền

Superior Labral

trên từ trƣớc ra sau

Anterior-Posterior,
SLAP

Vectơ phân giác định

Bissectrices vectorielles

tâm chỏm

de recentrage

Vùng nguy kịch

Critical zone

Zone Critique

Tendineuse

Xoay định tâm

Footer Page 8 of 132.

Rotation de recentrage


Header Page 9 of 132.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ .............................................................................. 64
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ ...................................................... 64
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm ......................................................... 65
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 65
Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình ........................................................ 66
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn .......................... 66
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ
và nội soi khớp vai ......................................................................... 67
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu
trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai ......................................... 68
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ ............. 69
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ ................ 70
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc và sau mổ .............................................................................. 70
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ .................. 71
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại

điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi ........................................... 72
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần
bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay .............................................. 73
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn ....................................................... 73

Footer Page 9 of 132.


Header Page 10 of 132.

Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
sau mổ giữa nhóm nữ và nam ........................................................ 74
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày
chóp xoay ....................................................................................... 75
Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm nam và nữ.................................................... 75
Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình .............................................................. 76
Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu ......................... 76
Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu ............................... 77
Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay .............................. 78
Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm
có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần ............................................................................... 79
Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay
và nhóm rách chóp xoay đơn thuần ............................................... 80

Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần........................................................................................ 81
Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm
rách chóp xoay đơn thuần .............................................................. 82

Footer Page 10 of 132.


Header Page 11 of 132.

Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có
thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần........................................................................................ 83
Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần ...................................................................... 84
Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi................................................ 85
Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 85
Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 86
Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ......................... 87
Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ ..... 89

Footer Page 11 of 132.


Header Page 12 of 132.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay ..................................................................... 4
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai .................................................................... 5
Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau ............................... 6
Hình 1.4. Cáp chóp xoay .................................................................................. 8
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai ................................ 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay ........................................................... 9
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo ................ 9
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai ............................................................... 10
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình móc .................................................................................. 10
Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong .................................................................................. 11
Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm ......... 14
Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay ..................... 15
Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo ......................................................... 16
Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai ...................................................................... 17
Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc
xoay ngoài ...................................................................................... 18
Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai ................................................................................... 19
Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa ......................................................... 22

Footer Page 12 of 132.

Header Page 13 of 132.

Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe ....................................................................... 22
Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte ...................................................................... 23
Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber .................................................................... 24
Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng ................................................................. 25
Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon ............................................................... 25
Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi ........................................................... 26
Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng ............................................................... 27
Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá
hình dạng mỏm cùng vai ................................................................ 28
Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào
trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài ............................ 29
Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách ............................ 30
Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay
và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài ......................................... 30
Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng ................................................ 33
Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................ 33
Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng
với khâu xuyên xƣơng .................................................................. 34
Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng ................................................. 35
Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ ...................................................................... 36
Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ ..................................................................... 36
Hình 1.35. Nút thắt đơn .............................................................................................. 36
Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo ........................................................................... 37
Hình 1.37. Nút Duncan ............................................................................................. 37
Hình 1.38. Nút SMC ...................................................................................... 38

Footer Page 13 of 132.

Header Page 14 of 132.

Hình 2.1. Các loại chỉ neo .............................................................................. 48
Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.................................................... 49
Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt và máy mài
dùng trong nội soi khớp vai ........................................................... 49
Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai .......................................................... 50
Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng .......................................................... 51
Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp ................................... 53
Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận........ 53
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi .......................... 54
Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ................................................. 55
Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân ............................................................. 55
Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm
với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay ............................ 56
Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo ..................................................................... 56
Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay .................................................................. 62
Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai .............. 88
Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân
vào xƣơng do mỏ neo kim loại ...................................................... 98
Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ ........................................ 99
Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay ......................................................... 103
Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ ................................................... 104
Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi ................................ 105
Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ
bờ rách .......................................................................................... 105
Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai ................................................... 106

Footer Page 14 of 132.

Header Page 15 of 132.

Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110
Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai .................................... 111
Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi ...................... 115
Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ............................................ 116
Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi
khớp vai ........................................................................................ 120
Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua
nội soi khớp vai ............................................................................ 120
Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua
nội soi khớp vai ............................................................................ 122
Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai qua nội soi
khớp vai ........................................................................................ 122
Hình 4.16. Biến chứng hạn chế giạng vai .................................................... 128
Hình 4.17. Biến chứng hạn chế xoay trong.................................................. 129

Footer Page 15 of 132.


Header Page 16 of 132.

1

MỞ ĐẦU
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của
bốn cơ bao gồm cơ dƣới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay
có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong,

xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và
dƣới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi
[114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68]. Thƣơng tổn
rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm
yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các
hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc
nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến
mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào
bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và
cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và
xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ
ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên
trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp
vai.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào
khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị
bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu
thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự
vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để

Footer Page 16 of 132.


Header Page 17 of 132.

2

điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu

cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng
vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn
chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập
vận động hợp lý.
Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những
năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến
chƣgn1 teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với
các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng
phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu
thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức
năng tốt đạt đến hơn 90%.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới
chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu
rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp cảu nội soi đƣợc Hoàng
Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng
Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt
khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên
cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có
một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng
gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích
sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc
nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa
khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình.

Footer Page 17 of 132.


Header Page 18 of 132.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
1. Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn
thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng
hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay
đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi
và phân tích các yếu tố liên quan.

Footer Page 18 of 132.


Header Page 19 of 132.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xƣơng
xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên
gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào
phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem
đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là
một phần của chóp xoay [114].

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay

“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8]
Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai,
bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã
mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy. Kích thƣớc diện bám gân
đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm.

Footer Page 19 of 132.


Header Page 20 of 132.

5

Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai
“Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56]

Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng
cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn
xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài
xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả
nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh
tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và
dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này
cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và

dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa

Footer Page 20 of 132.


Header Page 21 of 132.

6

hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và
Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa
[81] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân
trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu
kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách
biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay.

Hình 1.3. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81]

Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là
10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này đƣợc tính bao gồm cả
phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay. Theo tác giả
Mochizuki [82] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Nhƣ vậy
phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này
tƣơng tự nhƣ nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở
phƣơng Tây nhƣ nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề
ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra
tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả

nƣớc ngoài đều dựa trên số liệu này.

Footer Page 21 of 132.


Header Page 22 of 132.

7

Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo
kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng
không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu
thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến
tận điểm này.
Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là
11,12±3,88mm (từ 4 mm đến 20mm).
Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu
trong nƣớc là 11,93±1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả
Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân
dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới
vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy
trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần
lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56].
Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai
phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng
khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68],
[24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy.
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám
vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng

những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dƣới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi
cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần đƣợc

Footer Page 22 of 132.


Header Page 23 of 132.

8

xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ
sau của gân dƣới gai [24].

Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay. SSP: gân trên gai, ISP: gân dƣới gai, SS: gai vai, GT:
củ lớn xƣơng cánh tay, Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé,
Med: bên trong, Ant: phía trƣớc.
“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [82]

Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

Footer Page 23 of 132.

Header Page 24 of 132.

9

Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay. BT: đầu dài gân nhị. C: cáp
chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của
chóp xoay vào củ lớn xƣơng cánh tay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo
vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dƣới gai tƣơng tự nhƣ cầu
treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống nhƣ hai trụ cầu để treo phần cáp
treo cầu [24].

Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Nhƣ vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dƣới gai nhƣng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay. Halder [52] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp
vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh
hƣởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm

Footer Page 24 of 132.


Header Page 25 of 132.

10

hẳn sự truyền lực. Nhƣ vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi
lại cáp chóp xoay.
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay
Mỏm cùng vai về hình dạng đƣợc chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thƣơng chóp xoay phần mặt hoạt dịch dƣới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai khi cánh tay đƣa ra trƣớc. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tƣợng chèn ép chóp xoay dƣới mỏm
cùng vai

Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai. A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình móc.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

Footer Page 25 of 132.