Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy

Header Page 1 of 132.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH GIỚI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM
DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

Footer Page 1 of 132.


Header Page 2 of 132.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

HUỲNH GIỚI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM
DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY
Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật
Mã số: 62.72.07.30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Tấn Cƣờng

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2013

Footer Page 2 of 132.


Header Page 3 of 132.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu
công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.

Huỳnh Giới

Footer Page 3 of 132.

Header Page 4 of 132.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4
1.1. Đại cương về nang ống mật chủ.......................................................................... 4
1.2. Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em ................................... 17
1.3. Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ ............................................................... 20
1.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng
hưởng từ mật – tụy và điều trị bằng phẫu thuật nội soi .......................... 27
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 38
2.3. Y đức ................................................................................................................. 54
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 56
3.1. Đặc điểm bệnh nhi ............................................................................................ 56
3.2. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy ........ 58
3.3. Chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo .......... 69
3.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật
và động mạch gan qua nội soi ổ bụng ................................................... 72
3.5. Kết quả trong mổ và hậu phẫu .......................................................................... 81

3.6. Kết quả sau xuất viện ........................................................................................ 87
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 91

Footer Page 4 of 132.


Header Page 5 of 132.

4.1. Đặc điểm bệnh nhi ............................................................................................ 91
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán thể loại
nang ống mật chủ .................................................................................... 94
4.3. Ưu thế của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán hẹp ống gan
và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo .................................... 101
4.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan, các biến thể giải phẫu của đường mật
và động mạch gan qua nội soi ổ bụng ................................................. 105
4.5. Diễn tiến trong mổ và kết quả sau mổ ........................................................... 113
4.6. Kết quả sau xuất viện của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ............... 125
4.7. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ............................................... 128
4.8. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ........................................ 129
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 130
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Footer Page 5 of 132.


Header Page 6 of 132.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

-

CHTMT

: Cộng hưởng từ mật – tụy

-

HASTE

: Haft-Fourrier acquisition single-shot turbo spin-echo

-

KCMT

: Kênh chung mật – tụy

-

KTC

: Khoảng tin cậy

-

NOMC

: Nang ống mật chủ

-

RR

: Risk ratio

-

SSFSE

: Single-shot fast spin-echo

Footer Page 6 of 132.


Header Page 7 of 132.

BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN
VIỆT – ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Biến thể giải phẫu

Anatomical variant

Hẹp kiểu màng ngăn

Membranous stenosis

Hẹp kiểu tương đối

Relative stenosis

Hợp lưu ống gan thấp

Low confluence of hepatic ducts

Kênh chung mật – tụy

Common pancreaticobiliary channel

Nang ống mật chủ dạng thô sơ

Forme fruste choledochal cyst

Nguy cơ tương đối

Risk ratio

Nút đạm

Protein plug

Ống gan lạc chỗ

Aberrant hepatic duct

Ống gan phụ

Accessory hepatic duct

Thuật toán tối ưu hóa tín hiệu

Maximum Intensity Projection

Footer Page 7 of 132.


Header Page 8 of 132.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhi nhóm I và nhóm II ...................... 56
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi nhóm I và nhóm II ................. 57
Bảng 3.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ................................................................ 57
Bảng 3.4. So sánh tỷ lệ chẩn đoán xác định của cộng hưởng từ mật – tụy và siêu âm 58
Bảng 3.5. So sánh đường kính nang trên cộng hưởng từ của nhóm I và nhóm II ... 58
Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ các dạng nang của các nhóm bệnh nhi ............................... 59
Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ giãn đường mật trong gan của nhóm I và nhóm II ............. 60
Bảng 3.8. Phân bố vị trí giãn đường mật trong gan ở các nhóm bệnh nhi ............... 61
Bảng 3.9. Liên quan giữa giãn đường mật trong gan với dạng nang ....................... 62
Bảng 3.10. Liên quan giữa giãn đường mật trong gan trên cộng hưởng
từ mật – tụy và hẹp đường mật trong mổ ............................................... 62
Bảng 3.11. Phân bố thể loại nang của 85 trường hợp theo Todani .......................... 63
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thể loại nang với hẹp ống gan ................................ 64

Bảng 3.13. So sánh tỷ lệ các thể loại nang của nhóm I và nhóm II ......................... 65
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính
trên cộng hưởng từ mật – tụy của nhóm I và nhóm II ............................ 65
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính
trên cộng hưởng từ mật – tụy.................................................................. 66
Bảng 3.16. Liên quan giữa kênh chung mật – tụy dài trên cộng hưởng từ mật – tụy
và tăng amylase dịch mật ........................................................................ 66
Bảng 3.17. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán sỏi .................... 68
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ sỏi mật và sỏi trong kênh chung của nhóm I và nhóm II . 68
Bảng 3.19. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi ................................................ 68
Bảng 3.20. Giá trị xác định hẹp ống gan của cộng hưởng từ mật – tụy
ở 85 bệnh nhi .......................................................................................... 69

Footer Page 8 of 132.


Header Page 9 of 132.

Bảng 3.21. Phân bố các biến thể giải phẫu đường mật trên cộng hưởng
từ mật – tụy ............................................................................................ 71
Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ viêm dính quanh nang của nhóm I và nhóm II ................ 73
Bảng 3.23. So sánh cách cắt nang giữa nhóm I với nhóm II ................................... 73
Bảng 3.24. So sánh cách xử trí đầu dưới nang của nhóm I và nhóm II ................... 74
Bảng 3.25. Phân bố các kiểu tạo hình ống gan của nhóm II .................................... 77
Bảng 3.26. So sánh tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa 2 nhóm ................................ 79
Bảng 3.27. So sánh thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II ...................... 80
Bảng 3.28. So sánh thời gian thực hiện các kiểu nối mật – ruột ............................. 81
Bảng 3.29. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ của nhóm I và nhóm II......................... 81
Bảng 3.30. So sánh tỷ lệ truyền máu trong mổ của nhóm I và nhóm II .................. 82
Bảng 3.31. So sánh thời gian mổ của nhóm I và nhóm II ........................................ 83

Bảng 3.32. So sánh thời gian phục hồi lưu thông ruột của nhóm I và nhóm II ....... 83
Bảng 3.33. So sánh thời gian nuôi ăn qua đường tĩnh mạch của nhóm I
và nhóm II ............................................................................................... 83
Bảng 3.34. So sánh tỷ lệ các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II .................... 84
Bảng 3.35. So sánh tỷ lệ biến chứng rò mật và tụ dịch của nhóm I và nhóm II ...... 85
Bảng 3.36. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
của nhóm I và nhóm II ............................................................................ 85
Bảng 3.37. Nguy cơ tương đối của tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
của nhóm II so với nhóm I ...................................................................... 85
Bảng 3.38. So sánh thời gian nằm viện sau mổ của nhóm I và nhóm II .................. 86
Bảng 3.39. So sánh thời gian theo dõi sau mổ của nhóm I và nhóm II ................... 87
Bảng 3.40. So sánh tỷ lệ các biến chứng muộn sau mổ giữa nhóm I với nhóm II .. 87
Bảng 3.41. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, biến chứng sớm và muộn của nhóm I
và nhóm II ............................................................................................... 88
Bảng 3.42. Tổng hợp kết quả phẫu thuật của nhóm I và nhóm II ............................ 89
Bảng 3.43. So sánh kết quả sau xuất viện của nhóm I và nhóm II .......................... 90

Footer Page 9 of 132.


Header Page 10 of 132.

Bảng 4.44. Phân bố tỷ lệ % các thể loại nang theo các nghiên cứu ......................... 97
Bảng 4.45. Tỷ lệ xác định được kênh chung mật - tụy trên cộng hưởng
từ mật – tụy theo các tác giả ................................................................... 99
Bảng 4.46. Tỷ lệ hẹp ống gan trong nang ống mật chủ theo các tác giả ............... 102
Bảng 4.47. Tỷ lệ chuyển mổ mở theo các tác giả .................................................. 116
Bảng 4.48. Thời gian mổ cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng
qua nội soi của các tác giả .................................................................... 117
Bảng 4.49. Tỷ lệ rò mật sau mổ nội soi cắt nang ống mật chủ

theo các nghiên cứu .............................................................................. 119
Bảng 4.50. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cắt nang
qua nội soi của các tác giả .................................................................... 123
Bảng 4.51. So sánh kết quả cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng
Roux – en – Y qua nội soi của các tác giả ............................................ 127

Footer Page 10 of 132.


Header Page 11 of 132.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ các dạng nang của 85 bệnh nhi ...................................... 59
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ kênh chung mật – tụy dài theo thể loại nang ................. 67
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II .................... 80
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian mổ của nhóm I và nhóm II ..................................... 82
Biểu đồ 3.5. Phân bố các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II.......................... 84
Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian nằm viện sau mổ của nhóm I và nhóm II ............... 86
Biểu đồ 3.7. Phân bố kết quả sau xuất viện của hai nhóm bệnh nhi ........................ 89

Footer Page 11 of 132.


Header Page 12 of 132.

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Phân loại nang ống mật chủ của Alonso – Lej F ....................................... 4
Hình 1.2. Phân loại nang ống mật chủ của Todani T năm 2003 ................................ 6

Hình 1.3. Phân loại nang ống mật chủ theo Bệnh viện Đại học Hoàng gia Anh ...... 7
Hình 1.4. Túi sa ống mật chủ ở bệnh nhi 45 ngày tuổi .............................................. 7
Hình 1.5. Dị dạng kênh chung mật – tụy gây ra nang ống mật chủ loại I và IV ....... 8
Hình 1.6. Hình ảnh vi thể thành nang ống mật chủ ................................................. 12
Hình 1.7. Các kiểu hẹp ống gan ............................................................................... 15
Hình 1.8. Siêu âm cắt ngang ống mật chủ cho thấy ống mật chủ giãn và có
nút đạm trong nang ................................................................................. 17
Hình 1.9 Nang ống mật chủ thể IVA có hẹp hợp lưu các ống gan trên
cộng hưởng từ mật – tụy ......................................................................... 20
Hình 1.10. Nội soi đoạn cuối ống mật chủ, làm sạch nút đạm và sỏi
trong kênh chung mật – tụy .................................................................... 33
Hình 2.11. Các dạng nang ống mật chủ ................................................................... 42
Hình 2.12. “Dấu hiệu khớp xương” trên hình chụp đường mật ............................... 43
Hình 2.13. Hẹp kiểu màng ngăn ống gan trái .......................................................... 48
Hình 2.14. Sơ đồ một số biến thể giải phẫu đường mật .......................................... 49
Hình 3.15. Hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy và đại thể nang dạng cầu ............... 60
Hình 3.16. Hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy và đại thể nang dạng thoi .............. 60
Hình 3.17. Giãn đường mật trong gan 2 bên ............................................................ 61
Hình 3.18. Giãn đường mật trong gan bên trái ........................................................ 62
Hình 3.19. Nang thể Ia ............................................................................................. 63
Hình 3.20. Nang thể Ib ............................................................................................. 63
Hình 3.21. Nang thể Ic ............................................................................................ 64
Hình 3.22. Nang thể IVA ........................................................................................ 64
Hình 3.23. Nang thể IVB ........................................................................................ 64

Footer Page 12 of 132.


Header Page 13 of 132.

Hình 3.24. Kênh chung mật – tụy ........................................................................... 67
Hình 3.25. Sỏi trong nang ống mật chủ trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B) ..... 69
Hình 3.26. Hẹp hợp lưu ống gan trên cộng hưởng từ và trong mổ ......................... 70
Hình 3.27. Hẹp đường mật trong gan trái ........................................................................................ 70

Hình 3.28. Hợp lưu ống gan thấp ............................................................................. 71
Hình 3.29. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung ................................................ 71
Hình 3.30. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật ...................................................... 72
Hình 3.31. Hợp lưu 3 ống gan .................................................................................. 72
Hình 3.32. Vị trí các trocar....................................................................................... 72
Hình 3.33. Viêm dính nặng quanh nang ................................................................. 73
Hình 3.34. Cắt đầu dưới nang (A) và cắt ống gan chung dưới hợp lưu (B) ............ 74
Hình 3.35. Xẻ dọc ống gan có khẩu kính hẹp ......................................................... 75
Hình 3.36. Cắt màng ngăn tại hợp lưu .................................................................... 75
Hình 3.37. Khâu chập 2 ống gan .............................................................................. 75
Hình 3.38. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật và cách xử trí ............................... 76
Hình 3.39. Khâu lộn niêm mạc khi ống gan chung có khẩu kính quá hẹp ............. 77
Hình 3.40. Động mạch gan phải trước nang ............................................................ 77
Hình 3.41. Tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể ................................. 78
Hình 3.42. Miệng nối hợp lưu ống gan – hỗng tràng ............................................... 79
Hình 3.43. Miệng nối cửa gan – hỗng tràng ............................................................ 79
Hình 3.44. Hình ảnh cộng hưởng từ nang ống mật chủ trước mổ và hình ảnh
hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ cắt nang ............................................ 88

Footer Page 13 of 132.


Header Page 14 of 132.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang ống mật chủ (NOMC) là tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường mật
trong và ngoài gan. Đây là bệnh bất thường bẩm sinh giải phẫu của đường mật được
Vater A và Ezler C.S giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1723, sau đó vào năm 1852
Douglas H đã mô tả chi tiết một bệnh nhân bị giãn ống mật chủ mà theo tác giả có
lẽ do nguồn gốc bẩm sinh [29]. Mãi đến năm 1959 Alonso-Lej F, Revor W.B và
Pessagno D.J là những người đầu tiên đưa ra phân loại cho bệnh này và các phương
pháp điều trị khác nhau cho từng thể loại [20].
NOMC là bệnh hiếm gặp ở các nước phương Tây, bệnh chiếm tỷ lệ
1/100.000 đến 1/150.000 trẻ em sinh sống, nhưng gặp nhiều hơn ở Hoa Kỳ với tỷ lệ
1/13.500 và đặc biệt ở Châu Á bệnh khá phổ biến với tỷ lệ 1/1.000 người ở Nhật
Bản. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam từ 3 đến 4 lần [46]. Tại bệnh viện Nhi
Trung ương trong 4 năm 6 tháng từ 2007 – 2011 có 400 bệnh nhi NOMC đã được
phẫu thuật nội soi [81]. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh trong 2
năm 2000 và 2001 đã có 137 trường hợp được phẫu thuật [13].
Trước đây, chẩn đoán NOMC dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp đường
mật qua da hay chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi. Hiện nay, siêu âm là
phương tiện chẩn đoán ban đầu cho NOMC [89]. Tuy nhiên, siêu âm không thể
khảo sát toàn bộ đường mật trong và ngoài gan cũng như chỗ nối ống mật – tụy, do
đó phải chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi trước mổ hoặc chụp đường mật
trong mổ để đánh giá chi tiết giải phẫu đường mật và ống tụy. Chụp mật – tụy
ngược dòng qua nội soi là kỹ thuật xâm hại, có thể xảy ra biến chứng, không thể
thực hiện nhiều lần và cũng chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhi bị viêm tụy
cấp [140]. Chụp đường mật trong mổ không xác lập được kế hoạch trước mổ
[22],[53]. Ngày nay, cộng hưởng từ mật – tụy (CHTMT) đang dần trở thành phương
tiện chính của chẩn đoán hình ảnh không xâm hại để tạo hình cây đường mật và ống
tụy; với phương pháp này cây đường mật và ống tụy sẽ hiển thị giống hình ảnh thu

Footer Page 14 of 132.


Header Page 15 of 132.

2

được bằng các phương pháp chụp đường mật trực tiếp, do đó có thể khảo sát được
thể loại nang, chỗ nối ống mật – tụy trước mổ ở người lớn và trẻ em, giúp hoạch
định chiến lược điều trị thích hợp [2],[46]. Tuy nhiên, ở trẻ em sử dụng CHTMT để
chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật trước mổ NOMC còn
rất ít được nghiên cứu [105].
Phẫu thuật cắt nang và tái lập lưu thông mật – ruột là phương pháp điều trị
lý tưởng. Tuy nhiên, vị trí cắt ở ống gan chung vẫn còn đang được thảo luận
[95],[140]. Mặc dù miệng nối ống gan chung – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y dưới
rốn gan đã được áp dụng rộng rãi và là miệng nối mật – ruột quy ước sau cắt nang,
nhưng một số nghiên cứu cho thấy kiểu nối này có thể để lại nhiều biến chứng
muộn sau mổ như viêm đường mật tái phát, sỏi trong gan và ung thư đường mật nếu
bị hẹp miệng nối hoặc bị hẹp hợp lưu các ống gan [67],[130],[134]. Miệng nối ống
gan chung – hỗng tràng dưới chỗ hẹp của rốn gan trong trường hợp có hẹp các ống
gan thường không dẫn lưu dịch mật trong gan đầy đủ và không giảm áp được đường
mật trong gan, do đó có thể gây nhiễm trùng đường mật và hình thành sỏi mật sau
mổ. Vì vậy, việc tạo miệng nối mật – ruột đủ rộng phía trên chỗ hẹp ở rốn gan và
tạo hình ống mật khi có hẹp là cần thiết [67],[134]. Ngoài ra, những biến thể giải
phẫu của đường mật và động mạch gan cần phải được nhận biết để có thái độ xử trí
thích hợp nhằm tránh các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ [70].
Năm 1995 Farello G.A là người đầu tiên trên thế giới cắt NOMC qua nội soi
ổ bụng ở bệnh nhi 6 tuổi [42] và sau đó nhiều tác giả khác đã báo cáo kết quả bước
đầu và trung hạn một số bệnh nhi cắt nang qua nội soi cho thấy phẫu thuật nội soi
cắt NOMC ở trẻ em là khả thi với tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ

từ 12,9 – 43,2% [50],[77],[87].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt NOMC ở người lớn được thực hiện đầu
tiên vào năm 2004 [5] và sau đó đã có các báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt NOMC
ở trẻ em và người lớn [2],[16],[82]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm trên 74
trường hợp đầu tiên cắt nang, nối ống gan chung – tá tràng qua nội soi ở trẻ em cho
thấy không có tử vong, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ tai biến

Footer Page 15 of 132.


Header Page 16 of 132.

3

trong mổ và biến chứng sớm sau mổ là 9,5% [82]. Gần đây nhất, Nguyễn Thanh
Liêm báo cáo kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật cắt nang, nối ống gan với tá
tràng hoặc hỗng tràng qua nội soi ổ bụng trên 400 trường hợp cho kết quả rất khả
quan với tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm là 4,5% [81]. Tuy vậy, một số
nghiên cứu khác trong nước về phẫu thuật nội soi cắt NOMC cho thấy tỷ lệ tai biến
trong mổ và biến chứng sớm sau mổ còn tương đối cao ở người lớn từ 14,2 – 28,1%
[2],[16],[18].
Hầu hết những báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trị NOMC trên thế giới và
trong nước rất ít đề cập đến xử trí những trường hợp NOMC có hẹp ống gan ở hợp
lưu hay những biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp [135].
Ngoài ra, đánh giá giải phẫu đường mật trước mổ NOMC ở trẻ em Việt Nam bằng
cộng hưởng từ chưa được nghiên cứu. Như vậy, liệu chụp CHTMT ở trẻ em có
khảo sát được thể loại nang, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật phối
hợp giúp xác lập kế hoạch trước mổ? Liệu phẫu thuật cắt nang kèm xử trí hẹp ống
gan và biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp nếu có trong
NOMC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng không và có làm tăng tỷ lệ tai biến trong

mổ và biến chứng sớm sau mổ không ? Đó chính là những vấn đề được đặt ra trong
nghiên cứu này. Với mong muốn tìm kiếm một kỹ thuật chẩn đoán không xâm hại,
chính xác trước mổ và đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi điều trị NOMC ở
trẻ em chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm những mục tiêu sau:
1. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu
đường mật phối hợp ở trẻ em dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ
có đối chiếu với phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp xử trí hẹp
ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp (nếu
có) trong nang ống mật chủ ở trẻ em.

Footer Page 16 of 132.


Header Page 17 of 132.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NANG ỐNG MẬT CHỦ
1.1.1. Định nghĩa nang ống mật chủ
Từ trước đến nay có nhiều định nghĩa về NOMC. Tuy nhiên, khó có định
nghĩa nào bao quát được bản chất của bệnh. Hầu hết các nhà nghiên cứu đều thống
nhất NOMC là tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường mật
ngoài gan và/hoặc trong gan [129],[139].
Như vậy, ống mật chủ ở trẻ em có đường kính bao nhiêu thì gọi là giãn ?
Phần lớn các nhà nghiên cứu đều cho rằng khi ống mật chủ ở trẻ em có đường kính
từ 7 mm trở lên thì được xem là giãn ống mật chủ [13],[74].
1.1.2. Phân loại nang ống mật chủ

1.1.2.1. Phân loại của Alonso – Lej F năm 1959
Alonso – Lej F đã phân loại NOMC thành 3 hình thái giải phẫu (Hình 1.1):
- Loại I: giãn ống mật chủ bẩm sinh, đường mật trong gan bình thường.

Hình 1.1. Phân loại nang ống mật chủ của Alonso – Lej F
“Nguồn: Hunter J.G, 2007” [55].
- Loại II: túi thừa bẩm sinh xuất phát từ thành bên của ống mật chủ, các ống
mật còn lại có kích thước bình thường hoặc giãn nhẹ. Loại này hiếm gặp.

Footer Page 17 of 132.


Header Page 18 of 132.

5

- Loại III: sa ống mật chủ, đoạn ống mật chủ trong thành tá tràng sa vào lòng
tá tràng, tạo thành nang có kích thước 1 - 2 cm. Loại này rất hiếm gặp ở trẻ em [20].
1.1.2.2. Phân loại của Todani T
Năm 1977, Todani T chia NOMC thành 5 loại:
-

Loại I: giãn đường mật ngoài gan đơn thuần có dạng cầu hoặc dạng thoi.

Loại này có 3 thể, thể Ia là giãn ống mật chủ thành nang dạng cầu, Ib là giãn một
đoạn ống mật chủ và Ic là giãn ống mật chủ dạng thoi.
-

Loại II: túi thừa đường mật ngoài gan. Loại này hiếm gặp, chiếm tỷ lệ ít hơn

5%.
-

Loại III: sa ống mật chủ, giãn ống mật chủ trong thành tá tràng. Loại này

chiếm khoảng 5%.
-

Loại IV: nhiều nang đường mật, loại này chia là 2 thể:
IVA: nhiều nang đường mật trong gan và ngoài gan, chiếm tỷ lệ 30 – 40%.
IVB: nhiều nang đường mật ngoài gan.

-

Loại V: một hoặc nhiều nang đường mật trong gan, một số trong đó được

phân loại như bệnh Caroli [128].
Từ thực tế lâm sàng và qua các nghiên cứu của nhiều tác giả khác cho thấy
NOMC thường kèm theo bất thường kênh chung mật – tụy (KCMT) với tỷ lệ cao từ
33 – 96,2%. Do đó, Todani T đề nghị một phân loại mới năm 1997, nhấn mạnh đến
dị dạng KCMT. Tác giả bổ sung thêm trong các thể Ia, Ic và IVA thường kèm theo
dị dạng KCMT; các thể loại khác như Ib, II, III và V thường không kèm theo dị
dạng KCMT. Theo tác giả, nang thể IVA chiếm gần 50% trường hợp và giãn dạng
cầu đường mật trong gan có lẽ là bẩm sinh, ngược lại giãn lan tỏa có lẽ là thứ phát
bởi vì kích thước giảm sau phẫu thuật [127].
Năm 2003, tác giả lại bổ sung phân loại của mình năm 1997 với lưu ý có thể
gây sự nhầm lẫn trong cách phân loại, đặc biệt giữa thể Ic và thể IVA (Hình 1.2).
Trong thể Ic giãn đường mật dạng thoi thường đến rốn gan rất dễ nhầm với thể
IVA, trong trường hợp này tác giả lưu ý thể IVA có sự chít hẹp tại rốn gan, còn thể
Ic thì không có hiện tượng này. Hẹp nguyên phát đường mật ở rốn gan có thể được

Footer Page 18 of 132.


Header Page 19 of 132.

6

phân loại thành hẹp đơn giản, hẹp do màng ngăn và hẹp do vách ngăn. Theo tác giả,
đây là một lưu ý quan trọng để áp dụng trong phẫu thuật nang thể IVA [129].

Hình 1.2. Phân loại nang ống mật chủ của Todani T năm 2003
“Nguồn: Todani T, 2003”[129].
1.1.2.3. Phân loại của Miyano T và Yamataka A năm 2009
Dựa trên dị dạng KCMT, các tác giả chia NOMC thành 2 nhóm lớn, mỗi
nhóm có 3 loại, các loại được sắp xếp theo thứ tự từ A đến F.
Nhóm có dị dạng KCMT chia làm 3 loại: A, giãn đường mật ngoài gan dạng
cầu; B, giãn đường mật ngoài gan dạng thoi; C, NOMC dạng thô sơ. Nhóm không
có dị dạng KCMT chia làm 3 loại: D, túi thừa ống mật chủ; E, sa ống mật chủ;
F, giãn đường mật trong gan đơn thuần (bệnh Caroli) [139].
NOMC dạng thô sơ được Lilly J.R đặt tên đầu tiên vào năm 1985 với bệnh
cảnh lâm sàng đau bụng, vàng da tái phát, sốt và viêm tụy, có KCMT dài nhưng ống
mật chủ không giãn hoặc giãn nhẹ [139].
1.1.2.4. Phân loại nang ống mật chủ theo bệnh viện Đại học Hoàng gia
Anh năm 2009
Các tác giả chia NOMC thành 5 loại (Hình 1.3). Nang loại 1 chia thành 2 thể
1c và 1f. Thể 1c là giãn ống mật chủ dạng cầu, có ranh giới rõ ràng giữa nang và phần
ống mật chủ phía dưới nang nằm trong tụy, ở những trường hợp tắc mật kéo dài
thường có hẹp ống gan chung. Thể 1f là giãn lan tỏa đường mật ngoài gan, có giới

Footer Page 19 of 132.


Header Page 20 of 132.

7

hạn phía dưới chỗ giãn không rõ ràng và không bao giờ lớn bằng thể 1c. Thể 1f cũng
bao gồm cả NOMC dạng thô sơ. Nang loại I chiếm gần 85% NOMC và hơn 90%
trường hợp có KCMT dài. Nang loại 4 là giãn đường mật trong và ngoài gan, chiếm
tỷ lệ gần 10%. Nang loại 2, loại 3 và loại 5 giống phân loại của Todani T [29],[30],[89].

Hình 1.3. Phân loại nang ống mật chủ theo bệnh viện Đại học Hoàng gia Anh
“Nguồn: Dabbas N, 2009”[29].
1.1.2.5. Phân loại sa ống mật chủ theo Kamisawa T năm 2005
Kamisawa T chia sa ống mật chủ thành 3 loại:
- Loại A: giãn dạng cầu KCMT.
- Loại B: giãn dạng cầu đoạn cuối ống mật chủ trong thành tá tràng chỗ nối
với ống tụy.
- Loại C: giãn dạng cầu đoạn cuối ống mật chủ trong thành tá tràng và đổ
riêng vào tá tràng [60].

Hình 1.4. Túi sa ống mật chủ ở bệnh nhi 45 ngày tuổi
“Nguồn: Mane S, 2012” [90].

Footer Page 20 of 132.


Header Page 21 of 132.

8

Mặc dù có nhiều phân loại về NOMC, nhưng hiện nay phân loại của Todani
vẫn còn được chấp nhận rộng rãi trên thế giới và ở trẻ em đa số các trường hợp là
nang loại I và loại IV [46],[125].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh nang ống mật chủ
Có rất nhiều giả thuyết giải thích bệnh sinh, nhưng chưa có giả thuyết nào
được chứng minh đầy đủ và giải thích được tất cả các thể loại nang. Hầu hết các tác
giả đều chấp nhận rằng trào ngược dịch tụy lên đường mật qua KCMT hay hẹp đầu
tận ống mật chủ bẩm sinh gây ra NOMC [30],[56].
1.1.3.1.Giả thuyết kênh chung mật – tụy dài
Được Babbitt D.P đề xuất năm 1973 và được nhiều người chấp nhận nhất.

Hình 1.5. Dị dạng kênh chung mật – tụy gây ra nang ống mật chủ loại I và IV
“Nguồn: Tiao G.M, 2011”[125].
Bình thường, đoạn chung phần cuối ống mật chủ và ống tụy chính ngắn hơn
5 mm và được cơ vòng Oddi bao bọc. Mặc dù áp lực trong lòng ống tụy từ
30 – 35 cm H2O cao hơn áp lực trong đường mật (25 – 30 cm H2O) nhưng do có cơ
thắt nên dịch tụy không trào ngược vào đường mật. Tuy nhiên, hệ thống cơ thắt chỉ
hoàn chỉnh khi phần KCMT phát triển bình thường. Khi kênh chung dài bất thường
trên 5 mm thì cơ thắt hoạt động không hiệu quả và không ngăn cản được dịch tụy
trào ngược vào đường mật (Hình 1.5). Các men tiêu protein của tụy được dịch mật
hoạt hóa thấm qua lớp niêm mạc và lớp dưới niêm làm thoái hóa các sợi chun và
cuối cùng làm cho thành đường mật bị yếu và dễ bị giãn. Dịch tụy cũng gây nên các

Footer Page 21 of 132.


Header Page 22 of 132.

9

đợt viêm đường mật tái phát, lâu dần làm cho kênh chung bị viêm dày và tắc nghẽn
do phù nề và xơ hóa. Cả hai yếu tố này gây ra giãn đường mật [21].
Nghiên cứu trên phôi người cho thấy ống mật chủ và ống tụy bụng nối nhau
ngay phía ngoài hoặc bên phải cơ thành tá tràng ở thai trước 8 tuần. Chỗ nối được
thấy trong cơ thành tá tràng vào tuần thứ 8 thai kỳ, sau đó di chuyển vào lòng tá
tràng theo tuổi. Nếu ngừng di chuyển của chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính hoặc
do mất khả năng co hồi của bóng Vater trong giai đoạn sớm phát triển phôi trước
tuần thứ 8 sẽ gây KCMT dài [99].
Cơ chế hình thành nang do KCMT dài đã được nhiều nghiên cứu thực
nghiệm và lâm sàng ủng hộ. Nghiên cứu thực nghiêm nối trực tiếp ống mật chủ vào
ống tụy ở chó gây giãn ống mật chủ dạng thoi [30],[99]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng
khác đều cho thấy tăng amylase trong dịch mật xảy ra trong phần lớn bệnh nhi
[13],[30] và nhiều bệnh nhi NOMC có KCMT dài [13],[65]. Hiện tượng trào ngược
dịch tụy vào đường mật ở bệnh nhi NOMC cũng còn được chứng minh trên
CHTMT [142].
Thực tế lâm sàng cho thấy bệnh nhi NOMC có KCMT dài thường biểu hiện
triệu chứng lâm sàng với viêm tụy hay viêm đường mật, tăng amylase trong dịch
mật và thường có sỏi trong kênh chung, trong nang hay đường mật trong gan.
Do đó, khi phẫu thuật cần lấy sỏi và cắt đầu tận ống mật chủ sát chỗ hợp lưu với
ống tụy chính [30],[100].
Tuy nhiên, cơ chế KCMT dài không thể giải thích được mọi trường hợp
NOMC vì thiếu tính nhân quả. Nhiều trường hợp NOMC mà không có KCMT dài
và khoảng 20 – 30% trường hợp KCMT dài nhưng không có NOMC [46]. Một số
trường hợp KCMT dài cũng gặp trong teo đường mật bẩm sinh [9]. Bệnh được phát
hiện trong thời kỳ thai cũng không giải thích được bằng cơ chế KCMT dài [30].
Chính vì vậy có thể coi KCMT dài chỉ là một trong các cơ chế gây NOMC.
1.1.3.2. Giả thuyết hẹp đầu tận ống mật chủ bẩm sinh
Hẹp đầu tận ống mật chủ bẩm sinh có thể do lỗi tái tạo lòng ống mật chủ

hoặc do lỗi di cư tế bào mầm thần kinh.

Footer Page 22 of 132.


Header Page 23 of 132.

10

Do lỗi tái tạo lòng ống mật chủ
Theo phôi thai học, đường mật phát triển trong bào thai từ phần cuống của
túi thừa ở mặt bụng thành tá tràng. Trong giai đoạn đầu của phôi, đường mật rỗng,
sau đó vào tuần thứ 5, do tăng sinh lớp biểu mô nên lòng đường mật bị bít tắc hoàn
toàn. Sau đó quá trình tái tạo lòng đường mật bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 6, từ
phần giữa lan theo hướng đầu và đuôi và hoàn tất dần cho đến tháng thứ 5 của thai
kỳ để hình thành nên đường mật hoàn chỉnh [118].
Nếu quá trình tái tạo lòng đường mật bị sai lệch thì sẽ gây ra lòng đôi, màng
ngăn hoặc vách ngăn ống mật chủ. Nếu có màng ngăn hay vách ngăn ở đoạn cuối
ống mật chủ sẽ gây hẹp lòng đoạn cuối ống mật chủ [3].
Do lỗi di cư tế bào mầm thần kinh
Thiểu hay vô hạch tế bào thần kinh ở đoạn cuối ống mật chủ hay bất thường
phân bố thần kinh – cơ ở cơ vòng Oddi có thể do lỗi di cư tế bào mào thần kinh dây
X, sẽ gây ra rối loạn chức năng cơ vòng làm tắc nghẽn đoạn cuối ống mật chủ như
trong bệnh Hirschprung [56].
Hẹp đoạn cuối ống mật chủ sẽ làm tăng áp lực trong lòng ống mật do lưu
thông mật – ruột bị cản trở, hậu quả ống mật chủ giãn dần ra và hình thành nang.
Thực nghiệm cho thấy cột đầu xa ống mật chủ ở cừu non gây giãn ống mật chủ
thành nang, giống NOMC kinh điển ở người. Tuy nhiên, khi cột đầu xa ống mật chủ
ở cừu trưởng thành chỉ gây giãn túi mật [30],[89]. Như vậy, tăng áp lực trong lòng
ống mật chủ trong thời kỳ phôi thai hay trong thời kỳ nhũ nhi, khi lớp sợi chun trên

thành ống mật chủ còn thưa thớt, chưa phát triển đầy đủ có thể gây giãn ống mật
chủ thành nang.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy tăng áp lực trong nang không liên quan
với nồng độ amylase trong dịch mật. Áp lực trong lòng nang càng tăng, tổn thương
mô bệnh học trên thành nang càng nặng [131]. Hẹp đầu tận ống mật chủ thường
thấy trong nhiều trường hợp NOMC trên lâm sàng [9],[13],[51].
Thực tế lâm sàng ở những bệnh nhi NOMC có hẹp đầu tận ống mật chủ
thường biểu hiện triệu chứng bệnh sớm ở trẻ nhỏ, có rối loạn chức năng gan và

Footer Page 23 of 132.


Header Page 24 of 132.

11

thường kèm hẹp ống gan do màng ngăn hay vách ngăn [35]. Do đó, cần phẫu thuật
sớm những bệnh nhi này để phòng ngừa tổn thương gan, đồng thời trong mổ cần cắt
màng, vách ngăn hay tạo hình ống gan khi cần thiết.
1.1.4. Giải phẫu bệnh nang ống mật chủ
1.1.4.1. Đại thể:
Đường mật có thể bị giãn ở bất cứ đoạn nào nhưng thường gặp nhất là ống
mật chủ. Ống mật chủ có thể giãn dạng cầu hoặc dạng thoi. Ống gan chung có thể
giãn nhiều hoặc ít nhưng túi mật, ống túi mật hầu như bình thường [9],[99], chỉ một
số ít trường hợp ống túi mật giãn thành nang [88]. Phía dưới nang, đoạn cuối ống
mật chủ thường hẹp nhỏ lại đột ngột và đổ vào KCMT. Trong các trường hợp nang
dạng cầu nhiều khi không xác nhận được phần tận cùng của ống mật chủ thông vào
tá tràng [9],[99].
KCMT thường được quan sát trong đa số các trường hợp với chiều dài thay
đổi, có thể có nút đạm và mảnh vụn trong lòng. Đôi khi có hiện tượng hẹp của ống

gan phải, ống gan trái hay tại hợp lưu các ống gan [67],[130]. Có thể kết hợp với sỏi
nhỏ, bùn mật và các mảnh vụn trong đường mật, đặc biệt là ở bệnh nhi lớn hay
người lớn [51].
Tuy nhiên, thể loại đặc biệt là NOMC dạng thô sơ, ống mật chủ chỉ giãn nhẹ
từ 7 – 10 mm, kèm KCMT dài và mô học ống mật chủ hoàn toàn giống với NOMC
thông thường [95].
1.1.4.2. Vi thể:
Xét nghiệm mô học cho thấy thành nang là các tổ chức xơ liên kết dày đặc bị
nhiễm trùng nặng, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc bị loét hoặc bị xơ hoá, cấu trúc
tuyến của thành nang nhiều trường hợp thấy gần giống với cấu trúc tuyến của
đường tiêu hóa như tế bào tiết nhầy, tế bào G chế tiết gastrin hay các tế bào chứa
somatostatin. Hiện tượng này chứng tỏ niêm mạc đường mật đã bị loạn sản do quá
trình viêm tái diễn nhiều lần [46]. Quá trình viêm mạn tính do trào ngược dịch tụy
vào đường mật, do ứ mật kéo dài và tăng nồng độ axit mật trong đường mật góp
phần gây ung thư đường mật [132].

Footer Page 24 of 132.


Header Page 25 of 132.

12

Hình 1.6. Hình ảnh vi thể thành nang ống mật chủ
A. Tăng sản biểu mô khu trú (a) và viêm mạn tính nhẹ (b), B. Tăng sản biểu mô
lan tỏa (c) và xơ hóa nhẹ (d), C. Dị sản biểu mô (e) và xơ hóa trung bình (f),
D. Ngấm mật và hoại tử ống mật (g)
“Nguồn: Tourowski C, 2011” [131].
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nang ống mật chủ
Theo kinh điển, biểu hiện lâm sàng gồm ba triệu chứng là đau bụng, vàng da

và khối u dưới sườn phải, gọi là tam chứng cổ điển. Tuy nhiên, cùng với sự xuất
hiện của các phương tiện chẩn đoán hiện đại, diện mạo lâm sàng đã có nhiều thay
đổi, chỉ còn khoảng 10% số bệnh nhi có tam chứng cổ điển. Đa số bệnh nhi có thể
có một hoặc nhiều triệu chứng. Vàng da thường xuất hiện từng đợt, khi được điều
trị bằng kháng sinh, vàng da có thể giảm hoặc hết. Vàng da có thể kèm theo phân
bạc màu, nếu vàng da và phân bạc màu xuất hiện ngay sau sinh và tăng dần thường
là biểu hiện của NOMC kèm theo teo đoạn cuối ống mật chủ [9]. Đau bụng thường
xuất hiện ở trẻ lớn, là do nang quá căng hoặc viêm đường mật do dịch tụy trào vào
đường mật qua kênh chung bất thường. Sốt thường kèm theo vàng da là các biểu
hiện của viêm đường mật do nhiễm khuẩn, triệu chứng này ngày càng ít gặp do
bệnh được chẩn đoán sớm. U bụng ở dưới sườn phải, u căng nhẵn và ranh giới rõ.

Footer Page 25 of 132.