Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

TRƢƠNG TẤN TRUNG

ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI Ở TRẺ BẠI NÃO
VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A
PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.VÕ THÀNH PHỤNG
2. TS. NGUYỄN THẾ LUYẾN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu học và chức năng cơ ở chi dƣới ................................................ 3
1.2. Bại não ..................................................................................................... 10
1.3. Các thể co cứng cơ ở bại não................................................................... 15
1.4. Cơ chế gây co cứng cơ ............................................................................ 15
1.5. Sinh lý bệnh co cứng cơ: ......................................................................... 16
1.6. Triệu chứng lâm sàng: hội chứng nơron vận động trên thể bn. .............. 17
1.7. Chẩn đoán ................................................................................................ 18
1.8. Điều trị ..................................................................................................... 19
1.9. Các điều trị hiệu quả đã đƣợc chứng minh .............................................. 36
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 42
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 42
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 42
2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 42
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................... 43
2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 65
2.6. Thu thập và phân tích xử lý số liệu ......................................................... 68


2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................ 69
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 70
3.1. Đặc điểm tổng quát .................................................................................. 70
3.2. Xác định vị trí và liều tiêm BoNT-A điều trị co cứng cơ ....................... 91
3.3. Đánh giá kết quả điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN ................. 98
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 102
4.1. Đặc điểm tổng quát ................................................................................ 102
4.2. Tần suất và sự tƣơng quan giữa mức độ co cứng cơ với giới tính,
tuổi, cân năng lúc sinh, nguyên nhân bại não ......................................... 102

4.3. Xác định vị trí và liều tiêm .................................................................... 106
4.4. So sánh các tiêu chí lâm sàng trƣớc và sau điều trị ............................... 115
4.5. Đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não với tiêm
BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng ............................................. 127
KẾT LUẬN.................................................................................................. 136
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Bảng đối chiếu hội chứng co cứng cơ
- Chƣơng trình phục hồi chức năng huấn luyện các bài tập tại nhà
- Bệnh án minh họa
- Bệnh án nghiên cứu
- Danh sách bệnh nhân
- Chấp thuận của Hội đồng y đức
- Giấy phép lƣu hành sản phẩm


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Viết tắt

Bại não

Cerebral Palsy (CP)

BN

Cận lâm sàng

Para-Clinic

CLS

Cân nặng lúc sinh

Birth weigth

CNLS

Chất dẫn truyền GABA

Gama Amino-Butyric Acid

GABA

Chụp X quang cắt lớp điện toán

Computer Tomographie Scanner

CT Scan

Cơ quan kiểm định Thuốc và Thực phẩm Mỹ

US Food and Drug Administration

FDA

Cộng hƣởng từ

Magnetic Resonance Imaging

MRI

Điểm vận động đi vào

Motor enters points

MEP

Điểm vận động cuối trong cơ

finally in the muscle motor points

IME

Đo điện cơ

Electro-myographie

EMG

Đo điện não

Electro-Encephagraphie

EEG

Độc tố Botulinum

Botulinum toxin

BoNT

Độc tố Botulinum týp A

Botulinum toxin type A

BoNT-A

Đơn vị

Unit

UI

Phân loại chức năng vận động chung

Gross Motor FunctionClassification

GMFCS

Khối lƣợng điện cơ động học

Quantitative Electromyographic

QEK

Lâm sàng

Kinesiology

LS

Nguyên nhân

Clinic

NN

Phản ứng đa động

Cause

Clo

Phục hồi chức năng

Clonus

PHCN

Tác dụng phụ

Rehabilitation

TDP

Thần kinh trung ƣơng

Central neuvous system

TKTW

Thang điểm Ashworth cải tiến

Modified Ashworth Scale

MAS

Thang điểm đo lƣờng mục tiêu đạt đƣợc

Goal Attainment Scale

GAS

Thang điểm Tardieu cải tiến

Modified Tardieu Scale

MTS

Trƣờng hợp

Case

TH

Vật lý trị liệu

Physiotherapy

VLTL


DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Bại não

Cerebral palsy

Cơ bán gân

Semitendinosus

Cơ bán màng

Semimembranosus

Cơ bụng chân

Gastrocneminus

Cơ bụng chân ngoài

Gastrocneminus lateralis

Cơ bụng chân trong

Gastrocneminus medialis

Cơ căng mạc đùi

Tensor fasciae latae

Cơ chậu

Iliacus

Cơ chày sau

Tibialis posterior

Cơ chày trƣớc

Tibialis anterior

Cơ dạng ngón chân cái

Abductor hallucis

Cơ dép

Solus

Cơ gân gan bàn chân

Plantaris tendon

Cơ gập ngón chân cái dài

Flexor hallucis longus

Cơ gập ngón chân cái ngắn

Flexor hallucis brevis

Cơ gập ngón chân

Flexor digitorium brevis

Cơ gập ngón dài

Flexor digitorium longus

Cơ khép dài

Addutor longgus

Cơ khép lớn

Addutor magnus

Cơ khép ngắn

Addutor brevis

Cơ chân ngỗng ngoài

Hamstrings lateralis

Cơ chân ngỗng trong

Hamstrings medialis

Cơ lƣợc

Pectineus

Cơ mác dài

Peroneus longus

Cơ mác ngắn

Peroneus brevis


Cơ may

Sartorius

Cơ mông lớn

Gluteus maximus

Cơ rộng ngoài

Vastus lateralis

Cơ rộng trong

Vastus medialis

Cơ thẳng đùi

Rectus femoris

Cơ thắt lƣng chậu

Iliopsoas

Cơ thon

Gracilis

Gân gót

Achilles tendon

Hệ thống phân loại chức năng

Gross Motor Function Classification

vận động chung

System

Tầm vận động

Dynamic rang

Co rút động

Dynamic contracture

Golgi gân cơ

Organ neurotendinous


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Công cụ lƣợng giá và mức độ đau .................................................... 26
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo lâm sàng ...................................... 27
Bảng 1.3. Tầm vận động sinh lý bình thƣờng của các khớp ............................. 27
Bảng 2.1. Liều tiêm ở trẻ BN cho “Tật bàn chân ngựa” ................................... 50
Bảng 2.2. Các liều và vị trí sử dụng tham khảo ................................................ 50
Bảng 2.3. So sánh chức năng vận động giữa các nhóm liều điều trị................. 59
Bảng 2.4. Tổng hợp các biến số trong nghiên cứu ............................................ 65
Bảng 2.5. Hệ thống phân loại chức năng vận động chung ................................ 67
Bảng 2.6. Tầm vận động và co rút động, mức kẹt R1, R2 và (R1 - R2). .............. 67
Bảng 2.7. Đánh giá theo thang điểm Ashworth cải tiến. ................................... 68
Bảng 3.1. Dữ liệu thống kê bệnh nhi theo địa phƣơng...................................... 70
Bảng 3.2. Tần suất và tỉ lệ theo giới tính ........................................................... 71
Bảng 3.3. So sánh trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) của nam và nữ. ........... 72
Bảng 3.4. So sánh thang điểm Ashworth của nam và nữ. ................................. 72

Bảng 3.5. So sánh thang đo GMFCS của nam và nữ. ....................................... 72
Bảng 3.6. So sánh thang đo GMFCS của các nhóm tuổi .................................. 73
Bảng 3.7. Trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) cả 2 bên ở các nhóm tuổi. ...... 73
Bảng 3.8. So sánh thang điểm Ashworth cả 2 bên giữa các nhóm tuổi. ........... 73
Bảng 3.9. So sánh trung bình mức thang đo GMFCS của các nhóm tuổi. ....... 74
Bảng 3.10. Cân nặng lúc sinh và tần suất bệnh ................................................. 74
Bảng 3.11. So sánh hiệu số góc kẹt cả 2 bên giữa các nhóm CNLS ................. 75
Bảng 3.12. So sánh thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm CNLS. .. 75
Bảng 3.13. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm CNLS. .......................... 75
Bảng 3.14. So sánh tần suất giữa các nhóm nguyên nhân bại não. ................... 76


Bảng 3.15. Trung bình hiệu số góc kẹt cả 2 bên ở các nhóm nguyên nhân. ..... 77
Bảng 3.16. So sánh Ashworth cả 2 bên giữa các nhóm nguyên nhân. .............. 77
Bảng 3.17. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm nguyên nhân bại não.... 78
Bảng 3.18. Hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên trái trƣớc khi điều trị ........................ 78
Bảng 3.19. Hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên phải trƣớc điều trị ............................ 79
Bảng 3.20. Mức độ bệnh theo thang điểm Ashworth (bên trái) ........................ 79
Bảng 3.21. Tần suất mức độ bệnh theo thang điểm Ashworth bên phải........... 80
Bảng 3.22. Tần suất mức độ bệnh theo thang đo GMFCS ................................ 80
Bảng 3.23. Hiệu số góc kẹt cả 2 bên trƣớc và sau tiêm 2 tuần.......................... 81
Bảng 3.24. Mức thang Ashworth cả hai bên trƣớc và sau tiêm BoNT 2 tuần. . 81
Bảng 3.25. So sánh mức thang đo GMFCS trƣớc và sau tiêm BoNT-A
2 tuần ................................................................................................. 82
Bảng 3.26. Trung bình hiệu số góc kẹt cả hai bên trƣớc và sau điều trị. .......... 82
Bảng 3.27. Trung bình mức thang điểm Ashworth trƣớc và sau điều trị. ......... 83
Bảng 3.28. So sánh mức thang đo GMFCS trƣớc và sau tiêm BoNT-A. ......... 85
Bảng 3.29. So sánh hiệu số góc kẹt (R1 - R2) cả hai bên giữa nam và nữ. ........ 85
Bảng 3.30. So sánh mức thang điểm Ashworth cả hai bên giữa nam và nữ. .... 86
Bảng 3.31. So sánh mức thang đo GMFCS nam và nữ..................................... 86

Bảng 3.32. So sánh hiệu số góc kẹt cả hai bên giữa các nhóm tuổi .................. 86
Bảng 3.33. So sánh thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm tuổi ....... 87
Bảng 3.34. So sánh mức thang đo GMFCS của các nhóm tuổi ........................ 87
Bảng 3.35. So sánh hiệu số góc kẹt cả hai bên giữa các nhóm CNLS. ............. 88
Bảng 3.36. Thang điểm Ashworth 2 bên ở các nhóm cân nặng lúc sinh. ......... 88
Bảng 3.37. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm CNLS ........................... 89
Bảng 3.38. Hiệu số góc kẹt 2 bên giữa các nhóm nguyên nhân........................ 89
Bảng 3.39. Thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm nguyên nhân. .... 90
Bảng 3.40. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm nguyên nhân bại não.... 90


Bảng 3.41. Trung bình hiệu số góc kẹt giữa các nhóm liều sau tiêm BoNT-A. 92
Bảng 3.42. So sánh thang điểm Ashworth ở các nhóm liều tiêm BoNT-A. ..... 93
Bảng 3.43. So sánh GMFCS giữa các nhóm liều sau tiêm BoNT-A ................ 95
Bảng 3.44. Hiệu số góc kẹt R1-R2 khớp cổ chân ............................................... 96
Bảng 3.45. Hiệu số góc kẹt R1-R2 khớp gối ...................................................... 97
Bảng 3.46. Hiệu số góc kẹt R1-R2 khớp háng ................................................... 97
Bảng 3.47. Tính chất Đau trƣớc và sau điều trị 6 tháng lúc nghỉ ngơi. ............ 98
Bảng 3.48. Tính chất Đau trƣớc và sau điều trị 6 tháng lúc vận động. ............. 98
Bảng 3.49. Dữ liệu thống kê tên cơ cần điều trị. ............................................... 99
Bảng 3.50. Dữ liệu thống kê nghiên cứu theo nhóm tiêm nhắc lại. ................ 100
Bảng 3.51. Tác dụng phụ có thể có sau 2 tuần tiêm BoNT-A. ....................... 101
Bảng 4.1. So sánh sự tƣơng quan về tần suất nam và nữ giữa các tác giả. ..... 103
Bảng 4.2. Số vị trí và liều đã sử dụng trong điều trị bại não ........................... 113
Bảng 4.3. So sanh kết quả mong muốn đạt đƣợc với các tác giả khác ........... 135


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tần suất bại não theo nhóm nguyên nhân..................................... 76

Biểu đồ 3.2. Trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) tại các thời điểm điều trị..... 83
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ so sánh thang điểm Ashworth tại các thời điểm điều trị. 84
Biểu đồ 3.4. Trung bình thang đo GMFCS trƣớc và sau điều trị. ..................... 84
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhi với các liều tiêm BoNT-A................................ 91
Biểu đồ 3.6. Trung bình (R1 –R2) bên trái của các liều sau tiêm BoNT-A. ...... 91
Biểu đồ 3.7. Trung bình (R1 - R2) bên phải của các liều sau tiêm BoNT-A...... 92
Biểu đồ 3.8. Trung bình Ashworth bên trái của các liều sau tiêm BoNT-A. .... 94
Biểu đồ 3.9. Trung bình (Ashworth) bên phải của các liều sau tiêm BoNT-A. 94
Biểu đồ 3.10. Trung bình GMFCS của các liều sau tiêm BoNT-A điều trị. ..... 95
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ phần trăm phân loại kết quả sau điều trị. ......................... 100


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Giải phẫu bề mặt vùng đùi và cơ mặt trƣớc - trong. ........................... 3
Hình 1.2. Giải phẫu vùng mặt sau đùi. ................................................................ 4
Hình 1.3. Mặt cắt ngang đùi. ............................................................................... 5
Hình 1.4. Bề mặt ngoài và mặt trƣớc cẳng chân. ................................................ 6
Hình 1.5. Mặt trƣớc - bên cẳng chân. .................................................................. 7
Hình 1.6. Giải phẫu bề mặt ngoài và cơ mặt sau cẳng chân. .............................. 8
Hình 1.7. Giải phẫu mặt sau cẳng chân - cơ bụng chân và cơ dép...................... 9
Hình 1.8. Giải phẫu mặt cắt ngang cẳng chân ................................................... 10
Hình 1.9. Hình minh họa sinh lý bệnh co cứng cơ ............................................ 16
Hình 1.11. Công cụ lƣợng giá và mức độ đau. .................................................. 26
Hình 1.12. Đĩa xúc xích ..................................................................................... 29
Hình 1.13. Vi khuẩn Clostridium botulinum. .................................................... 30
Hình 1.14. Sơ đồ minh họa cấu trúc của độc tố thần kinh clostridium
(BoNT) .............................................................................................. 31
Hình 1.15. Sự gắn kết, đi vào tế bào và di chuyển của BoNT. ......................... 32
Hình 1.16. Các đƣờng dẫn truyền thần kinh- cơ trong co cứng cơ. .................. 40

Hình 2.1. Khám đo góc kẹt R1 và R2 vùng cổ chân (co cứng cơ bụng chân). .. 44
Hình 2.2. Bàn chân nhón gót và lật trong nhìn bên và sau................................ 46
Hình 2.3. Vật liệu và dụng cụ. ........................................................................... 48
Hình 2.3. Vị trí cơ 4 đầu đùi ở vùng mặt trƣớc đùi. .......................................... 53
Hình 2.4. Vị trí giải phẫu bề mặt ngoài cơ khép đùi 2 bên - đo góc kẹt
cổ chân ............................................................................................... 54
Hình 2.5. Vị trí nhóm cơ hamstrings đùi ở vùng mặt sau đùi (P). ................... 55
Hình 2.6. Vị trí nhóm cơ bụng chân ở mặt sau vùng cẳng chân (P). ................ 55


Hình 2.7. Vị trí tiêm vào cơ bụng chân và cơ dép chân (T) .............................. 56
Hình 2.8. Vị trí tiêm vào cơ chày sau mặt trong vùng cẳng chân (T) ............... 57
Hình 2.9. Bàn chân đi chạm đất, còn nhón gót nhẹ, mũi chân quét đất ............ 59
Hình 2.10. Các bài hƣớng dẫn tập dạng háng cho co cứng nhóm cơ khép đùi. 60
Hình 2.11. Các bài tập cổ chân – cơ bụng chân ............................................... 60
Hình 2.12. Các bài tập cho co cứng cơ Hamstrings và co cứng vùng gối ........ 60
Hình 2.13. Các bài tập cổ chân và gối (cơ bụng chân và cơ Hamstrings) ........ 61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Co cứng cơ là tình trạng bất thƣờng về trƣơng lực cơ, thƣờng theo sau tổn
thƣơng của hệ thần kinh trung ƣơng. Đặc điểm là trƣơng lực cơ tăng lên khi đề
kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội chứng nơ ron vận động
trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại não [23], [85].
Co cứng cơ gây ra tình trạng co thắt cơ kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm
và thay đổi cơ sinh học về sau của cơ. Nếu không điều trị, hậu quả làm tƣ thế
bất thƣờng của chi, ngăn cản cơ duỗi ra, chi bị duy trì mãi ở tƣ thế biến dạng
làm ảnh hƣởng nhiều đến chức năng vận động và chất lƣợng sống của ngƣời

bệnh, các biến chứng về thần kinh – cơ: đau, co thắt cơ, bán trật khớp. Co cứng
cơ chia ba nhóm: co cứng cơ hai chi dƣới, nửa ngƣời và tứ chi [2], [4], [13],
[34].
Năm 1968, bác sĩ Alan Scott (Mỹ) nghiên cứu thực nghiệm độc tố Botulinum A trên con khỉ, năm 1973 đã ứng dụng độc tố này trên con ngƣời.
Năm 1979 Cơ quan kiểm định Thuốc và Thực phẩm của Mỹ cho phép sử
dụng độc tố Botulinum A trong điều trị lé mắt, vì tính an toàn của thuốc đã
đƣợc chứng minh [55].
Nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng độc tố Botulinum A và báo cáo sử
dụng điều trị các trƣờng hợp co cứng cơ ở ngƣời lớn và cả trẻ em [113].
Co cứng cơ là một thể lâm sàng phổ biến gây tàn tật cho trẻ bị bại não.
Điều trị co cứng cơ bằng độc tố Botulinum A ở trẻ bại não đƣợc báo cáo lần
đầu tiên vào năm 1993. Độc tố Botulinum gây ra sự yếu cơ khu trú có kiểm
soát cùng với giảm sự co cứng cơ. Giải thích về mặt nhân văn thì khó khăn vì
thiếu những đánh giá đáng tin cậy tình trạng co cứng cơ và những thách thức về
đánh giá các thay đổi có ý nghĩa về chức năng ở trẻ khuyết tật [34].


2
Trƣớc đây, điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não gồm nhiều phƣơng pháp nhƣ
điều trị nội khoa bằng thuốc dãn cơ toàn thân đƣờng uống hoặc tiêm tủy sống.
Tập vật lý trị liệu bằng cách kéo dãn nhóm cơ co cứng. Điều trị ngoại khoa:
phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc hay phẫu thuật chỉnh hình, hoặc điều trị phối
hợp. Các phƣơng pháp này nhằm mục đích giảm đau, chống co cứng cơ và cải
thiện chức năng vận động, về lâu dài giúp ngăn ngừa các biến dạng và phát
triển cơ - xƣơng tốt hơn [41]. Tuy nhiên, thuốc điều trị nội khoa có tác dụng
dãn cơ toàn thân, gây buồn ngủ, phải sử dụng thuốc mỗi ngày và liên tục trong
thời gian dài. Bất tiện trong điều trị vật lý trị liệu là bệnh nhi phải tập ở tại cơ
sở y tế bằng các trợ cụ và tập liên tục trong thời gian dài (ngày tập một đến hai
lần do lƣợng bệnh đông) nhƣng đạt hiệu quả không cao. Điều trị phẫu thuật cắt
thần kinh chọn lọc đƣợc chỉ định đối với các co cứng cơ tứ chi nặng và cuộc

mổ ở vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn. Phẫu thuật chỉnh hình có chỉ
định kéo dài gân cơ đối với co cứng cơ rất nặng [19].
Ở Việt nam, chƣa có một công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về điều
trị tiêm tại chỗ co cứng cơ ở trẻ bại não. Từ thực tế trên, chúng tôi chọn phƣơng
pháp tiêm độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng để điều trị cho
trẻ bại não bị co cứng ở cơ chi dƣới.
Để đánh giá mức độ đáp ứng nhƣ thế nào? kết quả điều trị ra sao? Tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não với độc tố
Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng” với 3 mục tiêu nghiên cứu nhƣ
sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của trẻ bị co cứng cơ chi dƣới do bại não.
2. Xác định vị trí và liều tiêm độc tố Botulinum A điều trị co cứng cơ chi
dƣới ở trẻ bại não.
3. Đánh giá hiệu quả sau điều trị tiêm độc tố Botulinum A phối hợp tập
phục hồi chức năng.


3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÀ CHỨC NĂNG CƠ Ở CHI DƢỚI
1.1.1. Giải phẫu và chức năng các cơ vùng đùi có liên quan đến co cứng cơ ở
chi dƣới do bại não:

Hình 1.1. Giải phẫu bề mặt vùng đùi và cơ mặt trƣớc - trong.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Cơ vùng đùi trƣớc và trong: gồm hai nhóm cơ, nhóm trong ngăn mạc trƣớc
và nhóm trong ngăn mạc trong. Các cơ trong ngăn mạc trƣớc gồm: cơ may, cơ
tứ đầu đùi và phần tận cùng của hai cơ từ thành bụng sau đi xuống là cơ thắt
lƣng - chậu. Cơ may, cơ thắt lƣng - chậu và đầu thẳng đùi của cơ tứ đầu đùi có

chức năng gấp đùi. Cơ may và cơ tứ đầu đùi còn đi qua khớp gối nên còn có
chức năng duỗi cẳng chân. Các cơ trong ngăn mạc trong gồm: cơ lƣợc, cơ khép
dài, cơ khép ngắn, cơ khép lớn và cơ thon (đều đi chếch từ xƣơng mu đến


4
xƣơng đùi, trừ cơ thon bám tận vào xƣơng chày) có chung chức năng khép và
hơi gấp đùi (hình 1.1) [1].

Hình 1.2. Giải phẫu vùng mặt sau đùi.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Các cơ vùng mông và mặt sau đùi:
Cơ lớn nằm nông là cơ mông lớn, cơ mông nhỡ và cơ mông nhỏ có chức
năng duỗi - dạng đùi tại khớp háng. Cơ nhỏ nằm sâu nằm sâu là cơ hình lê, cơ
sinh đôi trên - dƣới, cơ bịt trong – ngoài và cơ vuông đùi có chức năng dạng và
xoay ngoài đùi (hình 1.2) [1].
- Mặt cắt ngang 1/3 giữa vùng đùi: Phẫu tích từ mặt sâu của mạc đùi có ba
vách gian cơ tiến sâu tới đƣờng ráp xƣơng đùi. Đó là vách gian cơ đùi ngoài,
trong và trƣớc – trong (hay mạc trong cơ may). Các vách gian cơ này chia đùi


5
thành ba ngăn mạc là ngăn trƣớc (ngăn cơ duỗi) chức năng duỗi cẳng chân;
ngăn trong (ngăn cơ khép) chức năng khép đùi và ngăn sau (ngăn cơ gấp) có
chức năng gấp cẳng chân (hình 1.3) [1].

Hình 1.3. Mặt cắt ngang đùi.
A. Phẫu tích; B. Sơ đồ khái quát các ngăn đùi; C. MRI đùi.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
1.1.2. Giải phẫu học và chức năng các cơ vùng cẳng chân có liên quan đến co

cứng cơ ở chi dƣới do bại não:
- Các cơ vùng cẳng chân trƣớc – ngoài và mu chân: Cơ mác dài là cơ nông
hơn trong số hai cơ mác. Nguyên ủy: bám chỏm và 2/3 trên mặt sau ngoài
xƣơng mác, cơ còn bám cả vào các vách gian cơ cẳng chân trƣớc và sau. Bám


6
tận: gân cơ mác dài chạy vòng sau mắt cá ngoài, ở dƣới hãm cơ mác trên. Tiếp
đó, gân chạy dƣới ròng rọc mác của xƣơng gót đi vào rãnh gân cơ mác dài của
xƣơng hộp. Cuối cùng, gân chạy chếch qua gan chân tới để bám tận vào nền
xƣơng đốt bàn I và xƣơng chêm trong (hình 1.4). Động tác: gấp gan chân và
nghiêng ngoài bàn chân; giữ vững các vòm gan chân [1].

Hình 1.4. Bề mặt ngoài và mặt trƣớc cẳng chân.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Mặt sau các xƣơng cẳng chân: Đầu ngoài nguyên ủy ở lồi cầu ngoài xƣơng
đùi, đầu trong là diện khoeo của xƣơng đùi, trên lồi cầu trong. Bám tận gân cơ
dép và gân cơ gan chân hợp với gân cơ bụng chân thành gân gót bám vào mặt
sau xƣơng gót. Động tác: gấp cẳng chân, gấp gan chân, nâng gót lên khi đi.


7

Hình 1.5. Mặt trƣớc - bên cẳng chân.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Cẳng chân sau (ngăn nông): Nguyên ủy cơ dép là chỏm và ¼ trên mặt sau
trƣớc xƣơng mác; đƣờng cơ dép và 1/3 giữa bờ trong xƣơng chày. Bám tận:
gân cơ dép và gân cơ gan chân hợp với gân cơ bụng chân thành gân gót bám
vào mặt sau xƣơng gót. Khi co cơ, làm động tác gấp gan chân và giữ cẳng chân
trên bàn chân - kiễng chân (hình 1.6).

8

Hình 1.6. Giải phẫu bề mặt ngoài và cơ mặt sau cẳng chân.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
- Phẫu tích mặt sau cẳng chân (ngăn sâu): Cơ bụng chân và gân gót ở ngăn
nông, phẫu tích cắt vén gân gót và cơ bụng chân là ngăn sâu gồm: cơ dép, cơ
chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón chân cái dài, chúng nằm
ngay sau các xƣơng cẳng chân và màng gian cốt. Cơ dép bị cắt bỏ phần lớn, cơ
gấp các ngón chân dài bị kéo ra và động mạch chày sau bị cắt một phần. Cơ
chày sau nằm ở sâu trong cơ gấp các ngón chân dài và động mạch mác bị che
phủ bởi cơ gấp ngón cái dài (hình 1.7) [1].
- Mặt cắt ngang cẳng chân: Sơ đồ khái quát các ngăn cẳng chân: có ngăn trƣớc
(màu nâu): cơ duỗi ngón cái dài, mác ba, duỗi các ngón chân dài; ngăn ngoài (màu
nâu nhạt) có cơ mác dài và cơ mác ngắn; ngăn sau (màu xanh nhẹ và tối) ở sâu


9
nhất là cơ chày sau; ở giữa là cơ gấp ngón cái dài, cơ gấp các ngón chân dài và
nông nhất là cơ dép, cơ bụng chân và cơ gan chân (hình 1.8) [1].

Hình 1.7. Giải phẫu mặt sau cẳng chân - cơ bụng chân và cơ dép.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
Ở vùng cổ chân và bàn chân, cơ gấp các ngón chân dài bắt chéo trên mặt
nông cơ chày sau, phía sau mắt cá trong và cơ gấp ngón cái dài tại củ xƣơng
thuyền. Cơ gấp ngón chân cái dài nguyên ủy tại 2/3 dƣới mặt sau xƣơng mác và
phần dƣới màng gian cốt, bám tận nền đốt xa ngón chân cái. Động tác: gấp
ngón chân cái, gấp gan chân và nghiêng trong bàn chân.

10

Hình 1.8. Giải phẫu mặt cắt ngang cẳng chân
A - Phẫu tích; B. Sơ đồ khái quát các ngăn cẳng chân; C. MRI.
“Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1].
1.2. BẠI NÃO
1.2.1. Đại cƣơng
Bại não là thuật ngữ chỉ một loại các hội chứng tổn thƣơng mạn tính ảnh
hƣởng đến sự kiểm soát các vận động và tƣ thế, các tổn thƣơng hệ vận động
này không tiến triển thêm do tổn thƣơng đến hệ thống thần kinh trung ƣơng
đang phát triển có thể do các yếu tố nguy cơ xuất hiện ở giai đoạn trƣớc sinh,
trong sinh, sau sinh và đến 5 tuổi.


11
Các triệu chứng có thể nhẹ hoặc rất nặng ở các trẻ tùy theo tổ thƣơng não
nhƣng ở một trẻ nhất định thì triệu chứng không nặng thêm khi trẻ phát triển.
Hay nói cách khác, bại não là một bệnh tỉnh, nghĩa là các tổn thƣơng định hình
và không tiến triển xấu hơn, định nghĩa này rất quan trọng để phân biệt bại não
với các tình trạng khác tổn thƣơng não hoạt động, do đó triệu chứng tâm thần
vận động sẽ ngày càng nặng hơn.
Rất nhiều trẻ bị bại não thƣờng kèm theo các tình trạng bệnh khác đòi hỏi
phải điều trị cùng lúc, các bệnh này gồm chậm phát triển tâm thần, rối loạn
chức năng vận động, động kinh, các vấn đề khác về thính giác, thị giác và ngôn
ngữ… Bại não là một trong những rối loạn thần kinh học hay gặp nhất ở trẻ em
và thƣờng xuất hiện trong những năm đầu của cuộc đời. Bệnh biểu hiện đa
dạng điển hình với nhiều dấu hiệu và triệu chứng bao gồm giảm sự điều phối
cơ, yếu cơ, co cứng cơ, khó khăn trong vấn đề nuôi ăn và tổn thƣơng về nhận
thức. Bại não là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tàn tật về thể chất trong giai

đoạn tuổi thơ, tổn thƣơng chức năng vận động tổng quát và bất thƣờng trƣơng
lực cơ là các đặc điểm xác định của bại não.
Thế kỷ 18, Lê Hữu Trác (Hải Thƣợng Lãn Ông, 1770) đã hoàn tất tác
phẩm Lãn Ông Tâm Lĩnh, trong đó có bàn đến: 5 chứng “mềm”: đầu - cổ yếu,
chân - tay rũ, đần độn; 5 chứng “chậm”: chậm phát triển đi, đứng, chậm mọc
tóc, mọc răng, chậm biết nói; 5 chứng “co cứng”: co cứng đầu - cổ, co cứng
vùng miệng, co cứng ở chân-tay, đề ra phƣơng pháp tứ chẩn: vọng chẩn (nhìn,
quan sát), văn chẩn (nghe, ngửi), vấn chẩn (hỏi) và thiết chẩn (sờ, nắn) [17].
Năm 1860, William Little (Anh) là phẫu thuật viên chỉnh hình đã đăng bài
báo đầu tiên về một rối loạn ảnh hƣởng đến trẻ trong những năm đầu đời gây
nên co cứng cơ ở chi dƣới và ở chi trên, có khó khăn trong cầm nắm đồ vật,
trƣờn bò và đi đứng và không cải thiện khi trẻ phát triển nhƣng cũng không
nặng thêm và đƣợc gọi là bệnh Little trong nhiều năm. Trẻ bị bệnh này hầu nhƣ


12

sinh non hay do biến chứng trong quá trình sinh nở, nên W. Little giả thuyết
bệnh do hậu quả của thiếu oxy trong sinh làm tổn thƣơng vùng não có chức
năng kiểm soát vận động. Năm 1897, Sigmund Freund (Áo) nhà tâm lý học,
chƣa đồng thuận với W. Little, do ông quan sát những đứa trẻ mắc bệnh này, có
các rối loạn: chậm phát triển, rối loạn thị lực và có cả động kinh, nên S. Freund
cho rằng: bệnh có từ rất sớm trong quá trình phát triển của não khi trẻ còn đang
trong giai đoạn bào thai. Dù vậy, rất nhiều thầy thuốc, gia đình và nhà nghiên
cứu vẫn tin thiếu oxy não là nguyên nhân gây bại não. Thập niên 1980, những
nghiên cứu qui mô lớn và phƣơng pháp mới, các nhà khoa học cho rằng biến
chứng của sinh khó chỉ chiếm 10%, phần lớn bại não vẫn chƣa rõ nguyên nhân
và các nghiên cứu vẫn đang tiến hành [2], [20], [23].
Ở Hoa Kỳ, chứng co cứng cơ đƣợc ƣớc tính có nửa triệu ngƣời và hơn 12
triệu ngƣời ở trên toàn thế giới, trong đó 70 - 80% là bệnh bại não. Tần suất

bệnh bại não vẫn chƣa đƣợc biết rõ trên thế giới, tuy nhiên thƣờng gặp nhiều
nhất ở trẻ em từ 3 - 10 tuổi với tỉ lệ 2,5 - 4/1.000 trẻ nam và nữ, sinh sống tại
Mỹ [37], [128] và đƣợc ƣớc lƣợng chi phí tiêu tốn gần 2 - 8 tỉ USD/năm 2002
[84], [85].
Năm 2000, khoa Phục hồi chức năng – vật lý trị liệu – bệnh viện Phụ sản
Từ Dũ Tp. Hồ Chí Minh (1997-1999) đã nhận 1.366 trẻ có bất thƣờng về cơ
xƣơng khớp, trong đó “tật về tay chân” có 781 trẻ, chiếm 75,2%, đƣợc điều trị
tập vật lý trị liệu – phục hồi sớm và có kết quả phục hồi tốt trên 90% [14].
Báo cáo năm 2004, bệnh viện Nhi Đồng I Tp Hồ Chí Minh cho biết (2002
– 2003) có 2.441 trẻ bại não, trong đó điều trị 208 trẻ thuốc uống và tập vật lý
trị liệu, có kết quả thành công rất ít (39 trẻ), chiếm 18,8% [21]. Điều tra dân số
nƣớc ta năm 2009 có 85 triệu dân, dự tính đến 2.049 là 111 triệu dân, tăng thêm
26,6% - 30,3%, với tỉ lệ trẻ dƣới 15 tuổi gần 17,8% [12].
Báo cáo năm 2013, ƣớc tính trẻ mắc bệnh bại não là 2/1.000 trẻ sinh sống
ở khu vực phía Bắc, chiếm 30 - 40% tổng số khuyết tật [8], [15], [16].


13

1.2.2. Nguyên nhân
Trong 70% trƣờng hợp bại não do những bất thƣờng xảy ra trƣớc sinh làm
ảnh hƣởng đến quá trình phát triển bình thƣờng của não. Theo báo cáo năm
2003 của Hội Sản - Phụ khoa của Hoa Kỳ và Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ,
thiếu oxy trong quá trình sinh đẻ chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ 10% trong bại não.
Mặc dù trong nhiều trƣờng hợp ngƣời ta chƣa thể xác định đƣợc căn nguyên
nhƣng các nguyên nhân đƣợc biết của bại não gồm [13], [26].
1.2.2.1. Nhóm trƣớc sinh.
- Nhiễm trùng trong thai kỳ: các nhiễm siêu vi, nhiễm trùng ở phụ nữ có thai
nhƣ nhiễm Rubella, Cytomegalo virus, Toxoplasmosis có thể gây tổn thƣơng
của não bào thai và gây bại não sau này.

- Nhiễm độc thai nghén nặng: cao huyết áp và phù hai chân…
- Thai phụ bị bệnh tim, tiểu đường, các bệnh lý chuyển hóa khác: cũng có thể
gây nên sinh non. Yếu tố gia đình, một số nguy cơ khác cũng gây bại não.
- Các bệnh máu chủ yếu bất đồng nhóm máu mẹ và con: bất đồng nhóm máu
Rh là sự tƣơng tác nhóm máu giữa mẹ và bào thai gây nên vàng da trầm trọng
và tổn thƣơng não dẫn đến bại não, bệnh thƣờng gặp ở ngƣời da trắng, ở Việt
Nam ít gặp vì tỉ lệ mang Rh (-) thì rất hiếm và chỉ có bất đồng nhóm máu ABO
giữa mẹ và thai nhi [13].
- Thiếu oxy não bào thai: khi chức năng của nhau thai bị giảm sút (suy nhau
thai) hoặc bị bóc tách khỏi thành tử cung trƣớc khi sinh (nhau bong non) hoặc
do chảy máu do sai lệch vị trí (nhau tiền đạo), dây rốn dài và quấn cổ.
- Mẹ mang thai bị chấn thương, bị phẫu thuật: các chấn thƣơng hay trƣờng
hợp phải phẫu thuật trong thời gian mang thai làm ảnh hƣởng đến quá trình
phát triển thai, nhau thai có thể gây ra sảy thai hay sinh non.
1.2.2.2. Nhóm trong sinh:
- Chuyển dạ kéo dài: trong thời gian sinh đẻ của thai phụ.