Cập nhật liệu pháp insulin trong điều trị Đái Tháo Đường típ 2 “Khuyến cáo 3 đúng”

HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017

Cập nhật liệu pháp insulin trong điều trị
Đái Tháo Đường típ 2
“Khuyến cáo 3 đúng”
GS.TS.Nguyễn Hải Thủy


1.Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới


Đái tháo đường týp 2: gánh nặng toàn cầu

IDF Diabetes Atlas – 7

th

edition 2015


Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi gia tăng

+212%

+242%

+75%

Wild, S et al.: Global prevalence of diabetes: Estimates for 2000 and projections for 2030 ( Diabetes Care 2004 In press)

Bn ĐTĐ người cao tuổi gia tăng đáng kể
tại các nước đang phát triễn

+247%

+308%
+189%

Wild, S et al.: Global prevalence of diabetes: Estimates for 2000 and projections for 2030 ( Diabetes Care 2004 In press)


Chức năng tế bào beta ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sẽ giảm dần theo thời
gian
Glucose (mg/dL)

350
300

Tiền ĐTĐ

Chẩn đoán

(Obesity, IFG, IGT)

ĐTĐ

Glucose sau ăn

250

200

Glucose đói

150
100
50
-15

-10

-5

0

5

Relative Amount

250

10

15

20

25

30

năm
β-cell failure

200
150

Kháng Insulin

Incretin effect

100

Nồng độ Insulin

β-cell function

50
0
-15

-10

-5

0
Onset

5

10

15

20

25

năm

diabetes

Clinical

Macrovascular changes

features

Microvascular changes

IFG, impaired fasting glucose;
IGT, impaired glucose tolerance.

Kendall DM, et al. Am J Med 2009;122:S37-S50.
Kendall DM, et al. Am J Manag Care 2001;7(suppl):S327-S343.

30


CHỨC NĂNG TẾ BÀO β TỤY

50% vào thời điểm chẩn đoán
28% sau khi phát hiện 6 năm

Sau 6 năm chỉ còn 28% tế bào β tiết insulin

1. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (suppl 1):S21–25


Theo thời gian, bn đái tháo đường típ 2 ngày càng khó
kiểm soát đường huyết bằng thuốc viên
UKPDS

ADOPT

HbA1c trung bình (%)

Thường qui*
Glibenclamide

9

Rosiglitazone

HbA1c trung bình (%)

Metformin
Glibenclamide

Metformin
8

Insulin
8.5

7.5

8

7.5
7
†
Mục tiêu điều trị được khuyến cáo<7.0%

7

6.5
6.5

6

6

6.2% – giới hạn trên của bình thường

0

2

4

6

8

10

Số năm từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên

0

1

2

3
Thời gian (năm)

*Khởi đầu bằng chế độ ăn sau đó là sulphonylureas, insulin và/hoặc metformin nếu đường huyết đói>15 mmol/L; † khuyến cáo thực hành lâm sàng của ADA.
UKPDS 34, n=1704

UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43

4

5


Nồng
Nồng độ
độ HbA1c

HbA1c tăng
tăng dần
dần theo
theo thời
thời gian
gian


Đông Âu (n=2,605)
HbA1c < 7.0%

HbA1c ≥ 7.0%

36.0
64.0

Châu Á(n=5,376)

VIETNAM

Thailand

(Diabcare 2003)

2
(Diab Registry )

Singapore
3
(Diabcare )

Ấn Độ
4
(DEDICOM )


28.4

30.2
71.6

33.0
69.8

37.8
37.8
67.0

62.2
62.2

37.3
62.7

Châu Mỹ Latin (n=1,712)

Hong Kong
5
(Diab Registry )

Trung Quốc
6
(Diabcare )

Hàn Quốc
7
(KNHANES )

41.1

39.7
60.3

43.5
58.9

Mỹ
8
(NHANES )

57.0
56.5

36.0
64.0
1. Bryant W, et al. MJA 2006;185:305–309. 2. Kosachunhanun N, et al. J Med Assoc Thai 2006;89:S66–S71.
3. Lee WRW, et al. Singapore Med J 2001;42:501–507. 4. Nagpal J & Bhartia A. Diabetes Care 2006;29:2341–2348.
5. Tong PCY, et al. Diab Res Clin Pract 2008;82:346–352. 6. Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:39–45.
7. Choi YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2016–2020. 8. Cheung BMY, et al. Am J Med 2009;122:443–453.

43.0


Nguyên nhân suy giảm
chức năng tế bào β tụy
↓ hiệu ứng Incretin

Tuổi

Di truyền
(TCF 7L2)

Lắng đọng
chất dạng

RL chức năng tế bào β

bột

Đề kháng Insulin

tụy

Nhiễm độc
Glucose

Nhiễm độc lipid
↑ Acid béo tự do

Aminophylline

Amprenavir

Alpha-interferon

Asparaginase

Beta-agonists

Caffeine

Chlorpromazine

Calcitonin

Corticosteroids

Cyclophosphamide

Diltiazem

Diazoxide

Didanosine

Estrogens

Ethacrynic acid

Furosemide

Haloperidol

Indinavir

Indomethacin

Isoniazid

Levodopa

Lithium

Morphine

Methyldopa

megestrol acetate

Nelfinavir

Nicotine

Oral contraceptives

Phenothiazines

Phenytoin

Pentamidine

Ritonavir

Saquinavir

Sympathomimetics

Theophylline

Thiazides

Thyroxine

THUỐC GÂY
TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT


Thiếu hụt Thiamine (Vit B1) ở bệnh nhân ĐTĐ…
… là do tăng độ thanh thải thiamine qua thận

Độ thanh thải Thiamine (ml/min)
Nhóm

n

Median Range

Chứng

20

ĐTĐ týp 1

26

86.5 12.8 - 228.4 (P<0.001)

ĐTĐ týp 2

49

59.8

3.7

2.6 - 26.2

P
----

1.4 - 256.6 (P<0.001)

Giá trị bình thường

Mức độ thải Thiamine tăng 4 lần trên bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 2 – 3 lần trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2


Vai trò bảo vệ của B1 và B6 trong tăng đường huyết

Hoạt tính của transketolase được Vit B1 kích hoạt chẹn các con đường giáng hóa
Con đường Polyol:
↑ stress oxy hóa

Vit. B1

↑ hoạt tính PKC
Hexosamines:
↑ đề kháng insulin.
↑ hoạt tính PKC
Con đường DAG:
↑ tuần hoàn mao mạch
↑ hoạt tính PKC
Tạo thành AGE:
↑ thoát mạch
↓ cung cấp oxy
↑ stress oxy hoạt tính
Gây tổn thương màng

Vit. B6

Khởi điểm trong ty thể: nồng độ superoxide
tăng sẽ chẹn GAP-DH.

Hammes et al., Nature Medicine (2003) 9; 294-299

tương tác với protein
vận chuyển qua sợi trục.

Tăng thải calci trong nước tiểu
Nguyễn Đình Duyệt, Nguyễn Hải Thuỷ.(2000).

•
•
•
•

60 bệnh nhân ĐTĐ type 2
ĐTĐ : 0.65 ±0.20 mmol/mmol creatinine niệu
Chứng : 0.38 ± 0.18mmol/mmol creatinine niệu
Tuơng quan calci niệu và glucose niệu r = 0.61

Bổ sung calci cho bn không kiểm soát đường máu


Biến chứng do tăng glucose máu kéo dài


Incidence (per 1,000) of major diabetes complications among adults with diabetes, by age,
2009


2. Liệu pháp insulin
cho bn ĐTĐ típ 2


Hiệu quả trên HbA1c
thuốc hạ đường huyết đơn trị liệu
Đơn trị liệu

Đường dùng

Giảm A1c (%)

Sulfonylurea

Uống

1.5-2.0

Metformin

Uống

1.5

Glitazones

Uống

1.0-1.5

Meglitinides

Uống

0.5-2.0

Ức chế α-glucosidase

Uống

0.5-1.0

DPP-4 ức chế

Uống

0.5-0.7

GLP-1 agonists

Tiêm

0.8-1.5

Amylin analogs

Tiêm

0.6

Insulin

Tiêm

Không giới hạn

Liệu pháp insulin cần được bổ sung
khi chức năng TB beta suy giảm nặng
FBG
FBG đạt
đạt mục
mục tiêu
tiêu

Basal-bolus (toàn phần)
HbA
> HbA
mục tiêu
HbA1c
1c > HbA1c
1c mục tiêu

Thêm nsulin nhanh trước 3 bữa ăn
FBG
FBG đạt
đạt mục
mục tiêu
tiêu

Basal-plus ( bán phần)

HbA
> HbA
mục tiêu
HbA1c
1c > HbA1c

1c mục tiêu

Thêm insulin nhanh trước bữa ăn chính

FBG
FBG >
> FBG
FBG mục
mục tiêu
tiêu

HbA
> HbA
mục tiêu
HbA1c
1c > HbA1c
1c mục tiêu

Basal . Thêm insulin nền và chỉnh liều

Thay đổi lối sống + metformin (± thu ốc viên khác)

Suy giảm chức năng tế bào beta tiến triển
Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257–64.


Vai trò khởi trị sớm insulin nhằm kiểm soát đường máu
©2014
Ashfield Healthcare
Communications

Insulin có lợi ích lâu dài & giảm nguy cơ tim mạch bệnh ĐTĐ
50% bệnh nhân đái tháo đường đã có biến chứng tại
thời điểm chẩn đoán

-14%

2

Nhồi máu cơ tim

nguy cơ

Mỗi
% HbA1c
3
giảm

-37%
nguy cơ

-21%
HbA1c

Biến chứng mạch máu nhỏ

Tử vong liên quan đến đái tháo đường

nguy cơ

-1%
1. Holman, et al. NEJM 2008;359:1577–89
2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990;13(1):1-11
3. Stratton, et al. BMJ 2000;321(7258):405-12

1


Mặc dù HbA1c cao nhưng khởi đầu điều trị insulin thường bị chậm trễ ở bn
ĐTĐ típ 2
10.0

9.9%
9.7%
9.5%

9.5
9.2%

9.2%

HbA1c ban đầu (%)

9.0
8.5
8.0
7.5
7.0
6.5

IN
IT

IA
TE
p

lu
s4

0.0

9.5

10.3

7.4

Thời gian mắc bệnh đái tháo đường (năm)

1.
2.
3.

Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–5
Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006; 114:527–32
Valensi et al. Int J Clin Pract 2009;63:522–31

--

7.7


Slide 24

Sử dụng insulin cho bn ĐTĐ týp 2 ở các nước đã và đang
phát triển
Ở nước đã phát triển số BN dùng insulin gấp 4

Sử dụng insulin ở các nước

Ogle G. et al. 2006. Diabetes Voice;51: 22-26; King H. 1998. WHO Drug Information; 12(4): 230-234. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2006: 273-287

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

% điều tri insulin

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

6/5/17

% dân số chung

6/5/17

6/5/17

lần


Tại sao tôi lại phải dùng
INSULIN?

Rào cản sử dụng insulin cho
bệnh nhân ĐTĐ týp 2