LOÉT DẠ DÀY DO STRESS

LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG
DO STRESS:
TIẾP CẬN VÀ PHÒNG NGỪA
SUS- Stress Syndrome Ulcer

TRẦN NGỌC ÁNH
Đại học Y Hà nội


ĐẠI
CƯƠNG

CHẨN
ĐOÁN

ĐIỀU TRỊ

• Định nghĩa
• Dịch tễ, nguyên nhân, sinh lý bệnh

• Triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng
• Chẩn đoán

• Điều trị
• Phòng ngừa


ĐẠI CƯƠNG
• Mô tả lần đầu năm 1936 Hans Selye : sự phối hợp giữa
RL tâm thần và loét dạ dày

• Tỷ lệ SUS từ 20-100% ở ICU . BN có XHTH tỷ lệ tử vong
46% so với nhóm không XHTH -21%.Nguy cơ tử vong
gấp 4,5 lần
• Các yếu tố nguy cơ: suy hô hấp, RL đông máu, NK huyết,
tụt HA và suy gan, suy thận. Mối liên quan giữa mức độ
nặng của bênh (APACHEII) và tỷ lệ loét
• Thời gian nằm ở ICU-XHTH. BN có điểm nguy cơ cao- BN
bỏng có thông khí nhân tạo, giảm HA, RL đông máu, xuất
hiện loét và XHTH
• Nguyên nhân: tổn thương thiếu máu ở lớp niêm mạc, mất
các yếu tố bảo vệ bởi axit. Lớp niêm mạc không thể tự
sửa chữa chống lại các yếu tố tấn công- axit, mật, và các
men tiêu hoá


ĐẠI CƯƠNGSUS
Tổn thương loét cấp
tại niêm mạc dạ dày,
HTT xuất hiện sau
stress như: Bỏng,
Shock, nhiễm khuẩn
huyết nặng, đa chấn
thương.
Loét do stress thường
xuất hiện ở BN đa
chấn thương sau PT
hay thở máy

Loét
cấp

Loét do
stress

Loét
HTT

Loét
mạn

Loét da
dày


STRESS

ĐẠI CƯƠNG
CA
 Thiếu máu
niêm mạc
 H+ khuyếch
tán vào lớp
niêm mạc
 Khác: tình
trạng axit hoá

Glucocorticoti
tăng

Thiếu máu niêm mạc
-Giảm hàng rào bảo vệ

-H+ khuyếch tán vào
niêm mạc
- lương máu giảm
lượng bơm H+

LOÉT


ĐẠI CƯƠNG

SUS: dấu hiệu thiếu
máu niêm mạc-không
phải là hiện tượng
tăng tiết axit.
Loét tổn thương qua
lớp cơ niêm.
SUS-tổn thương ở lớp
niêm mạc.
SUS không phải là
loét thực sự


LOÉT DO STRESS

Mối liên quan giữa
mức độ nặng của
bệnh và tỷ lệ xuất
hiện loét. XHTH
Hậu quả của giảm
thiếu máu tạng do

stress sinh lý và
axit


Stressor

HPA trục +.  GC, 
phân huỷ albumin, 
tông hợp

Trục giao cảm tuỷ thượng thận+
Cactecholamins

Thiếu máu NM dạ dày

H+ không thể
trung hoà

sx HCO3-

khuyêchs
tán Hydrogen
ion vào NM

Thay đổi
hàng rào
niêm mạc dạ
dày

Bài tiết chất

nhày

Tái tạo
niêm mạc dạ
dày

LOÉT DO STRESS



ĐẠI CƯƠNG
Stress-Tuần hoàn niêm mạc dạ dày
• Không đáp ứng thích ứng co mạch với stress
• Nor adrenalin, Adrenalin có hiệu quả co mạch niêm
mạc dạ dày và hệ thông mạch
• Hệ Renin Angiotensin-Vasopressin gây ra đáp ứng
đáp ứng không thích hợp


CHẨN ĐOÁN LOÉT DO STRESSS
• Triệu chứng: không triệu chứng, đau
TV và thủng hiếm gặp
• Triệu chứng toàn thân
• Xét nghiệm: Máu trong chất nôn, phân
được phát hiện qua nội soi sớm 5h sau
vào ICU và rõ ràng hơn trong 72 giờ
• Nội soi: trợt ở thân vị, hang vị-tiết ra HCl.
Tổn thương cấp, nhiều ổ, bề mặt, dễ
liền.

CHẨN ĐOÁN
Phân biệt loét DD HTT và loét do Stress
Loét dạ dày

Loét do stress

Tiến triển

Mạn tính
Cấp
Tiến triển liên tục /nhiều tháng
hay thành từng đợt
Cao gấp 4 lần

Vị trí

Hang vị
Tâm vị, thân vị
Tổn thương qua lớp cơ nhiêm Tổn thương nông bề mặt
và hình thành các tổ chức xơ Thâm nhiễm viêm tối thiểu
Giải quyết nhanh khi nguyên
nhân được xác định và giải quyết

Loét

Đơn độc hay >2

Nhiều ổ loét

Triệu chứng

Đau bụng
Thủng, và XHTH

Đau bụng, XHTH và thủng hiếm
gặp

Chẩn đoán

XQ và nội soi

Nội soi


CHẨN ĐOÁN
Các yếu tố nguy cơ của SUS
• Tiền sử loét DDTT hay chảy máu/ 1 năm gần
đây
• Bệnh lý đông máu: 2 yếu tố nguy cơ: nhiễm
khuẩn huyết, Nằm ở ICU hơn 1 tuần, xuất hiện
XHTH>6 ngày với liều Corticosteroid liều
cao>250mg/ngày
• Glasgow <10 hay không có khả năng tuân thủ
những mệnh lênh đơn giản
• Suy gan cấp hay cắt gan một phần
• Đa chấn thương
• Ghép tạng
• Tổn thương cột sống

ĐIỀU TRỊ
• Mục tiêu điều trị: SUS-loét nông trên bề mặt niêm mạc
Điều trị không nhằm mục tiêu liền loét nhanh mà hạn chế
xuất hiện rối loạn đông máu cầm máu
• Nguyên tắc điều trị: thuốc bảo vệ tế bào, anti H2, PPI, PT,
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá
• Ranitidine và Sucralfate –thuốc có hiệu quả nhất.
Ranitidine có tác dụng giảm XHTH, Sucralafate giảm tỷ
lệ viêm phổi tốt nhất
• Phòng loét do stress: Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá,
Kiểm soat pH dạ dày, bảo vệ tế bào, đảm bảo huyết
động, cung cấp axit


NGUYÊN TẮC nuôi dưỡng qua đường
tiêu hoá
• Trung hoà pH dạ dày: hoà loãng tương đối môi
trường axti dạ dày
• Cung cấp chất dinh dưỡng cho niêm mạc dạ dày-tạo
lớp bảo vệ NM dạ dày
• Giải quyết vấn đề dinh dưỡng và phòng loét do
stress


PPI
Than vị
Anti H2
PEG1-Misoprostol

Trung hòa
axit

TB thành

Sucralfate
Bismuth citr
TB biểu mô
Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc
Anh MD

Misoprostol


Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc
Anh MD



Thuốc

Biệt dược

Liều

Trung hòa axit

Mylanta, Maalox, P
hosphalugel,
Gastropulgie

100-400mEq/l 1-3h sau ăn

H2 receptor
antagonists

Cimetidine;
Ranitidine;
Famotidine;
Nizatidine

300mg ,
40mg,
300mg

Proton pump
inhibitor

Omeprazole
Lansoprazole
Rebeprazole
Pantoprazole
Esomeprazole

20mg/ngày
30mg/ngày
20mg/ngày
40mg/ngày
20mg/ngày

ĐIỀU TRỊ400mg 2 lần/ngày,

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc
Anh MD


ĐIỀU TRỊ
• Các thuốc bảo vệ tế bào
Sucralfate

• Tổng hơp
Prostaglandin,
• ↑ HCO3 và chất
nhày,
• -↑ bảo vệ, sửa
chữa TB
• 1g /Ngày

Prostaglandin
analogue
• ↓ tổn thương
NM,
• ↑ sửa chữa,
• ↑ tiết nhày
HCO3,
• ↑ máu nuôi
dưỡng TB
• 200 µg /Ngày

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc

Anh MD

Bismuth containing
compounds
• Cơ chế chưa rõ:
ngăn
pepsin/HCl,
• ↑ tiết HCO3, và
chất nhày


ĐIỀU TRỊ
Các thuốc bảo vệ tế bào
Thuốc

Biệt dược

Liều

Sucralfate

Sucralfate

1g /ngày

Prostaglandin
analogue

Misoprostol

200 µg /ngày

Bismuth
containing
compounds

Bismuth
subsalicylat
BBS

120mg* 4v/ngày

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc
Anh MD


PHÒNG NGỪA SUS
• Phòng SUS- Lựa chọn cẩn thận BN nguy cơ cao
SUS thường xuất hiện vài giờ sau khi vào ICU. Phòng
ngừa hơn là điều trị
• Lam dụng: gánh nặng với y tế
BN không nằm ở ICU:
44.000USD/năm với BN nội trú
và 68.000 USD/Năm với BN ngoại trú


PHÒNG NGỪA- Các nguy cơ khi lạm
dụng phòng SUS
Nhiễm
C.difficile

Giảm Mg, B12

Lạm dụng
PPI, Anti H2

Nhiễm khuẩn Hô hấp
-VP mắc phải cộng
động và Bệnh viện

Tương tác
thuốc


PHÒNG NGỪA :Tương tác thuốc

Thuốc phụ thuộc pH
digoxin, nifedipine,
indinavir, midazolam,
didanosine,
alendronate,
methadone, aspirin

Thuốc làm giảm tác dụng
PPI:
ketoconazole,
cefpodoxime,
dipyridamole, atazanavir,
itraconazole

BN
ICU

Không
lạm dụng