sanpham1 PTNS phẫu thuật nội soi đại trực tràng

1
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
CHƯƠNG TRÌNH KH&CN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC KC.10/11-15
"Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ bảo vệ và chăm sóc
sức khoẻ cộng đồng"
MÃ SỐ: KC.10/11-15

BÁO CÁO SẢN PHẨM MỤC 22 DẠNG II
SẢN PHẨM 1
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
NỘI SOI MỘT LỖ (SINGLE PORT) ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG
ĐỀ TÀI/DỰ ÁN SXTN: “Nghiên

cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi một lỗ (Single Port) và qua lỗ tự nhiên
(NOTES) trong điều trị ung thư đại trực tràng”

Mã số: KC.10.31/11-15
Cơ quan chủ trì đề tài/dự án: BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Chủ nhiệm đề tài/dự án:
PGS.TS PHẠM NHƯ HIỆP

Hà Nội – 2015


2
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................27

3
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ (SINGLE PORT)
TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG
1.1. Chỉ định chung
- U đại tràng T1-T3, Nx, M0. Khối u ≤ 6 cm
- U trực tràng T1-T2, N0, M0. T3: Hóa xạ trị trước mổ. Khối u ≤ 5 cm
- Chỉ số khối cơ thể ≤ 30 kg/m2
- Không có tắc ruột
- Không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi
- ASA 1-3
- Không có thai
1.2. Chuẩn bị bệnh nhân
+ Giải thích phương pháp điều trị cho bệnh nhân và được sự đồng ý của
bệnh nhân.
+ Bệnh nhân ăn nhẹ trước 48 giờ. Nhịn ăn 24 giờ trước mổ.
+ Kháng sinh trước mổ.
+ Chuẩn bị làm sạch đại tràng.
+ Làm đầy đủ các xét nghiệm về chức năng đông máu, các xét nghiệm
đánh giá chức năng tim, phổi, gan thận.
1.3.

Quy trình Cắt đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi một lỗ

Quy trình chọn bệnh
- Ung thư manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đại
tràng ngang cách góc gan 5cm phù hợp cho việc cắt bỏ (không có di căn và
không có tắc ruột) [81],[82].
- Giai đoạn theo TNM: T1-T3, Nx, M0. Khối u ≤ 6 cm
- ASA ≤ 3
- Chỉ số khối cơ thể ≤ 30 kg/m2

4
- Không có tắc ruột
- Không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
- ASA 1-3
- Không có thai
Quy trình phẫu thuật
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
- Phẫu thuật viên và người phụ thứ nhất cầm optic đứng bên trái bệnh
nhân, phụ mổ thứ hai đứng bên phải bệnh nhân.
- Đặt trocar một lỗ:
+ Dùng 2 kelly kẹp nâng rốn lên, rạch da theo đường thẳng dọc giữa rốn
2,5 cm, dùng Kelly tách lớp tổ chức mỡ dưới da cho tới đường trắng giữa.
Dùng dao rạch cân và phúc mạc.
+ Đặt trocar một lỗ vào vết rạch sao cho lớp cân rốn nằm giữa dụng cụ,
sau đó đặt 3 cổng thao tác gồm 2 troca 5mm và 1 troca 10mm đặt đèn soi.
+ Bơm CO2 vào ổ phúc mạc qua nòng ngoài trocar áp lực 12 mmHg.
- Tiến hành phẫu thuật:
+ Khảo sát ổ phúc mạc, gan, vị trí, kích thước và độ xâm lấn của khối u.
+ Thay đổi tư thế của bệnh nhân để bộc lộc phẫu trường.
+ Với kỹ thuật bên - giữa (Lateral to Medial): Rạch mạc Told, di động
đoạn đại tràng phải kèm u, bắt đầu tách từ manh tràng lên gối dưới D2 tá
tràng, giải phóng đại tràng góc gan. Di động đại tràng phải hoàn toàn bằng
cách di động đoạn gần của đại tràng ngang và đoạn cuối hồi tràng. Phẫu tích
và thắt các mạch máu hồi manh đại tràng, đại tràng phải và nhánh trái của
mạch máu đại tràng giữa sát gốc để lấy hoàn toàn các nhóm hạch. Đánh dấu
vị trí và số lượng hạch gởi GPBL, giúp có kế hoạch chọn lựa phương pháp
điều trị bổ trợ sau mổ [24].
+ Với kỹ thuật giữa - bên (Medial to Lateral): Phẫu tích và thắt các mạch

máu hồi manh đại tràng, đại tràng phải, và nhánh phải của mạch máu đại


5
tràng giữa sát gốc. Tiếp theo thực hiện cắt bỏ nguyên khối bằng phẫu tích mạc
treo đại tràng và mạc told từ trong ra ngoài [21]. Di động đại tràng góc gan,
bảo đảm đại tràng phải đã di động hoàn toàn có thể kéo ra đường giữa.
+ Tháo dụng cụ một cổng, mở rộng vết mổ đường trắng giữa về hai phía
nếu cần thiết, đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ và đưa đoạn đại tràng kèm u ra ngoài
thực hiện cắt và khâu nối. Trước khi khâu nối lấy hai mẫu ở hai mặt cắt đại
tràng làm xét nghiệm tức thì. Đảm bảo diện cắt không có tế bào ung thư.
+ Kiểm tra cầm máu, có thể đặt dẫn lưu qua chổ rạch da ở đường trắng
giữa nếu cần thiết
+ Đóng cân, lớp mở dưới da, khâu luồn da bằng chỉ Nylon 3.0.
1.4.

Quy trình cắt đại tràng trái bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
Quy trình chọn bệnh:
- Ung thư phần trái đại tràng ngang cách góc lách 5cm, đại tràng góc

lách, đại tràng xuống và đại tràng xích ma phù hợp cho việc cắt bỏ (không có
di căn và không có tắc ruột).
- U T1-T3, Nx, M0. Khối u ≤ 6 cm
- Chỉ số khối cơ thể ≤ 30 kg/m2
- Không có tắc ruột
- không có chống chỉ định Phẫu thuật nội soi
- ASA 1-3
- Không có thai
Quy trình phẫu thuật
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế sản khoa để thuận tiện cho việc nối máy

khâu cắt vòng qua đường hậu môn (transanal anastomosis).
- Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên phải bệnh nhân.
- Đặt dụng cụ 1 lỗ xuyên qua rốn hoặc đặt trên đường trắng bên
(pararectal) phải.
- Thiết bị nội soi đặt bên trái bệnh nhân.


6

- Thắt mạch máu: động mạch mạc treo tràng dưới được thắt sát gốc để
thực hiện nguyên tắc cắt bỏ nguyên khối, nạo vét hạch theo đúng qui tắc ung
thư học.
- Di động đại tràng trái kèm u theo kỹ thuật bên giữa hoặc giữa bên, hạ
đại tràng góc lách để miệng nối đại trực tràng không bị căng.
- Đóng kín đầu đại tràng dưới u 5cm bằng dụng cụ khâu cắt thẳng (GIA).
- Tháo dụng cụ 1 lỗ, có thể mở rộng lên trên hoặc xuống dưới nếu cần
thiết (u quá lớn hoặc tổ chức mỡ mạc treo đại tràng quá dày...).
- Đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ.
- Kéo đoạn đại tràng trái kèm u ra ngoài thực hiện cắt nửa đại tràng trái,
miệng nối được thực hiện bằng tay qua chỗ mở đặt SILS port nếu đầu xa đại
tràng đủ dài hoặc gắn đe (anvil) dụng cụ khâu nối vòng (EEA) vào đầu xa .
- Trả đầu đại tràng đã gắn đe vào ổ phúc mạc, đặt dụng cụ 1 lỗ vào trỡ
lại, bơm hơi ổ phúc mạc và tiến hành khâu nối bằng EEA qua đường hậu
môn.
- Hút sạch dịch và đặt dẫn lưu trước khi đóng vết mổ.
1.5. Quy trình cắt đại tràng sigma bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
Tương tự như cắt đại tràng trái bằng phẫu thuật nội soi một lỗ. Một số
khác biệt về kỹ thuật bao gồm
- Phẫu tích và thắt mạch máu mạc treo tràng dưới sát gốc.
- Di động đại tràng xuống.

- Di động đại tràng sigma và trực tràng trên.
- Đưa đại tràng xich ma kèm u ra ngoài qua chỗ đặt SILS port. Cắt đoạn
đại tràng và thực hiện miệng nối bằng tay.
- Đóng lại vết mổ
1.6. Quy trình cắt trước trực tràng bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
Quy trình chọn bệnh


7
- Ung thư trực tràng T1-T2 và N0, M0. Hoặc T3 được hóa xạ trị trước mổ.
- Khối u ≤ 5 cm
- Chỉ số khối cơ thể ≤ 30 kg/m2
- Không có tắc ruột
- không có chống chỉ định Phẫu thuật nội soi
- ASA 1-3
- Không có thai
Quy trình phẫu thuật
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
- SILS port đặt xuyên rốn
- Di động đại tràng xuống đến tận góc lách
- Di động trực tràng. Phía sau xuống đến mặt trước xương cùng. Cắt dây
chằng phúc mạc hai bên của trực tràng. Phía trước bắt đầu từ nếp gấp phúc
mạc
- Cắt đôi trực tràng bằng Endo GIA ở sàn chậu, dưới khối u 1-2cm.
- Đưa đoạn đại tràng kèm u qua lỗ trocar, cắt đại tràng cách khối u ít nhất
6 cm, gắn đe dụng cụ khâu nối vòng (EEA) vào đầu xa đại tràng, đưa vào lại
trong phúc mạc, đặt lại cổng và thực hiện miệng nối bằng nội soi với EEA.
- Đưa đoạn cuối hồi tràng qua vết mổ nhỏ ở hố chậu phải làm hậu môn
nhân tạo bảo vệ trong trường hợp có các yếu tố nguy cơ như miệng nối căng,
dinh dưỡng kém, bệnh nhân bụng có chướng...

- Đóng lại vết mổ
1.7. Quy trình phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi một lỗ
Quy trình chọn bệnh
- Ung thư trực tràng 1/3 dưới không có di căn xa, không thể thực hiện
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (u xâm lấn cơ thắt hay vào vùng chậu, rối loạn
chức năng cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật).
Quy trình phẫu thuật
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế sản khoa để thuận tiện cho việc phẫu tích
vùng tiểu khung và thì phẫu tích từ tầng sinh môn.


8
- Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên trái bệnh nhân.
- SILS port đặt ở hố chậu trái, vị trí dự định làm hậu môn nhân tạo vĩnh
viễn
- Phẫu thuật được thực hiện bởi hai thì:
- Thì phẫu thuật ngả bụng:
+ Đánh giá tình trạng khoang phúc mạc
+ Tháo dụng cụ một cổng, đưa đại tràng xích ma ra ngoài cắt đôi bằng
staplers. Đưa hai đầu vào lại ổ phúc mạc.
+ Di động trực tràng. Phía sau xuống đến mặt trước xương cùng và cơ
nâng hậu môn. Cắt dây chằng phúc mạc hai bên của trực tràng. Phía trước bắt
đầu từ nếp gấp phúc mạc đến tận cơ thắt.
+ Đưa đầu trên ra làm HMNT vĩnh viễn.
- Thì phẫu thuật ngả tầng sinh môn:
+ Khâu kín ống hậu môn
+ Cắt dây chằng hậu môn-cùng, vào khoang trước xương cùng
+ Cắt cơ nâng hậu môn
+ Tách trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút bỏ trực tràng
kèm khối u ra ngoài.

+ Khâu đóng kín lại tầng sinh môn, đặt dẫn lưu nếu cần thiết.
1.8. Quy trình theo dõi sau mổ
Biến chứng sau mổ
- Chảy máu ổ phúc mạc.
- Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng lổ trocart.
- Xì dò miệng nối
- Áp xe tồn dư.
- Tắc ruột sớm.
- Tử vong.
Nghiên cứu lý do mổ lại


9
- Chảy máu.
- Áp xe tồn dư.
- Tắc ruột.
- Xì dò miệng nối.
Đau sau mổ
Được đánh giá theo số ngày dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch hoặc
được đánh giá theo thang điểm Visual Analogue Scale (VAS).
Thời gian có lại trung tiện
Thời gian vận động trở lại sau mổ
- Đánh giá bệnh nhân có thể vận động sau mổ khi bệnh nhân có thể tự
ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng sau mổ.
Nghiên cứu thời gian nằm viện sau mổ
- Tính từ ngày phẫu thuật đến lúc bệnh nhân đủ điều kiện cho ra viện.
Nghiên cứu giải phẫu bệnh sau mổ
- Đánh giá đại thể bệnh phẩm sau mổ bởi phẫu thuật viên
- Đánh giá giải phẫu bệnh bệnh phẩm sau mổ của bác sĩ khoa giải phẫu
bệnh lý

Nghiên cứu giai đoạn theo T, N, M sau mổ
- Dựa vào đánh giá trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ.
Kết quả tái khám sau mổ
Tái khám sau mổ 1 tháng, sau 3 tháng. 6 tháng, 1 năm. Bao gồm:
- Thăm khám lâm sàng: Tình trạng toàn thân, ăn uống, khả năng sinh
hoạt, lao động, tình trạng tắc ruột sau mổ và tái phát ung thư.
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: hồng cầu, Hemoglobin máu.
+ Chất chỉ điểm ung thư CEA trong máu.
+ Xét nghiệm hình ảnh : siêu âm bụng, nội soi đại tràng và CT scanner.


10