Đánh giá sự thay đổi khí máu và một số chỉ số tuần hoàn giai đoạn thông khí một phổi trong mổ thực quản nội soi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô thực quản là bệnh lý ít gặp, chiếm khoảng 1% trong
nhóm bệnh lý ung thư, 5% trong nhóm bệnh ung thư đường tiêu hoá. Năm
1871, Theodor Billroth đề xuất phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý này,
nhưng cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận xung quanh vấn đề lựa chọn chỉ
định và kỹ thuật mổ. Các tác giả Lewis-Santy, Akiyama... đã đề xuất các
phương pháp cắt thực quản qua đường ngực và bụng với các kỹ thuật thực
hiện miệng nối thực quản tại ngực và cổ [7].
Trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực đầu tiên trên thế giới được
De Paula công bố với 12 bệnh nhân (1994), Mc Anena (1994) và sau đó
Luketich (1998) công bố với những kết quả thành công đầu tiên. Đến nay, kỹ
thuật này đã được thực hiện khắp nơi trên thế giới và đã làm thay đổi quan
điểm về chiến lược điều trị bệnh lý này [7].
Tại Việt Nam kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực được Nguyễn
Minh Hải và Phạm Đức Huấn thực hiện đầu tiên năm 2004, số lượng thực hiện
đã rất lớn, lên đến hàng trăm bệnh nhân và việc triển khai cắt thực quản nội
soi dần dần đi vào thường qui tại một số bệnh viện lớn trên toàn quốc [7].
Cắt thực quản không mở ngực có thời gian mổ ngắn, tỷ lệ biến chứng
và tử vong đều thấp hơn so với các phương pháp cắt thực quản có mở ngực.
Đây là một phẫu thuật phức tạp và thời gian mổ kéo dài. Đặc biệt trong quá
trình mổ ở thì ngực: phẫu tích bóc tách thực quản phải làm xẹp một bên
phổi phải [7]. Đảm bảo và duy trì tốt thông khí một phổi là yếu tố cơ bản,
cần thiết, đóng vai trò rất quan trọng cho thành công và an toàn trong phẫu
thuật thực quản thì ngực và cũng là một thách thức đối với người gây mê
hồi sức [4], [36].


2

Quá trình gây mê hồi sức với thông khí phổi một bên có nhiều nguy cơ
rối loạn cơ học, mất cân bằng sinh lý hô hấp, rối loạn trao đổi khí qua màng
phế nang mao mạch gây hậu quả thiếu ô xy, ảnh hưởng đến huyết động và rối
loạn cân bằng acid-base [3], [26], [42], [69].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu thông khí một phổi
trong gây mê hồi sức để phẫu thuật lồng ngực nhằm duy trì và đảm bảo tốt
trao đổi khí hoặc khắc phục tình trạng thiếu ô xy khi thông thông khí một phổi
có dùng ống nội khí quản hai nòng.
Ở Việt Nam từ những năm 1990 đến nay, một số trung tâm lớn đã triển
khai áp dụng kỹ thuật thông khí một phổi với ống NKQ hai nòng trong gây mê
hồi sức cho phẫu thuật lồng ngực và đã có những thành công đáng kể [6].
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi hô hấp và
huyết động trong thông khí một phổi khi mổ thực quản nội soi.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:
1.

Nhận xét một số thay đổi về tuần hoàn và hô hấp giai đoạn thông
khí một phổi trong gây mê mổ thực quản nội soi.

2.

Đánh giá tình trạng và kết quả điều trị hạ ô xy máu khi thông khí
một phổi trong gây mê mổ thực quản nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC VỀ THỰC QUẢN VÀ UNG THƯ THỰC QUẢN
1.1.1. Sơ lược giải phẫu thực quản
Thực quản là một ống cơ tiếp theo hầu ở cổ, xuống ngực, ở trong trung
thất sau rồi chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng và tiếp nối với
dạ dày ở lỗ tâm vị. Thực quản dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm,
dẹt theo chiều trước sau và được các nhà giải phẫu học chia làm 3 đoạn là:
đoạn cổ, đoạn ngực và đoạn bụng. Tuy nhiên, để thuận lợi cho việc đánh giá
vị trí khối u trong phẫu thuật các nhà phẫu thuật thực quản Nhật Bản đã
chia thực quản thành 4 đoạn [28].

Hình 1.1. Giải phẫu định khu và các chỗ hẹp của thực quản [45]


4

- Đoạn cổ: đoạn thực quản từ hầu đến đỉnh lồng ngực.
- Đoạn thực quản ngực trên: đoạn thực quản từ đỉnh lồng ngực đến ngang
chỗ chia khí phế quản.
- Đoạn thực quản ngực giữa: đoạn thực quản từ chỗ chia khí phế quản
đến tĩnh mạch phổi dưới.
- Đoạn thực quản ngực dưới và tâm vị: đoạn thực quản từ tĩnh mạch phổi
dưới đến lỗ tâm vị.
1.1.1.1. Cấu tạo
Thực quản có 4 lớp từ sâu đến nông [15]:
- Lớp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hoá, rất dày và bền chắc,
phía dưới là lớp mô đệm và cơ niêm.
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo có chứa các tuyến của
thực quản.
- Lớp cơ có các thớ cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong.
- Lớp vỏ là tổ chức liên kết lỏng lẻo tạo nên lớp áo ngoài của thực quản,

riêng đoạn thực quản bụng được phúc mạc che phủ ở mặt trước.
1.1.1.2. Liên quan của thực quản
Đoạn cổ: Thực quản nằm trong bao tạng cùng với khí quản và dây thanh
quản quặt ngược trái, trong đó thực quản nằm sau, khí quản nằm trước, thần
kinh nằm trong khe giữa khí quản và thực quản. Phía sau bao tạng là cân cổ
sâu và cột sống cổ, hai bên là thuỳ bên tuyến giáp, thần kinh quặt ngược phải
ở bên phải và bó mạch cảnh.
Đoạn ngực: Thực quản nằm trong trung thất sau, phía trước liên quan với
khí quản ở trên, chỗ chia đôi khí quản, màng ngoài tim và nhĩ trái ở dưới. Phía
sau, thực quản đi sát cột sống khi đến ngang đốt sống ngực IV thì liên quan


5

với tĩnh mạch đơn, ống ngực và động mạch chủ ngực. Hai bên thực quản tiếp
giáp với màng phổi và phổi, hai dây thần kinh X đi sát hai bên thực quản đến
1/3 dưới thực quản thì thần kinh phân ra các nhánh đi vào mặt trước và sau
của thực quản.
Đoạn bụng: Chỉ dài khoảng 2 cm, phía trước có phúc mạc che phủ và
liên quan với gan trái, phía sau liên quan với trụ trái cơ hoành và xa hơn là
động mạch chủ. Bờ trái thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan
còn bờ phải có mạc nối nhỏ dính vào [28], [31].
1.1.2. Ung thư thực quản và điều trị bằng phẫu thuật
Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh nặng, chiếm khoảng 2% trong
số các loại ung thư [1]. Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 5 trong các loại
ung thư đường tiêu hoá. Bệnh tiến triển nhanh di căn sớm và thường phát hiện
ở giai đoạn muộn [1]. Điều trị UTTQ bằng cắt rộng rãi phần thực quản có ung
thư kèm vét hạch, kết hợp xạ trị và hoá chất trong đó phẫu thuật đóng vai trò
chủ yếu và cơ bản [30].
Phẫu thuật điều trị ung thư thực quản là một phẫu thuật nặng nề, phức

tạp, nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cao từ 5 - 10%. Với sự phát triển của khoa
học kỹ thuật, ngày càng có nhiều phương pháp phẫu thuật mới làm giảm biến
chứng tử vong sau mổ và vét hạch triệt để hơn nhưng tỷ lệ sống 5 năm sau mổ
vẫn chưa được cải thiện (tỷ lệ sống 5 năm sau mổ < 20% chung cho các giai
đoạn) [10]. Phẫu thuật cắt UTTQ không mở ngực của Orringer đã được áp
dụng ở Việt Nam từ những năm 1990 với những ưu điểm thời gian mổ ngắn,
ít biến chứng, tỷ lệ tử vong sau mổ thấp [8].
Đặc biệt, phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng là phẫu thuật can
thiệp ít xâm lấn trong cắt UTTQ được áp dụng từ năm 1996 bởi Lukentich và
ngày càng được áp dụng rộng rãi. Các thì phẫu thuật bao gồm nội soi ngực


6

phải vét hạch trung thất giải phóng thực quản ngực, nội soi ổ bụng vét hạch
tạng tạo hình dạ dày và đưa ống dạ dày lên nối với thực quản cổ.Với những ưu
điểm của phẫu thuật là có thể vét hạch trung thất, ít đau, giảm biến chứng sau
mổ, thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên đây là phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao,
phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và ở giai đoạn bệnh tương đối sớm. Tại
Việt Nam phẫu thuật này được Phạm Đức Huấn, Nguyễn Minh Hải áp dụng từ
2004 tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Chợ Rẫy.
Hiện nay, với sự tiến bộ về kỹ thuật mổ xẻ cùng với sự lớn mạnh của
gây mê hồi sức tỷ lệ tử vong sau mổ UTTQ đã được cải thiện đáng kể so với
các năm trước đây. Sự tiến bộ này thể hiện rõ ràng ở từng thời kỳ, Orringer và
các đồng nghiệp tại bệnh viện trường đại học Michigan đã tổng kết 1085 cắt TQ
không mở ngực trong giai đoạn 1978 – 1998 có 36 bệnh nhân tử vong sau mổ
chiếm tỷ lệ 4%. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là suy thở, suy gan và nhồi máu
cơ tim chiếm 50% các nguyên nhân [10]. Nghiên cứu của Phạm Đức Huấn năm
2003, tỷ lệ tử vong là 8,3% chung cho các loại cắt TQ [8]. Trong nghiên cứu
của Đỗ Mai Lâm năm 2008 chỉ có 1/81 bệnh nhân tử vong sau mổ cắt thực

quản không mở ngực tại bệnh viện Việt Đức chiếm tỉ lệ 1,2% [13].
1.2. MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG GÂY MÊ MỔ THỰC QUẢN
1.2.1. Tương quan giữa thông khí và tưới máu phổi
1.2.1.1. Khái niệm
Chỉ số VA/Q biểu hiện sự tương quan giữa thông khí và tưới máu cho
mỗi vùng của phổi [20]. Trị số của lưu lượng thông khí và lưu lượng tuần hoàn
trong một phế nang phải có tương quan hài hoà với nhau thì máu và khí mới
tiếp xúc tốt và mới có hiệu suất trao đổi khí tối đa. Bình thường thông tỷ lệ
VA/Q là 0,8 [5], [20].


7

Về thông khí: Ở tư thế đứng, cường độ thở vùng đáy cao hơn vùng đỉnh.
Khi vận cơ, hoặc khi nằm thì chênh lệch đó giảm. Sở dĩ cường độ thông khí ở
đáy phổi cao là do chênh lệch áp lực màng phổi [5], [20].
Về tuần hoàn: Các vùng phổi chịu ảnh hưởng rất lớn của tư thế. Khi
đứng, phổi có ba vùng có lưu lượng tuần hoàn khác nhau, càng ở dưới (về phía
đáy) lưu lượng tuần hoàn càng cao [5], [20].

Hình 1.2. Thông khí phổi tư thế đứng [39]

Tính hằng định của tỷ số thông khí/ tưới máu (VA/Q) ở các vùng khác
nhau của phổi có ý nghĩa đặc biệt. Tỷ số này ở người khoẻ khi thở bình
thường khoảng 0,8 - 1,0. Trong điều kiện cân bằng thông khí thì lượng O 2
trong không khí thở vào và lượng CO 2 đào thải ra từ phổi trên một đơn vị thời
gian bằng lượng O2 từ phế nang vào mao mạch và CO 2 từ máu vào phế nang.
Lượng O2 ở phế nang khuyếch tán vào máu và CO 2 từ máu vào phế nang tỷ lệ
thuận với lượng máu chảy qua mao mạch của phế nang đó [20].

8

Những vùng phổi có tỷ số VA/Q thấp thì PAO2 sẽ thấp hơn và PACO2 sẽ
cao hơn, ngược lại vùng phổi có tỷ số VA/Q cao hơn giá trị trung bình thì
PAO2 sẽ lớn hơn và PACO2 thấp hơn giá trị trung bình [20].
Ở các vùng phổi có tỷ số VA/Q khác nhau thì có sự khác nhau về thành
phần không khí phế nang và sự trao đổi khí với máu. Đối với phổi lý tưởng thì
tỷ số VA/Q như nhau ở tất cả các vùng phổi, nên thành phần không khí phế
nang cũng như nhau [20].
Nghiên cứu khả năng thông khí của phổi lý tưởng, so sánh các số liệu:
tần số hô hấp, thể tích khí lưu thông, thể tích hô hấp/phút, thông khí phế nang,
thành phần không khí phế nang ở phổi thực, cho phép đưa ra những thông số
đánh giá sự không cân bằng thông khí, tỷ số VA/Qc đặc trưng cho khả năng
thông khí phổi [20].
1.2.1.2. Tỷ lệ VA/Q bình thường
Ở người bình thường tỷ lệ VA/Q có khác nhau giữa phế nang này với
phế nang khác và tại một phế nang cũng luôn luôn có biến động theo thời
gian. Tuy nhiên, nhìn chung toàn bộ buồng phổi, tỷ lệ đó xoay quanh 0,8. Tỷ
lệ đó bảo đảm duy trì hằng định các khí trong máu ở điều kiện sinh lý là PO 2
chừng 96 mmHg và PCO2 chừng 40mmHg. Ở một điểm nào đó của phổi, khi
VA giảm thì Q ở đó giảm theo do co mạch tại chỗ nhờ đó tỷ lệ VA/Q được
duy trì quanh mức sinh lý bình thường [5].
1.2.1.3. Tăng tỷ lệ VA/Q
Khi một vùng của phổi có tỷ lệ VA/Q tăng, tức là có thông khí mà hầu
như không có mao mạch dẫn máu đến. Nói đúng hơn là chỉ có một phần
không khí được tiếp xúc trao đổi với máu còn một phần không tiếp xúc với
máu, phần đó hoạt động như một khoảng chết. Trong điều kiện sinh lý, ở tư
thế đứng, đỉnh phổi có thông khí tuy ít, nhưng tuần hoàn hầu như không có.

9

Vậy vùng đỉnh phổi có một phần hoạt động như một khoảng chết.
Trong những rối loạn như giãn phế nang, tắc động mạch phổi thì một vùng
phổi tương ứng hoạt động như một khoảng chết [5].
1.2.1.4. Giảm tỷ lệ VA/Q
Khi một vùng của phổi có tỷ lệ VA/Q giảm, vùng đó hoạt động như một
shunt (mạch nối tắt), tức là mạch dẫn máu nghèo O 2 đến một nơi của phổi
không thông khí, máu về tim trái vẫn nguyên là máu nghèo O 2. Đó là các
trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn, vùng xẹp phổi [5].
1.2.2. Phương pháp vô cảm
Gây mê nội khí quản là chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật phổi
nhằm tránh các nguy cơ rối loạn về tuần hoàn và hô hấp do ưu thán và thiếu
O2 máu [16], [26], [69]. Gây mê nội khí quản cung cấp đủ mức độ mê và
giảm đau, đáp ứng bất cứ yêu cầu nào trong phẫu thuật, không sợ nguy cơ
thiếu ô xy máu và ưu thán do nguyên nhân ức chế hô hấp của các loại thuốc
mê, giảm đau, khắc phục được một số nhược điểm và hậu quả do thông khí
một phổi gây ra. Nhờ có thuốc giãn cơ nên dễ dàng thông khí điều khiển
trong khi tiến hành các kỹ thuật để cải thiện tình trạng thiếu ô xy khi thông
khí một phổi [17].
Có hai kỹ thuật để thông khí một phổi là sử dụng ống chẹn phế quản
(brochial blocker) và ống nội khí quản hai nòng (double lumen tubes).
Năm 1935, Magill đã đưa ra ống chẹn phế quản bằng cao su dài và hẹp
với cuff bơm hơi ở phần cuối ống, ống này nằm dọc theo chiều dài của ống
NKQ. Ống BB có ưu thế hơn so với ống NKQ đơn, với catheter chẹn phế
quản được đưa vào ống NKQ cho phép thông khí phổi từng phần và sau mổ
bệnh nhân vẫn cần được thông khí. Một cải tiến của ống BB là ống Univent,
đó là loại ống kết hợp catheter chẹn phế quản với ống NKQ đơn đã được giới

10

thiệu vào năm 1982. Tuy nhiên các loại ống này có cuff thể tích thấp áp lực
cao dễ gây tổn thương đường thở. Hơn nữa lại dễ di lệch khỏi vị trí ban đầu
khi thay đổi tư thế hoặc do các thao tác kỹ thuật ngoại khoa dẫn đến cản trở
thông khí, xẹp một phần phổi và bên phổi lành dễ có nguy cơ nhiễm bẩn bởi
máu mủ.
Để khắc phục các nhược điểm trên, Carlens đã đưa ra ống NKQ đôi
(double lumen tube - DLT) đầu tiên vào năm 1950. Loại ống này với hai cuff
riêng biệt cho từng phổi có lợi thế hơn hẳn trong việc cô lập phổi, có thể chủ
động làm xẹp và bơm nở phổi trở lại ở bên phổi cần phẫu thuật mà không làm
gián đoạn thông khí phổi còn lại tạo điều kiện cho phẫu thuật viên thao tác dễ
dàng hơn. Hai phổi hoàn toàn độc lập, tránh được máu, mủ, dịch tiết, nhiễm
khuẩn chéo từ bên phổi bệnh tràn sang bên phổi lành. Cuff của ống DLT có
thể tích cao, áp lực thấp nên ít gây tổn thương đường thở. Vị trí ống cố định
tốt hơn, ít di lệch khi thay đổi tư thế bệnh nhân hoặc do thao tác kỹ thuật ngoại
khoa.

Vị trí ống và Carina
Ống Carlens

Hình 1.3. Ống Carlen và vị trí của ống trong khí phế quản [60]


11

Từ đó đến nay ống Carlens đã có nhiều cải tiến để phù hợp và tạo điều
kiện thuận lợi hơn cho người gây mê và phẫu thuật viên trong thực tế lâm sàng.
Vấn đề đối với ống DLT này là kích thước ống lớn có thể gây tổn

thương đường thở, viêm thanh quản nhẹ có thể xảy ra nhưng thực tế rất ít gặp.
Trường hợp cấp cứu chuyển từ ống NKQ đơn sang ống DLT hay bệnh nhân
“NKQ khó” thì ống DLT là một thách thức, thậm chí là thất bại.
Nếu sau mổ có yêu cầu tiếp tục thông khí thì ống DLT nên thay bằng
ống NKQ đơn. Ống DLT ít nhiều gây khó chịu ở các bệnh nhân tỉnh.
Một số nghiên cứu cho thấy chỉ định cho thông khí một phổi bằng ống
DLT có lợi thế hơn hẳn và là sự lựa chọn tốt nhất đối với bệnh nhân.
Ngày nay, ống DLT đã được sử dụng rộng rãi trong gây mê cho phẫu
thuật lồng ngực. Nên sử dụng ống soi phế quản mềm để xác định chắc chắn là
đặt ống DLT vào đúng vị trí [49].
Từ những năm 1990 một số trung tâm phẫu thuật lớn của nước ta đã
bước đầu triển khai áp dụng kỹ thuật thông khí một phổi với ống DLT trong
gây mê cho phẫu thuật lồng ngực và đã có những thành công đáng kể. Vì đặc
điểm thông dụng, không quá đắt tiền, người gây mê thành thạo có thể đặt ống
tương đối dễ dàng, hiện nay chúng ta đang sử dụng ống NKQ hai nòng (DLT)
như một sự lựa chọn duy nhất để đảm bảo hô hấp tách biệt hai phổi ở người
lớn [6].
Thông khí trong gây mê
Thông khí phổi là để cung cấp O2 cho phế nang và đào thải CO 2 khỏi
phế nang phù hợp với nhu cầu cơ thể. Ý nghĩa chủ yếu của thông khí phổi là
duy trì thành phần khí trong máu động mạch ở mức hằng định [20].


12

Tăng thông khí khi có dấu hiệu ưu thán là phương pháp tương đối đơn
giản và hiệu quả để kiểm soát tình trạng thiếu O 2 máu. Tuy nhiên tăng thông
khí khi thông khí một phổi phải chú ý đến áp lực đường thở và áp lực phế
nang để tránh tổn thương phổi do áp lực.Tăng thông khí góp phần làm tăng áp
lực đường thở, giảm compliance phổi. Hơn nữa nếu tăng thông khí quá mức

(nhược thán) còn ức chế trực tiếp phản xạ co mạch phổi do thiếu O 2 tại phổi
không được thông khí, vì vậy làm tăng shunt phổi [26], [42], [69].
Thể tích khí lưu thông (Vt) quá lớn sẽ gây tăng áp lực đường thở và sức
cản mạch máu, qua đó làm tăng dòng máu tới phổi không được thông khí hay
tăng shunt phổi. Vt quá thấp khó tránh được nguy cơ xẹp phổi ở phổi được
thông khí [26].
Hầu hết các tác giả đều cho rằng: áp lực an toàn khi thông khí một
phổi là peak < 35cmH2O và plateau < 25 cmH2O [27], [42], [69].
Jeanna D. Viola cho rằng cần tiến hành tăng tần số thở để duy trì thông
khí phút khi thông khí một phổi. Paul H. Alfille thấy cần phải tăng 25 - 30%
tần số hô hấp khi thông khí một phổi [69].
Theo David Sanders nên giảm Vt 6 - 8 ml/kg khi thông khí một phổi.
Ungkab Prakanrattana giảm Vt 5ml/kg và tần số thở tăng 25 - 50% [42].
Tác giả Ngô Thị Hà đề xuất tăng tần số hô hấp 25 - 30% so với ban đầu
và giảm Vt 25 - 30% (5,5 - 6ml/kg) để hạn chế tăng áp lực đường thở [6].
Tránh chấn thương phổi do áp lực (barotrauma) là rất quan trọng, vì nó
có thể dẫn tới tràn khí màng phổi hoặc tràn khí dưới áp lực. Khống chế áp
lực đường thở dưới 35 cmH 20 có thể chấp nhận ưu thán cho phép để ngăn
chặn chấn thương phổi do áp lực khi thông khí một phổi [17].


13

1.2.3. Tư thế nằm nghiêng trong phẫu thuật
Đây là tư thế phổ biến trong phẫu thuật phổi. Với người bình thường
(tỉnh và lồng ngực còn kín) khi ở tư thế nằm nghiêng, phổi phía dưới (phổi
phụ thuộc) nhận được nhiều máu hơn bình thường, ngược lại phổi ở phía trên
(phổi không phụ thuộc) nhận được ít máu hơn do tác dụng của trọng lực. Nếu
phổi bên phải là phổi không phụ thuộc, nó sẽ chỉ nhận được 45% lượng máu
đến phổi so với 55% ở tư thế nằm ngửa. Tương tự, phổi trái chỉ nhận được

35% lượng máu đến phổi so với 45% ở tư thế nằm ngửa.

Hình 1.4. Sơ đồ biểu diễn thông khí tưới máu theo tư thế [39]

Ngoài ra do tác dụng của trọng lực, chênh lệch áp lực trong khoang
màng phổi cũng bị thay đổi ở tư thế nằm nghiêng. Phổi phụ thuộc (ở phía
dưới) được thông khí nhiều hơn. Nguyên nhân là do hoạt động của cơ
hoành phía dưới hiệu quả hơn nhờ vòm hoành ở phía dưới được đẩy sâu hơn
vào trong lồng ngực ở động tác thở ra. Như vậy, khi bệnh nhân tỉnh, tự thở và
ở tư thế nằm nghiêng, khả năng tưới máu và thông khí (VA/Q) của mỗi bên
phổi hoàn toàn cân đối, hiện tượng shunt không xảy ra.


14

1.2.4. Thông khí một phổi khi nằm nghiêng
Trong giai đoạn thông khí một phổi, rối loạn hô hấp có thể xảy ra ngay
tại phổi được thông khí. Dòng máu đến phổi này nhiều hơn bình
thường do tác dụng của trọng lực và phản ứng co mạch ở bên phổi không
được thông khí.

Can thiệp phẫu thuật

Phổi phía trên
Trọng lực

HPV và/hoặc
Bệnh phổi

Phổi phía dưới

Trọng lực

Bệnh phổi
và/hoặc HPV

Hình 1.5. Sơ đồ sự phân phối dòng máu đến phổi khi OVL [39]

Phân bố VA/Q giảm tại phổi được thông khí do các nguyên nhân sau:
- Thể tích phổi giảm do tư thế nằm nghiêng, phổi bị đè xẹp từ các phía
trung thất, ổ bụng và bàn mổ.
- Xẹp phổi do tắc đờm dãi hoặc do giảm thông khí.
- Tư thế nằm nghiêng kéo dài gây ứ đọng và thoát dịch tại phổi đưa
đến giảm thể tích phổi, tăng sức cản đường thở.
Khi phổi không phụ thuộc không được thông khí, toàn bộ dòng máu
tới phổi này tự trở thành shunt phổi, trong khi shunt phổi đã tồn tại ở phổi
phụ thuộc. Vì vậy, trong giai đoạn thông khí một phổi có nhiều nguy cơ thiếu


15

ô xy nặng, có sự cách biệt giữa áp lực ô xy tại động mạch phổi và phế nang
P(A-a)O2 tăng cao [26].

V/Q Shunt và khoảng chết

Khoảng chết

Shunt
Bình
thường

Tưới máu

Thông khí

Không thông khí

Không tưới máu

V/Q < 0,8

V/Q > 0,8

Hình 1.6. Sơ đồ khoảng chết và shunt ở phổi [40]

Trong tư thế nằm nghiêng, tưới máu tại phổi không phụ thuộc giảm
đáng kể do tác dụng của trọng lực. Trong giai đoạn thông khí một phổi tưới
máu tại phổi không phụ thuộc còn bị suy giảm nhiều hơn do hiện tượng co
mạch phổi và động tác co kéo của phẫu thuật. Dòng Shunt chiếm khoảng 2 5% lưu lượng tim bao gồm dẫn máu từ các tĩnh mạch Thebesian của tim, các
tĩnh mạch phế quản, các tĩnh mạch trung thất và màng phổi. Shunt qua phổi
tăng do có sự tưới máu liên tục cho vùng phổi xẹp và A-a DO 2 có thể tăng
lên trên mức bình thường (khoảng 10 – 15 mmHg).
Co mạch phổi là đáp ứng tại chỗ của cơ trơn động mạch phổi làm giảm
lượng máu đến vùng phổi có áp lực ô xy phế nang thấp. Có rất nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến mức độ co mạch phổi trong gây mê:
- Tình trạng thiếu oxy phế nang. Tất cả các vùng phế nang của phổi
đều có thể khởi động cơ chế này khi thiếu ô xy.


16

- VA/Q thấp hay xẹp phổi.
- Phản ứng co mạch phổi do thiếu ô xy đạt mức tối đa khi áp lực động
mạch phổi hoặc áp lực ô xy trong máu tĩnh mạch bình thường và giảm
xuống khi các chỉ số này tăng hoặc giảm.
- Giảm dần nồng độ ô xy thở vào (FiO 2) từ 1 xuống 0,5 và 0,3 sẽ làm
tăng sức cản thành mạch ở vùng phổi bình thường, vì thế làm tăng sự di
chuyển máu từ bên phổi lành sang phổi xẹp hay làm tăng shunt phổi.
- Các thuốc co mạch (ephedrin, dopamin…) dường như gây co mạch
phổi ở vùng phổi lành, vì vậy cũng làm tăng dòng máu đến vùng phổi xẹp và
làm tăng shunt phổi.
- Nhược thán (PaCO2 giảm) ức chế trực tiếp phản ứng co mạch phổi
trong khi ưu thán làm tăng phản ứng co mạch phổi.
- PEEP gây tăng sức cản của mạch phổi tại bên phổi được thông khí, vì
vậy làm tăng dòng máu đến phổi không được thông khí, làm giảm phản ứng
ứng co mạch phổi tại đây.
Thông khí một phổi có ảnh hưởng ít hơn trên CO 2. Máu đi qua phế
nang không được thông khí vẫn có được hàm lượng CO 2 bình thường nhưng
không thể có được hàm lượng O 2 bình thường. Tương tự như vậy, máu đi qua
các phế nang được tăng thông khí có thể trao đổi một lượng CO 2 lớn hơn
bình thường trong khi việc này không xảy ra với O 2.
Rối loạn phân bố VA/Q đặt ra vấn đề phức tạp trong thông khí một
phổi. Mặc dù VA/Q thấp, nhưng nếu tăng thông khí (tăng Vt) CO 2 sẽ giảm và
đến lượt nó sẽ ức chế phản ứng co mạch tại phổi không được thông khí.
Ngoài ra tăng thông khí còn có thể làm tăng áp lực đường thở, gây tăng sức
cản mạch phổi với hậu quả làm tăng shunt tại phổi không được thông khí.


17

Sử dụng FiO2 cao trong thông khí một phổi có tác dụng kích thích
phản ứng co mạch ở phổi không được thông khí, làm giảm shunt phổi. Tuy
nhiên sử dụng FiO2 cao và kéo dài có thể gây xẹp phổi do hấp thu
(absorptions atelectasis) vì thế có thể làm giảm VA/Q.
Mặc dù về lý thuyết tồn tại nguy cơ xẹp phổi do hấp thu và ngộ độc ô
xy, thông khí một phổi với O 2 100% vẫn được sử dụng trong thực tế vì thời
gian phẫu thuật trung bình, thông khí với FiO 2 100% hầu như không gây ra
các biến chứng này (Dantzker D.R - 1975, Winter P.M - 1982) [26].
1.2.5. Thiếu ô xy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi
Thiếu oxy là vấn đề thường gặp khi thông khí một phổi. Lượng máu qua
phổi không được thông khí (shunt phổi) là yếu tố quan trọng nhất quyết định
nồng độ ô xy máu động mạch trong suốt quá trình thông khí một phổi. Những
yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng shunt là co mạch phổi do thiếu ô xy, áp lực
thông khí và thể tích khí lưu thông khi thông khí một phổi [26], [27].
Các nguyên nhân thường gặp là:
- Thiếu ô xy nguồn.
- Thông khí tại phổi không đủ.
- Ống NKQ hai nòng không đúng vị trí.
- Tăng shunt phổi ngay sau khi bắt đầu thông khí một phổi.
- Các nguyên nhân làm giảm áp lực oxy trong máu như tụt huyết áp,
giảm lưu lượng tim, mất máu, tăng nhu cầu ô xy (rét run, tỉnh).
- Co thắt phế quản: thường gặp khi gây mê chưa đủ độ sâu.
PaO2 sẽ giảm nhanh trong 15 phút đầu khi chuyển từ chế độ thông khí
hai phổi sang chế độ thông khí một phổi [24], [26]. Lúc này thông khí một


18

cách thông thường với ô xy 100% có thể không hiệu quả nếu mức độ shunt
phổi quá lớn [26], [42], [69].

Để khắc phục tình trạng này, có thể áp dụng các kỹ thuật trực tiếp làm
giảm dòng máu đến phổi không được thông khí (làm giảm shunt), làm giảm
thiểu tối đa sự xẹp phổi ở bên phổi được thông khí hoặc cung cấp thêm ô xy
cho phổi phẫu thuật [69].
Gây mê cân bằng toàn thân để đạt và duy trì được độ mê sâu nhất định
trong khi tiến hành các kỹ thuật để cải thiện tình trạng oxy và thông khí [69].
Các phương pháp điều trị hạ ôxy máu trong thông khí một phổi [2], [23]:
 Đặt áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho phổi lành:
Phổi phụ thuộc thường được thông khí giảm hơn nên dễ bị hạ ôxy máu
khi thông khí 1 phổi. PEEP có thể cải thiện được tình trạng này nên cải thiện
được tình trạng thiếu ô xy máu. Việc đặt PEEP có thể huy động được các phế
nang và đường thở mà thường ngày vẫn không hoạt động (đóng) tham gia
vào thông khí làm tăng diện tích trao đổi khí của phổi lành.
PEEP cho phổi lành làm tăng thể tích cặn chức năng và tăng độ mở
phế nang (compliance) nhằm tăng khả năng trao đổi của phổi.
Khi thông khí bằng máy bệnh nhân nằm nghiêng dòng máu tới phổi
lành tăng trong khi thông khí giảm làm tỷ lệ VA/Q giảm. PEEP cho phổi lành
làm tăng áp lực đường thở dẫn tới 1 phần máu từ phổi lành sẽ được phân bố
trở lại cho phổi bệnh. Như vậy với việc đặt áp lực PEEP phù hợp sẽ làm tỷ lệ
VA/Q cân bằng hơn và cải thiện được tình trạng hạ ôxy máu.
 Sử dụng CPAP cho phổi bệnh (phổi không phụ thuộc):
Áp lực CPAP thường dùng là từ 5 tới 10 cm H 2O. Với áp lực này phổi
bệnh vẫn đủ xẹp không làm ảnh hưởng gì tới phẫu thuật viên nhưng vẫn cung


19

cấp được ôxy cho phổi bệnh. Với áp lực này không có thay đổi gì đáng kể về
mặt huyết động của phổi.
 Phối hợp giữa PEEP cho phổi lành với CPAP cho phổi bệnh:

Ngay khi có hạ ôxy máu khi thông khí 1 phổi, nhiều tác giả đề nghị đặt
PEEP cho phổi lành đầu tiên, cũng có người lại đề nghị đặt CPAP cho phổi
bệnh trước. Nhưng nếu không có tác dụng trong khi NKQ 2 nòng vẫn đúng
vị trí thì việc nên làm là phối hợp giữa PEEP cho phổi lành với CPAP cho
phổi bệnh. Áp lực của PEEP cho phổi lành thường dùng là từ 5 đến 10 cm
H2O. Với CPAP cho phổi bệnh nhiều tác giả cho rằng chỉ nên đặt áp lực tối
đa tới 10 cm H2O mà thôi. Với áp lực như vậy sẽ làm cung cấp ôxy tốt mà
không làm thay đổi lớn huyết động của phổi.
 Duy trì CO2 máu ở mức bình thường:
Việc thay đổi tần số thở có thể duy trì CO 2 máu ổn định. Thông khí 1
phổi thường không ảnh hưởng gì tới PaCO 2 như trên đã nói tới. Tuy nhiên hạ
PaCO2 máu dẫn đến co mạch phổi nên PaCO 2 máu cần được duy trì ở mức
bình thường. Thường thể tích khí lưu thông giảm trong thông khí 1 phổi do
làm xẹp phổi bệnh, do đó nên tăng tần số thở để duy trì thông khí phút và
PaCO2 bình thường.
 Tăng FiO2 và ngăn ngừa xẹp phổi do FiO 2 cao:
Có thể sử dụng tăng FiO2 để cải thiện hạ ôxy máu trong thông khí 1
phổi. Lúc cần có thể tăng tới 100%. Tuy nhiên việc này có nguy cơ dẫn tới xẹp
phổi. Do vậy chỉ nên sử dụng khi thực sự cần thiết và càng ngắn càng tốt. Để
tránh xẹp phổi khi dùng ôxy 100% có tác giả khuyên dùng ôxy 80 - 90% với
nitơ 20 - 10% vì nitơ có khả năng mở các phế nang có tỷ lệ VA/Q thấp.
 Sử dụng thể tích khí lưu thông (TV) cao:


20

Khi thông khí 1 phổi phổi lành được thông khí với TV thấp dễ làm
giảm thể tích cặn chức năng, tăng thể tích đóng và dễ gây xẹp phổi. Và
cùng với phản ứng co mạch phổi của phổi bệnh khi ngừng thông khí tỷ lệ
VA/Q phổi lành giảm hơn. Hậu quả là nguy cơ hạ ôxy máu khi thông khí 1

phổi sẽ cao hơn.
Stuart cho rằng sử dụng thể tích khí lưu thông trong thông khí 1 phổi
khoảng 10ml/kg là tốt nhất. Tuy nhiên thể tích này có thể tăng hoặc giảm tuỳ
thuộc vào áp lực đường thở. Và điều chỉnh dựa vào đo khí máu động mạch
liên tục khi thông khí 1 phổi.
Cũng cần lưu ý là khi dùng TV cao khi thông khí 1 phổi dễ làm tăng áp
đường thở dễ gây tổn thương phổi lành đồng thời đẩy 1 phần dòng máu từ
phổi lành sang phổi bệnh gây tăng hiệu ứng shunt.
 Điều chỉnh vị trí NKQ2N:
Các nghiên cứu về thông khí một phổi có dùng ống hai nòng chỉ ra rằng
việc kiểm tra định vị và điều chỉnh ống NKQ 2 nòng trong suốt cuộc mổ là rất
quan trọng.
 Thông khí tần số cao cho phổi bệnh:
Mọi phương pháp tận dụng để có thông khí cho phổi bệnh khi thông khí
1 phổi đều có khả năng cải thiện ôxy máu và giảm hiệu ứng shunt. Gần đây đã
có nhiều nghiên cứu sử dụng thông khí tần số cao cho phổi bệnh trong khi
thông khí bình thường hoặc với PEEP cho phổi lành đem lại hiệu quả tốt và
cải thiện ôxy máu rõ rệt.
So với dùng CPAP và FiO2 100% cho phổi đang xẹp thì phương pháp
này cho hiệu quả cải thiện ôxy máu tương đương nhưng có một số ưu điểm là:


21

+ Với phổi bệnh có thủng thông thương với khí trời (thường gặp khi
đang phẫu thuật cắt bỏ một phần phổi) phương pháp này hạn chế được lượng
khí bị thoát ra ngoài theo lỗ thủng đó. Do đó thông khí phổi cũng tốt hơn và
cải thiện ôxy máu tốt.
+ Khi có cản trở đường thở thường do cặp, khâu, co kéo khí phế quản
trong mổ. Dùng phương pháp này với việc đưa khí qua 1 catheter nhỏ đi qua

chỗ hẹp, sử dụng thông khí nhỏ và tần số cao khắc phục được cản trở đó, đem
lại hiệu quả tốt.
+ Thông khí với tần số cao bên bệnh và áp lực dương ngắt quãng bên
lành tốt với các bệnh nhân mà phần phổi còn lại cũng tổn thương do bệnh phổi
kèm theo. Vì vừa đảm bảo an toàn gây mê vẫn đủ xẹp phổi để thuận tiện cho
phẫu thuật mà đảm bảo thông khí tốt.
 Thông khí không đồng bộ:
Trong trường hợp đã phối hợp giữa PEEP cho phổi lành với CPAP cho
phổi bệnh mà vẫn không cải thiện được hạ ôxy máu nhiều tác giả sử dụng
thông khí không đồng bộ giữa 2 phổi đã đem lại kết quả tốt.
Trong khi phổi lành vẫn thông khí bình thường phổi bệnh được thông
khí ngắt quãng. Thường dùng bơm ôxy 100% làm phồng phổi bệnh 1 lần sau
đó xẹp trở lại, 5 phút làm lại 1 lần.
 Cặp động mạch phổi bên bệnh:
Khi làm xẹp phổi bệnh đồng thời ngừng thông khí cho phổi bệnh. Lúc
đó vẫn còn khoảng 20-30% lượng máu đi qua phổi bệnh nhưng không được
thông khí tạo nên hiện tượng shunt và góp phần làm hạ ôxy máu trong khi
thông khí một phổi.


22

Do vậy để hạn chế hạ ôxy máu trong thông khí một phổi có thể cặp tạm
thời động mạch phổi bên bệnh dồn máu sang phổi lành giảm hiệu ứng shunt.
1.3. ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HAI NÒNG
Thông khí một phổi có thể đạt được bằng nhiều phương pháp. Dùng
ống nội phế quản hai nòng, ống nội khí quản thường, ống nội khí quản có
bóng chèn Univent hoặc chẹn phế quản…mỗi phương pháp đều có những ưu
nhược điểm riêng [11], [19].
Ống nội khí quản 2 nòng đầu tiên được thiết kế với thiết diện nhỏ, áp

lực cuff cao phổ biến là carlens. Đặc điểm của ống carlens có cựa đặt cố định
ở tại carina. Do đó kỹ thuật đặt khó hơn. Robertshaw và White đã cải thiện
dựa trên nguyên tắc của ống carlens thiết kế dễ đặt hơn [2]. Nhưng vì không
có cựa cho nên dễ bị di lệch sau khi đặt, nhất là khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
Đến nay, ống nội khí quản 2 nòng thường được dùng là mallinckrodt.
Ống có thiết kế cuff phế quản được đặt ngay dưới carina và ống bên phải có
thiết kế một lỗ ở dưới cuff phế quản để thông khí cho thuỳ trên phổi phải [2].
Ống này có bóng chèn (cuff) phế quản màu xanh da trời (dễ dàng phát hiện
khi nội soi ống mềm), bóng chèn khí quản to hơn và có màu trắng và cũng
không có cựa nên cũng dễ bị di lệch khi thay đổi tư thế. Tuy nhiên thiết kế về
hình dáng độ cứng, độ dẻo... rất phù hợp nên khi sử dụng khá thuận lợi.


23

Hình 1.7. Ống nội phế quản hai nòng mallinckrodt [41]

Ống nội khí quản hai nòng được nối với máy thở hoặc bóng bóp thông qua
một đoạn chữ Y, đoạn này còn dùng để kẹp khi thông khí chọn lọc một phổi.
Thông thường lựa chọn ống 35-37 cho phụ nữ và ống 37-39 cho nam giới.
Bảng 1.1. Lựa chọn kích thước của ống NKQ hai nòng theo chiều cao và giới [41]
Lựa chọn cỡ ống hai nòng (DLT)

Nữ giới

Nam giới

Chiêu cao (m)

DLT (Fr)

Chiều cao (m)

DLT (Fr)

< 1.5

32

< 1.6

37

1.5– 1.6

35

1.6– 1.7

39

> 1.6

37

> 1.7

41

1.4.1. Chỉ định

* Chỉ định tuyệt đối:
- Cách ly một phổi với phổi kia để tránh tràn ngập hoặc nhiễm bẩn
• Nhiễm trùng
• Chảy máu


24

- Kiểm soát phân bố thông khí
• Dò phế quản vào khoang màng phổi
• Dò phế quản-khoang màng phổi - da
• Phẫu thuật gây hở một đường khí đạo lớn
• Bóng hoặc kén khí khổng lồ một bên phổi
• Vỡ thủng đường khí - phế quản
• Hypoxemia nặng đe doạ tính mạng do bệnh phổi một bên
- Rửa phế quản - phổi một bên
* Chỉ định tương đối:
- Bộc lộ trường mổ (ưu tiên nhiều)
• Phồng động mạch chủ ngực
• Cắt một phổi
• Cắt thuỳ phổi trên
• Bộc lộ trung thất
• Soi ngực (thoracoscopy)
- Bộc lộ trường mổ (ưu tiên ít)
• Cắt các thuỳ phổi giữa và dới và cắt giảm hạ phân thuỳ
phổi
• Mổ thực quản
• Phẫu thuật cột sống đường ngực
• Mổ tim xâm lấn tối thiểu (MID-CABG, TMR)
- Tình trạng sau tuần hoàn ngoài cơ thể sau mổ lấy bỏ cục gây tắc mạn

25

tính và hoàn toàn một bên phổi.
- Hypoxemia nặng do bệnh phổi một bên.
1.4.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định khi có cản trở khí phế quản khi đưa ống qua như có u
vùng khí phế quản. Khi đưa ống qua khí hoặc phế quản mà bị cản trở hoặc bị
đẩy bật trở lại (có thể do hẹp hoặc dị dạng khí phế quản).
- Những bệnh nhân được đánh giá là không chịu đựng được việc thở
máy khi nằm nghiêng hoặc không chịu được thông khí một phổi.
- Những bệnh nhân buộc phải đặt NKQ nhanh để tránh trào ngược khi
dạ dầy đầy cũng không nên đặt NKQ 2 nòng.
- Những bệnh nhân được đánh giá là đặt NKQ khó.
1.4.3. Biến chứng sau đặt ống hai nòng
* Biến chứng sớm
- Ống NKQ ở sai vị trí.
- Co thắt phế quản.
- Vỡ khí - phế quản.
- Rối loạn nhịp tim.
* Biến chứng muộn
- Tràn khí, tràn máu màng phổi.
- Chấn thương thanh quản, khí quản
- Viêm thanh - phế quản.
- Đau họng.