Đánh giá sự thay đổi điện giải trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân ngộ độc cấp

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ======


phạm minh quân


Đánh giá sự thay đổi điện giải
trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục
ở bệnh nhân ngộ độc cấp




luận văn thạc sỹ y học




H Nội - 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
====== XW ======


phạm minh quân

Đánh giá sự thay đổi điện giải
trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục
ở bệnh nhân ngộ độc cấp



Chuyên ngành: Hồi sức Cấp cứu
Mã số:
60.72.31

luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Bế Hồng Thu

H Nội - 2009
Lời cảm ơn


Tôi xin chân thành cảm Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học
Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi
sức cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Tôi tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Bế Hồng Thu - Phó giám đốc
Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai ngời thầy hớng dẫn, ngời đã
dẫn dắt tôi vào con đờng nghiên cứu khoa học, học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cám ơn TS. Phạm Duệ và TS. Đặng Quốc Tuấn đồng
chủ nhiệm đề tài cấp bộ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lọc máu trong điều
trị bệnh nhân ngộ độc cấp nặng đã cho phép tôi sử dụng số liệu để hoàn
thành luận văn này.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng
nghiệp các tại Trung tâm Chống độc - Khoa Cấp cứu - Khoa Hồi sức tích cực,
các bạn đồng khoá cao học 16 đã đóng góp ý kiến, động viên giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn.
Tôi rất cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh
viện Hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới Quảng Bình đã tạo điều kiện cho tôi
đợc công tác, đi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tại Trung tâm Chống
độc đã hợp tác, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình tiến hành làm nghiêncứu.
Tôi gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, vợ con, anh chị em tôi và những bạn bè,
ngời thân đã luôn bên tôi, nuôi lớn, động viên dạy dỗ tôi nên ngời.


Phạm Minh Quân

Lời cam đoan



Tôi xin cam đoan:
Đây là nghiên cứu của riêng mình.
Tất cả các số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực và khách
quan, cha từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai tôi
hoàn toàn chịu trách nhiệm.


Tác giả

Phạm Minh Quân




Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Sơ lợc về lọc máu liên tục 3
1.1.1. Các phơng thức lọc máu liên tục 3
1.1.2. Chỉ định của lọc máu liên tục 6
1.1.3. Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục 8
1.1.4. Biện pháp lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục 11
1.1.5. Dịch thay thế trong lọc máu liên tục 13
1.2. ảnh hởng của dịch lọc lên cân bằng điện giải 15
1.2.1. ảnh hởng đến cân bằng Natri 15
1.2.2. ảnh hởng lên cân bằng Kali 17
1.2.3. ảnh hởng lên cân bằng Canxi 19
1.2.4. ảnh hởng cân bằng Phospho: 20
1.3. Các biến chứng của lọc máu liên tục 21
1.3.1. Mất cân bằng điện giải 21
1.3.2. Mất thăng bằng kiềm toan 22
1.3.3. Hạ huyết áp 22
1.3.4. Hạ thân nhiệt 23
1.3.5. Chảy máu 23
1.3.6. Nhiễm trùng 23
1.4. Các nguyên nhân gây rối loạn điện giải trong ngộ độc cấp 23
1.4.1. Rối loạn điện giải do tác nhân gây độc 23
1.4.2. Rối loạn điện giải do triệu chứng của bệnh lý ngộ độc 24

1.4.3. Rối loạn điện giải do các biện pháp điều trị ngộ độc cấp 24
1.5. Các biểu hiện lâm sàng của rối loạn điện giải 25
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 27
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 27
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn các điện giải 31
2.3. Thu thập và xử lý số liệu: 31
Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 32
3.1. Thông tin chung bệnh nhân và quá trình lọc máu. 32
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới và địa lý của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
3.1.2. Sự phân bố theo nhóm tuổi 33
3.1.3. Kết quả điều trị 33
3.1.4. Chỉ định lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (CVVH) 34
3.1.5. Kết quả các thông số về kỹ thuật lọc máu 34
3.2. Kết quả xét nghiệm điện giải trớc khi lọc máu 35
3.3. Kết quả xét nghiệm điện giải trong quá trình lọc máu 36
3.3.1. Thay đổi của Natri trong lọc máu 36
3.3.2. Thay đổi của Kali trong quá trình lọc máu 38
3.3.3. Thay đổi của Canxi trong quá trình lọc máu 39
3.3.4. Thay đổi của Clo trong quá trình lọc máu 41
3.4. Kết quả xét nghiệm điện giải sau lọc máu 43
3.4.1. Thay đổi chung sau lọc máu các điện giải 43
3.4.2. Thay đổi sau lọc máu của các cuộc lọc có rối loạn điện giải trớc lọc.45

3.4.3. Thay đổi sau lọc của các cuộc lọc có điện giải bình thờng trớc lọc 46
Chơng 4: bn luận 47
4.1. Kết quả chung 47
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, địa lý bệnh nhân nghiên cứu 47
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48
4.1.3. Kết quả điều trị 48


4.1.4. Chỉ định lọc máu liên tục 49
4.1.5. Kỹ thuật lọc 49
4.2. Xét nghiệm điện giải trớc khi lọc máu 51
4.2.1. Tình trạng Natri bệnh nhân trớc lúc lọc máu 51
4.2.2. Tình trạng Kali bệnh nhân trớc lúc lọc máu 52
4.2.3. Tình trạng Canxi bệnh nhân trớc lúc lọc máu 52
4.2.4. Tình trạng Clo bệnh nhân trớc lúc lọc máu 53
4.3. Thay đổi các giải trong quá trình lọc máu 54
4.3.1. Thay đổi của Natri trong quá trình lọc máu 54
4.3.2. Thay đổi Kali máu trong quá trình lọc máu 56
4.3.3. Thay đổi Canxi trong quá trình lọc máu 58
4.3.4. Thay đổi Clo máu 59
4.4. Thay đổi các điện giải sau lọc máu 60
4.4.1. Thay đổi Natri sau lọc máu 60
4.4.2. Thay đổi Kali sau lọc máu 61
4.4.3. Thay đổi Canxi sau lọc máu 63
4.4.4. Thay đổi Clo sau lọc máu 64
Kết luận 65
Kiến nghị 67
Ti liệu tham khảo
Phụ lục

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ANP : Protein lợi niệu từ tâm nhĩ
(Atrial Natriuretic Peptide )
ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(Acute Respiratory Distress Syndrome)
APTT : Thời gian hoạt hóa Thromboplastin từng phần
(Activated Partial Thromboplastin Time}
BN : Bệnh nhân
CAVH : Lọc máu động mạch- tĩnh mạch liên tục
(Continious Arteriovenous Hemofiltration)
CVP : Áp lực tĩnh mạch trung tâm
(Central Venous Pressure)
CVVH : Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục
(Continious Venovenous Hemofiltration)
CVVHD : Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục có thẩm tách
(Continious Venovenous Hemodialysis)
IHD : Thận nhân tạo ngắt quảng
(Intermittent Hemodialysis)
SIRS : Hộ
i chứng đáp ứng viêm toàn thân
(Systemic Inflammatory Response Syndrome)
TMP : Áp lực xuyên màng
(Trans-Membrane Pressure)
TNF : Yếu tố hoại tử u
(Tumor Necrosis Factor)


Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, địa lý 32
Bảng 3.2. Lý do chỉ định lọc máu 34
Bảng 3.3. Thông tin về sử dụng Heparin và dịch thay thế 34
Bảng 3.4. Tình trạng điện giải máu bệnh nhân trớc lọc máu 35
Bảng 3.5. Thay đổi Natri của nhóm có hạ Natri máu trớc lọc 36
Bảng 3.6. Thay đổi Natri của nhóm tăng Natri máu trớc lọc 37
Bảng 3.7. Thay đổi Natri của nhóm Natri máu bình thờng trớc lọc 37
Bảng 3.8. Thay đổi Kali của nhóm hạ Kali máu trớc lọc 38
Bảng 3.9. Thay đổi Kali của nhóm tăng Kali máu trớc lọc 38
Bảng 3.10. Thay đổi Kali của nhóm Kali máu bình thờng trớc lọc 39
Bảng 3.11. Thay đổi Canxi của nhóm hạ Canxi máu trớc lọc 39
Bảng 3.12. Thay đổi Canxi của nhóm tăng Canxi máu trớc lọc 40
Bảng 3.13. Thay đổi Canxi của nhóm Canxi máu bình thờng trớc lọc 40
Bảng 3.14. Thay đổi Clo của nhóm hạ Clo máu trớc lọc máu 41
Bảng 3.15. Thay đổi Clo ở nhóm tăng Clo máu trớc lọc 41
Bảng 3.16. Thay đổi Clo của nhóm Clo máu trớc lọc bình thờng 42
Bảng 3.17. Tình trạng rối loạn điện giải đợc điều chỉnh sau lọc máu 45
Bảng 3.18. Các rối loạn điện giải sau lọc máu 46



Danh môc c¸c biÓu ®å


BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo nhãm tuæi 33

BiÓu ®å 3.2. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ 33
BiÓu ®å 3.3. Thay ®æi Natri sau läc m¸u 43

BiÓu ®å 3.4. Thay ®æi Kali sau läc m¸u 43
BiÓu ®å 3.5. Thay ®æi Canxi sau läc m¸u 44
BiÓu ®å 3.6. Thay ®æi Clo sau läc m¸u 44


1
Đặt vấn đề

Ngộ độc cấp là một cấp cứu thờng gặp trong chuyên ngành Hồi sức
cấp cứu. Theo số liệu của ngành y tế nớc ta, tỷ lệ bệnh nhân bị ngộ độc cấp
không ngừng gia tăng trong những năm gần đây. Năm 2000 có gần 80 ca ngộ
độc/100.000 dân, tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp là 10-20%. Tại Trung tâm
Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 có 1615 bệnh nhân ngộ độc nhập
viện, đến năm 2006 lên đến 1800 ca [5]. Đây là một gánh nặng và thử thách
lớn đối với ngành y tế nói chung và chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống
độc nói riêng.
Song song với sự phát triển của ngành Y học hiện đại, các biện pháp
điều trị hỗ trợ và thải trừ chất độc cũng nh chất đối kháng đặc hiệu đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp. Trên thực tế lâm sàng các bác sỹ
phải đối mặt với những ca ngộ độc nặng do nấm hoặc các chất hoá học nh
nerestoxin, paraquat, có tỷ lệ tử vong cao. Đặc biệt là các ngộ độc nặng
thờng gây toan chuyển hoá suy đa tạng, rối loạn cân bằng nội môi trầm
trọng, rất khó điều trị bằng các biện pháp nội khoa thông thờng.
Để điều trị những ca ngộ độc nặng cần phải áp dụng các biện pháp hồi
sức nội khoa tích cực để đảm bảo các chức năng sống và các liệu pháp đào
thải chất độc trong một số trờng hợp ngộ độc. Chỉ có một số ít các trờng
hợp ngộ độc có thuốc giải độc đặc hiệu. Kỹ thuật lọc máu liên tục là một liệu
pháp hiện đại đợc áp dụng để giải quyết những hậu quả rối loạn nội môi do
ngộ độc gây ra nh rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan. Bên cạnh
đó lọc máu liên tục cũng đợc áp dụng để đào thải chất độc trong một số

trờng hợp nh ngộ độc gardenal, paraquat Biện pháp này đã đem lại hiệu
quả thiết thực trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp, cứu sống nhiều bệnh nhân
nhng đồng thời cũng có những biến chứng xảy ra nh là hạ thân nhiệt, nhiễm

2
trùng, rối loạn nớc điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan Trong những
rối loạn trên thì rối loạn điện giải là một trong những rối loạn thờng gặp nhất
cần phải theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh kịp thời. Nghiên cứu tại khoa Hồi sức
tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2006 cho thấy rối loạn điện giải thờng xảy
ra ở bệnh nhân lọc máu CVVH, đặc biệt là hạ Kali, hạ Canxi, hạ Phospho máu
[2]. Trên thực tế trong quá trình thực hiện và theo dõi bệnh nhân ngộ độc cấp
lọc máu liên tục chúng tôi thấy có rối loạn về điện giải trong quá trình lọc
máu ở những bệnh nhân này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá sự thay đổi điện giải
trong lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân ngộ độc cấp"
nhằm mục tiêu sau:
Đánh giá sự thay đổi về điện giải máu trong lọc máu tĩnh mạch -
tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân ngộ độc cấp.

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Sơ lợc về lọc máu liên tục
1.1.1. Các phơng thức lọc máu liên tục [1] [10] [43]
Qua nhiều lần cải tiến kỹ thuật lọc máu dựa trên những tiến bộ khoa
học về Y sinh học, các biện pháp lọc máu liên tục đợc ra đời nhằm tăng
cờng hiệu quả của lọc máu và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Biện pháp
này đào thải các chất độc và các sản phẩm có hại cũng nh lấy ra một lợng dịch
thừa trong cơ thể dựa trên cơ chế của thẩm tách, siêu lọc ngoài ra còn tăng cờng

bởi cơ chế thay thế thể tích liên tục nhờ những cải tiến quan trọng trong cơ chế
lọc đặc biệt là tăng diện tích lỗ lọc (hay còn gọi là quả lọc high- flux) cho phép
tăng tốc độ các chất qua màng lọc và cho phép các phân tử có trọng lợng tơng
đối lớn đi qua (có thể lọc đợc các chất có phân tử lợng lên tới 50.000 dalton).
Biện pháp đợc tiến hành liên tục chậm trong suốt 24 giờ. Tổng thời gian điều trị
thay đổi từ nhiều ngày đến nhiều tuần tuỳ thuộc vào yêu cầu điều trị đối với từng
bệnh nhân. Trong phần lớn trờng hợp, máu đợc chống đông trớc khi tuần
hoàn qua một quả lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân. Phơng
pháp điều trị liên tục này đảm bảo việc cân bằng nội môi một cách chậm nhng
liên tục và thờng dung nạp tốt trên những bệnh nhân nặng có huyết động không
ổn định (sốc, suy tim).
Lọc máu liên tục bao gồm nhiều phơng thức điều trị khác nhau, trong
đó lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục là phơng pháp đợc sử dụng phổ
biến. Để tiến hành lọc máu liên tục, yêu cầu tối thiểu phải sử dụng catheter 2
nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây máu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm
máu và bơm dịch thải. Phơng thức lọc máu liên tục nào cũng sử dụng dịch

4
thay thế, ngoài ra còn có sử dụng thêm dịch thẩm tách phụ thuộc vào mục
đích, chỉ định lọc máu.
Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầu tiên áp dụng lọc máu động
mạch - tĩnh mạch liên tục (CAVH) cho một bệnh nhân suy thận, phù to, có
suy tim không thể áp dụng kỹ thuật thận nhân tạo thông thờng (Intermittent
Hemodialysis - IHD). Ông đã lấy máu động mạch cho chạy qua một phin lọc
và trở về tĩnh mạch, một phần nớc và chất hòa tan đi qua phin lọc ra ngoài.
Nh vậy áp lực lọc là nhờ áp lực động mạch. Kỹ thuật CAVH ngoài những u
điểm nh:
Đợc tiến hành đơn giản
Không cần hệ thống bơm máu ngoài cơ thể
Tốc độ đào thải dịch có thể kiểm soát đợc và thực hiện liên tục

thì cũng tồn tại những hạn chế nhất định nh :
Hiệu quả lọc thấp: Do hiệu quả lọc phụ thuộc vào áp lực động
mạch trong khi áp lực động mạch thấp nên hiệu quả lọc cũng
thấp.
Nguy cơ chảy máu cao
Năm 1981 Bischoff đã tiến hành kĩ thuật lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch
liên tục (CVVH) bằng cách nắp thêm 1 bơm và lấy máu ra từ tĩnh mạch qua
quả lọc và đa vào tĩnh mạch, đồng thời dịch thay thế đợc đa vào trớc hoặc
sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách. Lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên
tục là một phơng pháp loại bỏ chất tan rất hiệu quả đợc chỉ định trong tăng
ure, creatinin máu hoặc rối loạn thăng bằng điện giải, kiềm toan. Do lọc máu
tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục dựa trên cơ chế đối lu nên phơng pháp này
rất có hiệu quả lọc các phân tử lớn. Một lợi thế lớn nữa của kĩ thuật CVVH là
các chất hoà tan có thể đợc loại bỏ với một lợng lớn trong khi vẫn duy trì
đợc một cân bằng không (0) cho bệnh nhân hoặc thậm chí cân bằng dơng

5
về dịch cho bệnh nhân. Trong CVVH lợng dịch trong túi thải tơng đơng
với lợng dịch đợc lấy bỏ từ BN cộng với dịch thay thế đa vào.
Ưu điểm của kĩ thuật CVVH so với kĩ thuật CAVH :
o Hiệu quả lọc cao hơn
o Tốc độ máu rút ra ổn định hơn so với kĩ thuật CAVH
o Máu đợc lấy ra từ tĩnh mạch do vậy hạn chế đợc biến
chứng chảy máu
Nhợc điểm của kĩ thuật CVVH :
o Kĩ thuật CVVH có duy nhất một hạn chế đó là để tiến hành
đợc kĩ thuật này cần có một hệ thống bơm máu ngoài cơ thể.

Hình 1.1.Sơ đồ mô tả hoạt động của hệ thống CVVH
Năm 1980 Paganini đã giới thiệu kĩ thuật siêu lọc máu liên tục chậm

(SCUF) kĩ thuật này cần bơm máu và bơm dịch thải. Các bơm này dùng để tạo
ra áp lực thủy tĩnh. Không cần bơm dịch thay thế.
Năm 1985 Geronerous đã phát triển kĩ thuật kết hợp cả hai kiểu trong
lọc máu là siêu lọc (Hemofiltration) và thẩm tách (Dialysis) nhằm nâng cao
hiệu quả.

6
Năm 1987 Uldall đã cải tiến lại cách lấy máu ra từ tĩnh mạch và đa vào
qua đờng tĩnh mạch, kết hợp cả hai phơng thức lọc siêu lọc thẩm tách đã
làm tăng hiệu quả lọc. Kĩ thuật này đợc gọi là kĩ thuật thẩm tách máu tĩnh
mạch tĩnh mạch liên tục (CVVHD) đợc áp dụng khi huyết động không ổn
định, cần loại trừ các phân tử nhỏ.
1.1.2. Chỉ định của lọc máu liên tục
1.1.2.1. Các chỉ định chung[10][29][43]
- Vô niệu ( không có nớc tiểu trong 6 giờ)
- Thiểu niệu không do tắc nghẽn (< 400 ml/24h)
- Toan chuyển hóa mất bù (pH < 7.1)
- Tăng nitơ huyết (ure > 28 mmol/L)
- Tăng Kali máu > 6,5mmol/L hoặc Kali máu tăng nhanh
- Phù phổi không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
- Tăng thân nhiệt > 40
o
C
- Tăng Ure máu có biến chứng
- Nhiễm khuẩn huyết
- SIRS - hội chứng đáp ứng viêm
- Suy đa tạng
- ARDS
- Suy gan tối cấp
- Bỏng nặng

- Phù não
- Bệnh đông máu có nguy cơ cao gây ARDS hoặc phù phổi.
- Suy tim tắc nghẽn


7
1.1.2.2. Chỉ định lọc máu trong ngộ độc cấp [35]
Lọc máu ngoài thận là một liệu pháp quan trọng trong điều trị bệnh
nhân ngộ độc cấp. Đối với hầu hết các chất qua đợc màng lọc thì thận nhân
tạo ngắt quảng đợc u tiên chỉ định cho lu lợng lọc lớn. Chỉ định lọc máu
liên tục trong điều trị ngô độc cho đến nay vẫn đang tranh cãi, cha có sự
thống nhất về kỹ thuật cũng nh chỉ định. Lọc máu liên tục đợc chỉ định ở
bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định. Ngoài ra lọc máu liên tục
cũng hữu ích cho ngộ độc những chất có thể tích phân bố trung bình và có thời
gian dịch chuyển chậm giữa các khoang trong cơ thể, mục đích kéo dài thời
gian đào thải, ngăn ngừa tình trạng tái phân bố sau ngừng lọc máu.
Chỉ định lọc máu trong ngộ độc cấp phụ thuộc vào những yếu tố liên
quan đến cả bệnh nhân và độc chất. Theo các tác giả Kitiyakara và
Winchester, trên lâm sàng xem xét lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc khi [35]:
- Lâm sàng nặng lên nhanh mặc dù đã áp dụng các biện pháp điều trị hỗ
trợ tích cực.
- Ngộ độc nặng có các triệu chứng hôn mê, suy hô hấp, hạ thân nhiệt,
hạ huyết áp.
- Suy giảm chức năng thải trừ thuốc bình thờng khi có suy gan, suy
tim, suy thận.
- Ngộ độc các chất chuyển hoá chậm và/hoặc tác dụng gây độc chậm
nh methanol, ethylen glycol, paraquat.
- Ngộ độc những thuốc hoặc chất độc có thể đào thải nhng vuợt quá
khả năng đào thải của gan hoặc thận
.

8
1.1.3. Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục [43]
1.1.3.1. Cơ chế siêu lọc
Siêu lọc là sự chuyển dịch của dịch qua một màng bán thấm dới tác
dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh). Bơm dịch thải tạo ra lực kéo
nớc và các chất tan qua màng bán thấm của quả lọc.

Hình 1.2. Sơ đồ mô tả cơ chế siêu lọc
Mỗi một sợi màng lọc là một màng bán thấm, cơ chế của hiện tợng
siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng, siêu
lọc chỉ đi theo một chiều từ máu ra khoang dịch lọc. các chất hoà tan có
phân tử lợng nhỏ hoặc trung bình cũng đợc đào thải theo cùng với nớc
đợc siêu lọc.
áp lực xuyên màng (TMP - transmembrane pressure) : là áp lực chênh
lệch giữa áp lực khoang máu và khoang dịch. áp lực xuyên màng quyết định
quá trình siêu lọc. Khi áp lực xuyên màng vợt quá 500 mmHg dễ xảy ra
nguy cơ vỡ màng lọc. Nên duy trì áp lực xuyên màng ở khoảng 100-150
mmHg.







9

1.1.3.2. Cơ chế đối lu
Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nớc, thờng đợc gọi là
kéo chất tan solvent drag. Nớc và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc
trọng lợng phân tử và kích thớc màng) đợc kéo qua màng bán thấm của
quả lọc bằng siêu lọc. Đồng thời, dịch thay thế đợc truyền vào máu bằng bơm
dịch thay thế. Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lợng dịch đợc loại
bỏ cũng nh các chất tan cần thiết. Do các chất tan không cần thiết không đợc
thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm.


Hình 1.3. Sơ đồ mô tả cơ chế đối lu.

1.1.3.3. Cơ chế khuếch tán
Sự chuyển dịch của các chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nới có
nồng độ thấp. Các chất tan không mong muốn từ máu của bệnh nhân di
chuyển qua màng bán thấm của quả lọc vào ngăn dịch. Dòng dịch thẩm phân
chạy ngợc chiều với dòng chảy của máu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm

10
phân. Nồng độ các chất không mong muốn trong máu bệnh nhân cao hơn
trong dịch thẩm phân sẽ khuếch tán sang ngăn dịch (từ nơi có nồng độ cao
sang nơi có nồng độ thấp). Khuếch tán tiếp tục xảy ra cho đến khi có cân bằng
về nồng độ chất tan.



Hình 1.4. Sơ đồ mô tả cơ chế khuếch tán

1.1.4.4. Cơ chế hấp thụ
Phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm. Với

loại màng AN 69, các phân tử nh beta-2 microglobulin, TNF vốn là các chất
trung gian phản ứng viêm bám dính vào bề mặt màng. Thanh thải của các
trung gian phản ứng viêm đợc thực hiện bằng hấp thụ.

11



Hình 1.5. Sơ đồ mô tả cơ chế hấp phụ

1.1.4. Biện pháp lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH) [43] [55]
Đây là biện pháp khá phổ biến và đợc ứng dụng nhiều nhất trong điều
trị. Biện pháp này sử dụng quả lọc với diện tích lỗ lọc lớn (high flux) và đã
đợc chứng minh vai trò, hiệu quả trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn,
suy đa tạng Tuy nhiên trên bệnh nhân ngộ độc cấp vẫn chỉ có những nghiên
cứu về ca lâm sàng mà cha có nghiên cứu để chứng minh hiệu quả và cha
có phác đồ điều trị ngộ độc cấp. Nhng dựa trên cơ sở về khả năng lọc đợc
phân tử có kích thớc lớn đồng thời có những tính năng u việt trong việc đảm
bảo cân bằng nội môi, chúng tôi hy vọng biện pháp này cũng có tác dụng rất
tốt trong điều trị bệnh nhân ngộ độc nặng.



12
Đánh giá u điểm:
+ An toàn trên bệnh nhân nặng, đặc biệt trong những trờng hợp có rối loạn
huyết động vì dòng máu đợc rút ra khỏi cơ thể bệnh nhân khá chậm và
liên tục trong vòng 24h, các chất cần đào thải cũng nh lợng nớc thừa
liên tục đợc rút ra, do vậy ít ảnh hởng tới huyết động, sự thay đổi chậm
nên cơ thể dễ thích nghi, ít bị mất cân bằng. Có thể tốc độ dòng máu chỉ

cần 60 đến 80 ml/phút trong trờng hợp cần thiết.
+ Tác dụng điều chỉnh nớc, điện giải, urê máu, rối loạn thăng bằng kiềm
toan tốt hơn so với lọc máu ngắt quãng và lọc màng bụng.
+ Còn có khả năng loại bỏ đợc các yếu tố có hại của phản ứng viêm hệ
thống mà các yếu tố này thờng gặp ở những bệnh nhân nặng, bệnh nhân
suy đa tạng nh: yếu tố hoại tử tổ chức (TNF), các cytokin, interleukin
Do vậy nó có thể ngăn chặn quá trình tiến đến hội chứng suy đa cơ quan
nếu đợc điều trị sớm. Tơng tự nh vậy nó có thể lọc đợc những độc chất
có khối lợng phân tử tới 50.000 dalton trong khi quả lọc thận ngắt quãng
thông thờng chỉ lọc đợc độc chất có trọng lợng phân tử nhỏ hơn 5000
dalton.
Nhợc điểm:
+ Trong quá trình lọc máu đòi hỏi bệnh nhân phải nằm bất động trên giờng
và khó can thiệp các biện pháp khác (chụp phim, can thiệp thủ thuật ).
+ Phải dùng chống đông , có nguy cơ rối loạn đông máu.
+ Giá thành cao, tốn nhiều nhân công.
* Đặt các thông số máy: các thông số có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ.
Đặt tốc độ máu: thờng bắt đầu 150ml/phút sau đó tăng dần để có thể đạt
đến 250ml/phút.

13
Chống đông: rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc,
thời gian sử dụng của màng đặc biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng
quá liều chống đông.
+ Heparin chuẩn: liều tấn công 1000 - 2000 đơn vị, sau đó duy trì 2-12 đơn
vị/kg/giờ (tuỳ theo nguy cơ chảy máu thấp hay cao). Theo dõi chỉ số PTT
(Partial Thromboplastin Time) ở đờng máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ. Duy trì
PTT ở đờng máu tĩnh mạch > 65 giây (PTT = 1,5 -2 lần chứng). PTT ở
đờng máu tĩnh mạch < 65 giây, tăng tốc độ heparin lên 100 đơn vị/giờ so
với ban đầu. Nếu không làm đợc xét nghiệm này thì có thể điều chỉnh tốc

heparin từ 300 - 500 đơn vị/giờ.
+ Heparin trọng lợng phân tử thấp: 40 mg liều đầu tiên, 10- 40 mg mỗi 4
giờ, theo dõi nồng độ yếu tố Xa.
+ Citrate: trisodium citrate 4% 150-180 ml/h, theo dõi TCA trong khoảng
200-250 giây.
Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy nớc ra khỏi bệnh nhân thì đặt bi lan
âm. Ngợc lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bi lan dơng.
Đặt tốc độ thể tích dịch thay thế: là dịch vô khuẩn, dịch bicarbonate hoặc
acetate, bình thờng 25-35 ml/kg/h, gọi là thể tích cao (high volume) khi
>35ml/kg/h. Dịch thay thế có thể vào ở trớc màng lọc (predilution) hoặc
có thể sau màng lọc (postdilution).
1.1.5. Dịch thay thế trong lọc máu liên tục
1.1.5.1. Thành phần dịch thay thế [36] [43]
Dịch thay thế là dịch đợc sử dụng trong quá trình lọc máu để làm tăng
khả năng loại bỏ chất hòa tan đối lu trong liệu pháp thay thế thận liên tục.
Dịch thay thế có thành phần chủ yếu là dịch muối sinh lý (natriclorua 0,9%)
cùng chất phụ gia đợc đa thêm vào túi dịch thay thế nhằm hiệu chỉnh sự
thăng bằng về điện giải và toan kiềm.

14
Dịch thay thế có thể đa vào trớc quả lọc (hòa loãng trớc màng),
hoặc sau quả lọc (hòa loãng sau màng) tùy theo chỉ định. Hòa loãng trớc
màng sẽ làm giảm nguy cơ đông tắc quả và tốc độ đa dịch thay thế vào trớc
quả có thể nhanh hơn, tạo ra sự đối lu lớn hơn so với tốc độ đa dịch thay thế
vào sau quả. Mặt hạn chế của phơng pháp hòa loãng trớc màng là làm ảnh
hởng đến kết quả xét nghiệm khi lấy mẫu xét nghiệm sau quả, kết quả xét
nghiệm sẽ cho thấy thành phần của dịch thay thế hơn là thành phần của dịch thải.
Tốc độ dịch thay thế thờng đợc đặt ở mức 1000- 2000ml/h. Tốc độ thấp hơn
sẽ không đạt đợc hiệu quả loại bỏ chất tan đối lu.
Hiện nay trên thị trờng có sản xuất nhiều loại dịch thay thế khác nhau,

đợc sản xuất bởi nhiều hãng khác nhau nh dịch Hemosol, dịch Duosol, dịch
Prismocitrat. Tuỳ theo từng nớc, và cũng tuỳ từng bệnh lý, từng mục đích
điều trị mà ngời ta đã sử dụng loại dịch thay thế khác nhau theo mục đích sử
dụng và cung cấp của nhà sản xuất.
Trên thực tế lâm sàng hiện nay cũng đã và đang sử dụng dịch pha làm
dịch thay thế. Dịch tự pha đợc tạo thành từ những dung dịch sử dụng làm
dịch truyền thông thờng để tạo nên dịch thay thế có thành phần và nồng độ
dựa trên những thành phần cơ bản dịch chuẩn. Dịch tự pha đợc áp dụng
trong hoàn cảnh hiện nay khi có sự gián đoạn cung cấp của nhà sản xuất, hoặc
áp dụng cho bệnh nhân có điều kiện kinh tế khó khăn.
Công thức dịch tự pha đang sử dụng hiện nay là:
- 3000 ml dung dịch natriclorua 0,9%
- 1000 ml dung dịch natriclorua 0,45%
- 1000 ml dung dịch natribicarbonat 1,4%
- 50 ml dung dịch glucose 10%
- 8 ml dung dịch magnesulfate 15%

15
- Canxi: duy trì truyền tĩnh mạch bằng đờng truyền riêng bằng dung dịch
canxiclorua 10% tốc độ 0,5g/h.
- Kali: điều chỉnh theo điện giải máu.
Thành phần ion của dịch Hemosol và dịch tự pha đợc sử dụng hiện nay là:
Ion Dịch Hemosol (mmol/l) Dịch tự pha (mmol/l)
Natri 140 139,7
Canxi 1,75 0
Magne 0,5 0,9
Kali 0 0
Chlor 109,5 112,6
Lactate 3 0
Bicarbonat 32 36,4

Glucose 0 6,2

1.2. ảnh hởng của dịch lọc lên cân bằng điện giải
1.2.1. ảnh hởng đến cân bằng Natri
1.2.1.1. Cân bằng Natri trong cơ thể [13] [15] [44]
Natri là ion chính của dịch ngoại bào, nồng độ Natri trong máu bình
thờng từ 135 - 145 mEq/l. Muối Natri chiếm 90 - 95% chất hoà tan trong dịch
ngoại bào. Natri có vai trò duy trì cân bằng nớc của cơ thể và tạo nên áp suất
thẩm thấu của huyết tơng. Sự thay đổi của nồng độ Natri ở dịch ngoại bào sẽ
dẫn đến sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào và áp suất thẩm thấu huyết tơng.
Hằng ngày Natri nhập vào cơ thể qua thức ăn và thức uống. Lợng Natri
nhập vào hằng ngày thay đổi trong một lợng rất lớn: từ 10 - 350 mEq, phụ
thuộc vào khẩu vị và thói quen ăn uống của từng ngời. Ngời trởng thành và
khoẻ mạnh tiêu thụ khoảng 60 - 200 mEq mỗi ngày. Sự bài xuất Natri ra khỏi