Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI VĂN TUYÊN

§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI
C¾T Tö CUNG HOµN TOµN B»NG TI£M
ROPIVACAIN 0,25%
T¹I CHç R¹CH DA

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

1


2

HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI VĂN TUYÊN

§¸NH GI¸ T¸C DôNG GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI
C¾T Tö CUNG HOµN TOµN B»NG TI£M
ROPIVACAIN 0,25%
T¹I CHç R¹CH DA
Chuyên ngành Gây mê hồi sức
Mã số: 62723301

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS. Nguyễn Thụ

2


3

HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS Nguyễn Thụ - Nguyên Chủ
tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam, Người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ
tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS Nguyễn Hữu Tú - Phó hiệu trưởng,
Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nộiđã giúp đỡ tôi
trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
Bộ môn Gây mê hồi sức, phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn
cũng như học tập.
Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với Bố mẹ, toàn thể gia đình, bạn bè,
đã luôn động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và thực
hiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn những anh chị đồng nghiệp, bạn bè đã
giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 13 tháng 12 năm 2016
Mai Văn Tuyên

3


4

4


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mai Văn Tuyên, học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II khóa 28.
Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. Nguyễn Thụ

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 12 năm 2016.
Tác giả

Mai Văn Tuyên

5


6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ
(American Society of Anesthesiologist)

BN

: Bệnh nhân

Cs

: Cộng sự

ECG

: Điện tâm đồ

EtCO2

: Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra

FiO2

: Nồng độ ôxy trong khí thở vào

GMHS

: Gây mê hồi sức

HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr

: Huyết áp tâm trương

MAC

: Nồng độ khí phế nang tối thiểu

Max

: Tối đa

Min

: Tối thiểu

Pb

: Áp lực khí ổ bụng

SD

: Độ lệch tiêu chuẩn,

TKTW

: Thần kinh trung ương

Vmin

: Thông khí phút,

Vt

: Thể tích khí lưu thông

X

: Trung bình thực nghiệm

TAP

:

6

7

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về đau
1.1.1. Khái niệm
1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
1.1.3. Nguyên nhân gây đau sau mổ
1.1.4. Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau
1.1.5. Hiện tượng tăng cảm giác đau
1.1.6. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân
1.1.7. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng
1.1.8. Chi phối cảm giác đâu ở các lỗ chọc trocar
1.1.9. Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ
1.2. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ
1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
1.2.2. Tâm, sinh lý và cơ địa người bệnh
1.2.3. Các ảnh hưởng khác
1.2.4. Dự phòng đau sau mổ
1.3. Tóm tắt dược lý của ropipivacain
1.3.1. Tính chất lý hóa
1.3.2. Dược động học
1.3.3. Dược lực học
1.3.4. Chỉ định và liều lượng
1.3.5. Độc tính của ropivacain
1.4. Giải phẫu tử cung và phần phụ
1.4.1. Giải phẫu tử cung

7

8

1.4.2. Buồng trứng
1.4.3. Vòi trứng
1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ cắt tử cung nội soi
1.5.1. Phương pháp khách quan
1.5.2. Phương pháp chủ quan
1.5.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn đã
được áp dụng trên lâm sàng
1.6. Một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
2.2.3. Chọn mẫu
2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.3. Tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc
2.3.3. Phương pháp gây mê
2.3.4. Kỹ thuật mổ
2.3.5. Giảm đau sau mổ
2.4. Các chỉ tiêu đánh giá
2.4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

2.4.2. Đau
2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp
8


9

2.4.4. Buồn nôn và nôn sau mổ
2.5. Phân tích và xử lý số liệu
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng
3.1.2. Phân loại ASA
3.1.3. Phân bố về nghề nghiệp
3.1.4. Tiền sử liên quan
3.2. Đặc điểm cuộc mổ
3.2.1. Cách thức phẫu thuật
3.2.2. Thời gian phẫu thuật, áp lực bơm hơi ổ bụng và lượng thuốc sử
dụng trong gây mê
3.3. Đau sau mổ
3.4. Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ
3.5. Các chỉ số đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp
3.5.1. Thay đổi về tần số tim
3.5.2. Thay đổi về huyết áp tâm thu
3.5.3. Thay đổi huyết áp tâm trương
3.5.4. Thay đổi SpO2
3.5.5. Nôn và buồn nôn
3.6. Biến chứng sau mổ
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
4.1.2. Chiều cao
4.1.3. Cân nặng
4.1.4. Đặc điểm phân loại ASA
9


10

4.1.5. Nghề nghiệp
4.1.6. Đặc điểm tiền sử liên quan
4.1.7. Thời gian phẫu thuật và áp lực bơm hơi
4.1.8. Đường rạch da
4.1.9. Các thuốc dùng trong gây mê
4.2. Tác dụng giảm đau sau mổ của phương pháp tiêm ropivacain gây tê tại
chỗ rạch da
4.2.1. Cảm giác đau tại chỗ rạch da
4.2.2. Nhu cầu dùng thêm morphin để giảm đau sau mổ
4.3. Đặc điểm các chỉ số thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp
4.3.1. Tần số tim
4.3.2. Huyết áp tâm thu
4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương
4.3.4. Thay đổi vể SpO2
4.3.5. Nôn và buồn nôn sau mổ
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

10


11

DANH MỤC BẢNG

11


12

DANH MỤC HÌNH

12


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một triệu chứng rất thường gặp sau phẫu thuật. Hậu quả của đau là
các rối loạn về huyết động như: mạch nhanh, huyết áp tăng, các rối loạn về hô
hấp: thở nhanh, suy thở, xẹp phổi, các rối loạn về nội tiết: tăng cathecolamin,
tăng đường huyết, các rối loạn về thần kinh, tâm thần: vật vã, kích động. Đau
cũng để lại một dấu ấn nặng nề lên tinh thần của người bệnh [1, 2, 3, 4].
Điều trị đau sau mổ một mặt là vấn đề nhân đạo, một mặt nhằm giúp
cho bệnh nhân sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng, đồng
thời tạo nên một sự thoải mái trên tinh thần người bệnh sau phẫu thuật. Do đó
việc tìm kiếm các thuốc và các phương pháp điều trị thích hợp luôn là mối
quan tâm của các bác sỹ gây mê hồi sức cũng như các bác sỹ phẫu thuật.

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y học cũng ngày càng phát
triển. Phẫu thuật nội soi là một thành tựu của khoa học kỹ thuật trong y học
hiện đại. Với các ưu điểm vượt trội như giảm tới mức tối đa các sang chấn do
phẫu thuật, do đó giảm mức độ đau và thời gian nằm viện cũng được rút
ngắn... Số lượng bệnh nhân có bệnh phụ khoa được phẫu thuật nội soi ngày
càng nhiều. Đau sau phẫu thuật nội soi phụ khoa có những đặc trưng riêng và
được đánh giá ở mức độ trung bình, tuy vậy cũng ảnh hưởng khá nhiều lên
người bệnh [5].
Ropivacain là một thuốc gây tê thuộc họ amino amid đã được sử dụng
trên thế giới từ năm 1996. Với những tính chất ưu việt hơn bupivacain như: ổn
định về huyết động, ít độc với thần kinh và tim mạch hơn, nên ngày càng được
sử dụng rộng rãi để gây tê vùng [6]. Việc sử dụng ropivacain để gây tê tại chỗ
những điểm chọc troca được áp dụng gần đây nhằm giảm đau sau phẫu thuật
nội soi ổ bụng là một phương pháp gây tê vùng đem lại một số kết quả giảm
đau khá tốt [7, 8, 9]. Đây là một phương pháp giảm đau được coi là đơn giản,

13


14

có độ an toàn và có hiệu quả cao đối với loại phẫu thuật đau vừa như mổ nội
soi [10]. Một số nghiên cứu cho thấy sau mổ nội soi ổ bụng với phương pháp
giảm đau này, đa số bệnh nhân không cần dùng các thuốc giảm đau khác hoặc
lượng thuốc giảm đau sau mổ khác được dùng giảm một cách đáng kể trong
vòng 24 giờ sau mổ, đặc biệt là trong 6 giờ đầu [7, 8, 9, 11, 12, 13, 14].
Tuy nhiên việc nghiên cứu tác dụng của phương pháp này vẫn còn ít.
Tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về nghiên cứu áp dụng
phương pháp giảm đau này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn

bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da”
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn
bằng phương pháp tiêm ropivacain 0,25% gây tê các điểm chọc trocar
ở thành bụng.

2.

14

Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp này.


15

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số vấn đề về đau
1.1.1. Khái niệm
Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm. Hệ thống đau cung cấp
các thông tin là các kích thích có hại và cho phép cơ thể đáp ứng lại với các
nguyên nhân gây thương tổn. Đau có thể là bản thể, tạng hoặc thần kinh giao
cảm [17,19].
- Đau bản thể xảy ra là kết quả của tổn thương mô thường được định
khu rõ ràng và được gây ra bởi những hoạt động có hại lên da và mô sâu. Ví
dụ đau sau phẫu thuật hoặc gẫy xương.
- Đau tạng thường là các tổn thương mô do áp lực hoặc căng các tạng.

Đau tạng thường mơ hồ, khó khu trú và thường lan ra các nơi khác. Ví dụ đau
bả vai sau phẫu thuật nội soi.
- Đau thần kinh là kết quả của tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc
ngoại vi. Ví dụ: đau do điện giật, bỏng hoặc các bệnh lý thần kinh của bệnh
tiểu đường. Đau này thường có cảm giác bỏng rát.
1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua các
chặng sau (xem hình 1.1) [6].

15


16

Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau
a. Đường dẫn truyền từ các thụ cảm thể vào tuỷ sống
Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, thiếu
máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ
học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các thụ cảm thể đau là các đầu tự do của
tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong
như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não [2]. Các thụ cảm thể
đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các thụ cảm thể đau không có
khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, thụ cảm thể đau này
càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra "hiện tượng tăng cảm
giác đau" [16]. Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể
dịch: xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E...) [2, 17,
18] và giảm ngưỡng hoạt hoá của thụ cảm thể, ngoài ra các thụ cảm thể ở các
tạng còn bị kích thích bởi sức căng (áp lực) [2].

16

17

Cảm giác đau được truyền từ các thụ cảm thể nhận cảm đau về dây thần
kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợiAδ (có ít myelin) với tốc độ 6-30
m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myelin) tốc độ
0,5 m/giây [2, 17]. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên
hoặc đi xuống từ 1-3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ tế bào thần
kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất dẫn truyền xung động là chất P
thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử
hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn
còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [2].
b. Dẫn truyền từ tuỷ lên não
Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối
diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:
- Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước-bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp
bụng-nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất.
- Bó gai lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não
và não giữa ở cả 2 bên.
- Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác
của não.
- Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi
thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái
của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò
quan trọng đánh giá kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng
hoạt hoá "đánh thức" vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với
đau nên người bị đau thường không ngủ được [2].
Ngoài ra, còn một số sợi có thể cho các nhánh tận cùng của các cấu tạo
lưới và đồi thị.

17


18

c. Nhận cảm ở vỏ não:
Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của
vỏ não. Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau, cảm giác đau được
phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán
rộng nên khó xác định vị trí đau nhất.
- Tác dụng có lợi của cảm giác đau là tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác
đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác
đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây
đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau sẽ giúp
ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [2,19].
1.1.3. Nguyên nhân gây đau sau mổ
- Tại nơi mổ xảy ra những thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù nề, xuất
hiện các chất viêm, làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các thụ cảm thể như:
prostaglandin typ E, chất P, bradykinin,… Ngoài ra, các thụ cảm thể còn bị
kích thích bởi sức căng nơi tổn thương [1, 2].
- Các chất gây đau tích lũy và các kích thích do cắt ngang các sợi thần kinh
trên da tạo ra những luồng nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác đau.
- Luồng nhận cảm tổn thương từ cân cơ, màng bụng cũng tương tự như
nhận cảm vị trí trên da, nhưng luồng nhận cảm này kém chính xác và sự khu
trú cũng không rõ ràng.
- Các sợi Aδ và sợi C được hoạt hóa gây nhiều luồng xung động tới vùng
sừng sau của tủy tạo nên những biểu hiện đặc trưng của sự nhận cảm tổn
thương, trong đó sự nhận cảm cảm giác đau chỉ là một phần trong các biểu
hiện lâm sàng và không hằng định.

18


19

- Sự hoạt hóa của các thụ cảm thể liên quan đặc biệt tới sự co thắt và sự
căng của cơ trơn ở tạng rỗng. Luồng nhận cảm tổn thương này mượn đường của
thần kinh giao cảm nên thường không chính xác, kém khu trú và có tính lan tỏa.
1.1.4. Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau
- Yếu tố tâm lý không có ý nghĩa cảm giác thực thụ, nhưng chúng tác
động và ảnh hưởng sâu sắc vào cảm nhận đau, làm tăng hoặc giảm đáp ứng
với đau. Một vài yếu tố tinh thần, xúc cảm, quá trình tâm lý làm thay đổi
cảm nhận đau [19].
Ngưỡng đau có thể tăng trên 35% khi đãng trí đơn thuần, nếu ám thị
hoặc thôi miên có thể làm tăng ngưỡng đau đến mức mà nhiều cảm nhận đau
phổ biến không nhận thấy được
- Những yếu tố thể chất:
+ Tuổi: là yếu tố quan trọng, người già chịu đau tốt hơn người trẻ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có tăng ngưỡng đau cùng với tuổi và nhu cầu dùng
thuốc giảm đau ở người trên 40 tuổi thường giảm [19].
+ Giới: cũng là yếu tố dễ thay đổi ngưỡng đau. Nam giới có nhịp sinh
học với kích thích nhiệt, có ngưỡng đau tăng lên và giảm xuống 6 giờ một
lần, cao nhất vào lúc 8 giờ sáng, thấp nhất vào lúc 6 giờ tối. Nữ giới không có
nhịp sinh học hàng ngày nên họ có ngưỡng đau thấp suốt cả ngày [19].
- Yếu tố thần kinh
+ Những thay đổi trong da có khuynh hướng làm cho con người nhạy
cảm với các kích thích đau.
+ Các thuốc an thần có thể làm dịu đau trong các chấn thương bề mặt [19].
- Yếu tố thần kinh giao cảm

+ Hoạt động ly tâm giao cảm điều khiển chức năng của thụ cảm thể xúc giác.
+ Khi kích thích thần kinh giao cảm làm tăng ngưỡng thụ cảm thể cơ
học trên bề mặt da hơn so với ngưỡng kích thích sờ nắn.
19


20

1.1.5. Hiện tượng tăng cảm giác đau
- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây được cảm giác đau gọi là
ngưỡng đau [23].
- Giữa các cá thể ít có sự khác nhau về ngưỡng đau, nhưng phản ứng với
cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc [1].
Cường độ kích thích càng mạnh, cảm giác đau xuất hiện sau một thời
gian càng ngắn, còn cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài mới gây ra
cảm giác đau [1].
Thương tổn ở mô hay ngoại vi (do tổn thương hay phẫu thuật) gây phản
ứng thần kinh.
+ Tận cùng thần kinh ngoại vi bị kích thích hoặc giảm ngưỡng đau.
+ Xuất hiện sự kích thích ở trung ương hoặc gia tăng kích thích tùy
theo khả năng hoạt động của các neuron tủy sống.
Cả hai sự thay đổi này gây nên hiện tượng tăng cảm giác đau mà ta gọi
là đau sau phẫu thuật.
- Mô bị tổn thương tạo nên những xung tác cảm giác dẫn tới phản ứng
dây truyền để tạo nên hiện tượng tăng cảm giác đau kéo dài ở hệ TKTW.
1.1.6. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân
- Trên tim mạch:
Đau làm mạch nhanh, huyết áp tăng, tăng sức cản ngoại biên, tăng công
cơ tim do tăng tiết catecholamine, tăng tiêu thụ oxy cơ tim dễ gây thiếu máu
cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim, ngoài ra đau còn làm

thay đổi phân phối máu đến các cơ quan, dễ gây tắc tĩnh mạch sâu do bệnh
nhân không dám vận động sớm [23, 24].

20


21

- Trên hô hấp:
Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông
thấp và không dám thở sâu. Do đó hậu quả là làm giảm thông khí ở một số
vùng phổi gây rối loạn tỷ số thông khí tưới máu. Đau làm bệnh nhân ho khạc
không hiệu quả, gây ứ đọng đờm dãi góp phần làm tăng công hô hấp và gây
mỏi cơ hô hấp. Hậu quả cuối cùng là xẹp phổi, thiếu oxy máu và nhiễm
trùng phổi [24].
- Trên tiêu hoá: Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gian
làm rỗng dạ dày, chậm trung tiện và phục hồi chức năng ống tiêu hóa [2].
- Tiết niệu: Bí đái
- Thần kinh nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm tăng catecholamine,
cortisol, glucagon, hormone tăng trưởng (GH), vasopresine, aldosteron và
insuline gây tăng đường máu, tăng ứ đọng muối và nước, hoạt hoá fibrinogen
và tiểu cầu, tăng dị hoá proteine làm chậm liền vết mổ, gây suy giảm miễn
dịch, dễ nhiễm trùng sau mổ [2, 17, 24].
- Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm.
1.1.7. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng
Cho đến nay, nguyên nhân đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng vẫn còn là
giả thiết. Dường như giả thiết được nhiều người chấp nhận hơn cả là giả thiết
do CO2 được đưa vào ổ bụng với một số lượng lớn. Khí CO 2 được bơm vào ổ
bụng kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chính axít này kích thích phúc mạc
gây nên hiện tượng viêm dẫn tới cảm giác đau [25].

Ở một khía cạnh khác, sự tồn dư của khí CO 2 ở vòm hoành sau mổ
cũng là nguồn gốc của đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tuy nhiên,
bệnh nhân thường đau vai trái hơn vì vòm hoành phải được bảo vệ tốt hơn do
có gan che chắn. Cảm giác đau vai thường kéo dài trên 24 giờ. Một số nghiên

21


22

cứu xác nhận, khí tồn dư trong khoang phúc mạc có thể quan sát được trên Xquang cho tới ngày thứ ba sau mổ [25].
1.1.8. Chi phối cảm giác đâu ở các lỗ chọc trocar
Đau ở chỗ rạch da, nơi chọc trocar trong mổ nội soi cắt tử cung hoàn
toàn, nằm trong vùng bụng từ rốn trở xuống, chi phối cảm giác bởi các sợi
dây thần kinh tủy sống được tác ra từ T10 đến T12, kích thích trực tiếp thần
kinh nhận cảm cảm giác ở thành bụng của vùng này.

Hình 1.2. Chi phối cảm giác đau ngoài da

22


23

1.1.9. Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ
Tử cung, phần phụ là một tạng nằm trong chậu hông, được chi phối bởi
các ợi thần kinh tủy sống tác ra từ T10, T11, T12 cho vùng đáy tử cung. Các
nhánh từ S2-S4 và đám rối hạ vị, đám rối thần kinh thẹn chi phối cổ tử cung
và âm đạo.

Hình 1.3. Thần kinh chi phối tử cung phần phụ

23


24

Ngoài ra cơ chế đau vùng tử cung phần phụ còn tuân theo cơ chế đau
quy chiếu, nghĩa là: Thông thường, một người cảm nhận đau trong một phần
cơ thể thì cảm giác ấy xuất phát từ mô gây đau. Đây được gọi là đau quy
chiếu. Cảm giác đau xuất phát từ một tạng trong cơ thể như tử cung thường sẽ
tương ứng với vùng bụng dưới rốn trên bề mặt da. Kiến thức và kinh nghiệm
về những dạng đau quy chiếu khác nhau vô cùng có ý nghĩa trong chẩn đoán
lâm sàng, bởi vì có nhiều bất thường tại các cơ quan mà lại chi có mỗi một
triệu chứng lâm sàng là cơn đau quy chiếu.

Hình 1.4. Cơ chế đau quy chiếu
Theo hình minh họa trên, những sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau từ
các tạng có cùng vị trí tiếp nối synapse sang neuron thứ 2 tại tủy sống với các
đường cảm giác từ da. Cụ thể là, nếu kích thích đau sợi cảm giác tạng, cơn đau
sẽ được nhận thức như một cơn đau xuất phát từ da. Vậy nên, người bệnh dễ lầm
tưởng cảm giác đau đớn này hoàn toàn có nguồn gốc từ da mà thôi.
1.2. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ
1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
- Loại phẫu thuật: lồng ngực, bụng trên là đau nhiều nhất, tiếp theo là
thận và cột sống [22, 24].

24

25

- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật [2].
- Tính chất đường rạch: ở bụng đường rạch chéo đau hơn rạch thẳng [2].
- Đau do hít sâu sau phẫu thuật ngực, bụng, thận là dữ dội nhất, phẫu
thuật khớp háng, gối đau do co cơ [2].
1.2.2. Tâm, sinh lý và cơ địa người bệnh
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, giáo dục và môi trường
bệnh viện là những nhân tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức
đau [23].
- Sự lo lắng làm tăng cường độ đau [16, 23].
- Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphin nhiều hơn [17].
- Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, lo lắng
không chỉ liên quan đến đau mạn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ [2].
1.2.3. Các ảnh hưởng khác
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích về
diễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau.
- Phẫu thuật nặng và kéo dài.
- Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân.
- Phương pháp giảm đau sau mổ.
- Liều lượng thuốc giảm đau họ morphin sử dụng trong mổ cũng ảnh
hưởng đến cường độ đau sau mổ [24].
1.2.4. Dự phòng đau sau mổ
Một xu hướng mới trong điều trị giảm đau sau mổ hiện nay là dự
phòng đau, tức là thực hiện giảm đau trước khi xuất hiện kích thích gây
đau, dẫn tới làm giảm mức độ đau và làm giảm lượng thuốc giảm đau tiêu

25