Nghiên cứu xử trí với những phụ nữ có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường tại bệnh viện phụ sản trung ương

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN TH THY HNG

Nghiên cứu xử trí ở những phụ nữ có kết quả
Tế BàO ÂM ĐạO - Cổ Tử CUNG BấT THường
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
========

NGUYN TH THY HNG

Nghiên cứu xử trí ở những phụ nữ có kết quả
Tế BàO ÂM ĐạO - Cổ Tử CUNG BấT THường
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s : 62720131

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. CUNG TH THU THY

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè động nghiệp cùng các cơ quan.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Cung Thị Thu Thủy. Thầy
dù rất bận rộn với công việc ở Bệnh viện cũng như ở Bộ môn nhưng vẫn luôn
quan tâm hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, toàn thể bác sỹ và nhân
viên các khoa phòng của Bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và
làm việc.
- Các thầy cô trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và Hội đồng
chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và những tình cảm yêu quý tới tất
cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó
khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 1 năm 2016
Nguyễn Thị Thúy Hằng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thúy Hằng, bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Cung Thị Thu Thủy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 1 năm 2016
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thúy Hằng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AOGC

: American College of Obstetricians and Gynecologists
(Hiêp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ)

ASCCP

: Australian Society for Colposcopy and Cervical
Pathology (Hiệp hội Soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung Úc)

AGUS

: Atypical Glandular Cells of Undetermined Significane
(Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định)

ASCUS

: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significane
(Tế bào vảy không điển hình ý nghĩa chưa xác định)

ÂĐ

: Âm đạo

ÂĐ – CTC

: Âm đạo – cổ tử cung

BM

: Biểu mô

BN

: Bệnh nhân

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BV

: Bệnh viện

CBVC

: Cán bộ viên chức

CIN

: Cervical Intraepithelial Neoplassia
(Tân sản nội biểu mô cổ tử cung).

CIS

: Carcinoma In Situ
(Ung thư biểu mô vảy tại chỗ)

CS

: Cộng sự

CTC

: Cổ tử cung

ĐĐ

: Đốt điện

ĐT

: Đặt thuốc

FIGO

: Hội sản phụ khoa quốc tế

GPBL

: Giải phẫu bệnh lý

HPV

: Human papilloma Virus
(Virus sinh u nhú ở người)


HSIL

: High - grade of Squamous Intraepithelial Lesion
(Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao)

IFCPCC

: International Federation for Cervical Pathlogy and
Colposcopy Classification (Liên đoàn quốc tế về bệnh lý
CTC và soi CTC)

K

: Ung thư

KQ

: Kết quả

LSIL

: Low – grade of Squamous Intraepithelial Lesion
(Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp)

MBH

: Mô bệnh học

PP

: Phương pháp

PN

: Phụ nữ

SIL

: Squamous Intraepithelial Lesion

SOGC

: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

(Hiệp hội sản phụ khoa Canada)

TBH

: Tế bào học

TTCTC

: Tổn thương cổ tử cung

UICC

: Internationnal Union Againt Cancer
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư)

UTBM

: Ung thư biểu mô

UT

: Ung thư

UTCTC

: Ung thư cổ tử cung

XN

: Xét nghiệm

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ
nữ, trên thế giới, với ước tính khoảng 530.000 trường hợp mắc mới trong
năm 2012 chiếm 7,5% các ca tử vong ung thư nữ. Trong số ước tính hơn
270.000 người tử vong do ung thư cổ tử cung mỗi năm, có hơn 85% xảy ra
ở những nước kém phát triển [1].
Ở Việt Nam, UTCTC cũng là một trong những ung thư gây tử vong
hàng đầu cho phụ nữ. Hàng năm tỷ lệ mắc mới UTCTC là 20/100.000 phụ
nữ với tỷ lệ tử vong là 11/1000.000 phụ nữ [2].
UTCTC có thể quan sát thấy bằng mắt thường nhưng thường ở giai
đoạn muộn song lại có thời gian tiền lâm sàng không có triệu chứng kéo
dài 5 - 20 năm. Để chẩn đoán tổn thương CTC, kết quả tế bào học là phương
pháp có giá trị để phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC ở giai
đoạn sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Soi CTC sẽ được thực hiện sau
khi có kết quả tế bào học CTC bất thường [3], soi CTC được tuân thủ nghiêm
ngặt các bước, nhận định và chẩn đoán tổn thương, hướng dẫn chính xác vị trí
tổn thương cần sinh thiết CTC để chẩn đoán mô bệnh học [4]. Mô bệnh học là
chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương CTC.
Phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư CTC dựa vào tế bào ÂĐ và soi
CTC ngày càng được quan tâm. Chẩn đoán đúng và áp dụng phương pháp điều

trị thích hợp để điều trị kịp thời, triệt để một số tổn thương CTC sẽ thu được
những kết quả tốt, tránh được những biến chứng đáng tiếc cho người phụ nữ,
góp phần tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản [5], [6].


2

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu xử trí với những phụ nữ
có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương" với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình thái cổ tử cung qua soi CTC ở những phụ nữ
có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường năm 2014- 2105 tại khoa
khám BVPSTW.
2. Nhận xét xử trí với những phụ nữ được nghiên cứu.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý CTC
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu CTC

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, CTC và ÂĐ [7]
CTC hình nón cụt, ống CTC được giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài
CTC. Lỗ ngoài CTC được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày
khoảng 0,5mm. Ống CTC được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế
nhầy. Chất nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào
buồng tử cung và góp phần bôi trơn ÂĐ trong hoạt động tình dục [8], [9].
1.1.2. Cấu trúc mô học của niêm mạc ÂĐ - CTC

Bình thường niêm mạc ÂĐ và mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không
sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi phụ nữ.
Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc ÂĐ
và CTC gồm 5 lớp tế bào [8].


4

Hình 1.2. Minh họa cấu trúc mô học

Hình 1.3. Vùng chuyển tiếp và cổ

của biểu mô vảy CTC [9]

trong ống CTC.

- Lớp tế bào đáy (C1): Gồm 1 hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to và ưa kiềm.
- Lớp tế bào đáy nông (C2): Gồm 2 - 3 hàng tế bào hình trụ hay hơi
tròn, nhân tương đối to, ưa kiềm.
- Lớp tế bào trung gian (C3): Gồm những tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài và
dẹt, các tế bào nối với nhau bằng nhiều cầu nối.
- Lớp sừng hóa nội của Dierks (C4): Gồm những tế bào dẹt, nhân đông.
Thông thường lớp này rất nông nên khó nhìn thấy trên tiêu bản.
- Lớp bề mặt (C5): Gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông. Lớp này
thường thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng.
Các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ và CTC có đặc điểm:
- Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ.
- Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chất
càng lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại.
- Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa axit.

- Glycogen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5.


5

1.1.3. Đặc điểm sinh lý CTC
Phía ngoài CTC được bao phủ bởi biểu mô vảy (biểu mô kép dẹt gai)
giống biểu mô ÂĐ nhưng không có nếp gấp. Ống CTC được phủ bởi biểu
mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề. Tiếp giáp giữa
biểu mô vảy và biểu mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp (Transformationa Zone).
Ranh giới giữa biểu mô vảy của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong phụ
thuộc vào nồng độ glycogen nội sinh. Thời kỳ sơ sinh thì ranh giới giữa biểu
mô vảy và biểu mô trụ có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ
tuyến bẩm sinh. Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống CTC, đến
thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài. Thời kỳ hoạt động sinh
dục thì ranh giới giữa biểu vảy và biểu mô trụ ở vị trí bình thường (lỗ ngoài
CTC). Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống CTC và niêm mạc
ngoài teo đét lại [9].
1.2. Các phương pháp phát hiện tổn thương CTC
1.2.1. Phiến đồ ÂĐ -CTC
Trong lịch sử, đã có nhiều bảng phân loại tế bào học CTC khác nhau
từng được áp dụng trong thực hành lâm sàng như:
- Phân loại theo Papanicolaou (PAP): do Papanicolaou và Traut đề ra từ
năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm:
- PAP I, II : Tế bào trong giới hạn bình thường
- PAP III

: Có tế bào bất thường

- PAP IV

: Có khả năng ung thư

- PAP V

: Nhiều tế bào ác tính, chắc chắn là ung thư

- Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO): hệ thống phân loại của tổ chức
y tế thế giới được Riotton và cộng sự viết vào năm 1973:
- Tế bào hoàn toàn bình thường
- Tế bào không điển hình


6

- Nghịch sản: + Nghịch sản nhẹ
+ Nghịch sản vừa
+Nghịch sản nặng
- Ung thư tại chỗ
- Ung thư biểu mô lát xâm lấn và ung thư biểu mô tuyến
- Phân loại theo Richart năm 1980 (WHO 1988)
Phiến đồ CTC - ÂĐ được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou để
chẩn đoán, phân loại mức độ tổn thương tế bào (CIN). Chẩn đoán mức độ tổn
thương tế bào của CIN dựa vào sự thay đổi nhân và nguyên sinh chất của tế
bào. Tế bào và nhân tế bào tăng kích thước, chất nhân bắt màu đậm. Chẩn
đoán mức độ CIN dựa vào tăng tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất so với hình thái
tế bào.
Phân loại:

- CIN I (Tổn thương tế bào mức độ thấp): bất thường nhân

của lớp tế bào bề mặt hoặc lớp tế bào trung gian
- CIN II, III (Tổn thương tế bào mức độ cao): những bất
thường nhân tế bào biểu hiện ở lớp tế bào đáy sâu hoặc
đáy nông

- Phân loại theo hệ thống Bethesda năm 2001 [10], [11].
Loại bệnh phẩm: Bệnh phẩm được làm từ phương pháp nào, quệt gỗ bẹt
hay dung dịch pha loãng
Tính thỏa đáng của bệnh phẩm:
 Đạt yêu cầu để đánh giá.
 Không đạt yêu cầu để đánh giá.
 Bệnh phẩm bị loại bỏ, không được xử lý (nêu rõ lý do).
 Bệnh phẩm được xử lý nhưng không dùng để đánh giá bất thường được.
Đọc kết quả:
 Không có kết quả bất thường hay ác tính.


7

 Thay đổi tế bào phản ứng lành tính.
 Các bất thường biểu mô vảy:
 Tế bào biểu mô vảy không điển hình (ASC):
 Tế bào vảy không điển hình, ý nghĩa chưa xác định (ASCUS).
 Không thể loại trừ tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao
(ASC-H).
 Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp (LSIL): Bao gồm HPV, loạn
sản nhẹ/CIN1.
 Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao (HSIL) bao gồm:
 Loạn sản trung bình, loạn sản nặng (CIN 2/CIN 3 và ung thư tại chỗ).
 Có dấu hiệu nghi ngờ ung thư xâm nhập.

 Ung thư biểu mô vảy.
 Bất thường biểu mô tuyến:
 Không điển hình (AGUS).
 Tế bào tuyến cổ tử cung liên quan đến tân sản ác tính.
 Tế bào biểu mô tuyến không điển hình liên quan đến tân sản ác tính
(AGS - AIS).
 Ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ.
 Ung thư biểu mô tuyến:
 Biểu mô tuyến cổ tử cung.
 Biểu mô tuyến nội mạc.
 Biểu mô tuyến ngoài cổ tử cung.
 Biểu mô tuyến không định loại (NOS).
 Các ung thư khác
Giá trị của TBH
Phương pháp chẩn đoán TBH [12], [13], là xét nghiệm thường qui ở các
cơ sở y tế, nó có vai trò quan trọng trong các chương trình phát hiện bệnh


8

hàng loạt, đặc biệt là phát hiện và chẩn đoán sớm các tổn thương tiền ung thư
và ung thư CTC đáp ứng được 5 yêu cầu [14].
- Đơn giản: Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên
một bệnh nhân, không gây đau đớn và đảm bảo an toàn.
- Nhạy: Có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ
85 - 99,8%.
- Đặc hiệu: Đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (không phải ung thư) là
2%, với âm tính giả (là ung thư) là từ 12 - 15%.
- Có hiệu suất: Áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnh
hàng năm cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau.

- Tiết kiệm: Giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, không tốn kém
quá mức.
Bằng xét nghiệm TBH cho phép đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tiến
triển của các tổn thương CTC qua khám bệnh theo định kỳ [15].
1.2.2.Xét nghiệm HPV
1.2.2.1. Đặc điểm chung HPV
HPV (Human Papilloma Virus) là 1 họ Virus rất phổ biến đối với con
người[1], [16]. Có hơn 100 type, trong đó ít nhất 13 loại gây ung thư (xếp
vào nhóm nguy cơ cao). HPV lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục. 2
type 16, 18 của HPV gây ra 70% tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC.
Sự xâm nhiễm của HPV có thể hoàn toàn biến mất mà không cần điều trị gì
(90% trong vòng 2 năm). Phải mất 15 đến 20 năm đối với ung thư cổ tử
cung phát triển ở phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường, hoặc 5-10 năm ở phụ
nữ có hệ miễn dịch suy yếu[17]. Hiện nay đã có vaccine bảo vệ chống lại
type 16 và 18 của HPV [18].
1.2.2.2. Những biến đổi hình thái biểu mô CTC có nhiễm HPV
HPV có thể xâm nhập vào cổ tử cung từ những tế bào bề mặt bị tổn


9

thương. Trong các tế bào này, HPV sống tiềm ẩn từ khoảng 1-8 tháng, không
phát triển, không gây thương tổn, không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu
chứng nhẹ, không đặc hiệu và thoảng qua. Sau đó, tuỳ cơ địa của người bệnh,
HPV sẽ kích thích tế bào cổ tử cung sinh sản nhanh và mạnh [19]. Các tế bào
này hợp thành đám chồi với các trục mô sợi có các mạch máu, tạo thành tổn
thương có dạng mụn nhỏ, dẹt, phẳng hoặc lồi (gọi là condylome phẳng hoặc
sùi) có cận sừng (acanthosis), có tế bào rỗng (koilocytosis) với nhân không
điển hình (nuclear atypia)[17]. Thông thường, HPV không xuyên xuống màng
đáy biểu mô, chỉ xâm nhập vào các tế bào nông, nơi có rất ít phản ứng miễn

dịch nên không bị hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt, tồn tại lâu dài, gây ra
những rối loạn sinh sản tế bào, tạo ra những tổn thương từ dị sản nhẹ, đến dị
sản vừa, dị sản nặng, rồi ung thư cổ tử cung[20], [21].
Mặc dù nguyên nhân gây tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung
là virus HPV đã được thừa nhận nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ mà người ta
cho rằng có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện bệnh [22], [23].
- Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận HPV là nguyên nhân hàng đầu
của ung thư CTC và ADN của virus hiện diện trong hầu hết các mẫu mô ung
thư CTC. Nghiên cứu của Walboomers và cộng sự (1999) cho thấy HPVDNA được tìm thấy trong 99,7% trên tổng số 932 ung thư CTC được khảo sát
trên toàn thế giới. Hiện nay đã có hệ thống xét nghiệm có thể xác minh được
sự hiện diện của các chủng HPV khác nhau được biết là nguyên nhân dẫn đến
ung thư CTC xâm lấn[24]. Có trên 100 chủng HPV đã được mô tả hoàn
chỉnh, người ta chia các tuyp HPV như sau: type nguy cơ rất cao: (HPV 16,
18,) và những tuýp nguy cơ cao (26, 33, 35, 39, 52, 55, 56, 58, 59, 66, 67,
68, 73, 82.) là những genotuyp phổ biến nhất có liên quan tới hơn 90%
trường hợp UTCTC trên toàn thế giới. Riêng tuýp HPV 16 – 18 gặp ở 70%
trường hợp. Ngoài ra các tuýp HPV nguy cơ thấp 6,11, 40, 42, 43, 54, 61,


10

70, 81, 89 gây ra mụn cóc hoặc khối u lành tính. Phát hiện HPV giúp thầy
thuốc có thái độ theo dõi và tiên lượng những tổn thương bất thường tại cổ
tử cung [1], [24].[21], [25], [26].

Sơ đồ 1.1. Tiến triển của nhiễm HPV

1.2.2.3. Phương pháp phát hiện HPV
- Phương pháp phát hiện bằng xét nghiệm tế bào – Pap [9]

11

Nguyên lý của phương pháp này là khi HPV xâm nhập vào các tế bào vảy
của CTC sẽ làm biến đổi chúng với một số hình ảnh đặc trưng: Tế bào bóng (tế
bào rỗng, Koilocyte) và/hoặc tế bào sừng và/hoặc tế bào khổng lồ [23], [27].
- Các phương pháp phát hiện HPV ở mức độ phân tử [24], [28].
+Phương pháp lai phân tử
+Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)
+Phương pháp real-time PCR
+Phương pháp DNA microarray (Phương pháp DNA chip)
+Phương pháp giải trình tự gen trên máy tự động.
1.2.3. Các phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường
(VIA,VILI)
 VIA, còn được gọi là quan sát trực tiếp bằng mắt thường, có thể
được dùng cùng với sàng lọc Pap. Với phương pháp VIA, dung dịch axit
axetic 3% đến 5% được bôi lên cổ tử cung bằng cách xịt lên bề mặt hoặc
thấm vào cục bông để bôi vào CTC và quan sát cổ tử cung bằng mắt
thường sau 1 phút [29],[30].
Kết quả

Hình ảnh

Âm tính

Không có tổn thương bắt màu trắng acid acetic hoặc bắt
màu nhạt như polyp, viêm, nang Naboth.

Dương tính

Có những vùng bị trắng acid acetic gần khu vực chuyển
tiếp; có thể kèm khí hư, tổn thương mụn cóc (warts).

Dương tính, nghi Nhìn thấy rõ những khối sùi như bắp cải, loét, rỉ nước
ngờ ung thư

hoặc chảy máu khi chạm vào.

Ý nghĩa:
 Nếu kết quả âm tính: phụ nữ được thông báo kết quả tại chỗ, giải
thích, và tư vấn hướng dẫn khám sàng lọc lại sau 2 - 3 năm [31].


12

 Nếu kết quả dương tính hoặc dương tính nghi ngờ ung thư: phụ
nữ được tư vấn và giới thiệu đến khám kiểm tra tại trung tâm sức
khỏe sinh sản.
 Phương pháp quan sát bằng mắt thường với lugol (test VILI: visual
inspection with Lugol Iodine): Bôi dung dịch Lugol’s iodine lên CTC rồi sau
đó quan sát sự bắt màu CTC, vùng không bắt màu với Lugol là vùng bất
thường [32].
1.2.4. Soi cổ tử cung
1.2.4.1. Các hình ảnh soi cổ tử cung
 Cổ tử cung bình thường
- Khi soi cổ tử cung không chuẩn bị thấy mặt ngoài cổ tử cung một vùng
trơn nhẵn, hồng nhạt, không có mạch máu tân tạo, đặc biệt không có vùng đỏ
hay trắng [9].
- Khi bôi axit axetic không xuất hiện một phản ứng nào đặc biệt.
- Test Lugol dương tính.: Cổ tử cung bắt màu nâu gụ đều.

 Hình ảnh cổ tử cung không bình thường
- Khi soi cổ tử cung không chuẩn bị ta có thể phát hiện các hình ảnh nghi
ngờ loại sừng hóa và các mạch máu bất thường (Soi bằng kính lọc màu xanh).
- Khi soi bằng axit axetic 3% bôi vào cổ tử cung, sau 20 - 30 giây các
hình ảnh soi sẽ rõ nét gọi là chứng nghiệm Hiselmann. Axit axetic sẽ hết tác
dụng trong vòng 2 - 3 phút, nếu cần soi lâu bôi thêm axit axetic. Bôi axit
axetic làm đóng vón các Protein trong nhân và bào tương khiến cho Protein
trở nên đục và trắng. Axit axetic không làm ảnh hưởng đến các biểu mô
trưởng thành và sự sản xuất Glycogen bởi axit axetic không thâm nhập vào
1/3 dưới của bề mặt biểu mô. Các tế bào trong vùng này nhân rất nhỏ và chứa
một lượng lớn Glycogen nên dường như có màu hồng trong suốt quá trình soi.


13

- Soi cổ tử cung sau khi bôi Lugol 2% vào cổ tử cung (Chứng nghiệm
Schiller). Bình thường niêm mạc âm đạo, cổ tử cung bắt mầu Lugol và cổ tử
cung có màu nâu gụ. Chứng nghiệm Schiller giúp cho nhận định lại hình ảnh
tổn thương đã quan sát được khi soi cổ tử cung với axit axetic phát hiện được
vùng Iốt âm tính thực sự. Đồng thời, qua đó đánh giá trình trạng estrogen của
biểu mô lát cổ tử cung và mức độ thuần thục của biểu mô lát [9].
 Các tổn thương ở cổ tử cung
 Tổn thương lành tính
- Tổn thương viêm
+ Viêm lan
+ Viêm ổ
+ Viêm teo có xuất huyết dưới biểu mô
- Tổn thương loạn dưỡng
+ Lộ tuyến
+ Polyp

+ Tái tạo lành tính: Nang Naboth, cửa tuyến, đảo tuyến
 Tổn thương nghi ngờ
Các tổn thương sừng hóa:
- Vết trắng thực sự nhìn thấy trước khi bôi axit axetic xuất hiện bởi có
một lớp Keratin trên bề mặt của lớp biểu mô.
- Vết trắng ẩn không xuất hiện khi nhìn bằng mắt thường nhưng bôi axit
axetic thì bờ sẽ rõ lên, Lugol không bắt màu.
- Chấm đáy: vết trắng trong nhìn rõ các mạch máu. Bản chất chấm đáy
là sự giãn đầu tận cùng của các mao mạch trên bề mặt. Khi hiện tượng này


14

xuất hiện trong vùng vết trắng ẩn có ranh giới rõ chứng tỏ đây là một vùng
biểu mô lát bất thường, thường là CIN [9].
- Hình khảm (Mosaique) các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối
(mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn đều tạo nên hình giống như lợp ngói hình
khảm. Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu
chấm đáy hay từ các mạch máu bao xung quanh lộ tuyến cổ tử cung.
- Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến
- Giọt trắng: vết trắng phủ lên miệng một nang tuyến bị bịt ở dưới
- Lát đá: là những vết trắng, trong đó nhìn thấy các thân mạch máu chạy
ngang dọc
 Các tổn thương hủy hoại:
- Các mẫu mạch máu không điển hình: đặc trưng cho ung thư xâm
nhập bao gồm các quai mạch máu, các mạch máu phân nhánh, các mạch
máu võng lưới.
- Vùng trượt mất một vài lớp bề mặt của biểu mô.
- Vùng loét mất toàn bộ biểu mô, trơ đến lớp đệm.
- Vùng đỏ không điển hình.

 Nhiễm HPV lâm sàng: những tổn thương nhiễm HPV lâm sàng bao gồm
các hình thái: Condyloma nhọn (Sùi mào gà), Condyloma khổng lồ, Condyloma
phẳng, Condyloma đảo ngược, u nhú Bowen, u nhú và u nhú đỏ [33], [34].
1.2.4.2. Chỉ định soi cổ tử cung
- Kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường.
- Có tổn thương CTC khi thăm khám.
- Test cid acetic dương tính (IVA), hoặc test lugol âm tính khi quan sát
bằng mắt thường.


15

- Xác định vùng ranh giới tổn thương để sinh thiết CTC đúng vị trí cần
chẩn đoán mô bệnh học.
- Chỉ định soi CTC trong các trường hợp theo dõi tiến triển của tổn
thương sau quá trình điều trị
Thời điểm soi cổ tử cung.
- Soi tốt nhất vào ngày 7 đến ngày thứ 12 của vòng kinh khi cổ tử cung
mở vì lúc đó sẽ dễ dàng nhìn thấy vùng chuyển tiếp.
- Không soi những trường hợp đang hành kinh hoặc ra máu nhiều.
- Khi soi phải bộc lộ toàn bộ CTC.
Soi CTC với độ phóng đại 6- 15 lần, dùng kính lọc xanh cho mạch máu.
1.2.4.3. Cách phân loại các tổn thương cổ tử cung qua soi.
 Hệ phân loại soi CTC theo Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học
CTC (2003) IFCPC [9], [29].
I. Kết quả phân loại soi CTC bình thường:
1.CTC Bình thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụ vùng ranh
giới vảy trụ bình thường.
2.Tổn thương lành tính: Viêm, lộ tuyến, Tái tạo lành tính của lộ tuyên:
Cửa tuyến, đảo tuyến, nang Naboth, polip, ổ viêm, thiểu dưỡng.

II. Kết quả soi CTC bất thường
1. Vết trắng ẩn

2. Vết trắng

3. Chấm đáy

4. Lát đá

5. Biểu mô không bắt màu lugol 6. Dạng mạch máu không điển hình
III.

Nghi ngờ ung thư biểu mô xâm nhập qua soi CTC: vùng loét sùi,
tổn thương loét sùi


16

IV.

Kết quả soi CTC không thỏa đáng

1. Không thể thấy được 2. Viêm nặng hoặc teo nặng 3. Không thể thấy CTC
vùng chuyển tiếp
V.

Những kết quả soi CTC khác:

1. Bề mặt có vi nhú không vết trắng ẩn

2. Condyloma sùi

3. Viêm

5. Loét

4. Teo

6.Tổn thương khác

 Thuật ngữ trong soi cổ tử cung của Liên đoàn Quốc tế về soi cổ tử
cung bệnh học và Soi cổ tử cung (2011 ) [35].
- Phân loại vùng chuyển tiếp TZ:
 Type 1: nhìn thấy toàn bộ TZ ở cổ ngoài CTC.
 Type 2: TZ có 1 phần nằm ở lỗ trong CTC mà giới hạn xa chỉ có
thể thấy bằng thủ thuật hỗ trợ mở rộng kênh CTC.
 Type 3: TZ sâu vào kênh CTC không nhìn thấy được.
- Dấu hiệu bờ bên trong (Inner border), dấu diệu chóp cao (ridge sign):
đây là dấu hiệu quan trọng, biểu hiện của tổn thương dị sản vừa hay nặng
(CIN2 hay CIN3).
- Vùng chuyển tiếp bẩm sinh (congenital transformation zone)
 Chiếm 4-5% trường hợp soi CTC.
 Hình ảnh chuyển sản vảy chưa trưởng thành.
 Hình ảnh lát đá mịn trải dài suốt từ cùng đồ trước đến cùng đồ sau.
 Test Lugol: là phương pháp đánh giá CTC dựa vào phản ứng của Iod
và glycogen trong tế bào biểu mô vảy bình thường, ở tế bào biệt hóa kém
lượng glycogen ít nên bắt màu ít hoặc không bắt màu [29]
o Dương tính: khi toàn bộ CTC bắt màu nâu đều.
o Âm tính: khi có vùng bất thường không bắt màu.

17

Bảng 1.1. Các kiểu hình ảnh qua soi cổ tử cung [35].
Phân nhóm

Các kiểu hình ảnh qua soi CTC

Đánh giá

Đầy đủ hay không đầy đủ (lý do: CTC không nhìn rõ vì

tổng quát

viêm, sẹo, chảy máu)
Vùng chuyển tiếp: Type 1,2,3

Hình ảnh
bình thường

Biểu mô gai nguyên thủy: trưởng thành, teo
Biểu mô trụ: lộ tuyến.
Vùng chuyển tiếp: Nang Naboth, cửa tuyến, đảo tuyến
Màng rụng hóa trong thai kỳ.

Hình ảnh bất
thường

Vị trí tổn thương: trong hay ngoài vùng chuyển tiếp, vị trí
theo mặt đồng hồ.

Kích thước tổn thương: số phần tư của cổ tử cung mà
thương tổn bao phủ, tính theo% CTC.
Độ I (nhẹ): lát đá mịn, chấm đáy mịn, biểu mô trắng mỏng
sau bôi AA, bờ không đều, giống như bản đồ
Độ II (nặng): bờ rõ nét, có dấu hiệu bờ cao của vùng trắng
bất thường, có dấu hiệu chóp cao, biểu mô nổi trắng dầy, lát
đá thô, chấm đáy thô, trắng nhanh sau bôi AA, viền trắng
quanh cửa tuyến mở.
Không đặc hiệu: mảng trắng, trợt.
Nhuộm màu Lugol (Schiller’s test): bắt màu hay không.

Nghi ngờ có

Mạch máu bất thường.

ung thư xâm

Các dấu hiệu khác: mạch máu dễ vỡ, bề mặt không đều, tổn

lấn

thương sùi, loét, khối u tân sinh.

Các hình ảnh Vùng chuyển tiếp bẩm sinh, condyloma, polyp (cổ ngoài
khác

hay cổ trong), viêm, teo hẹp, bất thường bẩm sinh, di chứng
sau điều trị, lạc nội mạc tử cung.

18

1.2.5. Sinh thiết CTC - xét nghiệm MBH
1.2.5.1. Sinh thiết CTC
- Chỉ định: khi soi CTC quan sát thấy tổn thương bất thường hoặc nghi
ngờ ung thư xâm lấn[9].
- Vị trí sinh thiết: tại vùng tổn thương và vùng chuyển tiếp hoặc có thể
nhiều vị trí.
Sau khi soi CTC và xác định có CTC có tổn thương bất thường hoặc
nghi ngờ ung thư tiến hành sinh thiết. Dùng kìm sinh thiết cắt hai mảnh, một
mảnh ở vùng chuyển tiếp, một mảnh ở chính giữa tổn thương. Sinh thiết CTC
dưới sự hướng dẫn của soi CTC, ở những vùng nghi ngờ nhất. Có thể phải
sinh thiết nhiều mảnh ở nhiều vị trí nếu cần thiết, thông thường để sinh thiết
người ta dùng kìm sinh thiết, nhưng khi lỗ ngoài CTC hẹp, hoặc khi nghi ngờ
tổn thương trong ống CTC thì dùng thìa Keruokian nạo sinh thiết. Khi các tổn
thương nằm hoàn toàn trong CTC → Khoét chóp CTC với mục đích chẩn
đoán là cần thiết. Mảnh sinh thiết đem cố định trong dung dịch formol 10% và
mảnh sinh thiết có đủ bề dày (bao gồm cả tổ chức lành) nhờ đó có thể xác
định sự lan tràn của tổn thương loạn sản so với màng đáy [36].
1.2.5.2. Nạo ống cổ tử cung
- Chỉ định:
+ Kết quả tế bào học bất thường biểu mô trụ
+ soi cổ tử cung không quan sát thấy tổn thương.
+ Kết quả bấm sinh thiết có tổn thương tuyến.
+ Soi CTC nghi ngờ hoặc có tổn thương vùng ranh giới nhưng
không quan sát hết được ranh giới vảy trụ.
1.2.5.3. Mô bệnh học
 Bệnh phẩm: mảnh sinh thiết, tổ chức nạo ống cổ tử cung.
 Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán tổn thương cổ tử cung, cho phép bác
sĩ quyết đinh phương pháp điều trị, theo dõi cho BN.

19

Phân loại MBH của TCYTTG năm 2003
Đã có nhiều phân loại mô học các u CTC như của Reagan, Reachard, của
TCYTTG vào các năm 1973, 1993 và lần gần đây nhất là vào năm 2003 [37].
Hiện nay, tất cả các nước trên thế giới đều sử dụng theo phân loại cập
nhật của TCYTTG năm 2003, theo đó các u biểu mô cổ tử cung được chia
thành các nhóm sau:
- Biểu mô vảy:
+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy không thể định rõ khác được
+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)
+ Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN: CIN1, CIN2, CIN3)
+ Các tổn thương tế bào vẩy lành tính: viêm xơ mạn tính, lộ tuyến,
polip CTC
-

Biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập
+ Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
+ Loạn sản tuyến
+ Các tổn thương tuyến lành tính

-

Các u biểu mô khác.

1.2.5.4 Giá trị chẩn đoán MBH

Chẩn đoán MBH được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn
thương tiền ung thư và ung thư CTC, nó không chỉ có giá trị là xác định lại
chẩn đoán của TBH mà còn đánh giá kết quả của soi CTC. Tỷ lệ chẩn đoán
chính xác của xét nghiệm MBH có thể đạt tới 95% nếu lấy mẫu đúng và đủ.
1.3. Đối chiếu tế bào, soi CTC và MBH
Có nhiều nghiên cứu về đối chiếu TBH với MBH về các tổn thương tiền
UTCTC và UTCTC đã được y văn ghi nhận. Kết quả phiến đồ ASC-H có