Nhận xét kết quả chuyển phôi đông lạnh của kỹ thuật trữ lạnh phôi ngày 2 và phôi ngày 3 tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hơn 30 năm kể từ khi em bé đầu tiên ra đời từ thụ tinh trong ống nghiệm
(TTTON), ngành hỗ trợ sinh sản đã đạt được rất nhiều thành tựu đáng kể nhằm
nâng cao khả năng được làm mẹ của các bệnh nhân vô sinh. Kích thích buồng
trứng (KTBT) đã trở thành thường quy nhằm tạo được nhiều noãn, nhiều phôi,
tăng cơ hội có phôi chuyển cho bệnh nhân, từ đó tăng tỷ lệ thành công của
TTTON. Do vậy khả năng có phôi dư sau chuyển phôi và quá kích buồng trứng
thường hay xảy ra. Trên cơ sở đó, kỹ thuật trữ lạnh phôi ra đời và trở thành một
bộ phận không thể thiếu trong điều trị vô sinh bằng TTTON. Thành công của
kỹ thuật trữ lạnh phôi làm tăng tỷ lệ có thai cộng dồn sau chuyển phôi tươi và
chuyển phôi đông lạnh, giảm nguy cơ quá kích buồng trứng nặng và góp phần
không nhỏ trong việc giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật bảo quản các phôi ở nguyên hiện trạng ban
đầu trong một thời gian dài. Điều này có thể đạt được bằng cách lưu giữ phôi
ở nhiệt độ của nitơ lỏng (-1960C), làm ngưng các phản ứng enzyme nội bào,
hô hấp, chuyển hóa…, giúp chúng vẫn tiếp tục phát triển bình thường sau 1
thời gian dài đông lạnh .
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới thành công của chu kỳ chuyển phôi
đông lạnh như tuổi của mẹ, chất lượng niêm mạc tử cung và chất lượng
phôi sau rã đông… Trong đó chất lượng phôi sau rã đông phụ thuộc vào kỹ
thuật trữ lạnh và thời điểm trữ lạnh của phôi. Kỹ thuật trữ lạnh phôi gồm ba
phương pháp là trữ lạnh chậm (slow freezing), trữ lạnh nhanh (fast cooling)
và trữ lạnh cực nhanh – thủy tinh hóa (vitrification). Các kỹ thuật này có
thể áp dụng trữ lạnh phôi ở các giai đoạn khác nhau như: giai đoạn phôi
tiền nhân, phôi phân chia giai đoạn sớm (phôi ngày 2, phôi ngày 3) hay ở
giai đoạn phôi nang. Tuy nhiên, nếu sự ra đời của kỹ thuật đông phôi thủy


2

tinh hóa đã thể hiện ưu thế vượt trội trong các phương pháp trữ lạnh thì cho
đến nay việc trữ phôi vào giai đoạn nào tối ưu nhất vẫn còn đang tranh cãi.
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia – bệnh viện phụ sản Trung Ương đã
áp dụng thường quy kỹ thuật đông phôi bằng phương pháp thủy tinh hóa
(vitrification) từ năm 2009, các phôi thường được đông vào giai đoạn phôi
ngày 2 hoặc ngày 3. Tuy nhiên thời điểm đông phôi ngày 2 hay ngày 3 vẫn
chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và sự thuận tiện, hiện nay vẫn chưa có nghiên
cứu nào về đề tài này. Vì vậy, với mục đích tìm hiểu thời điểm trữ lạnh - rã
đông phôi tối ưu nhằm tăng tỷ lệ thành công của chu kỳ chuyển phôi đông
lạnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả chuyển phôi
đông lạnh của kỹ thuật trữ lạnh phôi ngày 2 và phôi ngày 3 tại bệnh viện
phụ sản Trung Ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả chuyển phôi của phôi trữ lạnh bằng phương pháp
thủy tinh hóa vào tuổi phôi ngày 2 và ngày 3 tại bệnh viện phụ sản
Trung Ương từ 01/10/2014 đến 31/03/2015.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai lâm sàng sau chuyển
phôi đông lạnh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ VÔ SINH
Vô sinh được định nghĩa là tình trạng không có thai sau một năm chung
sống vợ chồng mà không sử dụng bất cứ một biện pháp tránh thai nào, trong
khi có quan hệ tình dục trung bình 2-3 lần/tuần .
Trên thế giới, tỷ lệ các nguyên nhân vô sinh cũng có sự thay đổi theo thời

gian điều tra. Theo một thống kê thì nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô
sinh do nam chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20% .
Ở Việt Nam, điều tra tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 19931997 trên 1000 trường hợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh do
nam chiếm 36% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%. Các nguyên
nhân vô sinh do nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 35%, do
rối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 20%, không
rõ nguyên nhân chiếm 10% . Các nguyên nhân vô sinh do nam bao gồm
nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), giãn tĩnh mạch thừng tinh
(12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh (6,1%) và các
nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn
cương, không xuất tinh .
Có nhiều phương pháp điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây vô sinh.
Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo
đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chức năng
và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện mở đường cho kỹ thuật nội soi
phát triển. Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh
sản và nam khoa đã hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh.


4

Sự ra đời của em bé đầu tiên từ TTTON Louise Brown năm 1978 đã mở ra
một trang sử mới cho sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
1.2. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

1.2.1. Khái niệm
Kỹ thuật TTTON là lấy noãn của người phụ nữ qua chọc hút kết hợp với
tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau đó phôi hình thành sẽ được
chuyển trở lại trong buồng tử cung người mẹ. Quá trình phát triển của phôi
thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung người mẹ. TTTON chiếm 50% các

chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế giới .
1.2.2. Các chỉ định làm TTTON
1.2.2.1. Vô sinh do vòi tử cung
Đây là chỉ định phổ biến nhất của TTTON ở Việt Nam. Theo Nguyễn
Xuân Huy, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, chỉ định TTTON do
tắc vòi tử cung là 81,9% .
1.2.2.2. Vô sinh do chồng
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003), chỉ định làm TTTON do tinh
trùng yếu chiếm tỷ lệ 8,5% .
Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI) ra đời đã cho
phép những trường hợp nam giới thiểu năng tinh trùng nặng vẫn có cơ hội
được làm cha.
1.2.2.3. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc
chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Trong số những phụ nữ hiếm muộn có tới 30 - 40%
có LNMTC và 50% người bệnh có LNMTC bị hiếm muộn. Tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương (2003), LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON .

1.2.2.4. Do rối loạn phóng noãn


5

Không phóng noãn là nguyên nhân thường gặp trong điều trị vô sinh,
chiếm khoảng 6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ. Lý do phổ biến trong
nhóm nguyên nhân này là người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang.
Trong số các trường hợp được chỉ định TTTON ở Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2003) có 4,6% do hội chứng buồng trứng đa nang [6].
1.2.2.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10 - 30%. Đây không

phải là khái niệm mang tính tuyệt đối vì các nguyên nhân vô sinh có thể được
phát hiện muộn trong những lần thăm khám sau và trong quá trình điều trị.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương chỉ định TTTON do vô sinh không rõ
nguyên nhân là 5,8% [6].
1.2.2.6. Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình
sinh sản do quá trình phá hủy các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay
ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Bơm tinh trùng lọc rửa vào
buồng tử cung hoặc TTTON có thể được chỉ định trong trường hợp này [6].
1.2.2.7. Thụ tinh nhân tạo thất bại
TTTON thường được chỉ định sau 3 - 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại.
Tuy nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào các yếu tố khác, như người bệnh tuổi cao
thì có thể chỉ định sớm hơn. Theo J.Mck Tabot và M.Lawrence, tỷ lệ thành công
của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo . Do đó TTTON
hiện nay được chỉ định ngày càng rộng rãi hơn.

1.2.2.8. Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryos).


6

Trong hiến noãn: đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của
người hiến và môi trường tử cung của người vợ khi có thai và khi đẻ.
Hiến phôi là đặt phôi hình thành từ noãn và tinh trùng của một cặp vợ
chồng khác vào buồng tử cung của người xin phôi.
1.2.2.8. Mang thai hộ
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp không có tử cung hay
tử cung không có khả năng mang thai mà buồng trứng vẫn còn chức năng.
TTTON được thực hiện từ trứng của người vợ và tinh trùng của người chồng.
Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ. Ở Việt Nam,

Chính phủ vừa ban hành nghị định số: 10/2015/NĐ-CP về mang thai hộ vì
mục đích nhân đạo.
1.2.3. Một số phương pháp HTSS thông dụng kèm theo TTTON
- Trữ lạnh phôi thông dụng nhất và không thể thiếu được ở một trung
tâm TTTON.
- Trữ lạnh noãn và tinh trùng.
- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).
- Chọc hút tinh trùng từ mào tinh (PESA) và tinh hoàn (TESE).
- Xin noãn, xin tinh trùng, xin phôi.
- Nuôi cấy trưởng thành noãn non (IVM).
- Hỗ trợ phôi thoát màng (AH).
- Chẩn đoán sàng lọc di truyền tiền làm tổ.
1.3. GIỚI THIỆU VỀ KỸ THUẬT TRỮ LẠNH
Trữ lạnh trong HTSS nói chung là một kỹ thuật bảo quản các giao tử và
phôi ở nguyên hiện trạng ban đầu trong một thời gian dài ở nhiệt độ của nitơ
lỏng (-1960C) .
Sự trữ lạnh giao tử và phôi khởi đầu bằng sự tiếp xúc với các chất bảo
quản lạnh, sau đó được làm lạnh tới nhiệt độ dưới 0 oC để lưu trữ, khi rã đông
được pha loãng, loại bỏ các chất bảo quản lạnh và quay trở lại môi trường
sinh lý để có thể phát triển tiếp tục. Tế bào phải giữ nguyên được cấu trúc của
nó qua quá trình trữ lạnh.


7

Nguyên lí cơ bản quan trọng nhất của trữ lạnh là làm giảm tổn thương
gây nên bởi sự hình thành các tinh thể đá nội bào. Để đạt được điều này, các
tế bào được loại bỏ nước trước hoặc trong quá trình trữ lạnh. Nếu sự khử
nước không hoàn toàn sẽ dẫn đến hình thành các tinh thể đá nội bào lớn gây
tổn thương hoặc gây chết tế bào. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của

giao tử và phôi trữ lạnh bao gồm: loài, giai đoạn phát triển, loại chất bảo vệ
đông lạnh và phương pháp đông lạnh .
1.3.1. Nguyên tắc trữ lạnh
1.3.1.1. Giảm độ hòa tan của các khí trong môi trường
Yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc gây tổn thương tế bào qua
việc tạo ra những bong bóng khí khổng lồ. Những bọt khí này thường có kích
thước từ 25-100µm. Trong suốt quá trình rã đông, số lượng bọt khí tăng lên
nhanh chóng trong vài phút, phình to lên thành không bào bên trong tế bào
khiến tế bào trương phồng lên gây tổn thương các tổ chức nội bào, cũng như
màng trong suốt, từ đó có thể làm vỡ các phôi bào hoặc noãn. Hiện nay người
ta sử dụng môi trường trữ lạnh có hệ đệm PBS (phosphate buffer salt) để khắc
phục hiện tượng này.
1.3.1.2. Sự hình thành các tinh thể nước đá
Khi nước được làm lạnh dưới điểm đông (freezing point), nó sẽ đông
đặc lại trong một cấu trúc tinh thể gọi là đá (ice), tạo điều kiện cho sự tồn tại
đồng thời hai pha trong cùng một dung dịch, một là pha rắn của tinh thể đá,
hai là pha dung dịch gồm các muối và các chất hòa tan. Trong môi trường
đẳng trương (áp suất thẩm thấu khoảng 300 mosmol/kg), việc hình thành các
tinh thể đá diễn ra ở - 5 oC đến -15oC, tuy nhiên sự hình thành tinh thể đá chỉ
liên tục khi nhiệt độ khoảng -10 0C. Khi nhiệt độ xuống dưới -130 oC thì
không còn dung dịch nước nữa mà chỉ tồn tại ở dạng kết tinh (crystalisation)
và sự thủy tinh hóa (vitrification). Khi đá chiếm một thể tích lớn hơn nước ở


8

trạng thái lỏng, nó sẽ gây ra một sức ép và lực xuyên thủng các cơ quan nội
bào dẫn đến tổn thương tế bào. Trong quá trình đông lạnh, có hiện tượng
nước di chuyển ra khỏi tế bào và hình thành đá trong khoang ngoại bào.
Nhiều đá ngoại bào gây ra sự phá hủy cơ học, gây tổn thương màng tế bào

qua cơ chế chèn ép. Vì thế nguyên lý quan trọng trong trữ lạnh là tránh hình
thành tinh thể đá nội bào và ngoại bào .
1.3.1.3. Tăng nồng độ các chất hòa tan trong môi trường
Khi phần lớn nước trong môi trường trở thành trạng thái rắn, nồng độ
các chất hòa tan tăng lên làm tăng áp suất thẩm thấu trong môi trường, môi
trường trở nên ưu trương, tế bào mất nước co lại. Sự giảm thể tích tế bào quá
mức sẽ làm tổn thương không hồi phục cấu trúc và bộ khung tế bào làm tế
bào chết. Vì vậy, nguyên lý thứ hai là tránh shock thẩm thấu.
1.3.1.4. Tăng nhiệt độ tiềm ẩn
Khi nước chuyển từ trạng thái lỏng sang trạng thái rắn, sẽ tỏa ra 1 lượng
nhiệt tương đối lớn, có khả năng thay đổi nhiệt độ môi trường từ vài độ (-) lên
lại 0°C. Thay đổi này làm ảnh hưởng tới khả năng sống của tế bào và chức
năng của tế bào sau khi rã đông .
1.3.1.5. Độ pH của dung dịch
Độ pH của dung dịch giảm theo nhiệt độ. Cân bằng acid - base của môi
trường biến đổi theo chiều hướng tăng lực ion, làm cho các protein hòa tan
trong môi trường dễ bị kết tủa. Các chất bảo vệ lạnh có vai trò quan trọng
trong việc kiểm soát biến đổi acid - base của dung dịch. Ví dụ: glycerol và các
glycol hoạt động như những base yếu, những ester (DMSO) là base mạnh. Sự
biến đổi độ pH của dung dịch theo nồng độ sẽ khác nhau tùy theo loại chất
bảo vệ đông lạnh được sử dụng. Tuy nhiên, độ pH thích hợp để duy trì hoạt
động sinh lý của tế bào phụ thuộc vào nhiệt độ thấp mà tế bào được bảo quản.


9

Người ta nhận thấy rằng sự sống có thể tồn tại sau bảo quản ở nhiệt độ xấp xỉ
0oC với độ pH trên 9 .
1.3.1.6. Áp suất thẩm thấu
Nhiệt độ chính xác để hình thành sự kết tinh và thủy tinh hóa phụ thuộc

vào các chất hòa tan trong dung dịch. Trong dung dịch NaCl, hiện tượng thủy
tinh hóa xảy ra ở nhiệt độ -20 oC đến -30oC. Nhiệt độ này gọi là điểm Eutecti.
Vì vậy trước khi đạt đến điểm này, NaCl vẫn ở trạng thái dung dịch. Tuy
nhiên, số lượng phân tử nước có mặt ở dạng dung dịch giảm xuống cùng với
nhiệt độ. Kết quả trực tiếp là giảm áp suất thẩm thấu của môi trường: môi
trường trở nên ưu trương. Ngay trước khi đạt đến điểm Eutecti, nồng độ NaCl
khoảng 5M, ở điểm đông nó chỉ còn 0,16M (đẳng trương). Như vậy, khi bảo
quản đông lạnh trong môi trường đẳng trương, tế bào sẽ mất nước và giảm thể
tích do sự hình thành tinh thể đá ngoại bào làm tăng áp suất thẩm thấu của
môi trường .
1.3.2. Các đối tượng trữ lạnh
1.3.2.1. Trữ lạnh tinh trùng
Kỹ thuật này đã được các nhà khoa học biết đến ngay từ những năm
cuối của thế kỷ 18. Tuy nhiên, đến năm 1953, đứa bé đầu tiên ra đời từ sự thụ
tinh giữa trứng và tinh trùng sau trữ lạnh mới được ghi nhận. Trữ lạnh tinh
trùng là một kỹ thuật đơn giản hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt nam, hệ
thống ngân hàng tinh trùng và việc sử dụng tinh trùng trữ lạnh trong HTSS đã
trở thành các kỹ thuật điều trị thường quy .
1.3.2.2. Trữ lạnh noãn
Xét về tính chất, so với trữ phôi thì trữ noãn giúp hạn chế được những
rắc rối pháp lý về quyền sở hữu phôi. Hiện nay việc bảo quản khả năng sinh
sản ngày càng được quan tâm do tuổi sinh đẻ ngày càng muộn cũng như giúp


10

các bệnh nhân ung thư còn có cơ hội được làm mẹ, vì vậy tối ưu hóa kỹ thuật
trữ lạnh noãn ngày càng được quan tâm và nghiên cứu. Tuy nhiên, xét về kỹ
thuật, mặc dù trữ noãn động vật cũng như noãn người đã được thực hiện
thành công nhưng hiệu quả của kỹ thuật này vẫn còn rất thấp. Vào thời điểm

hiện nay chỉ có kỹ thuật trữ phôi và trữ tinh trùng là được áp dụng thường quy
trên lâm sàng .
1.3.2.3. Trữ lạnh phôi
Bên cạnh trữ lạnh tinh trùng, trữ lạnh phôi cũng phát triển vượt bậc
trong thời gian gần đây.
1.4. TRỮ LẠNH PHÔI
1.4.1. Khái niệm trữ lạnh phôi
Với việc sử dụng kỹ thuật KTBT để cải thiện và đơn giản hóa các quy
trình TTTON người ta có thể thu nhận được một số lượng lớn noãn bào và
kết quả là nhiều phôi được tạo thành cùng một lúc. Tuy nhiên không thể
chuyển vào cơ thể người mẹ quá nhiều phôi, hoặc người mẹ chưa sẵn sàng
để nhận phôi chuyển, vì thế các phôi tốt, có khả năng làm tổ cao còn dư, đã
được trữ lạnh sau đó được rã đông và chuyển phôi vào một chu kỳ khác. Từ
đó quy trình trữ lạnh phôi ra đời đã góp phần nâng cao hiệu quả của các
phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.
Mười năm sau khi Whitingham thành công trên việc trữ lạnh phôi chuột,
năm 1983 Trounson và Mohr đã báo cáo trường hợp có thai đầu tiên từ phôi
người trữ lạnh . Kể từ đó, việc trữ lạnh phôi được biết đến và tiếp tục phát
triển mạnh. Điều này thu hút các nhà khoa học tập trung nghiên cứu vào lĩnh
vực này kéo theo sự thay đổi không ít của các trung tâm hỗ trợ sinh sản. Hiện
tại kỹ thuật trữ lạnh – rã đông – chuyển phôi đông lạnh được thực hiện thường
quy với tỷ lệ làm tổ của phôi đông lạnh cũng tương tự như của phôi tươi. Kỹ


11

thuật này đã và đang phát triển nhanh chóng, ngày càng hoàn thiện hơn và trở
thành hướng mở không thể thiếu trong TTTON.
1.4.2. Một số chỉ định về trữ lạnh phôi
- Còn dư phôi chất lượng tốt sau chuyển phôi tươi.

- Bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng quá kích buồng trứng nặng.
- Niêm mạc tử cung không thuận lợi để chuyển phôi: nghi ngờ polyp
buồng tử cung, nhân xơ tử cung dưới niêm mạc, niêm mạc quá mỏng hoặc bị
dính buồng tử cung, chu kỳ xin – cho noãn không hợp nhất được vòng kinh…
- Không chuyển phôi đúng thời điểm do các lý do cá nhân hoặc các bệnh
lý toàn thân như ung thư, điều trị hóa chất, tia xạ, xuất huyết nội ….
- Chuyển phôi khó do catheter không qua được cổ tử cung.
- Hiến phôi, mang thai hộ.
1.4.3. Điều kiện của phôi để được trữ lạnh
Phôi được chọn phải có chất lượng tốt, có khả năng sống sót cao và tiếp
tục phát triển tốt sau khi được rã đông.
- Phôi có thể đông ở các giai đoạn khác nhau. Ở mỗi giai đoạn có các
tiêu chuẩn khác nhau để phôi được trữ lạnh, các tiêu chuẩn này lại phụ thuộc
vào mỗi trung tâm hỗ trợ sinh sản khác nhau.
1.4.4. Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phôi
Hiệu quả của việc trữ lạnh phôi được đánh giá qua 3 cấp độ:
- Cấp độ 1: là khả năng sống của phôi sau khi rã đông. Phôi được đánh giá
về hình dạng 1 giờ sau khi rã đông, thể hiện ở chỉ số sống (survival index).
- Cấp độ 2: là khả năng phát triển của phôi trong môi trường nuôi cấy,
đánh giá phôi sau 24 giờ, biểu hiện bằng tỷ lệ sống (survival rate).
- Cấp độ 3: cũng là cấp độ quan trọng nhất, là khả năng phát triển của phôi
sau khi được chuyển vào tử cung người mẹ, thể hiện bằng tỷ lệ phôi làm tổ.


12

1.4.5. Các giai đoạn của phôi được trữ lạnh
Phôi người có thể được trữ lạnh ở các giai đoạn phát triển khác nhau:
giai đoạn tiền nhân (zygote - pronuclear), giai đoạn phân chia sớm và giai
đoạn phôi nang (blastocyte).

1.4.5.1. Giai đoạn tiền nhân (2 PN: pronucleotid): phôi ngày 1.
Sau khi sự thụ tinh xảy ra, noãn bắt đầu quá trình phân bào giảm nhiễm
lần 2 mà đang bị ngừng ở metaphase II, kết thúc bằng tống cực cầu 2 vào
khoang quanh noãn khoảng vài giờ sau thụ tinh. Nhiễm sắc thể (NST) trong
noãn được bao quanh lại bởi một màng và hình thành tiền nhân nữ, chất NST
ở đầu tinh trùng tan ra và cũng được bao bọc bởi một màng và hình thành tiền
nhân nam. Sự xuất hiện hai tiền nhân xảy ra 16 - 18 giờ sau đó. Ở một vài
trường hợp tiền nhân có thể xuất hiện sớm hơn 12 - 14 giờ hoặc trễ hơn 20 22 giờ. Mỗi tiền nhân có bộ nhiễm sắc thể đơn bội của bố hoặc mẹ .
Phôi tiền nhân có thể được trữ lạnh trong lúc còn ở giai đoạn 1 tế bào. Ở
giai đoạn 1 tế bào, phôi tiền nhân dễ dàng được xác định là còn sống hay
không sau khi rã đông. Phôi tiền nhân thoái hóa khi màng của nó không còn
nguyên vẹn, hình thái của tế bào trở nên dẹp và bào tương thường có màu
sậm. Sau nuôi cấy khoảng 15 - 24 giờ, phôi bắt đầu giai đoạn phân chia thứ
nhất. Sự phân chia của tế bào biểu hiện cho sự sống sau khi rã đông; có ít hơn
5% phôi tiền nhân có sức sống giảm sau khi áp dụng phương pháp này.
Hiện nay một số trung tâm HTSS ở Mỹ, Đức chỉ đông phôi giai đoạn này
vì lý do tôn giáo .
1.4.5.2. Giai đoạn phân chia sớm
Sự phân cắt là quá trình nguyên phân liên tiếp của hợp tử sẽ tạo ra 1 loạt
phôi bào (blastomere) nhưng có kích thước nhỏ đi, do bào tương không tăng
trưởng. Quá trình phân chia của nhân được bắt đầu khi hai tiền nhân hòa hợp,
đồng thời khởi sự cho quá trình nguyên phân. Hai tiền nhân đơn bội khuếch


13

đại chuỗi gen, tiến sát với nhau, các NST sắp xếp dọc theo thoi vô sắc và sự
hợp giao hai tiền nhân xảy ra tại thời điểm 20 - 23 giờ sau khi thụ tinh.
Các trung thể kéo mỗi bên nhiễm sắc thể về hai cực, một khe xuất hiện ở
giữa khiến cho hợp tử cắt thành hai tế bào phôi lưỡng bội. Sự phân chia đầu

tiên thường quan sát thấy tại thời điểm 23 - 26 giờ sau khi thụ tinh.


Phôi ngày 2: Vào ngày thứ 2, các phôi ở giai đoạn 4 tế bào (khoảng
45 giờ sau khi thụ tinh).



Phôi ngày 3: Vào ngày thứ 3, các phôi ở giai đoạn 8 tế bào (khoảng
54,3 - 72 giờ sau khi thụ tinh).

a: Phôi 2PN

b: Phôi 2 tế bào

c: Phôi ngày 2

d: Phôi ngày 3

Hình 1.1. Các giai đoạn phân chia của phôi
Bắt đầu từ ngày thứ 3 sau khi thụ tinh, nguyên sinh chất của phôi trở
nên có hạt và các lõm nhỏ xuất hiện. Có một sự tăng cường kết dính phôi bào
để sau đó đi vào giai đoạn nén. Sự nén ở phôi người có thể nhìn thấy ở trạng
thái 8 tế bào, rất hiếm khi phôi người phân chia đến 16 - 32 tế bào trước khi
nén .
 Phôi ngày 4: Vào ngày thứ 4 sau khi thụ tinh, sau hiện tượng nén xảy
ra vào cuối ngày 3, các phôi bào liên kết chặt chẽ đã được nén lại với các
đường viền tế bào mờ đi, quan sát dưới kính hiển vi giống quả dâu nên gọi là
phôi dâu (morula) với 30 - 32 tế bào. Phôi đã có sự phân cực từ các tế bào bên
trong liên kết với nhau tạo thành các nguyên bào phôi (embryoblast) và các tế

bào phía ngoài liên kết với nhau tạo thành các nguyên bào lá nuôi


14

(trophoblast). Các tế bào có hướng phát triển khác nhau sẽ được phân tách
dần trong suốt quá trình phân cắt của phôi dâu. Trong quá trình này có sự tái
sắp xếp của các tế bào lớp ngoài và lớp trong, kết quả dẫn đến sự hình thành
một khối tế bào tập trung ở một cực của phôi sau này sẽ trở thành mầm phôi
(ICM: inner cell mass). Lớp tế bào ở phía ngoài là nguồn gốc của lá nuôi phôi
được gọi là nguyên bào nuôi (TE: trophoblast embryo).
Giai đoạn phân chia sớm của phôi có thể được trữ lạnh thành công từ
giai đoạn 2 tế bào cho đến giai đoạn phôi dâu, tuy nhiên việc quyết định trữ
lạnh phôi thường được cân nhắc vào ngày 2 khi phôi ở giai đoạn 3 - 4 tế bào
hoặc vào ngày 3 khi phôi ở giai đoạn 6 - 8 tế bào. Người ta có thể xác định
được cả về hình thái lẫn tốc độ phát triển của phôi trước trữ lạnh và sau rã
đông, cho phép lựa chọn được phôi có sức sống tốt trước khi trữ, cũng như
lựa chọn những phôi có chất lượng tốt để chuyển phôi. Các nghiên cứu trên
phôi trữ lạnh – rã đông giai đoạn phân chia sớm cho thấy phôi có khả năng
sống khi còn giữ được ít nhất một nửa số phôi bào còn nguyên sau rã đông.
Tỷ lệ phôi sống sau rã đông khoảng 50 - 80%, tỷ lệ phôi sống cao nhất khi
phôi trước đông có hình thái bình thường, không có mảnh vỡ và các tế bào
đồng đều .
1.4.5.3.

Phôi ngày 5: phôi nang (blastocyst)

Sự chuyên hóa các tế bào ICM và TE khiến cho phôi tiến lên giai đoạn
phôi nang. Ở thời kì này, các bơm Na+/K+ ATPase sẽ bơm Na+ ra khỏi tế bào
và vào trong khoảng không gian quanh tế bào, do sự chênh lệch áp suất riêng

phần của Na+, nước sẽ di chuyển ra ngoài khoảng gian bào. Khoang chứa dịch
tăng nhanh về thể tích hình thành một khoang rộng trong phôi gọi là khoang
phôi nang (blastocyst cavity). Sự hình thành phôi nang invitro xảy ra giữa ngày
thứ 5 và ngày thứ 7 sau khi thụ tinh, khi đạt được ở trạng thái khoảng 60 tế bào.
Sự nở rộng của phôi nang gây nên sự mỏng dần của lớp màng trong suốt cho


15

đến khi nó vỡ và phôi nang bắt đầu thoát ra ngoài, gọi là thoát màng. Hiện
tượng phôi thoát màng xảy ra vào ngày thứ 6 hay thứ 7, để bắt đầu giai đoạn
bám vào nội mạc tử cung. Những phôi không thể thoát màng thường bị thoái
hóa ở ngày thứ 8 đến ngày thứ 9 .

a: phôi dâu (ngày 4) b: phôi nang (ngày 5)
Hình 1.2. Phôi dâu (Morula) và phôi nang (Blastocyte).
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÔNG LẠNH PHÔI
Hiện nay, kỹ thuật trữ lạnh có thể được chia thành ba nhóm chính: hạ
nhiệt độ chậm, hạ nhiệt độ nhanh và hạ nhiệt độ cực nhanh hay thủy tinh
hóa.
1.5.1. Phương pháp hạ nhiệt độ chậm (slow-freezing)
Phương pháp hạ nhiệt độ chậm với chất bảo quản đông lạnh là PROH,
với môi trường cơ bản là môi trường đệm phosphate (PBS) hoặc môi trường
cấy phôi có bổ sung thêm 20% huyết thanh ngày càng ít được sử dụng. Trước
khi làm lạnh, phôi được cho tiếp xúc với môi trường có chất bảo quản để rút
bớt nước ra khỏi tế bào. Nồng độ PROH và sucrose trong từng môi trường là:
giai đoạn làm lạnh 1(15 phút): 1,5M PROH và giai đoạn làm lạnh 2 (5 phút):
1,5M PROH + 0,1M sucrose. Sau đó phôi được cho vào các ống trữ có thể tích
khoảng 0,25ml và trữ theo chương trình.
Với phác đồ này, quá trình mất nước cần được diễn ra từ từ để hạn chế

sự thành lập tinh thể nước đá, đòi hỏi phải mất nhiều thời gian và có máy


16

móc. Qui trình đông lạnh này có thể áp dụng cho đông lạnh phôi ở bất cứ
giai đoạn nào.
1.5.2. Phương pháp hạ nhiệt độ nhanh (fast cooling)
Phương pháp làm lạnh nhanh (khoảng -30 oC /phút) không phụ thuộc vào
sự cân bằng giữa sự hình thành tinh thể đá và sự khử nước của tế bào, mà chỉ
phụ thuộc vào nồng độ cao của chất bảo quản lạnh và sự đi vào của chất bảo
quản làm giảm lượng nước của tế bào, nhờ đó làm giảm sự hình thành tinh thể
đá nội bào
Ưu điểm của phương pháp làm lạnh nhanh khá đơn giản, có sự thay đổi
trong thành phần của chất bảo quản lạnh giúp sự mất nước nhanh hơn từ tế
bào, thời gian tiến hành trữ lạnh và rã đông ngắn, không nhất thiết sử dụng
đến thiết bị làm lạnh (máy trữ phôi). Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho thấy
về tính gây độc của chất trữ lạnh đối với phôi, cụ thể khi nhiệt độ cân bằng
trên 20 oC. Để giảm ảnh hưởng độc này có thể đặt phôi tiếp xúc với chất bảo
quản xung quanh 0 oC nhưng điều kiện này lại làm giảm tốc độ khuếch tán của
chất bảo quản qua màng tế bào .
1.5.3. Phương pháp thủy tinh hóa (Vitrification)
Thủy tinh hóa (Vitrification) là quá trình làm lạnh phôi với thời gian rất
nhanh, trong suốt quá trình hạ nhiệt độ toàn bộ khối vật chất bên trong và bên
ngoài tế bào chuyển dạng thành khối đặc, trong suốt giống thủy tinh mà
không có sự tạo thành tinh thể đá bên trong mẫu tế bào. Hiện tượng này cần
tốc độ làm lạnh cực nhanh hoặc sử dụng dung dịch có nồng độ cao, điều này
làm giảm sự hình thành tinh thể đá và tăng tính nhớt ở nhiệt độ thấp. Với kỹ
thuật này, sự thành công phụ thuộc vào việc loại bỏ nước được hình thành
trong các tế bào của phôi trong quá trình trữ lạnh. Để tránh sự hình thành tinh

thể nước đá trong phôi, chất bảo quản lạnh được thêm vào để thay thế hầu hết
nước có trong phôi, qua đó ngăn ngừa hình thành tinh thể nước đá nên phôi sẽ


17

được an toàn trong quá trình trữ lạnh. Khi phôi được rã đông, chất bảo quản
lạnh sẽ được loại bỏ khỏi tế bào phôi để thay thế bằng nước.
Phương pháp thủy tinh hóa bao gồm sử dụng nồng độ chất bảo quản
đông lạnh cao (5 - 7M) và tốc độ làm lạnh cực nhanh (2000 - 2500°C/phút).
Tế bào bị khử nước nhờ tiếp xúc với nồng độ chất bảo quản đông lạnh cao. Sự
chuyển sang trạng thái thủy tinh xảy ra ở khoảng -130 oC nhưng dao động phụ
thuộc vào thành phần trong dung dịch thủy tinh hóa.
Trong quá trình thủy tinh hóa, thời gian tiếp xúc với dung dịch bảo quản
của mẫu phải ngắn do ảnh hưởng độc tính của dung dịch bảo quản có nồng độ
cao. Tuy nhiên, nếu thời gian tiếp xúc quá ngắn, các chất bảo quản chưa thấm
vào đủ và tinh thể nội bào có thể hình thành, thậm chí còn có cả tinh thể đá
ngoại bào. Cách để ngăn ngừa độc tính của chất bảo quản trong quá trình thủy
tinh hóa là sử dụng nồng độ chất bảo quản cao trong thời gian ngắn hoặc tăng
thời gian cân bằng với dung dịch bảo quản có nồng độ thấp hơn.
Năm 1937, Luyet là người đầu tiên đã mô tả đông lạnh mô bằng
phương pháp thủy tinh hóa. Người ta có thể nhận thấy rằng phương pháp
thủy tinh hóa tỏ ra có nhiều ưu thế hơn so với phương pháp đông lạnh
chậm: ngoài ưu điểm tiết kiệm về thời gian, giảm bớt chi phí cho một
trường hợp đông lạnh trứng hoặc phôi, khả năng sống sau rã đông khi được
đông lạnh bằng kỹ thuật thủy tinh hóa cao hơn rất nhiều so với kỹ thuật
đông lạnh chậm .
Nghiên cứu tổng quan năm 2008 đã chỉ ra rằng phương pháp thủy tinh
hóa cho tỷ lệ sống sót sau rã đông cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phương
pháp hạ nhiệt độ chậm, tuy nhiên tỷ lệ làm tổ thì không có sự khác biệt giữa

hai nhóm .
1.6. QUY TRÌNH CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH
1.6.1. Chuẩn bị niêm mạc tử cung


18

Thành công hay thất bại của 1 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh trong
TTTON phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố được xem là quan
trọng nhất là chất lượng phôi sau rã đông và sự chấp nhận của nội mạc tử
cung người mẹ. Chất lượng phôi có thể được đánh giá bằng các tiêu chuẩn về
phôi học trong labo. Với các tiến bộ trong kỹ thuật trữ lạnh, chất lượng phôi
sau rã đông ngày càng được cải thiện. Trong khi đó sự chấp nhận của NMTC
vẫn chưa có lời giải đáp rõ ràng.
Sự chấp nhận của NMTC hay còn gọi là “cửa sổ làm tổ” của phôi, là giai
đoạn mà phôi có thể “bám dính” và phát triển tại NMTC. Thời điểm bắt đầu,
độ dài và các yếu tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” đến nay vẫn chưa có chứng cứ
thỏa đáng. Hiện nay đa số các nghiên cứu đều lấy thời điểm bắt đầu có sự
hiện diện của progesterone làm mốc bắt đầu của “cửa sổ làm tổ”, độ dài của
cửa sổ thường kéo dài 4 ngày từ ngày 20 đến ngày 23 của vòng kinh 28 ngày,
hay bắt đầu khoảng ngày thứ 6 sau khi xuất hiện đỉnh LH .
Trên lâm sàng, để đánh giá sự chấp nhận của NMTC thường khảo sát 2
yếu tố: độ dầy và hình ảnh NMTC trên siêu âm. Nhiều nghiên cứu cho thấy
có mối tương quan giữa độ dày NMTC và tỷ lệ có thai. Tỷ lệ có thai gần như
không xảy ra ở những trường hợp NMTC mỏng hơn 7mm .
Trong nửa đầu chu kỳ chuyển phôi đông lạnh bệnh nhân sẽ được chuẩn
bị niêm mạc tử cung bởi các hormone estrogen và progesterone nội sinh hoặc
ngoại sinh để giúp cho NMTC người mẹ ở trạng thái sẵn sàng nhận phôi. Có
nhiều phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung khác nhau nhưng đều nhằm
mục đích cuối cùng là giúp niêm mạc phát triển theo chiều hướng có lợi, đảm

bảo chất lượng, quyết định thời điểm chuyển phôi thích hợp với cửa sổ làm tổ
của phôi, tạo điều kiện tối ưu cho phôi sau rã đông làm tổ trong nội mạc tử
cung.
Các phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung


19

1.6.1.1. Với BN bị suy chức năng buồng trứng: do cơ thể không tự sản sinh ra
estrogen và progesterone, BN bắt buộc phải sử dụng hormone estrogen và
progesterone ngoại sinh. Hiện nay, có rất nhiều phác đồ sử dụng hormone
estrogen và progesterone ngoại sinh với các đường dùng, liều dùng và biệt
dược khác nhau, tùy theo quan điểm của từng tác giả.
- Các đường dùng Estrogen: đường uống Progynova (Schering), Valiera
(Relacine S), đường dán (Estraderm)…..
- Ưu điểm: chủ động được thời gian chuyển phôi, tác động trực tiếp lên
NMTC, có thể thực hiện trên tất cả các đối tượng bệnh nhân. Khuyết điểm: thời
gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ dài hơn, tác dụng phụ estrogen ngoại sinh.
1.6.1.2. Với BN còn chức năng buồng trứng: BN có thể chuẩn bị NMTC bằng
estrogen và progesterone nội hoặc ngoại sinh.
 Sử dụng estrogen và progesterone ngoại sinh: như đã trình bày ở trên.
 Theo dõi chu kỳ tự nhiên: Với phác đồ này sự phát triển của độ dày
NMTC và cửa sổ làm tổ của phôi liên quan trực tiếp tới các hormone sản
phẩm của buồng trứng và thời điểm rụng trứng. Vì vậy cần kiểm soát chặt chẽ
nồng độ estradiol và LH vào giai đoạn nang noãn sớm và mỗi ngày vào giai
đoạn chuẩn bị phóng noãn .
- Ưu điểm: Đơn giản, không tốn kém. Thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ
thai kỳ ngắn hoặc không cần. Khuyết điểm: khó khăn trong việc theo dõi LH
nội sinh, không thích hợp với bệnh nhân rối loạn phóng noãn, không chủ động
thời gian chuyển phôi.

 Kích thích buồng trứng: có thể sử dụng gonadotropin đơn thuần hoặc
phối hợp GnRH agonist. Tuy nhiên theo một nghiên cứu phân tích gộp 2008
cho thấy GnRH agonist không làm tăng ích lợi trong chuẩn bị NMTC .
- Ưu điểm: Thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ ngắn. Khuyết điểm:
Không chủ động thời gian chuyển phôi, chi phí tiêm thuốc tốn kém, nguy cơ


20

quá kích buồng trứng. Hơn nữa nồng độ estradiol cao sẽ gây feedback ngược
lên giai đoạn hoàng thể làm giảm tỉ lệ có thai.
 Kích thích nhẹ buồng trứng: Tiêm gonadotrophins FSH liều thấp
(100IU) từ N8 - N10, cho hCG 10.000IU vào N11. Vào N13 nếu NMTC ≥
7mm bổ sung estradiol và progesterone. Rã phôi và chuyển phôi 48 - 72 giờ
sau E2 và P4 .
- Ưu điểm: chi phí không cao, tránh tác dụng không mong muốn khi
KTBT là QKBT, thời gian theo dõi ngắn, có thể thay thế cho các trường hợp
thất bại khi chuẩn bị NMTC bằng sử dụng estradiol ngoại sinh. Khuyết điểm:
thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ dài hơn.
Theo Kristen và cs (2006); Tarek và cs (2006) các phác đồ chuẩn bị
NMTC để chuyển phôi trữ cho tỉ lệ có thai tương đương nhau . Một nghiên
cứu tổng quan gồm 22 nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên đối chứng cho thấy:
trong các phác đồ chuẩn bị NMTC cho chuyển phôi đông lạnh thì việc bổ
sung thêm Aspirin, corticosteroid hay hCG trước chuyển phôi trữ không
làm tăng tỷ lệ có thai; hay việc sử dụng progesterone đường âm đạo không
khác biệt so với đường tiêm bắp [8].
1.6.2. Rã đông phôi
Mỗi một phương pháp trữ lạnh và một môi trường trữ lạnh có một
cách thức rã đông riêng. Các phôi sẽ được lấy ra khỏi bình trữ lạnh, được
nhúng vào nước ấm hoặc vào môi trường rã đông ở 37 oC. Phôi được chuyển

qua môi trường rã đông với nồng độ giảm dần, cuối cùng là môi trường đệm
để chất bảo vệ từ từ thoát khỏi tế bào. Sau khi rã đông phôi được cho vào môi
trường nuôi cấy, có thể nuôi cấy tiếp 1 - 2 giờ hoặc nuôi cấy qua đêm để đánh
giá khả năng phát triển tiếp của phôi rồi tiến hành chuyển phôi.
1.6.3. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (Hatching Assisted).


21

Hiện tượng phôi thoát màng thường xảy ra vào ngày thứ 5 hay 6, lúc này
phôi đã di chuyển vào buồng tử cung. Ở người hiện tượng này xảy ra tại một
vùng trên bề mặt của phôi nang. Phôi dần dần thoát ra khỏi màng trong suốt
bằng cách lồi qua một lỗ nhỏ. Hiện tượng thoát màng hoàn toàn là lúc phôi
chui ra khỏi màng trong suốt, thường xảy ra vào ngày thứ 6 hay ngày 7.

Hình 1.3. Phôi thoát khỏi màng bao xung quanh
Trong một số trường hợp phôi nang có thể gặp trở ngại trong vấn đề giãn
nở hay chỉ giãn rộng ở một vài chỗ hoặc không thể giãn nở hoàn toàn để thoát
khỏi màng trong suốt, cuối cùng nang xẹp xuống và thoái hóa, dẫn tới thất bại
làm tổ của phôi. Phôi thất bại làm tổ là một trong những nguyên nhân thất bại
của thụ tinh trong ống nghiệm. Từ đó kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng ra đời
nhằm hỗ trợ cho phôi thoát khỏi màng trong suốt để làm tổ trong tử cung
người mẹ. Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted hatching) đã được thực hiện từ
những năm đầu của thập niên 90 bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát
trên màng của phôi nhằm cải thiện tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ của phôi. Có 4
cách để hỗ trợ phôi thoát màng: phương pháp cơ học, phương pháp hóa học
(acid Tyrode), phương pháp sinh hóa (men thủy phân protein) và phương
pháp laser. Ngày nay các nhà phôi học thường áp dụng kỹ thuật hỗ trợ phôi
thoát màng cho một số trường hợp nhất định mà tỉ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai có
thể cải thiện rõ rệt, như:

•

Thất bại làm tổ nhiều lần.

•

Chuyển phôi trữ lạnh.


22

•

Bệnh nhân lớn tuổi.

•

Phôi có màng trong suốt dày bất thường.

•

Kỹ thuật trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (IVM).

1.6.4. Chuyển phôi đông lạnh
Sau khi rã đông phôi, phôi được ủ ấm trong môi trường nuôi cấy. Chất
lượng phôi sau khi rã đông được kiểm tra sau 1 giờ. Ở một số trung tâm, phôi
sau khi rã đông được nuôi cấy thêm 1 ngày để xem khả năng phát triển của
phôi trước khi chuyển trở lại vào buồng tử cung.
Kỹ thuật chuyển phôi đông lạnh vào buồng tử cung cũng giống như kỹ
thuật chuyển phôi tươi thông thường.

1.7. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI
ĐÔNG LẠNH
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ thành
công của chu kỳ chuyển phôi đông lạnh , , , , .
1.7.1. Tuổi mẹ
Có thể nói tuổi là một yếu tố quan trọng nhất để tiên lượng về khả năng
sinh sản của người phụ nữ. Tuổi thể hiện một phần chức năng hoạt động của
buồng trứng. Tuổi có thai thích hợp nhất cho người phụ nữ về mặt sinh học là
khoảng 20 - 30 tuổi. Trên 30 tuổi khả năng bắt đầu giảm. Từ 35 tuổi, khả năng
có thai giảm rất nhanh, kèm theo là tăng tỷ lệ tai biến trong khi mang thai và
sinh nở, cũng như tăng tỷ lệ dị tật sơ sinh . Tuổi mẹ lúc được chọc hút trứng
trong chu kỳ thụ tinh ống nghiệm và tuổi mẹ khi được rã đông chuyển phôi
trữ lạnh đều có ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của chu kỳ chuyển phôi đông
lạnh.
• Khi nghiên cứu 103 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh, Damario (2000)
nhận thấy có sự sụt giảm tỷ lệ sinh sống liên quan đến sự gia tăng tuổi mẹ.


23

Trong các chu kỳ chuyển phôi tươi và chuyển phôi đông lạnh cùng một chu
kỳ chọc hút noãn, cơ hội để có ít nhất 1 trẻ sinh sống của các phụ nữ độ tuổi <
35 tuổi, từ 35 - 39 tuổi và > 39 tuổi lần lượt 61,2%; 59,7% và 18,5% .
• Nghiên cứu của J. X. Wang (2001) trên 3570 chu kỳ chuyển phôi đông
lạnh cũng cho thấy tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai ở 3 nhóm bệnh nhân < 30 tuổi,
từ 30 - 34 tuổi và từ 35 - 39 tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tỷ lệ có thai chung của nhóm bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi là 16,4% cao hơn có
ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân từ 40 - 44 tuổi là 7,5%; không có
trường hợp có thai nào trên 45 tuổi. Tỷ lệ làm tổ của hai nhóm cũng khác biệt
có ý nghĩa thống kê là 9,5% và 4% .

1.7.2. Nguyên nhân trữ phôi
Một nghiên cứu hồi cứu, phân tích hồi quy đa biến 8 yếu tố độc lập có
khả năng ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của 2313 chu kỳ đông phôi bằng kỹ
thuật trữ lạnh thủy tinh hóa - rã đông chuyển phôi đông lạnh là: tuổi BN lúc
KTBT, nguyên nhân trữ phôi, hỗ trợ phôi thoát màng, độ dày NMTC, sự hủy
hoại phôi bào sau quá trình trữ - rã đông, số phôi chuyển, số phôi có chất
lượng tốt, có máu trong catheter lúc chuyển phôi. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng:
trong số các nguyên nhân trữ phôi thì các chu kỳ trữ phôi do nguy cơ quá kích
buồng trứng có tiên lượng tốt nhất, tỷ lệ có thai cao hơn các nguyên nhân
khác (OR: 2,145; CI: 1,4 - 3,286) trong khi nguyên nhân còn dư phôi có tỷ lệ
so với các nguyên nhân khác thấp hơn (OR: 1,152; CI: 0,761 - 1,743) .
1.7.3. Thời gian trữ lạnh phôi
Thời gian bảo quản phôi cũng ảnh hưởng tới chất lượng phôi sau rã
đông, từ đó ảnh hưởng tới kết quả chuyển phôi đông lạnh. Nhiều nghiên
cứu chỉ ra rằng khả năng sống sót của phôi giảm đi sau thời gian 4 năm lưu
trữ . Trong khi đó nhiều nghiên cứu lại cho rằng phôi có thể trữ an toàn kéo


24

dài đến 13 năm . Trong nghiên cứu của Nastaran (2013) khi nghiên cứu 651
chu kỳ rã đông chuyển phôi đông lạnh nhận thấy thời gian trữ lạnh không ảnh
hưởng đến tỷ lệ có thai của chuyển phôi đông lạnh .
1.7.4. Giai đoạn phát triển của phôi
Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa giai đoạn trữ phôi (tuổi
của phôi) và tỷ lệ thành công của chu kỳ trữ lạnh – rã đông – chuyển phôi.
 Đông phôi giai đoạn tiền nhân: Trước đây nhiều trung tâm lựa chọn đông
phôi giai đoạn tiền nhân, nhất là trong các trường hợp cần đông phôi toàn bộ
dự phòng quá kích buồng trứng. Phần lớn các nghiên cứu cũng cho thấy đông
phôi giai đoạn này có tỷ lệ sống sau rã đông cao nhất, nhưng tỷ lệ làm tổ và

có thai lại có nhiều khác biệt giữa các nghiên cứu.
• Nghiên cứu của Senn và cs (2000) trên 382 bệnh nhân chuyển phôi
đông lạnh thì tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai ở nhóm đông phôi giai đoạn tiền
nhân cao hơn rõ rệt so với nhóm đông phôi ở giai đoạn phân chia sớm (lần
lượt là 10,5% so với 5,9% và 19,5% so với 10,9%) .
• Nghiên cứu của Amarine Zo (2004) lại chỉ ra rằng tỷ lệ phôi sống sót
sau rã đông và tỷ lệ có thai sau chuyển phôi đông lạnh của giai đoạn tiền nhân
và giai đoạn phân chia sớm không có gì khác biệt .
 Đông phôi giai đoạn phân chia sớm: một trong những ảnh hưởng xấu
nhất của quá trình đông lạnh và rã đông là làm thoái hóa các phôi bào ở giai
đoạn phân chia sớm - một trong những nguyên nhân chính gây thất bại làm tổ
của quá trình chuyển phôi .
• Nghiên cứu của Andres Salumets và cộng sự (2003) về kết cục của
chuyển phôi đông lạnh của phôi ở giai đoạn tiền nhân, phôi ngày 2 và phôi
ngày 3 đã chỉ ra rằng giai đoạn phát triển của phôi vào thời điểm trữ lạnh có
ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng sống sót của phôi sau rã đông, tuy nhiên
dường như chỉ tác động nhẹ đến tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ trẻ sinh


25

sống sau chuyển phôi đông lạnh. Trong khi tỷ lệ sảy thai của đông phôi ngày
3 có thể gây ra bởi sự hủy hoại phôi bào trong quá trình trữ lạnh – rã đông
phôi. Khi so với trữ phôi ở giai đoạn tiền nhân và ngày 2 thì đông phôi ngày 3
có tỷ lệ sống sót thấp nhất và tỷ lệ sảy thai cao nhất .
• Nghiên cứu của A.Gabrielsen và cs (2006); William SB Yeung và cs (2007)
đều cho rằng trữ phôi khi phôi có hơn 4 phôi bào và chuyển phôi đông lạnh khi có
hơn 6 phôi bào thì tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai sau chuyển phôi cao hơn , .
• Christophe Sifer và cs (2006) đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu
trên 339 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh được rã đông từ năm 2000 - 2002. Tác

giả nhận thấy trữ lạnh phôi vào ngày 3 so với trữ lạnh phôi vào ngày 2 cho tỷ
lệ sống sót của phôi sau rã đông tương tự, tuy nhiên tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai
và tỷ lệ trẻ sinh sống cao hơn ở nhóm ngày 3 .
• Fengli Chi và cs (2013) tiến hành nghiên cứu 380 chu kỳ trữ - rã đông
- chuyển phôi đông lạnh trên 2 nhóm đối tượng: nhóm đáp ứng kém với
KTBT và nhóm đáp ứng cao có nguy cơ quá kích buồng trứng. Tác giả nhận
thấy rằng tỷ lệ sống sót cả 2 nhóm tương đương nhau (lần lượt là 92,7% ở
nhóm ngày 2 và 92,8% ở nhóm ngày 3), kết quả trữ lạnh phôi ngày 3 cao hơn
so với trữ phôi ngày 2, đặc biệt ở nhóm đáp ứng kém (tỷ lệ làm tổ nhóm trữ
phôi ngày 3 và ngày 2 lần lượt là 13% và 6,4%; tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm trữ
phôi ngày 3 và ngày 2 lần lượt là 17,6% và 4%) .
 Đông phôi giai đoạn phôi nang: Nicole Noyes và cs (2009) đã nghiên
cứu 6069 chu kỳ chuyển phôi tươi và 706 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh từ
2000 - 2006, tác giả nhận thấy tỷ lệ có thai và tỷ lệ trẻ sinh sống cao hơn ở
nhóm trữ lạnh rã đông ở giai đoạn ngày 5 so với ngày 3. Chuyển phôi đông
lạnh vào ngày 6 có tỷ lệ sảy thai cao nhất và tỷ lệ trẻ sinh sống thấp nhất .
• Nghiên cứu của Kosts và cs (2001) trên 560 phôi đông lạnh giai đoạn
phân chia sớm và 444 phôi nang đông lạnh nhận thấy rằng tỷ lệ phôi sống sau