Đánh giá tác dụng của hợp phương thất tiếu và đào hồng tứ vật thang trong điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

1
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp,
các cơ quan liên quan và gia đình.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Đặng
Minh Hằng và TS. Lê Hồng Phú, hai người thầy kính mến tận tậm, đã hướng
dẫn trực tiếp cho tôi để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô Khoa Y học cổ truyền,
Trường Đại học Y Hà Nội, những người đã dìu dắt tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu từ khi là sinh viên, học cao học tới khi hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ Bệnh viện Y học cổ truyền
Quân Đội và Viện Tim mạch Quốc gia – những người đã giúp đỡ và tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu tại Bệnh viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học –
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo những điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình
tôi học tập tại trường.
Tôi xin cảm ơn những người bạn, những đồng nghiệp của tôi đã đồng
hành cùng tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng yêu mến, lòng biết ơn tới gia đình tôi, đã luôn động
viên, sát cánh cùng tôi trong suốt quá trình vừa qua.
Hà Nội, tháng 11 năm 2015
Lê Hùng Minh


2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Hùng Minh, học viên lớp Cao học khóa 22, chuyên ngành Y
học cổ truyền, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của TS. Đặng Minh Hằng và TS. Lê Hồng Phú.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2015
Tác giả

Lê Hùng Minh


3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AHA

(American Heart Association) Hội Tim mạch Hoa Kỳ

ARB

(Angiotensin Receptor Blockers) Thuốc chẹn thụ thể angiotensin

BN

Bệnh nhân

CABG

(Coronary Artery Bypass Grafting) Phẫu thuật bắc cầu chủ vành

CCS

(Canadian Cardiovascular Society) Hội tim mạch Canada

CCTA

(Coronary computed tomography angiography) Chụp cắt lớp đa
dãy dựng hình động mạch vành

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

CRP :

(C- reactive protein) Protein phản ứng C.

DHP

Dihydropyridine

ĐM

Động mạch

ĐMV

Động mạch vành

ĐN

Đau ngực

ĐTĐ (ECG)

Điện tâm đồ

ĐTGS

Điện tim gắng sức

ĐTNÔĐ

Đau thắt ngực ổn định

FFR

(Fractional Flow Reserve) Đo dự trữ lưu lượng dòng chảy ĐMV

HA

Huyết áp

HDL-c

(High density lipoprotein- cholesterol) Lipoprotein có trọng

lượng phân tử cao- cholesterol.

IVUS

(Intravascular Ultrasound) Siêu âm trong lòng ĐMV

LDL-c

(Low density lipoprotein- cholesterol) Lipoprotein có trọng lượng
phân tử thấp- cholesterol.

NC

Nghiên cứu

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NPGS

Nghiệm pháp gắng sức

OCT

(Optical Coherence Tomography) Đánh giá hình ảnh cắt lớp ĐMV
bằng hiệu ứng ánh sáng

PAI-1

Plasminogen activator inhibitor-1

PTP

Dự đoán khả năng bị bệnh động mạch vành trên lâm sàng

TMCTCBMT

Thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính


4
TMCT

Thiếu máu cơ tim

t-PA

Tissue Plasminogen Activator

VXĐM

Vữa xơ động mạch

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

YTNC :

Yếu tố nguy cơ.


5

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 : Phân loại theo Hội tim mạch Canada 1992 (CCS) ................................13
Bảng 2.1 Các giai đoạn của quy trình Bruce........................................................... 45
Bảng 2.2 Phân cấp mức độ chứng trạng YHCT trong “Tâm thống” .......................49
Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau ngực trên lâm sàng ........................50
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................55
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh.................................... 55
Bảng 3.3 . Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ ..........................................56
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số lượng các yếu tố nguy cơ ............................. 56
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo số cơn đau ngực trung bình/ tuần .....................57
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau ngực trước điều trị .......................57
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mức độ chứng trạng của YHCT.........................57
Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm điện tâm đồ khi nghỉ ........................58
Bảng 3.9 Diễn biến số cơn ĐN theo tuần trong quá trình điều trị .........................59
Bảng 3.10 Hiệu quả với thời gian cơn đau ngực .................................................60
Bảng 3.11 Hiệu quả giảm thời gian cơn đau ngực...................................................60
Bảng 3.12 Sự thay đổi mức độ đau ngực theo phân loại CCS trước và sau điều trị ......61

Bảng 3.13 Hiệu quả giảm đau ngực trên lâm sàng theo YHHĐ..............................61
Bảng 3.14 Kết quả điện tâm đồ lúc nghỉ trước và sau điều trị ...............................62
Bảng 3.15 Kết quả nghiệm pháp gắng sức.............................................................62
Bảng 3.16 Kết quả điều trị TMCBCT trên điện tâm đồ.......................................... 63
Bảng 3.17 Ảnh hưởng của thuốc đối với nồng độ lipid máu................................... 63
Bảng 3.18: Thay đổi chứng trạng lâm sàng theo YHCT ở nhóm chứng..................64
Bảng 3.19 Thay đổi chứng trạng lâm sàng theo YHCT ở nhóm nghiên cứu..........65
Bảng 3.20: Hiệu quả điều trị trên lâm sàng theo YHCT..........................................66
Bảng 3.21 Các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng......................................66
Bảng 3.22 Ảnh hưởng của thuốc trên một số chỉ số huyết học................................67
Bảng 3.23 Ảnh hưởng của thuốc đối với một số chỉ số sinh hoá.............................67


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Động mạch vành trái....................................................................................5
Hình 2: Động mạch vành phải...................................................................................6
Hình 3: Đồ thị về lưu lượng vành khi tăng các mức độ hẹp lòng ĐMV....................7
Hình 4: Quan điểm mới về bệnh sinh của BTTMCBMT ....................................... 10


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Có một đại dịch toàn cầu ngày càng tăng của các bệnh không lây nhiễm chủ
yếu là các bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và các bệnh hô hấp mạn tính, là
nguyên nhân của hai phần ba trong số 57 triệu ca tử vong trên toàn thế giới mỗi
năm, với 80% các ca tử vong xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung
bình. Tử vong do bệnh không lây dự kiến sẽ tăng từ 36 triệu trong năm 2008 lên 52
triệu trong năm 2030[1] .
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) còn gọi là bệnh động

mạch vành (ĐMV) ổn định hoặc đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) tại Việt Nam
đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh
ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc
sống, cũng như chi phí điều trị, chăm sóc rất lớn [2]. Ở nước ta cùng với sự phát
triển của xã hội, đời sống vật chất ngày càng được cải thiện thì sức khoẻ của người
cao tuổi càng được quan tâm.Vì vậy phòng và điều trị đau thắt ngực ổn định luôn là
mối quan tâm của ngành y tế.
Cho đến nay, đã có nhiều loại thuốc của Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị
BTTMCBMT với hiệu quả tốt phối hợp với các phương pháp can thiệp mạch vành
không ngừng tiến bộ, nên đã đạt được những thành tựu to lớn trong vấn đề điều trị
bệnh mạch vành.
Cùng với Y học hiện đại (YHHĐ), Y học cổ truyền (YHCT) cũng có những
bài thuốc, vị thuốc có tác dụng trong điều trị BTTMCBMT như bài thuốc cổ
phương “Thất tiếu tán” với 2 vị Bồ Hoàng, Ngũ linh chi và bài thuốc “Tứ vật đào
hồng thang” với 6 vị thuốc Đương quy, Xuyên khung, Bạch thược, Thục địa, Đào
nhân và Hồng hoa có tác dụng giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn, ức chế ngưng
tập tiểu cầu, hạ cholesterol, điều chỉnh rối loạn lipid máu và hạ huyết áp [3]. Ngoài
ra, các thuốc th¶o dîc này có thể dùng kéo dài, ít độc và phù hợp với chuyển hoá
cơ thể người có tuổi[4].Vì vậy, càng ngày con người càng quan tâm đến việc sử
dụng các thuốc có nguồn gốc thảo dược trong điều trị.


9

Tổ chức y tế thế giới WHO năm 2012 đã triển khai chiến lược 10 năm YHCT
khu vực tây Thái Bình Dương (2011-2020) với 3 nội dụng: bảo vệ, bảo tồn các
nguồn lực y tế bản địa, bao gồm tri thức YHCT và nguồn tài nguyên sinh học; nhấn
mạnh giá trị của chăm sóc sức khỏe ban đầu và đóng góp của YHCT cho tiếp cận
toàn dân; hợp tác và chia sẻ thông tin nhằm hỗ trợ sử dụng YHCT chất lượng, an
toàn và hiệu quả [5]. Điều đó cho thấy thế giới có sự quan tâm sâu sắc tới việc phát

triển và sử dụng YHCT. Tại Việt Nam, Đảng và Nhà nước ta cũng chủ trương phát
triển hệ thống khám chữa bệnh bằng YHCT ở cả 4 cấp trung ương, tỉnh, huyện và
xã, với 58 Bệnh viện Y học cổ truyền. Tỷ lệ khoa YHCT trong bệnh viện đa khoa
42,3%, tổ YHCT trong bệnh viện đa khoa là 47%, Tỷ lệ xã có hoạt động YHCT là
79,3%. So với tổng chung thì chiếm tỷ lệ ở tuyến tỉnh là 8,8%, tuyến huyện 9,1% và
tuyến xã là 24,6% . Tỷ lệ điều trị nội trú bằng y học cổ truyền kết hợp y học cổ truyền
với y học hiện đại so với tổng chung cũng đạt mức 8,6% ở tuyến tỉnh và 17,1% ở tuyến
huyện [6].
Bởi vậy để mở rộng khả năng lựa chọn thuốc, cũng như nhằm làm phong
phú thêm các sản phẩm thuốc YHCT trong điều trị chứng đau thắt ngực của
BTTMCBMT, bước đầu chúng tôi tiến hành nghiên cứu sử dụng kết hợp 2 bài
thuốc cổ phương “Thất tiếu tán” và “Tứ vật thang” với đề tài: “Đánh giá tác dụng
của hợp phương Thất tiếu và Đào hồng tứ vật thang trong điều trị bệnh nhân
đau thắt ngực ổn định” gồm những mục tiêu là:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của hợp phương đối với bệnh nhân đau thắt ngực
ổn định độ 1 và độ 2 theo phân loại CCS.
2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của hợp phương trong quá trình điều
trị.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
1.1.1 Trên thế giới
BTTMCBMT ước tính ảnh hưởng đến 16,8 triệu người ở Hoa Kỳ, trong đó
9,8 triệu có cơn đau thắt ngực, và gần 8 triệu người đã bị nhồi máu cơ tim. Năm
2005, BTTMCBMT là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở nam giới và phụ
nữ Mỹ, gây ra 607.000 ca tử vong, tương đương với cứ khoảng mỗi 5 trường hợp tử

vong thì có 1 ca do BTTMCBMT. Năm 2006, 1,76 triệu bệnh nhân được xuất viện
ở Mỹ với chẩn đoán BTTMCBMT. Các ước tính chi phí kinh tế trực tiếp và gián
tiếp cho BTTMCBMT ở Mỹ trong năm 2009 là 165,4 tỷ đô la Mỹ[7]
Thống kê năm 2012 của Ủy ban Châu Âu cho biết, năm 2009 có khoảng 1,9
triệu người ở Châu Âu tử vong do bệnh tim mạch. Trong số đó khoảng 680.000 chết
vì BTMCTCBMT. Đa số những người tử vong vì bệnh này là từ 70 tuổi trở lên,
chiếm 70% ở đàn ông và 91% ở phụ nữ những người tử vong do BTMCTCBMT.
Tuy nhiên xuất hiện 1 tỷ lệ đáng kể những người tử vong do BTMCTCBMT ở độ
tuổi từ 50 đến 70, đặc biệt cao ở nam giới là chiếm 26%, trong khi ở nữ giới là
khoảng 8%. Con số cụ thể tử vong do BTTMCBMT ở Châu Âu năm 2009 là 33.700
nam giới độ tuổi 50 đến 59, 59.900 nam giới độ tuổi 60 đến 69, 7.600 nữ giới độ
tuổi 50 đến 59, 20.300 nữ giới độ tuổi 60 – 69.[8]
Tại Úc năm 2006 thống kê các ca tử vong do bệnh mạch vành là 22.983 ca,
chiếm 17% trong số tất cả các ca tử vong [9].
Trong khối Nam – Đông Á, thống kê năm 2008 của Tổ chức Y tế thế giới
WHO có 7,9 triệu trường hợp tử vong do các bệnh không lây nhiễm, trong đó tử
vong do bệnh tim mạch chiếm 3,6 triệu trường hợp (45%). Tỷ lệ tử vong do bệnh
tim mạch thấp nhất ở Maldives là 34% và cao nhất ở Bhutan với 54%. Tại Ấn Độ,
bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ, thành thị
cũng như nông thôn. Những bệnh tim mạch phổ biến nhất trong khu vực này gồm
có BTTMCB, đột quỵ và bệnh tim cao huyết áp. Trong đó BTTMCB là nguyên


11

nhân phổ biến nhất của tử vong do bệnh tim mạch ở tất cả các nước, ngoại trừ Thái
Lan. Tại Thái Lan số ca tử vong do BTTMCB đứng thứ 2 sau nguyên nhân do đột
quỵ [10].
1.1.2 Tại Việt Nam
Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do BTTMCB cũng tương đồng với các quốc gia

đang phát triển trong khu vực, đều xếp hàng đầu trong số những nguyên nhân tử
vong do bệnh không lây nhiễm.
Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia, trong vòng 15 năm từ 1994 đến
2007, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh mạch vành trên tổng số bệnh nhân nhập viện tăng lên
đáng kể theo từng năm[11] :
- Năm 1994: 3,42%
- Năm 1995: 5,45%
- Năm 1996: 6,05%
- Năm 2001 : 9,5%
- Năm 2003 : 11,2%
- Năm 2005: 18,8%
- Năm 2007: 24%.
Như vậy, BTTMCB có xu hướng ngày càng gia tăng ở Việt Nam và đang trở
thành vấn đề thời sự.
1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành
Để đảm bảo chức năng co bóp tống máu theo yêu cầu của cơ thể, cơ tim
được nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuần hoàn vành. Hệ thống
tuần hoàn vành bao gồm ĐM vành trái và ĐM vành phải đều xuất phát từ ĐM chủ
[12],[13]
ĐM vành trái: xuất phát ở vị trí tương đối với lá vành trái của van ĐM chủ
có thân chung dài khoảng 1,5cm, rồi chia 2 nhánh ĐM liên thất trước và ĐM mũ.


12

§M mò ®o¹n gÇn

Hình 1: Động mạch vành trái (nguồn )
ĐM vành phải: xuất phát từ xoang vành tương ứng với lá vành phải của ĐM
chủ và chia thành các nhánh nhỏ: Nhánh bờ phải, nhánh ĐM nút xoang, nhánh ĐM

vành phải, nhánh ĐM liên thất sau, nhánh nút nhĩ thất, nhánh sau thất trái, nhánh
nhĩ phải trước.

Hình 2: Động mạch vành phải (nguồn )


13

1.3 Sinh lý tuần hoàn vành
Người bình thường lúc nghỉ ngơi, lưu lượng máu ĐMV vào khoảng
225ml/phút tương đương với 4 - 5% cung lượng tim. Ở trạng thái nghỉ, tim tiêu thụ
khoảng 12% toàn bộ lượng oxy, tức là khoảng 10ml/100g/phút. Hiệu số sử dụng
oxy của tuần hoàn vành là cao nhất so với các cơ quan khác trong cơ thể. Trong
máu tĩnh mạch vành, lượng oxy còn lại chỉ 25 - 30% so với độ bão hòa oxy chung
của hệ tĩnh mạch là 60 – 70%. Mặt khác, chuyển hóa cơ tim chủ yếu là ái khí. Do
đó, khi nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên, tim không thể tăng hiệu số sử dụng oxy mà
chỉ có thể giãn mạch để tăng cung lượng vành [12],[13].
Sự điều hòa dòng máu của ĐMV được thực hiện qua 2 cơ chế thần kinh thực
vật và các cơ chế chuyển hóa tại chỗ. Ngày nay vấn đề phức tạp này đã được nghiên
cứu rộng rãi, tuy nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ. Một số yếu tố được đánh giá là có
vai trò rất quan trọng trọng điều hòa cung lượng vành như nồng độ oxy máu,
adenosine, oxit nitric, prostaglandin, CO 2, ion H+… Các yếu tố này nhanh chóng làm
giảm sức cản của ĐMV, tăng cung lượng vành.
Ở người trẻ, khỏe mạnh, sức đàn hồi của thành mạch tốt, cung lượng vành có
thể tăng lên 2 lần khi gắng sức. Nhưng ở trên những BN xơ vữa động mạch
(VXĐM), khả năng tăng lưu lượng máu do giãn mạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt
là những mạch máu ở dưới nội tâm mạc.
Trong các trường hợp gắng sức, khi thời gian tâm trương giảm, thất trái có
nhiều nguy cơ bị thiếu máu hơn thất phải, nhất là ở những BN có tăng huyết áp
(THA) và phì đại thất trái.

Khi hẹp trên 70% đường kính lòng ĐMV thì lượng máu cung cấp không đủ
đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường, và khi hẹp trên 50% đường kính lòng
mạch vành lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức của cơ tim. Vùng
ĐMV bị xơ vữa là nguyên nhân của sự kết tập tiểu cầu trên nền những mảng xơ vữa
gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu cơ tim trên lâm sàng. Mức độ hẹp của ĐMV
ảnh hưởng đến chất lượng co bóp của cơ tim cũng như quyết định tính chất cấp tính
của hình ảnh lâm sàng.


14

1.4 Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ:
1.4.1 Sinh lý bệnh TMCTCB
Thiếu máu cơ tim cục bộ là hậu quả của sự mất cân bằng giữa cung cấp và
nhu cầu về oxy và cơ chất của cơ tim.[14] [15]
* Những yếu tố làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim gồm:
-Nhịp tim nhanh.
-Tăng co bóp cơ tim.
-Tăng trương lực cơ tim.
*Những yếu tố làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim:
-Hẹp lòng ĐMV.
-Giảm hàm lượng Hemoglobin trong máu.
-Giảm áp lực động mạch chủ gây giảm lưu lượng vành.
*Ảnh hưởng đến dự trữ vành:
Dự trữ vành là khả năng của tuần hoàn vành có thể giãn ra khi tăng nhu cầu
chuyển hóa của tim.

Hình 3: Đồ thị về lưu lượng vành khi tăng các mức độ hẹp lòng ĐMV trên
thực nghiệm tại lúc nghỉ và lúc ĐMV giãn tối đa. Dự trữ vành được diễn tả là phần
nằm giữa 2 đường cong . (Nguồn: Trịnh Việt Hà 2000 – Vai trò của siêu âm tim

15

gắng sức trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ)
Trên đồ thị này có 4 phần của đường cong:

- Vùng “im lặng” về huyết động: khi mức độ hẹp từ 0 – 50% đường kính lòng
ĐMV, không có biểu hiện ảnh hưởng đến dự trữ vành trên bất cứ phương tiện
thăm dò nào.

- Vùng “im lặng” về lâm sàng: khi mức độ hẹp ĐMV từ 50 – 70%, làm giảm dự
trữ vành. Sự giảm này đạt đến ngưỡng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức.

- Vùng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức nhưng không gây thiếu máu cơ tim lúc
nghỉ: khi mức độ hẹp ĐMV từ 70 – 90% (vùng màu xanh trên đồ thị).

- Vùng gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ: khi hẹp khít hơn 90% ĐMV, giảm nặng dự
trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ (vùng màu nâu trên đồ thị).
*Ảnh hưởng của lưu lượng vành với chuyển hóa của tế bào cơ tim
Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào cơ tim
phải chuyển hóa theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứ đọng và
tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hóa nội bào và là nguyên nhân gây ra

- Ức chế các men chuyển hóa
- Tăng tính thấm màng tế bào, gây thoát các men CK, GOT, GPT, LDH và các
chất điện giải vào máu.

- Thay đổi nồng độ ion giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức co bóp cơ tim.
- Giải phóng nhiều kinin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắt ngực. Hậu

quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim, rối loạn nhịp tim.
Khởi đầu là rối loạn về chuyển hóa. Tiếp theo là các hậu quả về huyết động.
Ban đầu là giảm tưới máu ở lớp dưới nội tâm mạc, mức độ cao hơn là tổn thương
chức năng tâm trương và sau cùng là rối loạn chức năng tâm thu.
Các rối loạn biểu hiện trên điện tâm đồ xảy ra muộn hơn: Khởi đầu là thiếu
máu cục bộ dưới nội tâm mạc, rồi đến thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc.
Cuối cùng là cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực biểu hiện tình trạng của
thiếu máu cục bộ. Tuy vậy, cũng có khi không có cơn đau thắt ngực, được gọi là
TMCT thầm lặng [15].


16

Khi thiếu máu kéo dài, tức thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính sẽ gây rối loạn
co bóp từng vùng tương ứng và giảm chức năng tống máu của cơ tim [2],[13].
1.4.2 Nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim cục bộ
* Do tổn thương thực thể của ĐMV: trên 90% các trường hợp là do hẹp nặng
(trên 70% đường kính) lòng mạch của một hay nhiều ĐMV [2],[16],[17],[18]
- Bệnh vữa xơ động mạch vành làm giảm kích thước ĐMV, giảm lưu lượng
máu qua mạch vành và do đó giảm tưới máu cơ tim ngay trong điều kiện bình
thường hoặc khi nhu cầu tăng lên. Đây là nguyên nhân chủ yếu của TMCTCB.
- Các nguyên nhân tổn thương hiếm gặp không do VXĐM, bao gồm:
+Những bất thường bẩm sinh của ĐMV.
+ Viêm lỗ ĐMV do giang mai.
+ Các bất thường của ĐMV do các bệnh khác như viêm nút quanh
động mạch Kawasaki; trong điều trị các bệnh ác tính bằng hoá chất hay
phóng xạ.
* Do rối loạn chức năng: Là thiếu máu cơ tim do nhu cầu tăng oxy (như phì
đại thất trái, bệnh van động mạch chủ, bệnh cơ tim giãn...), giảm khả năng vận
chuyển oxy, trong các cơn nhịp nhanh hay chậm hoặc trong các cơn rối loạn nhịp

hay rối loạn dẫn truyền.
Trên thực tế, thường thấy phối hợp của hai hay nhiều nguyên nhân [15].
* Quan điểm mới hiện nay về bệnh sinh của BTTMCB
Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và chức năng vi
tuần hoàn trong động mạch vành, hiện tượng co mạch vành, sự tăng hoạt hóa tiểu
cầu và tăng đông cũng như phản ứng viêm góp phần quan trọng vào cơ chế bệnh
sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim. Quan điểm hiện nay về bệnh sinh của bệnh tim
thiếu máu cục bộ được ví như thuyết Copernicus. Theo Copernicus, mặt trời là
trung tâm thái dương hệ và các hành tinh xoay chung quanh mặt trời. Tương tự như
vậy, trong bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ hiện tượng thiếu máu cục bộ cơ
tim (chứ không phải hẹp/tắc động mạch vành) là trung tâm, các yếu tố góp phần tạo
nên hiện tượng này ngoài hẹp/tắc động mạch vành còn có rối loạn chức năng nội mô,


17

rối loạn chức năng vi tuần hoàn, co mạch, tăng hoạt hóa tiểu cầu, tăng đông và phản
ứng viêm [19].

Hình 4: Quan điểm mới về bệnh sinh của BTTMCBMT
(nguồn )
Quan điểm mới về bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ được thể hiện rõ
nét trong các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định do
các bác sĩ chuyên khoa tim mạch Hiệp hội Tim, Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực,
Hiệp hội Điều dưỡng Phòng ngừa Tim mạch và Hội các Phẫu thuật viên Lồng ngực
Hoa Kỳ phối hợp biên soạn và công bố năm 2012. Trong các hướng dẫn này, thay
cho cụm từ “stable coronary artery disease” (bệnh động mạch vành ổn định) được
dùng lâu này, các tác giả dùng cụm từ “stable ischemic heart disease”, có nghĩa là
bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định[19].
1.4.3 Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ

Có 3 thể chính [12],[13] :
- Cơn đau thắt ngực điển hình: (mô tả như phần sau)
- Cơn đau thắt ngực Prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết đau,
có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát. Điện tâm đồ có hình
ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc. Sóng R cao, QRS giãn rộng, ST chênh lên cao
so với đường đẳng điện. Hình ảnh này sẽ hết ngay khi hết cơn đau. Thể này có thể
chuyển thành NMCT hoặc đột tử. Nguyên nhân thường do hẹp thân ĐMV và liên
quan đến yếu tố co thắt.


18

- Thiếu máu cơ tim thầm lặng : BN có hình ảnh điện tim điển hình của
TMCT nhưng không có cơn đau ngực.
1.4.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ
VXĐM là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nên bệnh mạch vành.
VXĐM gây hẹp các ĐMV do lắng đọng mỡ và cholesterol ở mặt trong của thành
mạch, do đó làm giảm lưu lượng máu tưới cho tim. Vì vậy, những nguy cơ dẫn đến
VXĐM cũng chính là các nguy cơ gây thiếu máu cơ tim cục bộ. Những yếu tố nguy
cơ (YTNC) thường được nói tới như [2],[20],[21],[22],[23]:
- Loại YTNC không thể thay đổi được:
+ Giới: nam giới và phụ nữ mãn kinh sớm.
+ Tuổi: nam trên 45 và nữ trên 55 tuổi...
+ Có tiền sử gia đình về bệnh này.
+ Có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc nong động mạch vành.
- Loại YTNC đã được chứng minh:
+ Tăng huyết áp.
+ Hút thuốc lá.
+ Bệnh đái tháo đường.
+ Rối loạn lipid máu.

+ Phì đại thất trái.
+ Rối loạn các yếu tố đông máu
(như tăng fibrinogen, hoặc tăng các chất đông máu khác).

- Loại YTNC liên quan đến bệnh ĐMV:
+ Béo phì.
+ Nồng độ CRP tăng.
+ Thiếu Vitamin B6, B12 và acid folic.
+ Lười vận động.
+ Yếu tố tâm lý (căng thẳng).
+ Nồng độ acid uric tăng cao.
+ Lượng carbonhydrat cao.


19

+ Cường giáp trạng.
+ Chứng ngừng thở khi ngủ.
+ Nhiễm khuẩn Chlamydia pneumoniae
+ Ô nhiễm không khí, hạt mịn.
+ Homocystein..
1.4.5.Đại cương về ĐTNÔĐ trong TMCTCB
1.4.5.1. Định nghĩa
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn
tính hoặc suy vành [2],[16],[24].
Đau thắt ngực (nghĩa đen là “thấy bị bóp nghẹt” ở ngực) là một hội chứng
gây khó chịu ở ngực, cứ tái đi tái lại, liên quan tới các vùng cơ tim thiếu máu cục bộ
hoặc loạn chức năng nhưng cơ tim không bị hoại tử. Một số từ dùng để mô tả đặc
trưng khó chịu này là “như bị ép”, “thắt lại”, “co lại”, “dồn nén”, “như phồng lên”,
“đau”, “như bị kẹp lại”. Đau này thường kéo dài 1-15 phút hay gặp ở vùng sau

xương ức, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả
là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón
tay 4, 5.
ĐTNÔĐ là tình trạng không có những diễn biến bất ổn nặng lên trong vòng
60 ngày của CĐTN, lâm sàng ổn định, cơn đau ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, hết
khi nghỉ ngơi, đáp ứng tốt với các nitrates. ĐTNÔĐ thường liên quan đến sự ổn
định của mảng xơ vữa ĐMV. Còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn
tính hoặc suy vành. Thầy thuốc người Anh William Heberden là người đầu tiên mô
tả thuật ngữ “đau thắt ngực” vào năm 1768 [2],[16].
1.4.5.2. Các loại đau thắt ngực được xếp vào đau thắt ngực ổn định
Đau thắt ngực ổn định thường gặp nhất trên lâm sàng còn gọi là đau thắt
ngực thông thường bao gồm các loại đau thắt ngực sau[2],[16],[25]:
- Đau thắt ngực gắng sức: còn gọi là đau thắt ngực kinh điển, thông thường
vì chiếm tỉ lệ cao nhất: là bộ phận chủ yếu của nhóm đau thắt ngực ổn định. Nếu
làm điện tâm đồ lúc đau có thể thấy ST chênh xuống.


20

Đau thắt ngực gắng sức chừng nào còn chưa nặng thêm, không dày thêm cơn thì
được xếp trong hệ đau thắt ngực ổn định.
- Đau thắt ngực xúc động: cơn đau tự động xuất hiện khi nóng giận, lo âu, sợ
hãi, bực bội... nói chung là các cảm xúc âm tính hoặc vui mừng đột ngột quá mức
cũng có tác dụng khởi phát đau thắt ngực này.
- Đau thắt ngực gặp lạnh: thời tiết lạnh, hít thở phải không khí lạnh, ở lâu
ngoài lạnh, nhất là có gió lạnh... xúc tiến phát sinh loại đau thắt ngực này.
-Đau thắt ngực đang ăn: cơ chế vật chất là bệnh mạch vành lan toả nhưng
nặng. Cơ chế phát sinh có vai trò của hệ thần kinh giao cảm. Kèm với nhịp nhanh
lúc ăn.
- Đau thắt ngực sau ăn: cơ chế máu phải dồn về ống tiêu hoá nên cơ tim bị ảnh

hưởng. Nhất là nếu ngay sau ăn mà vận động thì sức tim chịu đựng càng kém, do
máu phải nhường cho hệ cơ bắp toàn thân nên cơ tim càng dễ cơn thiếu máu cục bộ.
1.4.5.2 Phân loại mức độ nghiêm trọng của đau thắt ngực:
Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực (ĐTN) theo Hội Tim mạch
Canada (Canadian Cardiovascular Society – CCS) đã được thống nhất và ứng dụng
rộng rãi trong thực hành.
Bảng 1.1 : Phân loại theo Hội tim mạch Canada năm 1992 (CCS-Canadian
Cardiovascular Society) [26]
Độ

Đặc điểm

I

Những hoạt động thể lực bình ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể
thường không gây đau thắt ngực.

II

Chú thích
lực rất mạnh.

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng
bình thường.

gác thông thường bằng cầu thang hoặc
đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể ĐTN khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà
lực thông thường.

IV

hoặc leo cao 1 tầng gác.

Các hoạt động thể lực bình ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức
thường đều gây ĐTN.

nhẹ.


21

1.4.6. Chẩn đoán đau thắt ngực ổn định : dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán
của Hội Tim mạch Hoa Kỳ 1997 (AHA - American Heart Association) [2], [18]
1.4.6.1. Lâm sàng
Cơn đau thắt ngực điển hình
-Triệu chứng quan trọng và chủ yếu nhất là cơn đau thắt ngực điển hình. Đó
là đau như bóp ngẹt sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái lan lên cổ, hàm hoặc lan
xuống thượng vị ra sau lưng. Thường gặp lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong
tay trái, có khi xuống tận các ngón 4,5.
- Thời gian cơn đau: chỉ từ 1 phút tới hơn chục phút nhưng không quá 30
phút (thường từ 3-7 phút). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn
những cơn đau do gắng sức.
- Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm
mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá... Một số trường hợp CĐTN có
thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Cơn đau giảm và chấm dứt khi nghỉ ngơi, hoặc đáp ứng tốt với nitrate.

- Các đặc điểm này ổn định và không thay đổi trong 60 ngày đến hiện tại.
- Khám thực thể trong cơn đau :
+ Mặt bệnh nhân thường tái, đứng yên, và có toát mồ hôi.
+ Mạch và huyết áp hơi tăng, có thể có ngoại tâm thu.
+ Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn T4 hay T3, hoặc âm thổi
tâm thu ở mỏm tim.
+ Nghiệm pháp xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định) làm
chậm tần số tim, nếu khiến bệnh nhân thấy làm mất cơn đau thắt ngực thì
khẳng định được bệnh nhân có cơn đau thắt ngực thực sự.
- Theo AHA/ACC cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố [27]:
+ Đau ở vị trí sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
+ Đỡ đau khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat.
Cơn đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực: chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào nói trên.


22

1.4.6.2. Điện tâm đồ(ĐTĐ)
ĐTĐ thường quy phải được làm ở những BN đau thắt ngực.
ĐTĐ lúc nghỉ là một thăm do sàng lọc bệnh ĐMV.
Có tới > 60% không thấy thay đổi trên điện tâm đồ lúc nghỉ. Do vậy những
trường hợp đau ngực mà điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ được
ĐTNÔĐ.
Đối với bệnh nhân ĐTNÔĐ, trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi ST chênh
xuống và sóng T âm [2], [13],[15].
1.4.6.3 Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS)
Là một thăm dò quan trọng để chẩn đoán xác định, tiên lượng và điều trị đau
thắt ngực ổn định.

ĐTĐGS giúp đánh giá những BN có nguy cơ cao về bệnh mạch vành khi
xuất hiện những dữ kiện sau:
- Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.
- Nghiệm pháp dương tính sớm (< 3 phút).
- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2mm).
- ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
- ST chênh kiểu dốc xuống.
- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp ( < 120 chu
kỳ/phút).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 ck/phút.
1.4.6.4 Siêu âm tim
Chỉ định làm siêu âm tim ở BN có BTTMCB khi :
- BN có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì
đại tắc nghẽn.
- Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim ( giảm vận động, không vận động) khi
siêu âm có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc sau cơn đau ngực.
Trong quá trình làm siêu âm tim ta có thể đánh giá chức năng tim, và các
bệnh kèm theo (bệnh van tim, màng tim, cơ tim) [18].


23

1.4.6.5 Siêu âm tim gắng sức
Thực hiện siêu âm tim trong và sau các NPGS. Các NPGS thể lực (xe đạp,
thảm chạy) hoặc dùng thuốc (Dobutamin, Dipyridamol) hay kích thích nhĩ qua
đường thực quản, trong buồng nhĩ…gây stress với quả tim, bắt tim tăng hoạt động,
tăng co bóp, tăng tần số, có thể tăng cả huyết áp, làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim.
Nếu có hẹp ĐMV thì khả năng tưới máu không thể đáp ứng được với tình tràng
stress đó, và vùng cơ tim tương ứng bị thiếu máu. Tình trạng này có thể được phát

hiện ngay trên siêu âm với các rối loạn vận động co bóp của vùng cơ tim tương ứng.
Từ đó đánh giá được chức năng của ĐMV [13].
1.4.6.6 Cộng hưởng từ tim (MRI)
Cộng hưởng từ tim cung cấp các thông tin về giải phẫu và chức năng hơn
hẳn các phương pháp chẩn đoán khác như siêu âm và chụp mạch. Cộng hưởng từ
mạch máu có tiêm thuốc đối quang từ đặc biệt hữu ích trong tiếp cận các cấu trúc
giải phẫu sâu, đặc biệt là các ĐM phổi, thường khó tiếp cận được trên siêu âm tim
hay chụp mạch chọn lọc. Hơn nữa, các hình ảnh động (Cine) cũng cung cấp thêm
các thông tin về chức năng, tình trạng các van tim và huyết động thể hiện tình trạng
hẹp tắc. Đây là một phương pháp an toàn, không có biến chứng nặng.
1.4.6.8 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Chụp cắt lớp vi tính thông thường có giá trị trong chẩn đoán mức độ calci
hóa của ĐMV (chỉ số calci hóa) và có liên quan đến tổn thương ĐMV. Đây là thăm
dò có tính định hướng, dự đoán nguy cơ bị bệnh ĐMV, không đánh giá được mức
độ tổn thương cụ thể ĐMV [2].
1.4.6.9 Chụp cắt lớp đa dãy dựng hình ĐMV ( Coronary Computed
Tomography Angiography – CCTA)
Ngày nay với các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (64, 128, 256, 328 dãy) có
thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như
calci hóa ĐMV. Phương pháp này ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn
đoán bệnh ĐMV với độ nhạy, độ đặc hiệu khá cao và tính chất không xâm lấn. Tuy
vậy, khi ĐMV bị calci hóa nhiều, một số phân đoạn (ĐM mũ), hoặc BN có đặt
nhiều stent trước đây…thì phương pháp này có thể đánh giá không chính xác [2].


24

1.4.6.10. Chụp động mạch vành qua ống thông
Chụp ĐMV là phương pháp sử dụng các ống thông đặc biệt để đưa thuốc cản
quang vào trong từng ĐMV và chụp dưới màn huỳnh quang. Đây là phương pháp

cho phép quan sát thuận lợi giải phẫu ĐMV.
Chụp ĐMV có thể đánh giá được tình trạng xơ vữa thành mạch vành và hẹp
lòng ĐMV (số lượng, vị trí, và phân bố, mức độ hẹp và chiều dài đoạn hẹp).
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành.
Các thăm do đi kèm với chụp ĐMV
* Siêu âm trong lòng ĐMV (Intravascular ultrasounnd - IVUS)
Là kỹ thuật sử dụng nguyên lý siêu âm với đầu dò siêu âm gắn ở đầu ống
thông (catheter) được đưa vào lòng ĐMV. Cho phép xác định chính xác diện tích
lòng mạch chỗ hẹp nhất, diện tích lòng mạch tham chiếu, khối lượng mảng xơ vữa,
bản chất mảng xơ vữa…để từ đó đưa ra quyết định điều trị có nên can thiệp đặt
stent ĐMV hay không. IVUS cũng cho phép đánh giá ước lượng cỡ stent (đường
kính, độ dài) để chỉ dẫn đặt stent ĐMV, đánh giá sau khi đặt stent ĐMV để đạt kết
quả tối ưu nhất [2].
* Phương pháp đánh giá hình ảnh cắt lớp ĐMV bằng hiệu ứng ánh sáng
(Optical Coherence Tomography – OCT)
Là phương pháp ứng dụng hiệu ứng ánh sáng để đánh giá mặt cắt ngang
ĐMV gần tương tự như IVUS. Hình ảnh thu được từ OCT rõ nét hơn nhưng không
đánh giá được sâu thành mạch. Chỉ định cũng giống như IVUS.
* Phương pháp đo dự trữ lưu lượng dòng chảy ĐMV ( Fractional Flow
Reserve – FFR)
Là phương pháp cho phép đánh giá được dự trữ lưu lượng dòng chảy ĐMV
qua chỗ hẹp, phản ánh được mức độ tổn thương (hẹp) ĐMV về mặt sinh lý. Phương
pháp này bổ sung cho những phương pháp đánh giá hình ảnh trên. Nếu FFR < 0,8
tức là mức độ hẹp là đáng kể và có chỉ định can thiệp ĐMV chỗ tổn thương đó.
1.4.6.11 Holter điện tim đồ
Phương pháp này dùng thiết bị theo dõi, ghi chép lại điện tâm đồ của BN
trong khoảng thời gian (thường là 24h). Cho phép phán hiện những thời điểm xuất


25

hiện BTTMCB trong ngày, rất có ý nghĩa ở những BN bị co thắt ĐMV (hội chứng
prinzmetal) hoặc BTTMCB thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt
mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy được một
số các rối loạn nhịp tim khác. Phương pháp này không phải là thăm dò thường quy
trong chẩn đoán bệnh ĐMV .
Chẩn đoán khả năng bị bệnh
ĐMV trên lâm sàng (PTP)

Bước 1

Không thăm dò thêm

< 15%

15-85%

>85%

Triệu chứng nặng

Test chẩn đoán ĐMV

BN có hẹp ĐMV ?
- Bằng chứng TMCT
- Hình ảnh giải phẫu ĐMV
Bước 2

Có

1. Điều trị nội khoa tối ưu
2. Đánh giá nguy cơ (TV)
-TMCT diện rộng
- Giải phẫu ĐMV
Bước 3

Nguy cơ cao
Chụp ĐMV và can thiệp ĐMV

Sơ đồ: Phác đồ 3 bước chẩn đoán bệnh ĐMVÔĐ (nguồn: Cập nhật các
khuyến cáo trong điều trị bệnh ĐMV ổn định - Phạm Mạnh Hùng)