Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPDtheo GOLD 2017 và các Khuyến cáo

HỘI NGHỊ KHOA HỌC HƯỞNG ỨNG NGÀY THẾ GIỚI
PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
- Hà Nội, ngày 16/11/2016 -

Cập nhật Chẩn đoán & Điều trị COPD
theo GOLD 2017 và các Khuyến cáo
GS.TSKH.BS. Dương Qúy Sỹ

Đại Sứ Hội Hô hấp Châu Âu tại Việt Nam. Thành viên GINA và GOLD
Khoa Sinh lý -Thăm dò Chức năng. BV Cochin - ĐH Y Khoa Paris Descartes
Khoa Hô hấp, Dị ứng và Hồi sức. Đại học Y khoa Penn State - Hoa Kỳ
Trường CĐYT Lâm Đồng. Việt Nam



Lãnh đạo GOLD các Quốc gia

GOLD NATIONAL LEADERS


Lãnh đạo GOLD các Quốc gia


TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG KHUYẾN CÁO
CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
 Định nghĩa COPD đã được xem lại để có thể đưa vào sự
tác động của triệu chứng và vai trò của sự bất thường
nhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thành
COPD
 Nguồn gốc của sự hình thành COPD đã được thảo luận
và có sự liên quan giữa yếu tố chủ thể (host factors) và

môi trường tiếp xúc (environmental exposures)


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
ĐIỂM CHÍNH YẾU
 COPD: phổ biến, dự phòng – điều trị được, đặc trưng
bởi triệu chứng hô hấp trường diễn và giới hạn luồng khí
do bởi bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang
thường do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại
 Triệu chứng hô hấp thường gặp là khó thở, ho và/hoặc
khạc đàm được người bệnh ghi nhận
 Yếu tố nguy cơ chính là thuốc lá, tuy nhiên tiếp xúc với
những yếu tố môi trường như nhiên liệu sinh khối và ô
nhiễm không khí cũng có thể là nguy cơ. Bên cạnh đó,
còn có yếu tố chủ thể tiên định của cá thể bị COPD. Bao
gồm, bất thường về di truyền, về sự phát triển và theo
tuổi


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA 2016
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common
preventable and treatable disease, is characterized by persistent
airflow limitation that is usually progressive and associated with
an enhanced chronic inflammatory response in the airways and
the lung to noxious particles or gases.

ĐỊNH NGHĨA 2017
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common,
preventable and treatable disease that is characterized by

persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is
due to airway and/or alveolar abnormalities usually caused by
significant exposure to noxious particles or gases.


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA 2016
COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc
trưng bởi giới hạn dòng khí thường là tiến triển và kết hợp
với tăng đáp ứng viêm ở đường dẫn khí và ở phổi với hạt và
khí độc hại.
ĐỊNH NGHĨA 2017
COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng
bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng
khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang
thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại..


Nguyên nhân, sinh bệnh học và GPB của COPD
Bệnh nguyên
Thuốc lá và ô nhiễm
Yếu tố chủ thể

Bệnh sinh





Rối loạn phát triển phổi

Tăng suy giảm
Tổn thương phổi
Viêm ở phổi và hệ thống

Bệnh học
 Đường dẫn khí nhỏ rối loạn
hoặc bất thường
 Khí phế thủng
 Tác động hệ thống
Giới hạn dòng khí
 Giới hạn dòng
khí trường diễn

Biều hiện LS
 Triệu chứng
 Cơn kịch phát
 Bệnh đồng mắc

Woodruff PG.
N Engl J Med 2016


Nguyên nhân, sinh bệnh học và GPB của COPD

Dirkje S. Postma. n engl j med 373;13 nejm.org 2015


Nguyên nhân, sinh bệnh học và bệnh học của COPD
GOLD 2016

Bệnh ĐDK nhỏ
Viêm ĐDK
Xơ và ứ đàm ĐDK
Tăng sức cản ĐDK

Phá hủy nhu mô
Mất phần kết nối phế
nang
Giảm tính đàn hồi

GIỚI HẠN DÒNG KHÍ


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
 Tần suất
o BOLD: COPD= 384 triệu/2010, tần suất chung: 11.7%
(95% (CI) 8.4%–15.0%)
o 3 triệu người chết/năm
o Tăng tình trạng hút thuốc lá ở nước đang phát triển và
dân số già ở nước thu nhập cao: tần suất trong 30 năm
tới và 2030 > 4,5 triệu người chết/năm do COPD và có
liên quan đến COPD
 Bệnh đi kèm
o Bệnh tim mạch, rối loạn cơ xương, tiểu đường có liên
quan đến thuốc lá, tuổi tác và COPD
o Ảnh hưởng đến sức khỏe, tương tác với điều trị COPD
o Nguyên nhân nhập viện và chi phí


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN

 Tử vong

o Tăng do tăng nạn hút thuốc lá
o Tăng tuổi già trên dân số thế giới nhất là ở nước có thu
nhập cao
 Gánh nặng kinh tế
o Nước đang phát triển: chi phí trực tiếp ít quan trọng
hơn ảnh hưởng công việc và hiệu suất gia đình vì không
có chính sách hỗ trợ
o 1 BN bị COPD phải có 1 người nghỉ làm để chăm sóc tại
nhà (= 2người nghỉ)
 Gánh nặng xã hội
o Nguyên nhân hàng thứ 5 của giảm DALY


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN
 Yếu tố di truyền
o Nguy cơ gia đình bị giới hạn dòng khí đã được
quan sát thấy ở người hút thuốc lá có quan hệ anh
chị em bị COPD nặng  yếu tố di truyền + môi
trường  sự nhạy cảm
o Đơn gen: matrix metalloproteinase 12 (MMP12)
 Tuổi và giới
o Nữ: nhạy cảm hơn? Bị nặng hơn?
o  GPB: tổn thương đường dẫn khí nặng hơn nam
giới với cùng mức độ phơi nhiễm với khói thuốc lá


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN

Lung growth and development

TIẾN TRIỂN CỦA FEV1 THEO THỜI GIAN
FEV1

Lứa tuổi
khảo sát


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN
 Phơi nhiễm với các hạt độc hại
o Ô nhiễm không khí: ảnh hưởng sự trưởng thành và phát
triển của phổi
o Children’s Health Study: nồng độ cao NO2 và hạt < 2.5 μm
(PM2.5)  giảm chức năng hô hấp 5 lần (FEV1 < 80% tiên
đoán)  giảm NO2, PM2.5: giảm nguy cơ giảm CNHH
o Tương quan phơi nhiễm ngắn với mức cao và dài hạn với
mức thấp vẫn chưa rõ
 Điều kiện kinh tế xã hội
o Thấp  tăng nguy cơ bị COPD; Vai trò sự nghèo khó: chưa
rõ
 Hen và Tăng phản ứng tính PQ
o Tăng phản ứng tính PQ  yếu tố tiên đoán độc lập cho
COPD và tử vong, nguy cơ giảm CNHH


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VÀ GÂY TIẾN TRIỂN

 VPQ mãn
o Fletcher và cs: không có mối liên quan đến sự tăng suy
giảm CNHH
o Tăng tiết nhầy  tăng suy giảm FEV1
o Người trẻ hút thuốc lá + VPQ mãn tăng nguy cơ bị
COPD
o Tăng nguy cơ số lần và mức độ năng cơn kịch phát
Kim V. Chest 2011; 140(3): 626-33.

 Nhiễm trùng
o HIV: tăng khởi phát khí thủng phổi và COPD do thuốc lá
o Lao:
+ nguy cơ cho COPD
+ vừa chẩn đoán phân biệt vừa là bệnh đồng mắc


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
BỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH
 Bệnh học
o Thay đổi ở đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi
o Tổn thương viêm mãn tính: tăng hiện diện TB viêm
o Viêm và thay đổi cấu trúc ở đường dẫn khí tăng theo độ
năng bệnh và tồn tại sau ngưng thuốc lá
o Viêm hệ thống: +/- , có vai trò trong bệnh đồng mắc

 Bệnh sinh
o Stress oxit hóa
o Mất cân bằng Protease – Antiprotease
o TB viêm: + tăng ĐTB, BCĐN trung tính, Lympho Tc1, Th1,
Th17 và ILC3 + một số BN: tăng BC ái toan, Th2/ILC2 (ACOS)

o Chất gây viêm: cytokine và tiền cytokine, yếu tố tăng trưởng


CHƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN
BỆNH HỌC, BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH
 Sinh lý bệnh
o Giới hạn dòng khí và hiện tượng bẫy khí
o Bất thường về trao đổi khí
o Tăng tiết nhầy
o Tăng áp phổi
o Đợt kịch phát: Viêm phổi, huyết khối, suy tim cấp
Toàn thân
o Tổn thương cơ xương và suy kiệt
o Bệnh tim mạch do thiếu máu cục bộ
o Suy tim, Loãng xương
o Thiếu máu, Tiểu đường
o Hội chứng chuyển hóa


CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
- CHẨN ĐOÁN CON ĐƯỜNG ĐI ĐẾN CHẨN ĐOÁN COPD
CÁC TRIỆU CHỨNG
• Khó thở
• Ho mãn tính
• Khạc đàm

YẾU TỐ NGUY CƠ
•
•
•

•

Yếu tố chủ thể
Thuốc lá
Nghề nghiệp
Ô nhiễm trong nhà/ngoài

PHẾ DUNG KÝ
Cần thiết để chẩn đoán


CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
- TRIỆU CHỨNG Dấu chỉ điểm chính
cho chẩn đoán COPD
GOLD
2016
Nếu những dấu hiệu
này có ở người >40 tuổi
Cần thực hiện Phế dung ký

Khó thở:

Ho mãn tính:

Tiến triển theo thời gian
Xấu hơn khi gắng sức
Trường diễn
Có thể từng đợt và không có đàm
Khó khè tái phát
Không có dạng nào có thể cho là COPD

Khạc đàm mãn tính
Nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát
Bệnh sử có yếu tố nguy cơ:
Chủ thể (gen, bẩm sinh/phát triển bất thường…)
Hút thuốc lá
Khói bếp và nhiên liệu sưởi ấm
Bụi nghề nghiệp, hơi, khói, khí và hóa chất
Tiền sử gia đình COPD và/hoặc yếu tố niên thiếu:
Cân nặng thấp lúc sanh, nhiễm trùng hô hấp thời ấu thơ


CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
- TRIỆU CHỨNG: HO -

GOLD
2016


CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
- PHẾ DUNG KÝ Phế dung ký - Bình thường

Phế dung ký – Tắc nghẽn

Phân độ nặng của giới hạn dòng khí (dựa vào FEV1 sau hít thuốc GPQ)
Bệnh nhân có FEV1/FVC <0,70

Nhẹ
Trung bình
Nặng

Rất nặng


CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

(D)

Ít triệu chứng
Nguy cơ cao

Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ cao

(A)

(B)

Ít triệu chứng
Nguy cơ thấp

Nhiều triệu
chứng
Nguy cơ thấp

mMRC 0-1
CAT< 10

mMRC >2
CAT >10

Triệu chứng

(Tiền căn cơn kịch phát)

(C)

Nguy cơ

(Phân bậc GOLD giới hạn luồng khí)

Nguy cơ

- ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI THEO GOLD 2016 -


CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
- ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỢT KỊCH PHÁT  Định nghĩa
Đợt kịch phát COPD được định nghĩa là đợt cấp tính xấu đi của
triệu chứng hô hấp và cần phải điều trị phối hợp thêm. Tình trạng
này được phân loại: nhẹ (ĐT=SABD), trung bình
(ĐT=SABD+ATB+oral CS), nặng (nhập viện/cấp cứu)
 BC ái toan
BC ái toan: tăng  tiên đoán đợt cấp COPD ở BN điều trị =LABA
(không kèm ICS)
Đợt kịch phát: ICS/LBA vs LABA  hiệu quả điều trị tốt hơn ở BN có
BC ái toan cao
 Chỉ điểm sinh học của nguy cơ đợt kịch phát
 Tiên đoán hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng cơn KP
 Đánh giá bệnh mãn tính khác đi kèm (Bệnh đồng mắc)