Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại một số tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam

i
BỘ Y TẾ
CỤC Y TẾ DỰ PHÒNG
___________________________________

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và công tác
truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại một số tỉnh biên
giới phía Bắc Việt Nam.

Cấp quản lý: Cục Y tế dự phòng
Chủ nhiệm đề tài: BS CKII. Triệu Tân Phong

Hà Nội, năm 2014.


ii

M ỤC L ỤC
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU...........................................................................................iv
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU...........................................................................................4
Chương 1....................................................................................................................... 5
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................................................5
1.1. Giới thiệu về bệnh viêm gan vi rút B.............................................................................5
1.2. Sinh bệnh học và lâm sàng bệnh viêm gan B..............................................................13
1.3. Tình hình viêm gan B trên Thế giới và Việt Nam.......................................................19
1.4. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm vi rút viêm gan B................................................21
1.5. Các nghiên cứu về viêm gan vi rút B..........................................................................31

Chương 2..................................................................................................................... 33
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................................33
1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................................33
2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................................34
3. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................34
3.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................................34
3.2. Cỡ mẫu, chọn mẫu........................................................................................................34
5. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................................................36
6. Các biến số nghiên cứu...................................................................................................38
7. Các khái niệm và cách đánh giá kiến thức, thực hành.................................................40
8. Phân tích và xử lý số liệu................................................................................................41
9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................................................41
10. Hạn chế trong nghiên cứu, sai số và các biện pháp khắc phục:.................................42

Chương 3..................................................................................................................... 43
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................43
3. 1. DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRA TẠI CỘNG ĐỒNG........................................43
3.1.1 Thông tin chung về đối tượng điều tra......................................................................43
3.12. Nguồn thông tin về phòng chống bệnh viêm gan B..................................................43
3.1.3. Kiến thức và thực hành phòng chống bệnh viêm gan B của ĐTNC:.....................44
3.1.4. Những yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành PCB viêm gan B:.................47

Chương 4..................................................................................................................... 53
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................................................53
Chương 5..................................................................................................................... 54
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...............................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................55


iii

PHỤ LỤC.................................................................................................................... 56
..............................................................................................................................................60
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ADN
ARN
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HBs
ĐH&CĐ
ĐTNC
ĐTV
GSV
HBV
HBcAg
HBeAg
HBIG
HBsAg

Axít derôxyribônuclêic (Desoxyribonucleic Acid)
Axít ribônuclêic (Ribonucleic Acid)
Kháng thể kháng kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B
(Antibody against Hepatits core antigen)
Kháng thể kháng kháng nguyên e vi rút viêm gan B
(Antibody against Hepatits e antigen)
Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B
(Antibody against Hepatits surface antigen)
Đại học và cao đẳng
Đối tượng nghiên cứu
Điều tra viên

Giám sát viên
Vi rút viêm gan B (Hepatits B vi rút)
Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B (Hepatits B core antigen)
Kháng nguyên e vi rút viêm gan B (Hepatits B e antigen)
Globulin miễn dịch viêm gan B (Hepatits B immunoglobulin)

Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (Hepatits B surface
antigen)
NN
Nghề nghiệp
PCB
Phòng chống bệnh
PCD
Phòng chống dịch
PTTH
Phổ thông trung học
PYT
Phòng Y tế
PHMD
Phức hợp miễn dịch
TTYT
Trung tâm Y tế
TĐHV
Trình độ học vấn
THCS
Trung học cơ sở
TT
Thông tin
TNBQĐN Thu nhập bình quân đầu người
TCMR

Tiêm chủng mở rộng
VGB
Viêm gan B
VSDT
Vệ sinh dịch tễ
VX
Vắc xin
VSCN
Vệ sinh cá nhân
YTCC
Y tế công cộng
WHO
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


iv
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên thế giới. Theo số liệu
điều tra của Bộ Y tế năm 2004, có khoảng 12 - 16 triệu người nhiễm HBV, tương ứng
với tỉ lệ người có HBsAg trong cộng đồng từ 15 - 26%, tuỳ theo những nghiên cứu
khác nhau và ở các nhóm dân cư địa lý khác nhau, số người nhiễm HBV mạn tính
khoảng 10 triệu người. HBsAg có ở 58% số bệnh nhân xơ gan và 84% số bệnh nhân
ung thư gan nguyên phát. Ung thư gan nguyên phát chiếm 3,6% và đứng hàng thứ ba
trong các bệnh lý ác tính, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba đối với nam giới
và ở hàng thứ năm đối với nữ giới. HBV dễ lây hơn HIV gấp 100 lần.
Để góp phần nâng cao kiến thức cho cộng đồng về phòng chống bệnh VGB một
cách chủ động, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kiến thức, thái
độ thực hành của người dân và công tác truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi
rút tại một số tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích

được triển khai tại 5 tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam là Lào Cai, Điện Biên, Sơn La,
trên các nhóm đối tượng là Cán bộ chương trình y tế, cán bộ truyền thông các cấp tỉnh,
huyện, xã và cộng đồng người dân từ 15 đến dưới 60 tuổi, sống ở địa bàn nghiên cứu,
đồng ý tham gia và có khả năng hợp tác trả lời phỏng vấn. Sử dụng bộ câu hỏi được
thiết kế phù hợp, phỏng vấn trực tiếp đối tượng.
Dựa vào các kết quả của nghiên cứu chúng tôi dự kiến đưa ra một số khuyến
nghị nhằm nâng cao năng lực của hệ thống giám sát, năng lực chẩn đoán điều trị, đồng
thời nâng cao nhận thức, thái độ thực hành của người dân và cộng đồng trong việc
phòng chống bệnh viêm gan B.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan B (VGB) (ICD-10 B16: Viral hepatitis B) là một bệnh truyền nhiễm
gây ra bởi Vi rút Hepatitis B (HBV) tác động tới gan. Nó có thể gây ra cả hai tình trạng
nhiễm trùng cấp tính và mạn tính. Nhiều người không có triệu chứng trong thời gian
nhiễm bệnh đầu tiên. Một số phát triển một khởi đầu nhanh chóng của bệnh với những
biểu hiện nôn, vàng da, mệt mỏi, nước tiểu sẫm màu và đau bụng [82]. Thông thường
các triệu chứng này kéo dài trong vài tuần và hiếm khi những triệu chứng ban đầu này
dẫn đến tử vong [82], [83]. Nó có thể kéo dài từ 30 cho đến 180 ngày với các triệu
chứng đầu tiên [82]. Có đến 90% số những người mắc VGB trong lúc sơ sinh và dưới
10% mắc trong giai đoạn sau 5 tuổi [84]. Hầu hết những người mắc mạn tính không có
biểu hiện triệu chứng, tuy nhiên sơ gan và ung thư gan có thể phát triển ở giai đoạn
cuối [85]. Kết quả biến chứng của những người mắc bệnh mạn tính dẫn đến cái chết
khoảng 15 đến 25% [82].
Vi-rút lây truyền qua tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể của người nhiễm.
Sự lây truyền chủ yếu diễn ra trong giai đoạn sơ sinh hoặc thời thơ ấu khi tiếp xúc với
người khác mang bệnh. Ở những vùng dịch, thì đường lây truyền chủ yếu là do tiêm
chích và quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ [82]. Yếu tố nguy cơ khác bao
gồm: làm việc trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, truyền máu, lọc máu, sống chung với

người bị nhiễm, đi tới những vùng có tỷ lệ truyền nhiễm cao và đang sống trong cùng
tổ chức [82], [84]. Xăm mình và châm cứu dẫn đến một số lượng đáng kể các trường
hợp những năm 1980; tuy nhiên tình trạng này ít phổ biến bởi tăng cường vô trùng
[86]. Vi-rút VGB không thể lây lan thông qua các tiếp xúc thông thường như bắt tay,
ăn chung, ôm hôn, ho, hắt hơi [84]. Các nhiễm trùng có thể được chẩn đoán từ 30 đến
60 ngày sau khi tiếp xúc. Chẩn đoán thường là bằng cách xét nghiệm máu cho các bộ
phận của các loại vi-rút và kháng thể chống lại vi-rút [82]. Nó là một trong 5 loại virút biết đến là: A, B, C, D và E.
Sự lây truyền vi-rút này được kiểm soát bởi vắc-xin từ năm 1982 [87], [82].
Vắc-xin theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới là nên tiêm ngay trong 24 giờ đầu
sau sinh. Hai hoặc nhiều hơn ba liều tiêm nhắc lại ở các lần sau để có tác dụng đầy đủ.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới ước tính hơn một phần ba dân số thế
giới đã từng bị nhiễm HBV với khoảng 350 triệu người mang HBV (HBsAg +) mạn


2
tính. Những người này là nguồn truyền nhiễm quan trọng trong cộng đồng. Mỗi năm
có khoảng 2 triệu người mang vi rút chết do hậu quả suy gan cấp, xơ gan, ung thư gan
[17], [53], [55]. Vi rút viêm gan B gây ra tới 80% các trường hợp ung thư gan ở nhiều
nước, đặc biệt ở châu Á và châu Phi. Nhiều nghiên cứu cho rằng tại châu Á và châu
Phi có tỷ lệ người mang HBsAg mạn tính cao nhất thế giới (5-10%) và khoảng 2030% số này trở thành viêm gan mạn tính trước khi dẫn đến tử vong do suy gan, xơ gan
và ung thư gan. Có đến 90% trẻ sơ sinh, 25-50% trẻ từ 1- 5 tuổi và chỉ 5-10% người
lớn bị nhiễm vi rút viêm gan B trở thành người mang vi rút mạn tính [22], [35], [33].
Những người mang HBV mạn có nguy cơ bị xơ gan, ung thư gan gấp 200 lần so với
người bình thường.
Tại Việt Nam, rất nhiều công trình về tần suất VGB cho thấy Việt Nam ở vào
vùng dịch lưu hành cao. Tại Hà Nội, theo Hoàng Thủy Nguyên và cs (1992), Phan Thị
Phi Phi và cs (1993), tần suất nhiễm HBsAg của người lớn bình thường lần lượt là 1526% [37], 14,4% và 13,9% [26]. Tại Hà Nội, theo Lê Vũ Anh (1987), thì tỷ lệ nhiễm ở
cộng đồng dân cư là 11,35% [1], ở TP. Hồ Chí Minh, theo Trần Văn Bé (1991), thì tần
suất này là 9,3% [4], ở An Giang theo nghiên cứu của Châu Hữu Hầu (1995) là 11%
[15], ở Thanh Hóa theo nghiên cứu của Vũ Hồng Cương (1998) là 14,75% [9]. Tần

suất mang HBsAg tăng cao ở lứa tuổi trưởng thành, ở nam cao hơn ở nữ và có liên
quan đến nghề nghiệp, đến mức độ phơi nhiễm. Theo nghiên cứu của Phạm Song và
cộng sự (2003), tỉ lệ mang HBsAg ở những người không mắc bệnh gan từ 6-14% [31].
Nguyễn Mai Anh và cộng sự (2002) đã cho kết quả có HBsAg từ 8,8 - 16,4% trên tổng
số 5.634 mẫu máu được thu thập ở nhiều tỉnh miền Bắc, tỉ lệ nam nhiễm 14,6%, nữ
nhiễm 8,5% [3] . Nhiều chuyên gia cho rằng tỉ lệ thai phụ nhiễm HBV từ 10 - 13%.
Theo nghiên cứu của Hoàng Công Long và cộng sự (2002) trên nhóm sản phụ tại Đà
Lạt, Lâm Đồng tỉ lệ các sản phụ có HBsAg là 29,94% [21], Nguyễn Thị Tuyết Nga
nghiên cứu trên nhóm phụ nữ có thai tại Hải Phòng là 12,36% [24].
Lào Cai, Điện Biên, Sơn La là những tỉnh biên giới, vùng sâu, vùng xa, nơi có
mật độ các dịch vụ y tế, các dịch vụ truyền thông giáo dục sức khỏe còn thấp so với
các vùng khác trên cả nước. Theo Niên giám Thống kê các Bệnh Truyền nhiễm năm
2011 – Bộ Y Tế, số ca hiện mắc bệnh VGB của cả nước là 11.257 ca, tỷ lệ hiện mắc
trên 100.000 dân là 12,58. Trong đó cao nhất là tỉnh Điện Biên với tỷ lệ hiện mắc trên
100.000 dân là 45,23; cao thứ nhì là Lào Cai với tỷ lệ 32,04/100.000 dân; Sơn La có tỉ


3
lệ cao ở vị trí thứ tư 21,20/100.000 dân. Do vậy, vấn đề thực hiện các biện pháp truyền
thông, giáo dục sức khỏe nhằm giảm số ca mắc viêm gan B tại các tỉnh là điều cần
thiết.
Để công tác phòng chống bệnh VGB đạt hiệu quả và bền vững thì việc đẩy
mạnh hoạt động truyền thông về phòng chống Bệnh VGB là vô cùng quan trọng.
Trước hết cần xác định rõ được đối tượng đích là ai, kiến thức, trình độ hiểu biết và
thực hành của họ trong việc phòng chống bệnh VGB như thế nào và tìm hiểu được họ
cần những gì. Bên cạnh đó phải xác định được các yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức,
thực hành về phòng chống bệnh VGB của họ.
Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về bệnh VGB, nhưng chủ yếu là nghiên
về dịch tễ học, còn nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành của người dân và công
tác truyền thông phòng chống bệnh VGB chưa nhiều, chưa đầy đủ, nhất là tại các tỉnh

biên giới phía Bắc Việt Nam. Vì vậy, để có cơ sở xây dựng kế hoạch trước mắt và
chiến lược phòng chống bệnh VGB lâu dài, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và công tác truyền thông
phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại một số tỉnh biên giới phía Bắc Việt Nam năm
2015”.


4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người dân và cộng đồng về phòng
chống bệnh viêm gan vi rút tại 03 tỉnh miền núi phía bắc gồm Lào Cai, Điện
Biên, Sơn La.
2. Mô tả thực trạng các hoạt động truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút
tại 03 tỉnh miền núi phía bắc gồm Lào Cai, Điện Biên, Sơn La.
3. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ, thực hành phòng
chống viêm gan vi rút từ đó tìm ra các giải pháp nâng cao hiệu quả công tác
truyền thông phòng chống bệnh viêm gan vi rút tại các tỉnh Lào Cai, Điện Biên
và Sơn La.


5
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giới thiệu về bệnh viêm gan vi rút B
Viêm gan vi rút là một bệnh truyền nhiễm do một trong những vi rút viêm gan
khác nhau gây ra. Lần đầu tiên vào năm 1947, MacCallum đã giới thiệu danh từ viêm
gan A và viêm gan B nhằm phân biệt nhiễm viêm gan gây thành dịch và viêm gan
huyết thanh. Trước khi phát hiện ra vi rút, người ta phân biệt viêm gan theo đường lây
truyền và quan sát theo dõi dịch tễ học. Ví dụ loại viêm gan A được xem như là lây
truyền chủ yếu qua đường phân-miệng, loại viêm gan B được coi như là lây truyền qua

đường máu.
Năm 1964, Blumberg đã phát hiện ra một protein chưa từng được biết đến trong
máu của một thổ dân Australia, ông gọi protein này là kháng nguyên Australia (Au)
[65] . Sau này người ta thấy kháng nguyên này có liên quan đến viêm gan loại B
Năm 1968, Prince, Okochi và Murakami đã xác định được kháng nguyên Au và
được tìm thấy một cách đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân bị nhiễm vi rút viêm gan
loại B.
Đến năm 1973, Dane phát hiện ra các hạt vi rút trong huyết thanh bệnh nhân bị
nhiễm vi rút viêm gan B, những hạt này gọi là vi rút viêm gan B (HBV). Bản chất vi
rút của các hạt này cũng đã được khẳng định. Kaplan và cộng sự đã xác định được
ADN polymerase nội gen phụ thuộc ADN cùng với lõi của nó. Trên cơ sở đó mà
Robinson và cộng sự xác định được đặc tính hoá được genom của HBV.
Hiện nay, mối quan tâm hàng đầu và mục tiêu nghiên cứu của các phòng thí
nghiệm trên toàn cầu là các vấn đề như sự kết dính và xâm nhập của vi rút vào tế bào
chủ, các phương pháp điều trị bệnh viêm gan B, nhiễm vi rút cấp tính và mạn tính, cơ
chế gây ung thư của HBV.
1.1.1. Vi rút viêm gan B
1.1.1.1. Hình thái và xếp loại của vi rút viêm gan B
Các nghiên cứu hiển vi điện tử đã xác định hình thái của HBV. Hạt Dane là vi
rút viêm gan B hoàn chỉnh có dạng hình cầu, đường kính 42 nm, bao gồm vỏ bọc bên


6
ngoài và một lõi, mặt bên trong có đường kính 27 nm . Kháng nguyên bề mặt (HBsAg)
hoặc vỏ bọc của HBV có 2 dạng: hình cầu hoặc hình ống, đường kính 22nm; Những
hạt HBsAg cũng có trên bề mặt của hạt Dane.
HBV được xếp vào họ Hepadnaviridae vì có cấu trúc ADN hình tròn và có một
phần sợi kép. ADN polymerase bên trong nucleocapsit có thể sửa chữa được vùng sợi
đơn trong ADN. Một protein liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi ADN dài (L). Quá
trình sao chép ADN là quá trình phiên mã ngược nhờ một ARN trung gian. Protein

kháng nguyên được lắp ráp một cách đồng dạng ADN từng phần, trình tự protein
tương đồng và phản ứng chéo về huyết thanh học [58], [56], [67], [68], [69].
1.1.1.2. Cấu trúc phân tử của vi rút viêm gan B
+ Cấu trúc và genom của vi rút viêm gan B
* Cấu trúc: Có 3 thành phần:

- Lõi: Là ADN hình tròn và có một phần sợi kép. Một sợi dài (L) gần như
khép kín có 3.200 nucleotit và một sợi ngắn (S) thay đổi từ 50-100% độ dài so với sợi
dài [54], [56]. Trọng lượng phân tử gần 2.000.000 dalton. ADN của HBV chịu trách
nhiệm đối với một số phân týp kháng nguyên đã được phân lập và xác định trình tự
acid amin [58].
- Capsit: Đối xứng hình hộp, bao quanh lõi, thành phần chính là protein chứa 2
kháng nguyên quan trọng là HBcAg và HBeAg, có các enzym ADN-polymerase,
proteinkinase.
- Vỏ bao ngoài: Chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg, dày 7nm.
* Genom: Có 4 gen được biết rõ.


7

- Gen S (kể cả tiền S1 và tiền S2): Mã hóa protein chính là HBsAg.
- Gen C: Mã hóa protein chính là capsit.
- Gen P: Mã hóa ADN-polymerase.
- Gen X: Có lẽ mã hóa protein xuất hiện trong tế bào gan bị nhiễm HBV và
liên quan tới cơ chế gây ung thư [64].
+ Các protein cấu trúc của vi rút viêm gan B
* Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (HBsAg)
HBsAg là kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B. Nó là dấu ấn miễn dịch
quan trọng trong các nghiên cứu dịch tễ học để xác định đường lây truyền, yếu tố nguy
cơ và phân vùng HBV. Các thử nghiệm phát hiện HBsAg có vai trò quan trọng trong

chẩn đoán viêm gan B cấp và mạn tính [12], [23], [65].
Kháng nguyên HBsAg là thành phần của vỏ bọc lipoprotein của HBV, ở dạng
hạt có đường kính 22 nm và dạng ống rộng 22 nm, dài 200 nm. Trình tự các acid amin
của ADN được xác định ngay sau khi genom của HBV được tạo dòng. Bốn khung đọc
mở (ORF) mã hóa các phần protein lớn hơn 50 acid amin đã được xác định.
Để giải thích đầy đủ các chức năng của protein S, M, L, người ta sử dụng các
danh từ là protein bề mặt của vi rút viêm gan B loại nhỏ (SHBs), trung bình (MHBs)
và lớn (LHBs). Đoạn tiền S1 có mặt một phần trong protein LHBs, đoạn tiền S2 có
mặt một phần tiếp theo trong protein LHBs và hình thành đầu kết thúc amino của
protein MHBs. Đoạn S có mặt trong cả 3 loại protein.


8
Ngoài 3 loại protein HBs trên, các hạt virion còn chứa protein lõi P22, genom
ADN của nó, một ADN polymerase mà đó cũng là một ARN- ase phiên mã ngược, và
một protein kết thúc nối với đầu 5’ của sợi ADN được mã hóa cho protein. Ngoài ra
còn có một protein-kinase có mặt cùng với capsit sẽ phosphoryl hóa protenin lõi.
HBsAg mang quyết định kháng nguyên a là quyết định kháng nguyên quan
trọng nhất về phương diện sinh miễn dịch. Quyết định nguyên a được tạo thành bởi
các aa 124 đến 147, nó giữ vai trò sinh kháng thể anti-HBs và có tính đặc hiệu nhóm
cho HBsAg. Quyết định nguyên a cùng với một số quyết định nguyên phân týp khác
nhau như d, y và w, r tạo nên các phân týp chủ yếu của HBsAg như adw, ayw, adr, ayr.
Các phân týp này phân bố khác nhau theo vùng địa lý. Ở Việt Nam theo các nghiên
cứu mới đây thì phân týp ayw chiếm tỷ lệ 60%, ayr chiếm 17% và adw chiếm 8% [14],
[65]. Điều tra này đã giúp các nhà nghiên cứu sản xuất vắcxin theo phân týp lưu hành
ở Việt Nam.
* Kháng nguyên lõi của vi rút viêm gan B (HBcAg)
Đây là kháng nguyên chủ yếu của nucleocapsit trong vi rút viêm gan B. HBcAg
hiếm khi xuất hiện trong huyết thanh mà chủ yếu xuất hiện trong nhân tế bào gan. Sự có
mặt của HBcAg với hàm lượng cao chứng tỏ có hoạt động sao chép của HBV trong

viêm gan cấp. Việc sinh tổng hợp protein lõi dài 185 acid amin bắt đầu với một côdon
AUG có hiệu suất cao ở đầu 5’ của ARN thông tin.
Genom HBV-ADN của virion khi xâm nhập vào nhân tế bào bị nhiễm sẽ biến
đổi thành một vòng khép kín đồng hóa trị có thể do một enzym sửa chữa ADN của tế
bào; ADN này là khuôn cho mARN tiền genom và sẽ được phiên dịch cho protein lõi
và protein polymerase. Với hạt lõi, quá trình phiên mã ngược của ARN tiền genom sản
sinh ra ADN sợi (-), nối với protein primase.
Chức năng phiên mã ngược của ARN-ase- H bị hóa giáng thành ARN đã được
phiên mã và cuối cùng tạo ra được sợi ADN(-) đơn; một đoạn của ARN tiền genom
còn lại ở đầu 5’ được chuyển từ DR1 sang DR2 được sử dụng như một đoạn mồi cho
việc tổng hợp ADN sợi (+). Ngay sau khi kết thúc sợi (-), ADN cấu trúc có mặt trong
viriôn được sản sinh và hạt lõi đã sẵn sàng cho quá trình tạo vỏ bọc và giải phóng ra
ngoài.
* Kháng nguyên e của vi rút viêm gan B (HBeAg)


9
Magnius và Espmark vào năm 1972 đã phát hiện ra một kháng nguyên mới
không thuộc hệ HBsAg, đó là kháng nguyên e có mối liên quan với nhiễm HBV mạn
tính. HBeAg là kháng nguyên hòa tan, có mặt trong huyết tương ở các hình thái vật lý
khác nhau và xuất hiện trong quá trình phân tách nucleocapsit của HBV in vitro.
HBeAg được xem như là dấu ấn biểu thị sự nhân lên của HBV và liên quan đến tình
trạng nhiễm và mức độ nặng của bệnh.
Khi nghiên cứu quá trình sinh tổng hợp người ta thấy trình tự acid amin của
protein HBe cũng tương tự protein HBc, chỉ khác ở 29 acid amin của trình tự tiền C
(đoạn trước của trình tự protein HBc). Khi biểu hiện trong tế bào động vật, protein
HBe không thể tạo thành các hạt lõi, nó bộc lộ đặc tính kháng nguyên HBe khác với
protein lõi HBc. Một tiền C kết hợp với trình tự lõi sẽ mã hóa một protein tiền HBe và
không phải là một tiền chất cho protein lõi.
* Kháng nguyên nhân (HBxAg)

HBxAg xuất hiện rất sớm, có thể còn sớm hơn cả HBeAg trong viêm gan cấp.
Ngược lại, thời gian tồn tại của HBxAg dài hơn thời gian tồn tại của HBeAg và
HBcAg.
Lần đầu tiên protein HBx được đề cập đến khi phân tích trình tự genom của
HBV đã được tạo dòng. Người ta thấy sự có mặt của ORF thứ tư ở hepadnavi rút động
vật ở chuột đất và sóc đất mà không thấy ở vịt và diệc. Protein HBx được sản sinh ở
nhiều hệ véctơ và vật chủ khác nhau.
HBx được xem như là có hoạt tính chuyển nhiễm các gen sinh u tế bào như cmyc hoặc c-fos, nó góp phần để các u gan tiến triển [74]. Sự tác động gây khối u của
HBx mà không có mặt của các loại protein HBV khác được thử nghiệm trên một giống
chuột thuần chủng mà HBx được biểu thị dưới sự kiểm soát ở một phần khởi động của
bản thân nó. Sau 1 năm, những con chuột này thường bị ung thư gan [64].
+ Các kháng thể trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV
* Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt (anti-HBs): Xuất hiện sau 1- 3 tháng
kể từ khi HBV xâm nhập cơ thể, lúc đó HBsAg thường đã hết trong huyết thanh, antiHBs giảm dần theo thời gian. Điều quan trọng có ứng dụng bậc nhất là anti-HBs có vai
trò bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV. Vì vậy nguyên lý làm vắc xin viêm gan B là


10
lấy HBsAg làm kháng nguyên. Một miễn dịch có hiệu lực được biểu thị bằng sự có
mặt của anti-HBs [71].
* Kháng thể kháng kháng nguyên lõi (anti-HBc): Anti-HBc được sản sinh trong
thời gian đầu của nhiễm trùng cấp tính và tiếp tục tồn tại trong nhiều năm, có thể là
suốt đời. Khi HBsAg đã hết, nếu anti-HBc có hàm lượng cao thì chứng tỏ HBV đang
phát triển, đang hoạt động và đang là một viêm gan B cấp. Người ta cho rằng anti-HBc
không có giá trị bảo vệ cơ thể chống tái nhiễm HBV, không có vai trò điều hoà miễn
dịch cũng như miễn dịch bệnh sinh. Nó có tác dụng như một chỉ điểm chứng tỏ sự có
mặt của của HBcAg [71]. Thử nghiệm tìm anti-HBc có thể có giá trị trong các chương
trình nghiên cứu ở trẻ lớn và người lớn, vì nó là thử nghiệm đơn giản nhất để phát hiện
người nhiễm HBV mà không được tiêm chủng. Sự thăm dò này không cần thiết nếu tất
cả các đối tượng trong một nhóm đều được tiêm chủng, và nó cũng không có vai trò gì

trong chương trình tiêm chủng cho trẻ sơ sinh vì hầu hết trẻ đều nhận được kháng thể
từ mẹ.
Tiêm chủng bằng vắc xin viêm gan B không tạo ra đáp ứng anti-HBc. Vì vậy sự
có mặt của anti-HBc ở người đã được tiêm chủng có thể là do họ đã bị nhiễm HBV
hoạt động trước đó [73].
* Kháng thể kháng kháng nguyên HBeAg (Anti-HBe): Thường anti-HBe (+) ở
người lành mang kháng nguyên HBsAg. Khi anti-HBe xuất hiện thì đó là dấu hiệu của
sự lui bệnh và hàm lượng HBsAg (+) sẽ giảm dần xuống. Những người HBsAg (+)
mà có anti-HBe (+) thì ít có khả năng lây truyền hơn những người có đồng thời
HBsAg (+) và HBeAg (+).
1.1.1.3. Miễn dịch trong nhiễm vi rút viêm gan B
Đối với nhiễm HBV, đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào là một
phức hợp trên 95% người khoẻ mạnh có kháng thể xuất hiện trong huyết thanh. Đáp
ứng miễn dịch tế bào với một vài loại protein của vi rút có liên quan đến tình trạng
nghiêm trọng của bệnh và độ đào thải vi rút. Với trẻ nhỏ tuổi và những người tổn
thương hệ miễn dịch thì sự đáp ứng miễn dịch sẽ không hoàn thiện, hiện tượng này
đưa đến kết quả làm giảm bớt mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng cấp tính nhưng
điều đó sẽ làm tăng nhiễm vi rút kéo dài. Nhiễm vi rút viêm gan B dai dẳng kéo dài có


11
thể dẫn đến một viêm gan mạn, xơ gan hoặc ung thư tế bào gan nhưng cũng có thể là
gan không có bệnh.
Năm 1965, Blumberg S đã đưa ra khái niệm khái quát như sau: khi cơ thể
không còn một kháng nguyên nào giống như HBV thì sự xâm nhập của HBV tác động
như một kháng nguyên hoàn toàn xa lạ, vì vậy cơ thể sẽ phản ứng lại mãnh liệt dẫn
đến hai kết cục: một là khỏi hẳn hai là tử vong. Nếu HBV giống một phần nào đó tự
kháng nguyên sẵn có trong cơ thể thì tiến triển sẽ âm ỉ và thường chuyển sang mạn
tính. Nếu kháng nguyên HBV giống hoàn toàn với tự kháng nguyên thì người lành
mang kháng nguyên.

Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm HBV có 2 loại:
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể.
- Đáp ứng miễn dịch tế bào.
* Đáp ứng miễn dịch dịch thể trong nhiễm HBV
Miễn dịch qua trung gian tế bào xuất hiện muộn ở cuối thời kỳ viêm gan cấp.
Năm 1969, Almeida và Waterson đã phát hiện thấy trong huyết thanh bệnh nhân viêm
gan B có phức hợp miễn dịch (PHMD) gồm HBsAg-Imnoglobulin và giả thiết phức
hợp này chịu trách nhiệm gây ra hoại tử tế bào gan. Năm 1970, Nowaslauski tìm thấy
phức hợp miễn dịch trên màng tế bào gan và cho là đóng vai trò quan trọng trong cơ
chế bệnh sinh viêm gan cấp và mạn. Tế bào gan có gắn phức hợp miễn dịch sẽ trở
thành cái bia cho phản ứng miễn dịch. Người ta nhận thấy tổn thương tế bào gan tỷ lệ
nghịch với mật độ HBsAg ngược lại tỷ lệ thuận với phức hợp miễn dịch. Ở những
người mang vi rút lành tính không thấy phức hợp miễn dịch mặc dù có hiện diện của
vi rút trong tế bào gan PHMD tăng cao chủ yếu vào giai đoạn toàn phát của bệnh lúc
mà tế bào gan đang bị hoại tử hàng loạt giải phóng rất nhiều men transaminase. Năm
1981, Vũ Bằng Đình và Nguyễn Chi Phương kiểm tra PHMD lưu hành ở 115 bệnh
nhân viêm gan vi rút cấp và 23 bệnh nhân viêm gan mạn thấy PHMD lưu hành ở cả
hai nhóm tăng như nhau [12]. Một chứng cớ nữa để khẳng định PHMD có vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh là đối với những bệnh nhân viêm gan mạn tính tấn công
được điều trị bằng corticoit thì nhận thấy PHMD lưu hành giảm hẳn xuống, giảm song
song với mức men transaminase và bilirubin máu kèm theo toàn trạng bệnh nhân tốt
hơn.


12
Các PHMD hình thành trong máu cũng như trong gan sẽ đưa đến tiêu thụ các
thành phần bổ thể. Trong viêm gan cấp, nhất là trong trường hợp gan bị hoại tử nặng
số lượng bổ thể C3 luôn luôn dưới mức bình thường.
* Đáp ứng miễn dịch tế bào trong nhiễm HBV
Đáp ứng miễn dịch tế bào với viêm gan vi rút B được xem như là cơ chế sinh

bệnh học của viêm gan B. Khi HBV xâm nhập cơ thể sẽ xuất hiện các kháng nguyên:
HBsAg, HBcAg; HBsAg gắn trên màng tế bào gan; kháng nguyên tân tạo là do thành
phần của vi rút làm biến đổi một protein thường có trên màng tế bào; tự kháng nguyên
màng tế bào gan LMA (Liver membrane antigen) là một protein màng tế bào gan vốn
có bình thường nay không rõ vì nguyên do gì trở thành tự kháng nguyên có thể do tác
động của HBV như yếu tố giải ức chế; kháng nguyên LP (Liver protein) phát hiện năm
1970 cũng là tự kháng nguyên nhưng không được xác nhận ở các trung tâm về gan
trên thế giới. Ngoài ra trong quá trình hoại tử tế bào gan những chất của tế bào gan bị
huỷ hoại trở thành tự kháng nguyên kích thích sản xuất tự kháng thể tác dụng trở lại
những thành phần của tế bào gan lành làm tổn thương nặng thêm tổn thương gan sẵn
có. Chắc chắn trong quá trình hoại tử gan, những sản phẩm của tế bào gan như: nhân,
ty lạp thể, đạm hoà tan của tế bào gan và cơ trơn... được giải phóng vào tuần hoàn.
Tổng quát có thể hình dung cơ chế miễn dịch học như sau: HBV xâm nhập vào
cơ thể sẽ có biểu hiện kháng nguyên trên bề mặt tế bào gan làm cho LMA trở thành tự
kháng nguyên. Việc nhận dạng kháng nguyên cũng như kích hoạt hệ lympho T có cần
vai trò của đại thực bào không thì chưa rõ. LTC sẽ đi tiêu diệt tế bào gan có kháng
nguyên HBsAg, LMA có kết hợp kháng thể. Nếu việc đáp ứng là đúng mức do hệ
HLA thì bệnh sẽ khỏi nếu quá mức về hai mặt kháng nguyên hoặc kháng thể thì sẽ gây
ra teo gan cấp, nếu đáp ứng thấp thì kháng nguyên sẽ tồn tại kéo dài và tiến triển thành
mạn tính, nếu không đáp ứng thì trở thành người lành mang kháng nguyên.
1.1.1.4. Chẩn đoán phòng thí nghiệm
Để chẩn đoán viêm gan B cấp và mạn tính, người ta đã áp dụng các thử nghiệm
phát hiện HBsAg và các kỹ thuật miễn dịch học để phát hiện kháng nguyên và kháng thể
của vi rút. Bên cạnh đó kỹ thuật kính hiển vi điện tử có thể được sử dụng để xác định
HBV trong máu hoặc trong sinh thiết các tổ chức gan.


13
* Phương pháp trực tiếp: Là phát hiện hạt vi rút (hạt Dane) hoặc các thành phần
cấu trúc của vi rút. Cụ thể là phát hiện: Hạt vi rút, ADN của vi rút, kháng nguyên

HBsAg, kháng nguyên HBeAg, kháng nguyên HBcAg trong tế bào gan (kết hợp với
làm sinh thiết gan).
* Phương pháp gián tiếp (là các phương pháp huyết thanh học): Là phát hiện
kháng thể, cụ thể là anti- HBs, anti- HBc, anti- HBe.
Các kỹ thuật được dùng để phát hiện gồm :
- Ngưng kết hồng cầu thụ động.
- Miễn dịch gắn enzym (ELISA).
- Miễn dịch huỳnh quang.
- Miễn dịch phóng xạ.
- Miễn dịch điện di đối lưu, khuếch tán.
- Sinh học phân tử (kỹ thuật PCR phát hiện ADN).
- Miễn dịch hiển vi điện tử.
- Kính hiển vi điện tử.
Khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển thì số lượng các kỹ thuật ngày càng
nhiều và càng hiệu quả. Ngoài các thử nghiệm trên, trong chẩn đoán lâm sàng còn có
các biện pháp kỹ thuật bổ sung thăm dò hình thái trong viêm gan cấp và mạn như soi ổ
bụng, sinh thiết gan... Các xét nghiệm sinh hóa thăm dò chức năng gan cũng rất giá trị
trong chẩn đoán viêm gan.
1.2. Sinh bệnh học và lâm sàng bệnh viêm gan B
1.2.1. Sinh bệnh học
Từ nhiều năm nay, vai trò của vi rút viêm gan trong sinh bệnh học các bệnh
viêm gan mạn tính đã được biết đến. Hậu quả của viêm gan cấp có thể khỏi hoàn toàn,
hoại tử cấp diễn, viêm gan mạn hoặc khỏi với tổn thương và xơ gan. Vì vậy, bệnh gan
mạn tiếp theo viêm gan có thể là hậu quả của hoại tử, sự huỷ hoại của nền nền tảng
reticulin, tổn thương và tăng sản nhỏ. Những yếu tố khác nhau như quá trình miễn
dịch, sự bền vững của vi rút trong gan và các yếu tố đa dạng của vật chủ cũng ảnh
hưởng tới quá trình sinh bệnh học.
Khi HBV xâm nhập vào cơ thể đồng thời làm xuất hiện HBsAg trên màng tế bào
gan và kháng nguyên tân tạo, bản chất là một protein thường có của màng tế bào gan tự

14
biến đổi do ảnh hưởng của thành phần nào đó trong HBV. Cơ thể có một hệ thống đáp
ứng miễn dịch tổ chức hay đáp ứng qua lympho bào T. Tế bào thực hiện gồm hai loại:
lympho bào T gây độc tế bào LTC (lympho T cytotoxic) và tế bào giết K (killer). LTC có
vai trò tiêu diệt tế bào đích nhưng phải có kháng nguyên HBsAg, LMA kết hợp với
kháng thể.
Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào tăng lên tương quan với sự giảm hiệu
giá của HBsAg, bệnh sẽ khỏi; nếu đáp ứng quá mức gây teo gan cấp và ngược lại nếu
đáp ứng thấp thì kháng nguyên tồn tại trong máu và trở thành mạn tính. Một mô hình
sinh bệnh học đã được đề cập đến là bệnh lý phức hợp kháng nguyên - kháng thể để
giải thích tiền hoàng đản có dấu hiệu bệnh do huyết thanh (sốt, đau khớp, nổi mề đay)
nhưng chưa được chứng minh đầy đủ.
Ngoài ra, tác nhân Delta được xem như là một tác động tới sinh bệnh học của HBV.
Nhiễm trùng phối hợp giữa tác nhân Delta và HBV giống như một nhiễm vi rút kết hợp làm
bệnh cảnh lâm sàng nặng lên. Nhiều nghiên cứu cho rằng tác nhân Delta có vai trò trong
việc tiến triển viêm gan cấp sang mạn tính [19].
Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự có mặt rõ ràng của các dấu ấn nhiễm HBV
trên bệnh nhân ung thư tế bào gan tiên phát [81]. HCC là một trong những ung thư phổ
biến nhất ở người. HCC hiếm gặp ở châu Âu, Liên Xô cũ, Bắc Mỹ và Úc; xuất hiện ở
Trung và Nam Mỹ nhưng phổ biến nhất ở nhiều nước châu Phi. Ở một vài nước châu
Phi, HCC là một loại ung thư phổ biến nhất ở người lớn đặc biệt là nam giới. HBV
cũng đồng thời phổ biến ở những nơi có xơ gan và và ung thư gan tiên phát. Yếu tố
quan trọng trong mối liên quan giữa tác nhân và bệnh có thể là nhiễm ở lứa tuổi nhỏ và
tỷ lệ mang HBV cao. Những nghiên cứu gần đây cho thấy sự có mặt của ADN vi rút
trong tế bào chủ phân lập từ bệnh nhân mang HBV mạn, viêm gan mạn tính hoạt động
và HCC. Giả thuyết là ADN của HBV xâm nhập vào ADN nhiễm sắc thể của tế bào
chủ. Tuy nhiên, cơ chế sinh bệnh học của HCC vẫn còn chưa được sáng tỏ. Giả thuyết
ung thư gan là hậu quả tích luỹ của một vài đồng yếu tố bao gồm hệ gen, chế độ dinh
dưỡng, yếu tố hoóc môn, độc tố nấm, các chất hoá học sinh ung thư và và các yếu tố

môi trường khác; hoạt động của HBV cũng như là chất sinh ung thư trong nhiễm mạn
tế bào gan [70].
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm gan vi rút B


15
Viêm gan B hiện nay đã trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới.
Viêm gan vi rút B có nhiều thể bệnh lâm sàng khác nhau, thường người ta dựa vào thời
gian mang HBsAg mà chia thành 2 dạng chính là viêm gan vi rút B cấp và mạn tính.
Đối với thể cấp tính, thời gian mang HBsAg kéo dài từ 6 tuần đến 6 tháng. Thể mạn
tính thì thời gian mang HBsAg thường là trên 6 tháng [12], [17], [23].
- Viêm gan vi rút B cấp tính
Viêm gan vi rút B thường có 2 thể chủ yếu:
* Viêm gan thể không vàng da:
Biểu hiện dưới dạng giả cúm như sốt nhẹ hoặc không sốt, đau mỏi các cơ, mệt
mỏi chán ăn, không vàng da, nhưng xét nghiệm thấy Transaminase trong máu tăng rất
cao.
* Viêm gan thể vàng da:
+ Thời kỳ tiền vàng da:
Bắt đầu của viêm gan B thường âm ỉ, có triệu chứng như: sốt nhẹ, đôi khi
không sốt, mệt mỏi, chán ăn. Triệu chứng giả cúm: đau cơ, đau xương khớp, nôn, đau
âm ỉ vùng gan hoặc thượng vị, đôi khi có phát ban, nước tiểu sẫm màu. Thời kỳ tiền
vàng da kéo dài trung bình 1-2 tuần [17], [30].
+ Thời kỳ vàng da:
Bệnh nhân hết sốt thì xuất hiện vàng da, rõ nhất ở củng mạc mắt. Đau âm ỉ
vùng hạ sườn phải, mệt mỏi, chán ăn, nước tiểu sẫm màu, gan to, mật độ mềm, đôi khi
lách to.
Xét nghiệm về chức năng gan [5], [10], [18], [30], [39]:
- Bilirubin trong máu tăng, chủ yếu Bilirubin trực tiếp.
- Enzym transaminase tăng rất cao có thể tăng từ 5 đến 10 lần so với trị số

bình thường, men SGPT tăng cao hơn SGOT.
- Có rối loạn về chức năng gan như Albumin trong huyết thanh hạ, Gamma
globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược.
- Nếu trường hợp nặng, có suy gan thì tỷ lệ Prothrombin hạ nhiều, thời gan
Quick kéo dài và Albumin hạ.
+ Thời kỳ phục hồi: Sau 4 đến 8 tuần.


16
Bệnh nhân ăn ngon miệng, nước tiểu nhiều và trong, hết vàng da, gan lách bình
thường và các chức năng gan trở về bình thường.
- Viêm gan vi rút B mạn tính
Khi viêm gan B cấp tính mà diễn biến lâm sàng kéo dài như mệt mỏi, đau âm ỉ
hạ sườn phải, gầy sút cân, ăn khó tiêu, đồng thời rối loạn chức năng gan kéo dài, đặc
biệt tăng transaminase kéo dài trên 6 tháng, HBsAg (+), thường chuyển thành viêm
gan mạn tính. Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan mạn như: mệt mỏi kéo dài,
người khó chịu, mất ngủ, ăn không ngon miệng, gầy sút nhanh, đau cơ, đau khớp,
thỉnh thoảng phát ban. Trường hợp nặng có phù, bụng có dịch; khám: gan, lách to hoặc
gan, lách bình thường.
1.2.3 Những hậu quả lâu dài của nhiễm vi rút viêm gan B
- Người lành mang HBsAg kéo dài: Tình trạng người mang HBsAg (+) là một
hiện tượng đăc biệt trong bệnh học về nhiễm khuẩn. Nhiễm HBV đáng chú ý ở chỗ nó
có thể gây bệnh cấp chết người trong 6 đến 10 ngày, có thể gây ung thư gan nguyên
phát và cũng có thể là người mang kháng nguyên HBsAg. Tỷ lệ người mang kháng
nguyên trong dân rất cao, trong đó yếu tố chủng tộc, di truyền, giới tính, điều kiện vệ
sinh đã có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng mang kháng nguyên.
Điều quan trọng bậc nhất về khả năng lây nhiễm của người mang HBsAg là họ
có HBeAg (+) hay không, nếu họ có HBeAg (+) thì khả năng truyền bệnh rất lớn và
nếu xem xét kỹ những người mang HBsAg mà có HBeAg (+) thì đều là những người
có bệnh gan tiến triển. 90% trẻ sinh ra từ bà mẹ có HBeAg (+) sẽ trở thành người

mang HBV. Tại những vùng có tỷ lệ mang HBV cao, có từ 50 – 80% trẻ bị nhiễm
trùng từ mẹ trong thời kỳ thai sản. Biểu hiện tổn thương ở những người mang HBsAg
rất đa dạng, người bệnh hoàn toàn bình thường không có biểu hiện lâm sàng, tổn
thương gan không đáng kể, hoặc có viêm gan mạn tính tồn tại, viêm gan mạn tính tấn
công hoặc xơ gan.
- Viêm gan mạn tính tồn tại: Là hậu quả phổ biến nhất của viêm gan vi rút cấp.
Theo Krieg và CS viêm gan mạn tính phục hồi trong hơn một nửa số trường hợp đại đa
số sau 2 – 5 năm đặc biệt ở thanh niên và trẻ em. Chẩn đoán viêm gan mạn tính dựa
vào men transaminaza thường xuyên tăng kéo dài hoặc từng thời kỳ nhưng chỉ tăng
nhẹ. Chẩn đoán quyết định thường là khó vì phải phân biệt với bất kỳ nguyên nhân nào


17
làm tăng men transaminaza. Quan trọng nhất là phân biệt với viêm gan mạn tính tấn
công, đặc biệt khó trong vòng 6 – 12 tháng đầu sau viêm gan vi rút cấp. Chẩn đoán
chính xác dựa vào sinh thiết gan.
- Viêm gan mạn tính tấn công: Là một thể viêm gan tiến triển theo kiểu những
dạng bột phát cấp tính xen kẽ với những thời kỳ lắng dịu thường dẫn đến xơ gan. Bệnh
được biểu hiện bằng nhiều thể lâm sàng khác nhau, song đều có chung một hình ảnh
giải phẫu bệnh lý gọi là viêm gan mạn xâm thực [12] chỉ có sinh thiết gan kiểm tra tổ
chức học mới quyết định được chẩn đoán. Xét nghiệm sinh hóa có men transaminaza
và phosphataza kiềm tăng cao.
- Xơ gan: Xơ gan sau viêm gan là tổn thương lan tỏa mạn tính của gan, là hậu
quả nặng nhất của viêm gan vi rút. Về phương diện hình thể học được đặc trưng bằng
phát triển các tổ chức xơ cùng những cục tái tạo có kích thước khác nhau làm đảo lộn
cấu trúc gan. Về phương diện lâm sàng được thể hiện bằng suy gan và tăng áp lực tĩnh
mạch cửa. Quá trình diễn biến từ viêm gan vi rút cấp tới xơ gan có thể nhanh từ 2 – 3
tháng hoặc chậm từ 10- 15 năm. Dấu hiệu sinh hóa tương đối đặc hiệu là albumin
giảm, globulin tăng cao nhất là gamaglobulin, transaminaza tăng, bilirubin trực tiếp
tăng cao, prothombin giảm.

- Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) : Dựa trên các bằng chứng về dịch tễ học,
tế bào học và thực nghiệm sinh học phân tử đã xác định HBV thực sự là căn nguyên
quan trọng nhất gây UTGNP. Về dịch tễ học cho thấy nguy cơ tương đối dễ mắc ung
thư gan gấp 223 lần (20 – 320 lần) ở người có HBsAg (+) so với người có HBsAg (-)
[16], [46]. Ung thư gan nguyên phát là một trong số 10 ung thư phổ biến trên thế giới.
Tại Đài Loan một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa ung thư tế bào gan và
HBV ở trẻ em rõ ràng hơn người lớn. Những trẻ em bị ung thư gan có tỷ lệ HBsAg (+)
là 100%, trong khi đó ở người lớn bị ung thư gan tỷ lệ HBsAg (+) là 70 – 80%. Theo
Leung (Hồng Kông) tỷ lệ HBsAg (+) ở bệnh nhân ung thư gan là 80%. Tại Hàn Quốc
theo nghiên cứu của Chung tỷ lệ này là 87%.
Ở Việt Nam ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và dạ
dày. Theo Phạm Song và CS ở bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có tỷ lệ HBsAg (+)
là 91,3%. Theo Hà Văn Mạo và Phạm Như Cẩm tỷ lệ này là 91,8%. Theo Lã Thị Nhẫn
và CS ung thư gan có HBsAg (+) là 63,82%. Ở Huế theo Trần Văn Huy và cộng sự tỷ


18
lệ HBsAg (+) ở bệnh nhân ung thư gan là 85%. Theo Phạm Thị Phi Phi tỷ lệ này là
82%, Nguyễn Thị Nga là 77%.
1.2.4. Hậu quả của viêm gan B mạn tính, xơ gan và ung thư gan đối với người bệnh và
xã hội
- Đối với người bệnh : Viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan là những bệnh
nạm tính thường gặp, đòi hỏi thời gian điều trị lâu dài, làm cho người bệnh phải chịu
nhiều tốn kém về kinh tế. Ảnh hưởng đến sức khỏe, làm giảm hoặc mất khả năng lao
động, giảm chất lượng cuộc sống. Có nhiều biến chứng có thể gây tử vong.
- Đối với xã hội : Số bệnh nhân viêm gan, xơ gan, ung thư gan chiếm một tỷ lệ
lớn trong các bệnh về đường tiêu hóa. Các bệnh này làm giảm hoặc mất khả năng lao
động của người bệnh là lực lượng sản xuất của xã hội. Cùng với việc điều trị lâu dài,
tốn kém, khó khăn dẫn đến tổn hại tới nền kinh tế của đất nước. Như ở Mỹ, tiêu tốn
khoảng 1,6 tỷ đô la/năm cho bệnh nhân xơ gan. Sau cùng các bệnh này được xếp vào

các nguyên nhân gây tử vong cao. Ở Mỹ có khoảng 7.000 người chết/năm từ viêm gan
B mạn tính và có khoảng 27.000 người chết/năm từ xơ gan. Ở Trung Quốc ung thư gan
là nguyên nhân của 100.000 người chết/năm.
Ở Việt Nam theo ước tính chỉ riêng tử vong do các bệnh có liên quan đến viêm
gan B nhiều gấp 10 lần số bệnh nhân sốt rét hàng năm.


19
1.3. Tình hình viêm gan B trên Thế giới và Việt Nam

Biểu đồ 1: Tỷ lệ hiện mắc VGB trong nhóm người trưởng thành từ 15 – 49 tuổi năm 2005 [..]

1.3.1. Tình hình viêm gan B trên Thế giới
Nhiễm vi rút viêm gan B là một vấn đề có tính chất toàn cầu, ngay cả ở các quần thể
dân chúng sống cách biệt và những người sống trên các hòn đảo. Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm
gan B và cách thức lây truyền có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới.
Trên cơ sở điều tra huyết thanh học các dấu ấn miễn dịch của vi rút viêm gan B đặc biệt là
HBsAg, mức độ nhiễm vi rút viêm gan B được chia thành 3 mức độ khác nhau: cao, trung
bình, thấp [8], [11], [36], [52], [60], [79].
* Vùng lưu hành dịch cao:
Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg ≥ 8% và tỷ lệ người đã nhiễm vi rút viêm
gan ≥ 60%. Gần 45% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm hầu hết các nước
thuộc khu vực Châu Á (trừ Nhật Bản, Ấn Độ), Châu Phi, hầu hết các nước Trung
Đông, vùng lưu vực sông Amazon (Nam Mỹ), hầu hết các đảo thuộc khu vực Thái
Bình Dương, và một số dân tộc sống ở Bắc cực như Eskimo, Maoris, Việt Nam là
nước được xếp là vùng lưu hành dịch cao [57], [63], [59].
Ở những khu vực lưu hành vi rút viêm gan B cao, tình trạng nhiễm xẩy ra từ rất
sớm ngay từ khi mới sinh và trẻ nhỏ. Phương thức lây truyền chính là lây truyền từ mẹ

20
sang con (nhiễm trong thời kỳ chu sinh hay còn gọi là lây truyền dọc) hoặc lây truyền
ngang trong lứa tuổi nhỏ.
Vì nhiễm trùng ở trẻ nhỏ thường là không triệu chứng, do đó tỷ lệ người lành
mang trùng và mắc các bệnh liên quan đến nhễm vi rút viêm gan B như viêm gan mạn
tính, ung thư gan, xơ gan trong cộng đồng này rất cao.
Ngoài ra lây truyền do tiêm chích ma tuý, lây truyền qua đường tình dục cũng
đóng vai trò quan trọng làm tăng tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng.
* Vùng lưu hành dịch trung bình:
Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg từ 2-7 % và tỷ lệ người đã từng nhiễm vi
rút viêm gan B từ 20-60 %, 43% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm Ấn Độ,
một phần Trung Đông, Tây Á, Nhật Bản, Nga, Đông Âu, hầu hết các nước Nam và
Trung Mỹ. Phương thức lây truyền rất đa dạng, xẩy ra ở tất cả các lứa tuổi từ trẻ sơ
sinh đến người lớn. Hay gặp những trường hợp nhiễm cấp vi rút viêm gan B do phần
lớn nhiễm trùng xẩy ra ở lứa tuổi thanh niên và người lớn. Nhiễm vi rút viêm gan B
trong thời kỳ chu sinh sẽ trở thành người mang vi rút mạn tính trong cộng đồng [38],
[47], [48], [51].
* Vùng lưu hành thấp:
Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg ≤ 2% và tỷ lệ người đã từng nhiễm vi rút
viêm gan B ≤ 20%, 12% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm các nước như
Mỹ, Canada, Tây Âu, Úc, New Zealand, Bắc Mỹ, Nam Mỹ. Phương thức lây truyền
chính là lây truyền ngang ở lứa tuổi trưởng thành, chủ yếu xẩy ra ở các nhóm người có
nguy cơ cao như tiêm chích ma tuý, đồng tính luyến ái, nhân viên y tế, người được
truyền máu hoặc lây nhiễm trong gia đình người nhiễm vi rút viêm gan B [45], [49],
[50], [79].
1.3.2. Tình hình viêm gan B tại Việt Nam
Việt Nam là một nước nằm trong vùng có nguy cơ rất cao về nhiễm vi rút viêm gan
B với tỷ lệ người nhiễm trong cộng đồng dân cư từ 10-26% theo nhiều tác giả khác
nhau, đây là một trong những tỷ lệ cao nhất trên thế giới [22]. Không có sự khác biệt
rõ rệt về tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B theo các vùng, miền khác nhau của Việt Nam

(bảng 1.1) [2], [6], [20], [25] , [35].
Bảng 1.1: Tỷ lệ HBsAg(+) trong nhóm người khoẻ mạnh [2], [6], [9], [20], [32], [42]


21
Nhóm người

Tuổi

Tỷ lệ %

18-40

24,74

>15

11,30

Người khoẻ mạnh (Khánh Hoà)

-

15,48

Người khoẻ mạnh (Vĩnh Phú)

-

23,20

Người khoẻ mạnh (Hà Bắc)

-

25,60

6-55

16,74

Người khoẻ mạnh(các tỉnh đồng bằng ven biển )

-

12,8-19,7

Người khoẻ mạnh (Bình Thuận)

-

17,68

Phụ nữ có thai (Hải Phòng)
1.4. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm vi rút viêm gan B

12,59

Khám tuyển đi lao động nước ngoài (Hà Nội)
Người khoẻ mạnh (TP.HCM)

Người khoẻ mạnh (Lâm Đồng)

1.4.1. Phân bố nhiễm vi rút viêm gan B theo nhóm người
+ Lứa tuổi và giới tính
Tất cả mọi lứa tuổi, giới tính chưa có miễn dịch đều có khả năng cảm thụ với vi
rút viêm gan B. Theo điều tra của nhiều tác giả, tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B gặp
phổ biến ở người lớn, trong đó nam nhiễm nhiều hơn nữ.
Trước đây, người ta cho rằng vấn đề di truyền quyết định giới tính làm cho cho
nam dễ cảm thụ với vi rút viêm gan B hơn nữ, nhưng đến nay quan niệm này đã có sự
thay đổi để giải thích sự khác biệt này người ta cho rằng nam giới có tiền sử phơi
nhiễm nhiều hơn nữ [25]. Sự khác biệt về giới tính trong tỷ lệ nhiễm trùng vi rút viêm
gan B ở nam giới và phụ nữ đồng tính luyến ái là nổi bật. Tỷ lệ nhiễm HBV ở những
người nam đồng tính luyến ái cao hơn nhiều so với nữ đồng tính luyến ái, chắc là do
có nhiều bạn tình và cách thức giao hợp hơn là chỉ do giới tính [31].
Ở Mỹ, giá trị đỉnh của tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B từ năm 1972 đến 1979 ở
trong nhóm tuổi từ 15 đến 29 tuổi. Tuy nhiên những giá trị này cũng không phản ánh
được sự thật về lứa tuổi bị nhiễm. Điều này chứng tỏ có sự liên quan giữa lứa tuổi và
hoàn cảnh kinh tế xã hội, có lẽ liên quan nhiều đến các đường lây truyền khác nhau
của vi rút viêm gan B [66]. Ở Philippin sự lây truyền viêm gan B chủ yếu là sự lây
truyền ở trẻ nhỏ. Phần lớn các nhiễm trùng xẩy ra ở các trẻ em dưới 6 tuổi và chính
các nhiễm trùng này chịu trách nhiệm về phần lớn những người mang vi rút viêm gan