Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u não di căn trên cộng hưởng từ 1 5 tesla ở các bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh ác tính gây tử vong hàng
đầu trên phạm vi toàn cầu. Đây cũng là bệnh ung thư có tỷ lệ mắc mới cao
nhất ở nam giới và đứng thứ 2 ở nữ giới về tỷ lệ tử vong ,,. Theo thống kê của
cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), năm 2012, thế giới có khoảng
1,82 triệu người mắc mới và 1,59 triệu trường hợp tử vong vì bệnh này. Ơ
Việt Nam, số liệu tương ứng là 21,87 nghìn và 19,56 nghìn người. Ơ Việt
Nam, UTP đứng đầu trong các ung thư ở nam giới và thứ 3 trong các ung thư
ở nữ giới .
UTP là bệnh lý tiến triển nhanh và di căn sớm. UTP di căn đến não theo
đường máu và chiếm tỷ lệ 7,4-29% trong các loại di căn xa , ,. Ung thư phổi
tế bào nhỏ di căn lan tràn tại thời điểm chẩn đoán chiếm 50-60% và thường tử
vong trước khi đến viện. Tiên lượng bệnh thường xấu khi đã có di căn ở não
vì thường ở giai đoạn muộn. Phần lớn UNDC được phát hiện trong quá trình
điều trị UTP nguyên phát, 15% trường hợp phát hiện u não di căn (UNDC)
trước khi tìm thấy u nguyên phát . Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, trong các
nguồn gốc u nguyên phát di căn đến não, UTP phổi chiếm tỷ lệ rất cao, từ 4855% ,,.
Triệu chứng lâm sàng di căn não thường gặp là hội chứng tăng áp lực nội
sọ và dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý. Tuy nhiên, khoảng 10,5% trường hợp
bệnh nhân UTP có di căn đến não mà hoàn toàn không có triệu chứng về thần
kinh . Chính vì thế, chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán
xác định, đánh giá vị trí, giai đoạn UTP bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng và
cận lâm sàng khác.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng là CLVT sọ não
và CHT sọ não. Trong đó, cộng hưởng từ (CHT) có ưu thế hơn cắt lớp vi tính
(CLVT) trong phát hiện tổn thương do có khả năng khảo sát từ nhiều hướng


2

trong không gian, có nhiều chuỗi xung để đánh giá bản chất của tổn thương,
đặc biệt chuỗi xung T1 sau tiêm, liên quan của tổn thương với các tổ chức lân
cận, ít bị nhiễu do xương sọ, bệnh nhân không bị nhiễm phóng xạ. Độ nhạy
của CHT trong phát hiện tổn thương di căn não khoảng 85-95,8% , … Tuy
nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về đặc điềm hình
ảnh CHT UNDC riêng từ UTP, do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm hình ảnh u não di căn trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla ở các bệnh
nhân ung thư phổi nguyên phát tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh u não di căn từ ung thư phổi nguyên phát
trên các chuỗi xung thường quy và cộng hưởng từ phổ.
2. Đối chiếu đặc điểm hình ảnh u não di căn với các type mô bệnh học
của ung thư phổi nguyên phát.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về ung thư phổi nguyên phát
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi trên thế giới và tại Việt Nam
Ung thư phổi hay ung thư phế quản là bệnh lý ác tính của phổi xuất phát
từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế
quản hoặc các thành phần khác của phổi.
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặp
nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Tại Hoa Kỳ, UTP là
loại ung thư có tỉ lệ tử vong cao nhất và tỉ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai
giới. Ước tính trong năm 2010, Hoa Kỳ có khoảng 222.520 trường hợp UTP
mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong, chiếm 29% tổng số ca tử
vong do ung thư . Đến 2012, nước này có trên 1,8 triệu người UTP mắc mới,

xếp thứ 1 về tỷ lệ mắc mới trong số các bệnh ung thư.
Ơ Việt Nam, những thống kê tại hai thành phố lớn là Hà Nội và Hồ Chí
Minh giai đoạn 2001-2004 cho thấy, UTP đứng đầu trong các bệnh ung thư ở
nam giới và đứng hàng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới .
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên
thế giới cũng như ở Việt Nam.
1.1.2. Mô bệnh học ung thư phổi nguyên phát theo tổ chức y tế Thế giới
năm 2014
1.1.2.1. Các type mô bệnh học của UTP
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non-small-cell carcinoma): chiếm 8085% ,,.
- Ung thư biểu mô tuyến: tỷ lệ 39-80%


4

+ Tổn thương tiền xâm nhập: quá sản dạng u tuyến không điển hình,
UTBMT tại chỗ chế nhầy và không chế nhầy.
+ UTBMT xâm lấn tối thiểu chế nhầy và không chế nhầy.
+ UTBMT xâm lấn: nhú, vi nhú, nhầy, chùm nang và Lepidic.
- Ung thư biểu mô vảy 17-40%
+ Sừng hóa
+ Không sừng hóa
+ Dạng đáy
+ Tiền xâm nhập
- Ung thư biểu mô tế bào lớn 5-17%.
UTP tế bào nhỏ (small-cell carcinoma): chiếm khoảng 5-15% .
- Ung phổi tế bào nhỏ tinh khiết (“pure” SCLC).
- Ung thư phổi tế bào nhỏ kết hợp (combined small-cell lung cancer).
U carcinoid
Các loại UTBM khác

1.1.2.2. Đột biến gen trong ung thư phổi
Hiện nay, có nhiều gen bị đột biến được xác định trong UTP với tần suất
khác nhau tùy loại đột biến. Nghiên cứu của Bruce và cs (2013) trên 1.102
BN UTP loại biểu mô tuyến, kết quả cho thấy phát hiện 62% đột biến gen.
Bao gồm đột biến: KRAS 25%, GFR 21%, ALK 8%, 2% BRAF, 2% HER2…
Trong các gen này, EGFR và ALK là hai gen được ứng dụng nhiều trong điều
trị nhắm trúng đích .
Để làm xét nghiệm phân tích đột biến gen có thể sử dụng bệnh phẩm tế
bào học nhưng tốt nhất là của mô bệnh học. Các kỹ thuật phát hiện đột biến
gen bao gồm: phản ứng khuếch đại gen (polymerase chain reaction: PCR)
hoặc giải trình tự chuỗi DNA (DNA sequencing).


5

1.1.3. Các phương pháp chẩn đoán UTP
1.1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng: Các triệu chứng của UTP bao gồm , :
Các triệu chứng về hô hấp
- Ho khan kéo dài, đôi khi có đờm trắng hoặc lẫn máu.
- Khó thở khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp.
Dấu hiệu xâm lấn tại chỗ của u vào mạch máu, thần kinh và thực quản
Các triệu chứng do u di căn: tùy theo vị trí cơ quan UTP di căn đến.
Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân hay hạch ngoại vi.
 Các hội chứng cận ung thư: những triệu chứng gây ra do các chất
được sản sinh bởi các u. Tần suất mắc hội chứng này khoảng 2% đến 20% ở
các bệnh lý ác tính.
1.1.3.2. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi
 XQ phổi: phát hiện thấy khối mờ, bờ tua gai, có thấy xẹp phổi hay tràn
dịch màng phổi kèm theo ,.
 CLVT lồng ngực: phát hiện khối u phổi về vị trí, kích thước, tính chất,

xâm lấn màng phổi và trung thất, đánh giá di căn và phân loại giai đoạn khối
u. Hình ảnh khối u tỷ trọng tổ chức, bờ tua gai hay thùy múi, đồng nhất hay
không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm ,. CLVT giúp định vị cho sinh
thiết xuyên thành ngực ,.
 CT sọ não: là phương pháp có nhiều giá trị trong việc đánh giá giai
đoạn với UTP. Trong phát hiện di căn não, CLVT có đạt độ nhạy 60-85%, độ
đặc hiệu 70% [12],[13].
 Siêu âm: xác định các u sát thành ngực, xâm lấn và tràn dịch màng
phổi. Giúp định hướng chọc hút hay sinh thiết trong trường hợp này.


6

 Phương pháp hình ảnh y học hạt nhân phóng xạ: SPECT, PET/CT:
dựa vào sự tập trung dược chất phóng xạ phát hiện có u phổi hay vị trí u di
căn đến giúp phân loại giai đoạn bệnh. Độ nhạy của PET/CT là 97%, độ đặc
hiệu là 85% và độ chính xác là 93% trong phát hiện các di căn từ UTP.
 Nội soi phế quản: hình ảnh tổn thương dạng u sùi, thâm nhiễm, bề mặt
loét - chảy máu. Phát hiện dấu hiệu đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản.
Từ đó, lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học trong khi nội soi phế quản ,.
1.1.3.3. Giai đoạn UTP
Sự phát triển các phương tiện chẩn đoán hình đã giúp ích nhiều cho phân
loại giai đoạn UTP. Theo định nghĩa trong hệ thống phân loại TNM mới cho
UTP của AJCC và UICC năm 2009, thì khi UTP có di căn não được xếp vào
giai đoạn IV. Tỷ lệ giai đoạn IV trong các UTP là trên 50% trong các nghiên
cứu ,.

Hình 1.1: Giai đoạn IV của UTP theo phân loại TNM 7 của AJCC

7

1.2. Sự di căn não
1.2.1. Cơ chế sinh bệnh các u di căn
Di căn là một quá trình bao gồm nhiều bước. Những cơ chế quan trọng
về sự di căn tới não hiện nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Theo
nhiều tác giả UTP di căn tới não theo đường máu. Cả loại tế bào ung thư di
căn tới não và môi trường của não bộ cũng là những yếu tố rất quan trọng
trong quá trình di căn ,,.
1.2.1.1. Tế bào di căn
Hầu hết tế bào ung thư phát triển từ những dòng tế bào đơn. Một giả thuyết
cho rằng ung thư phát triển từ tế bào mầm, những tế bào đó có khả năng phục
hồi và tái sinh. Chỉ có khoảng 15% tế bào ung thư có khả năng di căn.
Khi tế bào ung thư di căn sớm người ta gọi đó là loại ung thư dễ di căn.
Khi tế bào ung thư di căn muộn, đó được coi là tế bào cần một thời gian dài
để phát triển .
1.2.1.2. Môi trường vi mô
Giả thuyết về huyết động của di căn đã được Jame Ewing khám phá năm
1940. Ông đã chứng minh sự di chuyển của tế bào ung thư hầu hết theo đường
máu và đường bạch huyết. Tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu, mạch bạch
huyết do sự phá hủy cấu trúc thành mạch. Chúng di chuyển và dừng lại tại vị trí
nào đó sẽ phát triển, tạo thành các khối u thứ phát .
Giả thuyết “hạt giống và phù sa” được Stephan Paget khởi xướng vào
năm 1889 khi ông nghiên cứu 735 trường hợp ung thư vú và phát hiện rằng:
dù sự cấp máu tới thận và lách nhiều nhưng gan lại là nơi thường thấy của sự
di căn. Ông không thể giải thích được sự phân tán ngẫu nhiên bằng cơ chế
huyết động. Ông cho rằng có thể do một số cơ quan có ái lực với các loại tế
bào ác tính nên tế bào ung thư sẽ dừng lại ở đó và phát triển thành khối u thứ

8

phát. Điều đó dẫn tới việc hình thành giả thuyết “hạt giống và phù sa”. Giả
thuyết này của ông ngày nay đã được chứng minh bởi Tarin ,.
Hai giả thuyết này không loại trừ lẫn nhau. Tế bào ung thư di chuyển tới
các cơ quan khác trong cơ thể qua đường mạch máu và hệ bạch huyết. Cơ
quan nào có ái lực với chúng thì tế bào ung thư sẽ dừng lại và phát triển thành
khối u thứ phát.
1.2.1.3. Quá trình di căn
Là chuỗi các bước phức tạp và khó khăn. Thuật ngữ “metastatic cascade” –
đợt di căn, chỉ sự hoàn thành của việc gieo rắc tế bào ung thư. Quá trình đó
bao gồm: quá trình tách ra, xâm nhập mạch máu, vận chuyển hoặc tắc mạch,
thoát ra ngoài mạch, xâm nhập cơ quan và phát triển mạch ,.
- Quá trình tách ra: Do sự tăng hoặc giảm của E-cadherin. E-cadherin là
một protein chủ chốt chứa đựng trong tế bào để gắn các tế bào với nhau.
N-cadherin làm thúc đẩy quá trình di chuyển và xâm nhập bằng cách cho
phép tế bào ung thư tấn công và xâm nhập vào lớp chất đệm thần kinh .
- Xâm nhập mạch máu: Với sự tham gia của MMPs (Matrix Metalloproteinases)
là một enzym chìa khóa có tác dụng ly giải protein dẫn tới sự giáng hóa của
một số protein như collagens, laminin, fibronectin. Sự mất hoạt động tái tạo
của tế bào cơ thể cho phép tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu .
- Vận chuyển và gây tắc mạch: Selectin là một dạng của phân tử bám
dính tế bào bao gồm L-selectin, P-selectin và E-selectin. Selectin giúp cho tế
bào ung thư kết hợp với bạch cầu và tiểu cầu. Những thành phần này hoạt
động như là thành phần hộ tống .
- Thoát mạch: Tế bào ung thư có thể xâm lấn tới mô xung quanh bằng
cách biến đổi hình dạng. Từ một khối u nhỏ ban đầu trong mạch máu có thể
sinh sản và phát triển thành một khối u lớn hơn cho phép xuyên qua lớp tế bào
nội mạch của mạch máu, tới bám vào lớp màng cơ bản ,.
- Xâm nhập cơ quan và phát triển: Tế bào ung thư tại mô đích phát triển

âm thầm do hoạt động sinh sản của chúng bị hạn chế bởi hiện tượng chết theo
chương trình tăng lên và hạn chế tăng sinh mạch. Do vậy, chúng sẽ duy trì


9

tình trạng này một cách cân bằng tới khi có sự gián đoạn. Một hoặc nhiều tế
bào khác có khả năng chống lại hiện tượng chết theo chương trình và hạn chế
tăng sinh mạch. Khi đó chúng sẽ phát triển một cách quá mức .
- Tăng sinh mạch: Một khối u không thể phát triển từ 1mm 3 thành 2mm3
trừ khi nó có những mạch máu cung cấp dinh dưỡng cho chính nó. Do vậy
cần có sự tăng sinh mạch. Các yếu tố bao gồm những mạch máu mới và
những yếu tố phát triển nội mạc mạch (Vascular Endothelial Growth Factor:
VEGF), yếu tố phát triển sợi cơ bản (Basic Fibroblast Growth Fator: BFGF),
yếu tố sinh sản tiểu cầu (Platelet Drive Growthe Factor: PDGF) và yếu tố phát
triển thượng bì (Epidermal Growth Factor: EGF). Sự tăng sinh mạch là một
quá trình tiến triển gồm rất nhiều bước. Đầu tiên, tế bào nội mạc sinh sản và
xâm nhập vào mạng ngoài tế bào. Sau đó, chúng tập hợp lại thành các mạch
máu. Những mạch máu này có sự điều chỉnh cao hơn so với những mạch máu
ở mô bình thường .
U nguyên phát
nguyên phát

Xâm lấn, lan tràn
Xâm nhập mạch
máu

U thứ phát

Di chuyển phân tán

Xâm chiếm

Thoát mạch

Tiềm ẩn ở cơ quan

Hình 1.2: Quá trình di căn
1.2.2. Vị trí của u di căn não
U di căn não khu trú ở nhu mô chiếm 75% các trường hợp. 80% trường
hợp xảy ra với di căn đa ổ ở bán cầu. Vị trí thường gặp là sau rãnh Sylvius,
gần với điểm nối giữa vùng thái dương, vùng đỉnh và vùng chẩm. Khối u di


10

căn này có thể phát triển, đè ép những nhánh tận của động mạch não giữa và
phát triển vào khoảng giữa chất xám và chất trắng.
Tiểu não là vị trí ít gặp của u di căn. Tại vị trí này có tới 16% trường hợp
u di căn đơn ổ vùng hố sau của người lớn. Sự lan tới tiểu não có thể do u di
chuyển theo những mạch máu của màng cứng và cột sống .
Sự di căn của UTP thường theo các đường chính: đường bạch huyết,
đường máu, theo khoang màng phổi, trong đó sự di căn đến não theo đường
máu. UNDC thường ở những vị trí có nguồn cung cấp máu dồi dào và áp lực
máu cao .
1.2.3. Chẩn đoán u di căn não
1.2.2.1. Lâm sàng
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Tùy theo vị trí, kích thước, mức độ phù não… khối gây chèn ép lưu
thông dịch não tủy, gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ. Khi hội chứng này

mới xuất hiện, các biểu hiện thần kinh thường đột ngột và diễn biến nhanh ,,. Hội
chứng này có các biểu hiện: đau đầu, nôn, suy giảm chức năng thần kinh, phù gai
thị…
+ Các triệu chứng thần kinh khu trú
Biển hiện giảm chức năng (yếu, liệt) hoặc động kinh… . Tùy theo vị trí,
u não gây các triệu chứng khác nhau: ở hố sau gây rối loạn thăng bằng hay
phối hợp vận động; u ở thùy trán gây yếu liệt hoặc ảnh hưởng ngôn ngữ và
chữ viết; u ở thùy thái dương gây rối loạn trí nhớ và ngôn ngữ; u ở thùy đỉnh
gây rối loạn cảm giác; u ở thân não gây ảnh hưởng dây thần kinh sọ ,.
1.2.2.2. Xét nghiệm: ít giá trị
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
+ Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang sọ não thường được lựa chọn
đầu tiên đối với các BN UTP có biểu hiện triệu chứng thần kinh vì ưu điểm
đơn giản, nhanh chóng, dễ dàng thực hiện.


11

Dựa vào đặc điểm về vị trí, số lượng, tính chất của tổn thương trên CLVT
sọ não ở bệnh đã được chẩn đoán xác định là UTP, có thể cho phép chẩn đoán
là UTP di căn não. Với bệnh nhân cao tuổi, có chẩn đoán xác định là UTP
nguyên phát và có tổn thương đơn độc ở vùng trên lều thì có thể chẩn đoán
xác định UNDC đến 90%. Đối với trường hợp có nhiều u não thì chẩn đoán là
di căn não cao hơn .
Nhược điểm của CLVT là nhiễu do xương, nhất là các khối u gần nền
sọ . Không phát hiện các tổn thương nhỏ mà chỉ thấy phù não xung quanh.
Nếu u có chảy máu khó phân biệt được với khối máu tụ nội sọ ,.
Các dấu hiệu trực tiếp:
- Vị trí hay ở trên lều (87,5%); vùng dưới vỏ, 1 đến nhiều ổ, kích thường
thường 30 – 50 mm, ranh giới rõ (tỷ lệ 56,3%). Không đồng nhất: ngoại vi

tăng tỷ trọng nhẹ so với chất trắng, trung tâm giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng do
xuất huyết hoặc vôi hóa. Sau tiêm thuốc cản quang thường ngấm thuốc viền
mạnh. CLVT có ưu điểm trong phát hiện vôi hóa, xâm lấn và di căn xương , .
Các dấu hiệu gián tiếp:
- Phù não: thường phù não rộng xung quanh, đây là dấu hiệu gợi có tổn
thương ở não .
- Mức độ chuyển dịch đường giữa là dấu hiệu của hội chứng choán chỗ,
là yếu tố tiên lượng biến chứng tụt kẹt não ở các BN u não và được chia làm 3
mức độ: độ I < 5 mm, độ II từ 5-10 mm, độ III > 10 mm . Có thể kèm theo
các thay đổi hình dáng, cấu trúc não thất, bể não…
CLVT sọ não không tiêm
thuốc (a) và sau tiêm
thuốc (b): UNDC đa ổ,
giảm tỷ trọng trước tiêm,
không đồng nhất, ranh
giới rõ, ngấm thuốc dạng
nhẫn, phù não rộng xung
quan và đẩy lệch đường

a

b

giữa [13].


12

Hình 1.3: Hình ảnh di căn não trên CLVT của BN UTPKTBN
1.3. Thăm khám CHT chẩn đoán u não di căn

1.3.1. Sơ lược giải phẫu não trên CHT
CHT với nhiều ưu thế cho hình ảnh giải phẫu não, thùy não và cấu trúc
nhu mô não trên nhiều mặt phẳng. Để xác định giải phẫu và phân tích tổn
thương, chúng ta sử dụng ba hướng cắt khác nhau trong không gian: mặt
phẳng ngang, đứng dọc và đứng ngang. Sự khác nhau mật độ proton các trong
các phần nhu mô não sẽ cho hình ảnh riêng biệt trên các chuỗi xung. Chuỗi
xung T1W giúp đánh giá cấu trúc giải phẫu một cách rõ ràng và cụ thể. Trên
T1W, chất xám giảm tín hiệu, phân bố ở vỏ não ở ngoài cùng và ở các nhân
xám trung ương ở sâu. Chất trắng tăng tín hiệu nằm ở phía dưới vỏ trong nhu
mô não xám và thân não. Dịch não tủy giảm tín hiệu nằm trong hệ thống não
thất và giữa các rãnh não.
- Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ giúp phân định rõ vị trí
và đặc điểm tổn thương. Bình thường thuốc đối quang từ không qua được
hàng rào máu não nên nhu mô não thường không ngấm thuốc. Khi hàng rào
máu não bị phá vỡ do bệnh lý, thuốc này sẽ vào các khoảng gian bào và tăng
tín hiệu so với nhu mô não lân cận.
- Ơ chuỗi xung T2W thì chất xám tăng tín hiệu hơn so với chất trắng,
chất trắng giảm tín hiệu so với chất xám, dịch não tủy tăng tín hiệu đồng nhất.
Trên chuỗi xung này, các tổn thương có mật độ nước, mỡ, máu sẽ thay đổi so
với chất xám và trắng lân cận. Đặc biệt với chuỗi xung T2* giúp phát hiện các
tổn thương chứa sắt và canxi, giúp phát hiện xuất huyết trong tổn thương.


13

Chất xám vỏ não
Chất trắng dưới vỏ

Hình 1.4: Giải phẫu não trên lát cắt ngang nhu mô thùy trán trên T1W
1.3.2. CHT chẩn đoán di căn não

Hiện nay CHT được chứng minh có độ nhạy cao trong việc phát hiện khối u
di căn não. Giúp phát hiện các tổn thương nhỏ, bị che lấp bởi phù não xung quanh
và các tổn thương không phát hiện được trên cắt lớp vi tính. Theo Fink (2013),
CHT có thể phát hiện các khối u não di căn nhỏ không gây triệu chứng thần kinh
hoặc các tổn thương hố sau mà CLVT không phát hiện được. Cũng theo tác giả
này, nếu CHT phát hiện u não trên bệnh nhân UTP đã có MBH thì việc sinh thiết u
não là không cần thiết . Theo hướng dẫn của EFNS, NCCN: chụp CHT là cần thiết
trong điều trị tổn thương di căn não bằng phẫu thuật và xạ phẫu dao gamma, do
đánh giá chính xác được số lượng, kích thước, vị trí khối u di căn; đặc biệt ở những
bệnh UTP không thấy tổn thương hoặc tổn thương không rõ trên chụp CLVT sọ
não nhưng có triệu chứng thần kinh [4],[10],[14]. Theo nhiều tác giả, hiện nay
CHT là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán xác định u não di căn ở các BN đã
có chẩn đoán xác định UTP nguyên phát.


14

a. Trên CLVT không tiêm
thuốc: Hình ảnh khối u
não di căn ở thuỳ đỉnh
phải với dấu hiệu phù não
xung quanh (mũi tên đen).
c. Trên chuỗi xung
FLAIR: xác định dấu hiệu
phù não.
d. Trên MRI khuyếch tán:
không hạn chế khuếch tán,
phân biệt u não di căn với
áp xe não hoá mủ.
b. Trên MRI chuỗi xung T1

sau tiêm thuốc, tổn thương
ngấm thuốc dạng nhẫn.
Hình 1.5: Hình ảnh UNDC của BN UTP không tế bào nhỏ trên CT và MRI [12]

1.3.2.1. Hình ảnh u não di căn trên các chuỗi xung thường qui
- Trên CHT, các UNDC thường nhiều ổ, tỷ lệ 50-80%. Vị trí hay gặp trên
lều và vùng ranh giới giữa chất xám và chất trắng. Ranh giới khối thường
rõ , ,.
- Tín hiệu UNDC:
+ Trên T1W thường giảm tín hiệu. Nếu u có chảy máu thì tín hiệu thay
đổi theo tuổi của máu, thường tăng tín hiệu .
+ Biểu hiện trên T2W của u di căn rất đa dạng, thường là tăng tín hiệu.
+ Trên Flair: u tăng tín hiệu, vùng phù não nổi bật tăng tín hiệu.
+ Trên T2*: giảm tín hiệu nếu có chảy máu, mức độ và hình thái giảm
phụ thuộc tuổi của máu trong u.
+ Trên Diffusion và bản đồ ADC không hạn chế khuếch tán.
+ Trên T1 3D tiêm thuốc đối quang từ: hầu hết các u di căn ngấm thuốc
đối quang từ. Kiểu ngấm thuốc hay gặp là hình nhẫn, hình nốt .


15

Trên CHT phát hiện và đánh giá tính chất bắt thuốc của u tốt hơn CLVT,
đặc biệt với các khối u ít bắt thuốc. Ngoài ra u dạng nang lớn có thể gặp, ít
phổ biến .
Hình bên cho thấy có nhiều
tổn thương vị trí trên lều, vo
và dưới vo, nhân xám, kích
thước khác nhau và bắt
thuốc dạng viền điển hình.

Hình 1.6: Hình ảnh CHT sọ não sau tiêm của BN UTP
- Trên ảnh CHT, vôi hóa không tạo tín hiệu trên các chuỗi xung thăm
khám, nên có thể nhận diện ở những vùng giảm tín hiệu trên T2W và đặc biệt
trên T2*, ít trường hợp tín hiệu vôi có thể tăng trên T1W. Một số trường hợp
vôi hóa thấy được trên CLVT nhưng không thấy được trên CHT do kích thước
vôi hóa nhỏ, không đồng nhất tín hiệu, hoặc có thể khó phân biệt với chảy
máu, đó là hạn chế của CHT trong phát hiện vôi hóa ,.
- Chảy máu trong u: vùng chảy máu trong u có tín hiệu khác nhau tùy
theo chảy máu mới hay cũ.
+ Chảy máu cấp tính (1-2 ngày) thì đồng tín hiệu trên T1W, giảm tín
hiệu trên T2W, rất giảm trên T2*.
+ Chảy máu bán cấp sớm (3-7 ngày) tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín
hiệu trên T2W và rất giảm trên T2*.
+ Giai đoạn bán cấp muộn (1-4 tuần) thì tăng tín hiệu trên cả T1W và
T2W, giảm trên T2* .


16

+ Chảy máu mạn tính thì giảm tín hiệu trên T1W, viền giảm trên T2W và
giảm tín hiệu T2* .
- Hoại tử trong u là vùng giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên
T2W, thường có tín hiệu không đồng nhất, nhiều ổ và tín hiệu không rõ,
không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm .
- Với kĩ thuật CHT có hệ số khuếch tán (ADC): UNDC có độ ác tính cao
thường giá trị ADC thấp. ADC thấp cho thấy hiện tượng giảm sự khuếch tán
trong khối, phản ánh lượng axit hyaluronic ngoài tế bào giảm. Chuỗi xung
này giúp chẩn đoán phân biệt áp xe, nhồi máu với u não. Tăng tín hiệu trên
Diffusion và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC được nhìn thấy trong các trường

hợp áp xe não. Trên bản đồ ADC cho thấy khuếch tán hạn chế trong khoang
áp xe trong tất cả các trường hợp áp xe não .
- Phù não: Nhiều tác giả cho rằng không có sự liên quan giữa phù não và
kích thước u cũng như bản chất u. Nguyên nhân của phù não là tăng khả năng
thẩm thấu của các mạch máu lân cận, do phá vỡ hàng rào mạch máu não và
quan trọng hơn là do chất tiết từ khối u. Trên CHT đánh giá phù não dễ và
chính xác hơn CLVT. Phù não thể hiện trên CHT là viền tăng tín hiệu quanh u
trên T2, FLAIR và giảm tín hiệu trên T1 sau tiêm .
- Hiệu ứng khối do khối u đè đẩy, phụ thuộc vào kích thước khối u và
mức độ phù não. Biểu hiện trên CHT là sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các
não thất, sự dịch chuyển đường giữa .
1.3.2.2. Cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán UNDC
Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã đưa ra các ứng dụng của
MRS trong chẩn đoán bệnh lý u não, đặc biệt là các khối u trong trục. MRS
hướng tới 5 mục tiêu chính: phân biệt u hay không u, u nguyên phát hay thứ


17

phát, u bậc thấp hay bậc cao, sự lan rộng của khối u, đánh giá tổ chức u còn
sót lại sau điều trị .
- Chẩn đoán u nguyên phát hay u thứ phát: MRS giúp xác định nguồn
gốc khối u xuất phát tại nhu mô não hay từ nơi khác đến thông qua việc đánh
giá sự biến đổi phổ của nhu mô xung quanh khối u. U nguyên phát như u thần
kinh đệm có biến đổi phổ như tăng chuyển hóa Cho tại viền quanh u do tính
chất thâm nhiễm, trong khi đó những khối u thứ phát thường không biến đổi
phổi ở vùng phù não xung quanh khối u .
- Chẩn đoán phân biệt tổn thương u hay không u: các khối u não
thường biến đổi phổ như tăng Cho, giảm NAA và Cr do tăng chu chuyển tế
bào dẫn tới tăng cường năng lượng và tăng sinh màng tế bào u. NAA giảm

là do các tế bào não bình thường bị phá hủy và thay thế bởi các tế u. Theo
một số nghiên cứu , khi tỷ lệ Cho/NAA hoặc Cho/Cr > 1,5 gợi ý đến tổn
thương dạng u .
Bảng 1.1: Sơ lược đồ thị và giá trị của các chất chuyển hóa chính
Tỷ lệ

Bình
thường

Bất
thường

NAA/Cr

2.0

<1.6

NAA/Cho

1.6

<1.2

Cho/Cr

1.2

>1.5

18

a

b

c

d

Hình 1.7: Cộng hưởng từ phổ UNDC của bệnh nhân UTP
a. Trên chuỗi xung T2W, khối u tăng tín hiệu hiệu trung tâm, phù não xung quanh rộng.
b. Chuỗi xung T1 sau tiêm, khối u ngấm thuốc viền, có ranh giới rõ.
c. Hình ảnh sơ đồ CHTP vùng u ngấm thuốc cho thấy tăng Cho, giảm chất NAA

d. Bản đồ phổ màu Cho cho thấy tăng cho vị trí u ngấm thuốc và không thay đổi
vùng quanh u.


19

1.3.2.3. Chẩn đoán xác định u di căn não
- Bệnh nhân được xác định có u nguyên phát.
- Lâm sàng: hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú…
- CLVT và Cộng hưởng từ: thường u não đa ổ, nằm ở vỏ và/hoặc ranh
giới chất xám – chất trắng, ranh giới rõ, phù não quanh khối, ngấm mạnh
thuốc đối quang từ với kiểu ngấm hình nhẫn hay nốt… ,.
1.3.2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Khối u nguyên phát bậc cao: Trong trường hợp này, khai thác kĩ tiền

sử, tuổi bệnh nhân, vị trí u để phân biệt. Trên hình ảnh CHT, u nguyên phát bậc
cao thường kích thước lớn, vị trí nằm sâu trong nhu mô, bờ không đều, ranh giới
không rõ, thâm nhiễm xung quanh, xâm lấn đường giữa, số lượng thường là 1 u,
ngấm thuốc mạnh và không đồng nhất với bờ dày không đều nham nhở. U não
bậc thấp thường đồng tín hiệu trên T1W, T2W, bờ không rõ, thâm nhiễm nhu mô
não xung quanh, không hoặc ngấm thuốc kém. Khối ít gây phù não xung quanh.
Trên CHTP thường biến đổi phổ vùng u và vùng quanh u với tính chất tăng Cho,
giảm hoặc không có NAA. Các tỷ lệ vùng u và quanh u của u não bậc cao là:
Cho/NAA >2,2; Cho/Cr>2,5; NAA/Cr< 1,5 và u não bậc thấp là: Cho/NAA: 1,52,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5 .
- Áp xe: lâm sàng có hội chứng màng não, hội chứng nhiễm trùng nhiễm
độc, diễn biến bệnh cấp tính. Trên hình ảnh CHT dựa vào Diffusion và ADC
để phân biệt: Nếu là áp xe thì thấy tăng tín hiệu (tăng tín hiệu được nhìn thấy
trong tất cả các trường hợp áp xe não). Trên bản đồ ADC cho thấy hạn chế
khuếch tán trong tất cả các trường hợp áp xe não . Ngoài ra ta có thể làm
CHTP, áp xe không tăng Cho, trong khi tăng lactate còn u não thì ngược lại.


20

T2W

T1W+C

DWI

Hình 1.8: Hình ảnh của ổ áp xe não trên phim cộng hưởng từ .
- Nhiễm Tomoplasma (Toxoplasmosis): thể trạng yếu, suy sụp, có thể
mắc các bệnh hiếm gặp như nấm, lao hay suy giảm miễn dịch mắc phải kèm
theo. Trên CHT phổ u não thì không tăng Cho và tỷ lệ Cho/NAA mà tăng
lactate và lipid.

- Các tổn thương ngấm thuốc dạng vòng
Có nhiều tổn thương ngấm thuốc dạng vòng. Chúng bao gồm: di căn, áp
xe, u nguyên bào thần kinh đệm, u nguyên bào thần kinh đệm đa hình, nhồi
máu giai đoạn thoái triển, đụng dập, (demyelinating disease) - bệnh lý thoái
hóa, tụ máu thoái triển .
Chẩn đoán phân biệt giữa các tổn thương này là hết sức quan trọng vì
chúng có tiên lượng và hướng xử trí hoàn toàn khác nhau. Mặc dù cùng ngấm
thuốc dạng vòng nhưng các vòng này cũng có những nét khác nhau như sau:


21

Bảng 1.2. Phân biệt viền ngấm thuốc dạng vòng của các tổn thương
Tổn thương

Đặc điểm

Hình minh họa

Viền ngấm thuốc đều, cả
bờ trong và bờ ngoài đều
trơn nhẵn, bờ ngoài có

Áp xe não

thể không đều trong giai
đoạn chuyển từ viêm não
sang áp xe não.

U não bậc cao

có hoại tử (u
nguyên

bào

thần kinh đệm

Viền ngấm thuốc không
đều đặc biệt là bờ trong.

đa hình)
U có chế tiết
dịch

huyết

thanh (u tế bào Viền ngấm thuốc mỏng
hình sao nang thường có nốt ở viền
lông, u nguyên (thành) cũng ngấm thuốc.
bào máu, u hạch
thần kinh đệm)
Tổn
thoái

thương Viền ngấm thuốc thường
hóa không khép kín mà là

myelin giống một vòng mở (đầu mũi
u

tên).

Không phải lúc nào các vòng ngấm thuốc này cũng rõ ràng cho từng loại
nên đôi khi khó phân biệt được các tổn thương đó trên các chuỗi xung CHT


22

thường quy. Nhưng có thể chẩn đoán phân biệt áp xe não với u não hoại tử
hoặc u não dạng nang nhờ vào chuỗi xung khuếch tán.
Trung tâm hoại tử của áp xe tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên bản đồ
ADC còn trung tâm của hầu hết các u não hoại tử dạng nang nguyên phát hay
thứ phát thì có khuếch tán giảm hoặc tăng nhẹ với tín hiệu từ thấp đến trung
gian trên DWI và tăng trên bản đồ ADC. Có đặc điểm này là vì thành phần hoại
tử trong áp xe não chứa các tế bào viêm, protein, các mảnh vụn tế bào và vi
khuẩn trong mủ với độ nhớt cao. Tất cả các yếu tố này gây hạn chế chuyển
động của phân tử nước. Do đó, sự chuyển động của các phân tử nước bị hạn
chế sẽ tăng tín hiệu trên DWI và giảm trên ADC. Ngược lại thành phần hoại tử
trong các u não bậc cao chứa mảnh vụn tế bào, dịch huyết thanh và ít các tế bào
viêm. ADC của dịch huyết thanh gần giống với nước tự do, trong khi đó ADC
của dịch mủ lại giảm hơn có ý nghĩa ,,.
Các u chứa dịch huyết thanh như u tế bào hình sao nang lông, u nguyên
bào máu, u hạch thần kinh đệm có độ nhớt thấp là các huyết thanh trong tự
nhiên. Sự hạn chế khuếch tán của các phân tử nước là không đáng kể. Vì vậy,
chúng giảm tín hiệu trên DWI và tăng tín hiệu trên ADC .
1.3.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về CHT chẩn đoán
di căn não
1.3.3.1. Các nghiên cứu u não di căn trên thế giới
Năm 2007, theo nghiên cứu của Matthew thì 80% UNDC có vị trí ở
vòng tuần hoàn trước, 20% ở vòng tuần hoàn sau .

Tác giả Ohana và cs (2014) nghiên cứu trên 70 BN UTP không có triệu
chứng, tuổi trung bình 62± 10,2 cho thấy chuỗi xung T1 sau tiêm được coi là
tiêu chuẩn vàng phát hiện UNDC ở các BN UTP, chuỗi xung này phát hiện
28,6% BN có UNDC với độ nhạy 96,3% và độ đặc hiệu 100%, chỉ số
Kappa=0,91 giữa 3 bác sĩ đọc kết quả .
Từ năm 1998 đến 2004, Seute và cs nghiên cứu 481 BN UTPTBN trên
CLVT và CHT: CLVT phát hiện 10% BN có UNDC, trong khi đó CHT phát


23

hiện 24% BN có UNDC. Tất cả các bệnh nhân phát hiện UNDC trên CLVT
đều có triệu chứng lâm sàng. Trong khi đó, 11% trong số BN phát hiện
UNDC trên CHT không có triệu chứng lâm sàng. Như vậy, CHT giúp phát
hiện sớm và kéo dài sự sống cho các BN UTP .
Theo công bố của Anil Khosia, (2008), CHT có khả năng phát hiện các
tổn thương nhỏ hơn 5 mm. Đặc biệt, ở các trường hợp CLVT chỉ phát hiện 1
tổn thương đồng nhất thì CHT có thể phát hiện đa tổn thương nhu mô não
khoảng 20% trường hợp .
Jena và cs (2008) đã chia 175 BN UTPKTBN thành 2 nhóm: u não có
dấu và không có dấu thần kinh tiến hành chụp CHT. Kết quả của nghiên cứu
cho thấy: không thấy có sự khác biệt về số lượng u (p=0,554), phù quanh u
(p=0,404) và chảy máu trong u (p=0,09) .
Theo Campos và cs (2009), trên CHT các u kích thước dưới 10 mm
thường không phù não .
Ho Yun Lee và cs (2009) nghiên cứu trên 88 BN UTBMT có di căn não
cho biết nếu BN được chụp thêm CHT sau khi chụp PET/CT thì độ nhạy phát
hiện UNDC tăng từ 68% lên 84% với p=0,03. Độ nhạy phát hiện của CHT và
so với chỉ chụp PET/CT tương ứng là 88% và 24% với p<0,001 .
1.3.3.2. Nghiên cứu UNDC tại Việt Nam

Nguyễn Thanh Phương (2012) nghiên cứu 30 BN UTP di căn não cho
thấy: 63,3% tổn thương ở trên lều; 30% cả trên và dưới lều; 6,7% ở dưới lều;
73,3% tổn thương có kích thước < 3 cm; không gặp u > 5 cm; 60% bệnh nhân
có tổn thương đa ổ; 40% bệnh nhân có tổn thương một u đơn độc. Hầu hết
BN có tổn thương nhiều u hoặc kích thước u lớn đều có triệu chứng thần kinh
trên lâm sàng. Các đặc điểm ác tính của u: 100% u ngấm thuốc mạnh sau
tiêm; 56,7% ngấm thuốc dạng viền; 60% phù não quanh u; 6,7% chảy máu
trong u; 6,7% hoại tử trong u.


24

Mai Trọng Khoa (2013) nghiên cứu trên 60 BN UTPKTBN có di căn não
từ 1-3 u với kích thước dưới 30 mm phát hiện di căn bán cầu đại não chiếm
88,3%; di căn 1 ổ là 41,7%, kích thước u dưới 20 mm chiếm 61,7% .
Phạm Văn Thái (2013) nghiên cứu trên 81 BN UTPKTBN có di căn não
chỉ ra rằng: UTBMT chiếm 76,6%. Số lượng u não trung bình trên CHT là
1,64 ± 0,75; số BN có 1 u não là 51,9%. Di căn ở bán cầu đại não chiếm
87,2%; còn ở tiểu não chỉ chiếm 12,8%. Số u kích thước dưới 10mm chiếm
4,5%; kích thước trên 20 mm chiếm 69,1% .
Tác giả Trần Văn Việt (2012) nghiên cứu 79 BN đã nhận thấy tính chất u
thường giảm tín hiệu trên T1W (62,1%), tăng tín hiệu trên T2W. U ngấm
thuốc đối quang từ chiếm 83,1%; ngấm thuốc viền và phần đặc của u chiếm
64,4%. Phù não độ I và II chiếm 83,9% .
Nguyễn Hữu Thường (2010) nghiên cứu 48 BN UNDC sau phẫu thuật trên
CHT nhận thấy: u trên lều chiếm 71,8%; dưới lều 22,9%; u thường nằm sát vỏ
não và cách bản trong xương sọ dưới 5 mm (62,5%); u phù não nhiều nhưng đè
đẩy đường giữa ít (trung bình 5 mm), giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu
trên T2W (79,2%); chảy máu trong u (20,8%); sau tiêm ngấm thuốc đối quang từ
dạng viền (95,8%); u có ranh giới rõ (83,3%). CHT có độ nhạy 79,2%; giá trị dự

báo dương tính 100%; chẩn đoán vị trí chính xác 100% .
Tóm lại, cho đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu
sâu về UNDC từ UTP trên CHT. Các công trình nghiên cứu về chủ đề này
thường liên quan đến lâm sàng.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân ung thư phổi di căn não được thăm khám hình ảnh chẩn
đoán xác định và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2015 đến tháng
10/2016.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ có tổn thương
não, không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú, có hồ sơ bệnh án
đầy đủ được lưu trữ tại phòng hồ sơ của bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn
vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân đã được xác định ung thư phổi trên mô bệnh học.
- Được chụp CHT có tổn thương tại não có ngấm thuốc sau tiêm hoặc có
kết quả sinh thiết u não là ung thư biểu mô di căn.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, cung cấp đầy đủ thông tin
để liên lạc.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tổn thương não nhưng không xác định được u nguyên
phát tại phổi.
- Có tổn thương não ở bệnh nhân có UTP nguyên phát kèm ung thư thứ
hai trở lên hoặc bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm trùng, có kèm HIV.

- Tổn thương toàn bộ vùng cấp máu động mạch dạng nhồi máu trên hình
ảnh và lâm sàng. Chảy máu nhân xám do tăng huyết áp.
- Có tổn thương ở não ở các bệnh nhân UTP đã phẫu thuật hay xạ trị não.
- Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án
nghiên cứu.
- Những bệnh nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu hoặc không theo dõi được.