Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong chẩn đoán ung thư dạ dày
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.7 MB, 90 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN QUẾ
GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ
TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ DẠ DÀY
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN QUẾ
GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ
TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƢ DẠ DÀY
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 607205
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BÙI VĂN LỆNH
HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận
được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy, các anh chị, các bạn đồng
nghiệp và gia đình.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Bùi Văn Lệnh - Phó Giám đốc, Trưởng khoa chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Thầy đã chỉ bảo cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm chuyên môn, đồng thời cũng tạo ra môi trường học tập tích cực đầy
hứng khởi cho tất cả học viên; thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động
viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức. Thầy đã truyền đạt cho tôi kiến thức quý báu về chuyên môn,
Thầy luôn là tấm gương sáng về học tập và làm việc không chỉ cho riêng tôi
mà còn cho tất cả các học viên khác.
Ths Lê Tuấn Linh - Giảng viên Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường
Đại học Y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội. Thầy đã dẫn dắt và chỉ bảo cho tôi những kiến thức cơ bản và
phương pháp tư duy quan trọng trong tiếp cận và chẩn đoán, thầy rất nhiệt
tình trong giảng dạy và đã hình thành cho tôi một tác phong làm việc nghiêm
túc, có trách nhiệm. Thầy luôn quan tâm động viên, tạo điều kiện cho tôi
trong suốt quá trình học tập tại khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm
luận văn đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu
giúp tôi có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sỹ, kỹ thuật viên, các bác
sĩ nội trú và học viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức,
những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều cũng như chia sẻ với tôi những khó
khăn trong quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học
và Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi
trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa
học này.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ,
anh chị và vợ con tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và
chia sẻ những niềm vui cũng như nỗi buồn trong cuộc sống.
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!
Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2013
Nguyễn Văn Quế
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình khoa học nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.
Tác giả
Nguyễn Văn Quế
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
UTDD
:
Ung thư dạ dày
CLVT
:
Cắt lớp vi tính
CĐHA
:
Chẩn đoán hình ảnh
CHT
:
Cộng hưởng từ
ĐM
:
Động mạch
TM
:
Tĩnh mạch
BCN
:
Bờ cong nhỏ
BCL
:
Bờ cong lớn
UTBMT
:
Ung thư biểu mô tuyến
GPB
:
Giải phẫu bệnh
PT
:
Phẫu thuật
BN
:
Bệnh nhân
UICC
:
Union Internationale Contre le Cancer (Hiệp hội
chống ung thư quốc tế)
AJCC
:
American Joint Commission on Cancer (Hiệp hội
ung thư Mỹ)
EGC
:
Early gastric cancer (ung thư dạ dày sớm)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu dạ dày ........................................................................................ 3
1.1.1. Hình thể ngoài dạ dày ....................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày ........................................................ 4
1.1.3. Mô học............................................................................................... 5
1.1.4. Mạch máu .......................................................................................... 6
1.1.5. Thần kinh........................................................................................... 6
1.1.6. Bạch huyết ......................................................................................... 6
1.2. Ung thư dạ dày ........................................................................................... 8
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ................................................................................ 8
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ ........................................................................... 9
1.2.3. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày ....................................................... 10
1.2.4. Hình thức lan tràn của ung thư dạ dày ............................................ 13
1.2.5. Phân giai đoạn ung thư dạ dày........................................................ 14
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng của ung thư dạ dày .......................................... 17
1.2.7. Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư dạ dày .................................... 17
1.2.8. Cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư dạ dày .............................. 19
1.2.9. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu cắt lớp vi tính của ung thư dạ dày .. 25
1.2.10. Điều trị ung thư dạ dày.................................................................. 27
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 29
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang. ............................. 29
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 30
2.3.3. Quy trình chụp cắt lớp vi tính ......................................................... 30
2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin ...................................................... 31
2.3.5. Các biến nghiên cứu ........................................................................ 31
2.3.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ....................................................... 34
2.3.7. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................... 35
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 36
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ........................................ 37
3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 37
3.1.2. Giới .................................................................................................. 38
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 38
3.2. Phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày trên giải phẫu bệnh .................... 39
3.3. Đặc điểm khối u trên cắt lớp vi tính......................................................... 39
3.3.1. Phát hiện u trên cắt lớp vi tính ........................................................ 39
3.3.2. Vị trí khối u ..................................................................................... 39
3.3.3. Bề dày của khối u ............................................................................ 40
3.3.4. Hình thể u trên CLVT ........................................................................... 40
3.3.5. Liên quan giữa thể u và mức độ xâm lấn ........................................ 41
3.3.6. Giới hạn của khối u trên cắt lớp vi tính........................................... 41
3.3.7. Tỷ trọng của khối u trên cắt lớp vi tính trước tiêm ......................... 42
3.3.8. Tính chất ngấm thuốc của khối u trên cắt lớp vi tính ..................... 42
3.3.9. Tính chất xâm lấn của u trên cắt lớp vi tính.................................... 42
3.3.10. Phát hiện hạch trên cắt lớp vi tính ................................................. 43
3.3.11. Liên quan giữa số lượng hạch trên cắt lớp vi tính và hạch di căn
trên giải phẫu bệnh .................................................................................... 43
3.3.12. Vị trí hạch trên cắt lớp vi tính ....................................................... 44
3.3.13. Kích thước hạch trên cắt lớp vi tính .............................................. 44
3.3.14. Liên quan giữa kích thước hạch trên cắt lớp vi tính với hạch di căn trên giải
phẫu bệnh.......................................................................................................... 45
3.3.15. Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên cắt lớp vi tính ..................... 45
3.3.16. Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên phẫu thuật .......................... 46
3.4. Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn ................................... 46
3.4.1. Giá trị chẩn đoán xâm lấn của u trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu
bệnh ........................................................................................................... 46
3.4.2. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T1-T2 trên cắt lớp vi tính so với giải
phẫu bệnh .................................................................................................. 47
3.4.3. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T3 trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh47
3.4.4. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T4 trên cắt lớp vi tính so với giải phẫu bệnh48
3.4.5. Khả năng chẩn đoán giai đoạn T của cắt lớp vi tính ....................... 48
3.5. Khả năng phát hiện hạch của cắt lớp vi tính so với phẫu thuật ............... 49
3.6. Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán di căn xa trong ổ bụng so với
phẫu thuật ........................................................................................................ 49
3.7. Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá dịch ổ bụng ............................. 49
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 50
4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 50
4.1.2. Giới .................................................................................................. 50
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 50
4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học .................................................................... 51
4.2. Đặc điểm của u trên cắt lớp vi tính .......................................................... 51
4.2.1. Phát hiện u ....................................................................................... 51
4.2.2. Vị trí của u ....................................................................................... 52
4.2.3. Thể u trên cắt lớp vi tính ................................................................. 54
4.2.4. Giới hạn của u ................................................................................. 54
4.2.5. Tính chất ngấm thuốc của u ............................................................ 55
4.3. Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá xâm lấn (giai đoạn T) ............. 57
4.4. Cắt lớp vi tính trong đánh giá hạch ổ bụng.............................................. 62
4.5. Cắt lớp vi tính trong đánh giá di căn xa trong ổ bụng ............................. 63
4.6. Cắt lớp vi tính trong đánh giá dịch ổ bụng .............................................. 65
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân giai đoạn TNM theo UICC .................................................... 16
Bảng 1.2. Phân loại theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn .............. 16
Bảng 1.3. Bảng phân chia hạch trên phẫu thuật .............................................. 27
Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 38
Bảng 3.2. Phân loại mô bệnh học UTDD trên GPB ....................................... 39
Bảng 3.3. Vị trí của khối u .............................................................................. 39
Bảng 3.4. Bề dày của khối u ........................................................................... 40
Bảng 3.5. Liên quan giữa thể u và mức độ xâm lấn ....................................... 41
Bảng 3.6. Giới hạn u trên CLVT..................................................................... 41
Bảng 3.7. Tỷ trọng của khối u trên CLVT trước tiêm .................................... 42
Bảng 3.8. Tính chất ngấm thuốc của u trên CLVT ......................................... 42
Bảng 3.9. Tính chất xâm lấn của u trên CLVT ............................................... 42
Bảng 3.10. Phát hiện hạch trên CLVT ............................................................ 43
Bảng 3.11. Liên quan giữa số lượng hạch trên CLVT và hạch di căn trên GPB .... 43
Bảng 3.12. Vị trí hạch trên CLVT .................................................................. 44
Bảng 3.13. Kích thước hạch trên CLVT ......................................................... 44
Bảng 3.14. Liên quan giữa kích thước hạch trên CLVT và hạch di căn trên GPB45
Bảng 3.15. Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên CLVT ................................ 45
Bảng 3.16. Đánh giá di căn xa trong ổ bụng trên phẫu thuật.......................... 46
Bảng 3.17. Giá trị chẩn đoán xấm lấn của u trên CLVT so với GPB ............. 46
Bảng 3.18. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T1-T2 trên CLVT so với GPB ......... 47
Bảng 3.19. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T3 trên CLVT so với GPB ............... 47
Bảng 3.20. Giá trị chẩn đoán giai đoạn T4 trên CLVT so với GPB ............... 48
Bảng 3.21. Khả năng chẩn đoán giải đoạn T của CLVT ................................ 48
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ........................................................................ 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ theo giới ................................................................ 38
Biểu đồ 3.3. Hình thể u trên CLVT................................................................. 40
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể dạ dày ................................................................................ 3
Hình 1.2. Phân vùng dạ dày .............................................................................. 4
Hình 1.3.Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày ......................................................... 4
Hình 1.4. Cấu tạo mô học dạ dày ..................................................................... 5
Hình 1.5. Phân chia nhóm hạch của Nhật Bản ................................................. 8
Hình 1.6. Hình ảnh đại thể UTDD sớm .......................................................... 11
Hình 1.7. Hình ảnh đại thể UTDD tiến triển .................................................. 12
Hình 1.8. Hình ảnh vi thể UTBMT của dạ dày ............................................... 13
Hình 1.9. Hình ảnh dày khu trú thành dạ dày (mũi tên) ................................ 21
Hình 1.10. Hình ảnh dày thành dạ dày và xâm lấn xung quanh ..................... 21
Hình 1.11. U tâm vị di căn gan ....................................................................... 22
Hình 1.12. Xâm lấn thực quản ........................................................................ 22
Hình 1.13. UTDD giai đoạn T1 – T2 ............................................................. 23
Hình 1.14. UTDD giai đoạn T3 ..................................................................... 23
Hình 1.15. UTDD giai đoạn T4 ...................................................................... 23
Hình 1.16. UTDD với nhiều hạch quanh bờ cong nhỏ, rốn gan .................... 24
Hình 1.17. UTDD di căn gan trái .................................................................... 24
Hình 1.18. UTDD di căn phổi ........................................................................ 24
Hình 1.19. UTDD di căn phúc mạc ............................................................... 25
Hình 1.20. UTDD di căn buồng trứng ............................................................ 25
Hình 4.1. U vị trí BCN, độ dày 11mm ........................................................... 52
Hình 4.2. U hang vị, độ dày 43mm ................................................................. 52
Hình 4.3. U tâm vị dạ dày ............................................................................... 53
Hinh 4.4. U hang-môn vị dạ dày ..................................................................... 53
Hình 4.5 U góc BCN dạ dày ........................................................................... 53
Hình 4.6. U BCL dạ dày.................................................................................. 53
Hình 4.7. Thể khối .......................................................................................... 54
Hình 4.8. Thể thâm nhiễm............................................................................... 54
Hình 4.9. UTDD giới hạn rõ ........................................................................... 55
Hình 4.10. UTDD giới hạn không rõ .............................................................. 55
Hình 4.11. UTDD ngấm thuốc ít..................................................................... 56
Hình 4.12. UTDD ngấm thuốc trung bình ...................................................... 56
Hình 4.13. UTDD ngấm thuốc mạnh .............................................................. 56
Hình 4.14 UTDD giai đoạn T1-T2.................................................................. 58
Hình 4.15. UTDD giai đoạn T3 ...................................................................... 59
Hình 4.16. UTDD giai đoạn T4 xâm lấn mạc nối nhỏ.................................... 60
Hình 4.17. UTDD giai đoạn T4 xâm lấn tá tràng ........................................... 60
Hình 4.18. UTDD giai đoạn T4 xâm lấn đầu tụy............................................ 61
Hình 4.19. UTDD di căn hạch BCN .............................................................. 63
Hình 4.20. UTDD di căn mạc nối ................................................................... 64
Hình 4.21. UTDD di căn buồng trứng phải .................................................... 64
Hình 4.22. UTDD di căn gan trái ................................................................... 65
Hình 4.23. UTDD di căn gan trái – dich tự do ổ bụng .................................. 66
Hình 4.24. UTDD di căn mạc nối lớn – dịch tự do ổ bụng............................. 66
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính thường xuất phát từ lớp
niêm mạc dạ dày, hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến (95%) [1],[2],[3].
UTDD đứng hàng thứ tư trong số các ung thư hay gặp trên thế giới với hàng
triệu ca mắc mới/năm [4],[5]. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao chỉ đứng sau ung thư
phổi (khoảng 800.000 ca /năm) [5].
Đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ bệnh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở
Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, tiếp sau là Đông Âu, Nam Mỹ, Đông Nam
châu Á.... Việt Nam có tỉ lệ mắc cao hơn tỷ lệ trung bình trên thế giới [4],[6].
Nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm thường khó
khăn, điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp được lựa chọn nhất hiện nay.
UTDD có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp.
Tỷ lệ sống sau 5 năm đối với UTDD muộn từ 7 - 27%, với giai đoạn sớm, tỷ
lệ này có thể đạt 85 - 100% [7],[8]. Việc chẩn đoán sớm, chính xác mức độ
xâm lấn của bệnh là rất quan trọng đối với phẫu thuật tiệt căn, nâng cao thời
gian sống thêm và chất lượng sống cho bệnh nhân.
Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của chẩn đoán hình ảnh và thăm dò
chức năng, UTDD ngày càng được chẩn đoán sớm và chính xác hơn. Nội soi dạ
dày ống mềm kết hợp với sinh thiết là phương pháp chẩn đoán xác định UTDD
với độ chính xác từ 90,4% - >95% [9],[10]. Tuy nhiên phương pháp này chỉ
đánh giá được hình ảnh khối u ở phía niêm mạc của dạ dày và rất khó đánh giá
được sự xâm lấn của u ra ngoài cũng như tới các tạng lân cận và di căn xa. Siêu
âm nội soi đánh giá rất tốt tình trạng xâm lấn của khối u trong lớp cơ và một số
vùng lân cận tuy nhiên phương pháp này chưa phổ cập ở các bệnh viện.
2
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đặc biệt với các thế hệ máy đa dãy đầu
dò, cho phép thực hiện lớp cắt mỏng, tái tạo hình ảnh theo các hướng đứng
dọc và đứng ngang không chỉ xác định tốt hơn bản chất và vị trí khối u, nó
còn đánh giá được mức độ xâm lấn, các hạch lân cận và khu vực, các di căn
của khối u vào các tạng trong ổ bụng, phổi và xương…góp phần quan trọng
trong chẩn đoán giai đoạn TNM phục vụ cho việc lựa chọn phương pháp điều
trị và tiên lượng [11]. Hiện nay hệ thống chụp CLVT đa dãy đầu dò đã khá
phổ biến ở nhiều bệnh viện. Việc áp dụng kỹ thuật chụp CLVT trước phẫu
thuật đối với bệnh nhân UTDD là tương đối thuận lợi. CLVT là một trong
những kỹ thuật tốt để đánh giá tổng quan trước phẫu thuật UTDD. Ở Việt
nam, đã có nhiều nghiên cứu về UTDD cả về lâm sàng cũng như cận lâm
sàng. Góp phần nghiên cứu thêm về CLVT trong UTDD, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong chẩn đoán
ung thư dạ dày” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư dạ dày trên cắt lớp vi tính.
2. Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính 6 dãy đầu dò trong chẩn đoán giai
đoạn ung thư dạ dày.
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Giải phẫu dạ dày
1.1.1. Hình thể ngoài dạ dày
Dạ dày hình chữ J, là chỗ phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực
quản và tá tràng.
Có hai thành: trước và sau.
Hai bờ: bờ cong lớn (BCL) và bờ cong nhỏ (BCN).
Hai đầu: tâm vị (ở trên), môn vị (ở dưới).
Từ trên xuống dưới dạ dày được chia thành
- Tâm vị
- Đáy vị
- Thân vị
- Hang vị
- Môn vị
Hình 1.1. Hình thể dạ dày [12]
Hội nghiên cứu UTDD Nhật bản chia dạ dày làm 3 vùng bằng cách
chia đều bờ cong lớn và bờ cong nhỏ dạ dày ra làm 3 rồi nối các điểm này lại
với nhau tạo ra 3 vùng của dạ dày: 1/3 trên (U); 1/3 giữa (M); 1/3 dưới (L)
4
1/3 trên
1/3 giữa
1/3 dưới
Hình 1.2. Phân vùng dạ dày [13]
1.1.2. Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày
Chụp CLVT dạ dày được thực hiện khi bệnh nhân nhịn ăn trước 6h, và
được uống nước làm căng dạ dày trước khi chụp, thực hiện các lớp cắt ngang
từ vòm hoành đến khớp mu, bề dày lớp cắt 8mm, vị trí tổn thương cắt lớp
mỏng 1; 3 hoặc 5mm, tái tạo các mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc.
Đáy vị
Hang vị
Tâm vị
Bờ cong nhỏ
Bờ cong lớn
Hình 1.3.Giải phẫu cắt lớp vi tính dạ dày
5
Liên quan
- Thành trước: dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
Thùy trái gan có một phần nằm ở mặt trước dạ dày.
- Thành sau: phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành. Phần thân vị là
thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó liên quan với đuôi tụy, lách,
tuyến thượng thận và thận trái. Phần môn vị tựa lên mạc treo đại tràng ngang
và qua mạc treo này liên quan với ruột non.
- Bờ cong nhỏ: nằm gần động mạch (ĐM) thân tạng và được nối với gan
bằng mạc nối nhỏ.
- Bờ cong lớn: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
- Thành dạ dày gồm 3 lớp:
+ Niêm mạc: tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hơn hai lớp còn lại.
+ Dưới niêm mạc: giảm tỷ trọng.
+ Lớp cơ và thanh mạc: tăng tỷ trọng.
Trong trường hợp bình thường thành dạ dày ≤ 5mm, riêng vùng hang
môn vị có thể < 10mm [14].
1.1.3. Mô học
Thành dạ dày được cấu tạo bởi 5 lớp từ trong ra ngoài
- Lớp niêm mạc
- Lớp dưới niêm mạc
- Lớp cơ
- Lớp dưới thanh mạc
- Lớp thanh mạc
Hình 1.4. Cấu tạo mô học dạ dày [15]
6
1.1.4. Mạch máu
- Vòng mạch bờ cong nhỏ: tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải, chạy dọc
bờ cong nhỏ.
- Vòng mạch bờ cong lớn: tạo bởi ĐM vị mạc nối trái và vị mạc nối phải,
chạy dọc bờ cong lớn.
- Các ĐM vị ngắn, ĐM vùng đáy vị và tâm vị
- Các tĩnh mạch dạ dày nói chung đều đổ vào hệ tĩnh mạch cửa và
thường đi kèm với động mạch ngoại trừ tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch vị mạc
nối phải không hoàn toàn đi theo động mạch.
1.1.5. Thần kinh
Dạ dày được chi phối bởi 2 thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao
cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.1.6. Bạch huyết
Hệ thống bạch mạch của dạ dày bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết
ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ dưới niêm mạc. Các mao mạch bạch huyết
này đổ vào 3 chuỗi hạch chạy dọc theo các động mạch lớn là động mạch vành
vị, động mạch gan và động mạch lách, cả 3 chuỗi này đều đổ về động mạch
thân tạng.
-
Chuỗi vành vị.
-
Chuỗi gan.
-
Chuỗi lách.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiên hơn cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch bao gồm 16
nhóm hạch chính sau [13]:
-
Nhóm 1: các hạch bên phải tâm vị.
-
Nhóm 2: các hạch bên trái tâm vị.
7
-
Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
-
Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn.
-
Nhóm 5: các hạch trên môn vị.
-
Nhóm 6: các hạch dưới môn vị.
-
Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái.
-
Nhóm 8: hạch động mạch gan chung.
-
Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
-
Nhóm 10: các hạch tại rốn lách.
-
Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch lách.
-
Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.
-
Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy.
-
Nhóm 14: các hạch dọc bó mạch mạc treo tràng trên.
-
Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
-
Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ bụng.
Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:
-
Chặng 1: các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.
-
Chặng 2: các nhóm 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động
mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung.
-
Chặng 3: các nhóm hạch 13, 14, 15, 16, bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
8
Hình 1.5. Phân chia nhóm hạch của Nhật Bản [13]
1.2.
Ung thƣ dạ dày
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ
UTDD đứng hàng thứ tư trong số các ung thư hay gặp trên thế giới với
hàng triệu ca mắc mới/năm [4],[5]. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao chỉ đứng sau
ung thư phổi (khoảng 800.000 ca /năm) [5].
Tỷ lệ mắc UTDD ở nam nhiêu hơn nữ, theo Trịnh Hồng Sơn và
Wanebo tỷ lệ nam: nữ ~ 1,75 [16],[17]. Về tuổi UTDD thường gặp trên 40,
theo Su Jin Kim và cộng sự tuổi trung bình là 59,6 [18]; Nguyễn Xuân Vinh
là 57,3 [19] và Lê Minh Quang là 54,8 [20], tỷ lệ này tăng dần và đạt đỉnh cao
ở độ tuổi 70.
UTDD có tính chất vùng, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Nhật Bản, Hàn
Quốc, Trung Quốc, tiếp đến là Đông Âu, Nam Mỹ, Đông Nam châu Á.... Việt
Nam có tỉ lệ mắc cao hơn tỷ lệ trung bình trên thế giới [6],[21].
9
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
a. Yếu tố môi trƣờng và chế độ ăn uống
Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng. Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ
mắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa,
điều đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quan
tới UTDD [6],[22]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có
liên quan đến sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa
quả tươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố
vi lượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD [6],[23].
Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm:
-
Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn
-
Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao
-
Chế độ ăn ít vitamin A,C
-
Những thức ăn khô, thức ăn hun khói
-
Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn
-
Rượu, thuốc lá
b. Vai trò của Helicobacter Pylori (HP)
Helicobacter pylori là xoắn khuẩn Gram âm, được nói đến rất nhiều
trong UTDD, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây
UTDD. Marshall và Warren lần đầu tiên phân lập trực khuẩn HP vào năm
1982. Parsonet (1991) theo dõi những người mắc UTDD và người bình
thường thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP ở bệnh nhân UTDD là 84% còn nhóm chứng
61%, điều đó cho thấy sự liên quan giữa HP và UTDD. Trong một nghiên cứu
khác của Armuzzi (2001) thấy rằng trên 50% dân số mang HP nhưng chỉ có
một số ít mắc UTDD điều này chứng tỏ rằng còn có nhiều yếu tố khác tác
động tới quá trình sinh UTDD.
10
c. Yếu tố di truyền
Ước tính UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 1 - 15% trong số bệnh
nhân mắc UTDD [23].
Mặc dù UTDD có thể là một bệnh có tính chất gia đình nhưng hiện nay
chưa chứng minh được yếu tố di truyền có liên quan đến UTDD hay không.
Karpeh Shinmura đã nghiên cứu AND của các bệnh nhân UTDD mang tính
chất gia đình và kết luận sự sửa chữa ADN không phù hợp, đột biến gen p53
và gen E-cadherin không gây nên UTDD [23].
d. Các yếu tố khác
Nhiễm xạ cũng được coi là một yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
Justman và cộng sự đã nghiên cứu trên 2049 bệnh nhân bị chiếu tia cho thấy
trong nhóm này tỷ lệ mắc UTDD cao hơn nhóm khác [24].
1.2.3. Giải phẫu bệnh ung thƣ dạ dày
a. Đặc điểm về vị trí
UTDD có thể gặp bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị. Trong những năm gần đây, một số công trình nghiên cứu cho
thấy ung thư tâm vị có chiều hướng tăng lên. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng
Sơn và Đỗ Đức Vân [25],[26], ung thư ở các vùng của dạ dày có tỷ lệ: hang môn
vị 62%; bờ cong nhỏ 28%; tâm vị 7,5%; bờ cong lớn 0,5%; không xác định 2%.
b. Đặc điểm đại thể
Ung thƣ dạ dày tiến triển [16]
Phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Borrmann được chấp nhận và sử
dụng rộng rãi nhất như sau:
- Dạng 1 (thể sùi).
- Dạng 2 (thể loét không xâm lấn).
11
- Dạng 3 (thể loét xâm lấn).
- Dạng 4 (thể thâm nhiễm).
Cách phân loại trên của Borrmann để chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể
tiến triển. Trên thực tế, các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở
các mức độ khác nhau đôi khi rất khó xếp loại.
Ung thƣ dạ dày sớm (Early gastric cancer)
Được nêu ra bởi tác giả Nhật Bản Seeki từ năm 1938 và sau này là cơ sở
cho việc xác định UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer) để chỉ tổn thương
ung thư khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, ung thư chưa lan tới lớp cơ, lớp
thanh mạc nhưng có thể có hoặc không di căn hạch. Thuật ngữ này được hiệp hội
UTDD chấp nhận năm 1962 [27],[28]. Khái niệm này lần đầu tiên được nêu ra ở
Việt Nam vào năm 1992 bởi Hà Văn Quyết và cộng sự [29] từ đó đã xác định
được một số ít bệnh nhân UTDD sớm và đã tiến hành phẫu thuật với kết quả tốt.
UTDD sớm được xếp thành 5 loại như sau:
Loại 0I: Thể lồi lên
Loại 0IIa: Thể nhô nông
Loại 0IIc: Thể lõm nông
Loại 0IIb: Thể phẳng
Loại 0III: Thể lõm sâu
Hình 1.6. Hình ảnh đại thể UTDD sớm [13]
Để tiện lợi cho quá trình theo dõi UTDD, hiệp hội nghiên cứu UTDD
Nhật Bản đã thống nhất gộp 2 cách phân loại hình ảnh đại thể UTDD sớm của
