Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

V QUANG HIN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và
GIá TRị CủA CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA DãY
TRONG CHẩN ĐOáN U THÂN Và ĐUÔI TụY áC TíNH
Chuyờn ngnh
Mó s

: CHN ON HèNH NH
: CK 62720501

LUN VN TT NGHIP BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Trn Cụng Hoan

H Ni - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập cũng như làm luận văn, ngoài sự nỗ lực, cố
gắng của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của các
thầy, cơ quan, gia đình và bạn bè.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình với
PGS. TS. Trần Công Hoan - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức.
Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập
cũng như hoàn thành luận văn này.

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình với
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề - chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường
đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức.
Thầy là người đã truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp và tác
phong làm việc nghiêm túc trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
trường đại học Y Hà Nội, các thầy đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề
nghiệp cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ, các kỹ thuật viên và nhân viên
khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và đồng nghiệp trong cơ quan đã tạo
mọi điều kiện để tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn ở bên cạnh động viên tôi.
Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2015

Vũ Quang Hiển


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Quang Hiển, bác sỹ Chuyên khoa II khóa XXVII, trường Đại
học Y Hà Nội, xin cam đoan:
Bản luận văn này là công trình nghiên cứu của tôi, được thực hiện dưới
sự hướng dẫn của PGS. TS. Trần Công Hoan.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên
cứu. Kết quả của nghiên cứu này chưa từng được đăng tải trên bất kì tài
liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2015

Tác giả

Vũ Quang Hiển


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CĐHA
CLVT
CLVTĐD
CHT
ĐM
ĐML
ĐMTT
ĐMMTTT
GPB
HK
MBH
PT
TMC
TMCD
TML
TMMTTT
UTVĐT

Chẩn đoán hình ảnh
Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính đa dãy
Cộng hưởng từ
Động mạch
Động mạch lách

Động mạch thân tạng
Động mạch mạc treo tràng trên
Giải phẫu bệnh
Huyết khối
Mô bệnh học
Phẫu thuật
Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch lách
Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
U thân và đuôi tụy


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY ........................................ 3
1.1.1. Giải phẫu ......................................................................................... 3
1.1.2. Cấu trúc mô học tụy ........................................................................ 6
1.1.3. Sinh lý tụy ....................................................................................... 7
1.2. GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG......................................... 8
1.3. CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH ......................... 10
1.3.1. Dịch tễ học .................................................................................... 10
1.3.2. Nguyên nhân gây ra u tụy ............................................................. 10
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 11
1.3.4. Xét nghiệm .................................................................................... 11
1.3.5. Phân loại u tụy............................................................................... 12
1.3.6. Giải phẫu bệnh u thân và đuôi tụy ................................................ 13
1.3.7. Phân chia các giai đoạn của u thân và đuôi tụy ............................ 15
1.3.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tụy ................................. 16

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .. 26
1.4.1. Trên thế giới. ................................................................................. 26
1.4.2. Tại Việt Nam. ................................................................................ 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29
2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 29
2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 30
2.3.1.Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 30
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 30
2.4. Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 30
2.4.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 30
2.4.2. Các biến phục vụ cho mục tiêu 1 .................................................. 30


2.4.3. Các biến phục vụ cho mục tiêu 2 .................................................. 31
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu: ........................................................... 32
2.5.1. Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trước thời gian tiến hành
nghiên cứu ..................................................................................... 32
2.5.2. Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trong thời gian tiến hành
nghiên cứu ..................................................................................... 32
2.6. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 34
2.7. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u tụy ......................................... 34
2.8. Kỹ thuật thu thập số liệu. ..................................................................... 34
2.8.1. Đối với số liệu nhóm bệnh nhân hồi cứu .......................................... 34
2.8.2. Đối với số liệu nhóm bệnh nhân tiến cứu ..................................... 34
2.9. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 35
2.10. Đạo đức nghiên cứu: .......................................................................... 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ......................................... 37
3.1.1. Đặc điểm phân bố về giới. ........................................................... 37
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi. ............................................... 37
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của khối u thân và đuôi tụy
ác tính. ........................................................................................... 38
3.1.4. Thay đổi xét nghiệm máu của khối u thân và đuôi tụy ác tính. .... 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC
TÍNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY...................................... 39
3.2.1. Đặc điểm kích thước khối u và số lượng khối u thân và đuôi tụy ác
tính trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy. ............................................ 39
3.2.2. Đặc điểm đường bờ của khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp
cắt lớp vi tính đa dãy. .................................................................... 39
3.2.3. Đặc điểm cấu trúc khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp cắt lớp
vi tính đa dãy. ................................................................................ 40
3.2.4. Đặc điểm tỷ trọng của khối u thân và đuôi tụy ác tính trước tiêm
thuốc cản quang. ........................................................................... 40


3.2.5. Đặc điểm vôi hóa trong khối u thân và đuôi tụy ác tính và tình
trạng giãn ống tụy chính. .............................................................. 41
3.2.6. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u thân và đuôi tụy ác
tính sau tiêm cản quang trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy. ............ 41
3.2.7. Các đặc điểm gián tiếp của khối u thân và đuôi tụy ác tính trên
chụp cắt lớp vi tính đa dãy. ........................................................... 42
3.2.8. Tỷ lệ phân loại u thân và đuôi tụy ác tính dựa trên kết quả giải
phẫu bệnh. ..................................................................................... 43
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN
ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH. .................................... 44
3.3.1. Giá trị chẩn đoán đúng vị trí u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp
cắt lớp vi tính đa dãy. .................................................................... 44

3.3.2. Giá trị chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u. ............................. 44
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 49
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI
TỤY ÁC TÍNH. ................................................................................. 49
4.1.1. Đặc điểm về giới. .......................................................................... 49
4.1.2. Đặc điểm về tuổi. .......................................................................... 49
4.1.3. Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng thường gặp của khối u thân
và đuôi tụy ác tính. ........................................................................ 50
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC
TÍNH TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY. ......................... 51
4.2.1. Phân loại u thân và đuôi tụy ác tính theo kết quả giải phẫu bệnh. 51
4.2.2. Đặc điểm về kích thước khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp
cắt lớp vi tính đa dãy. .................................................................... 51
4.2.3. Đặc điểm về hình ảnh đường bờ khối u thân và đuôi tụy ác tính
trên cắt lớp vi tính đa dãy. ............................................................ 52
4.2.4. Đặc điểm về cấu trúc khối u thân và đuôi tụy ác tính trên cắt lớp vi
tính đa dãy. .................................................................................... 54
4.2.5. Đặc điểm về tỷ trọng của khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp
cắt lớp vi tính đa dãy. .................................................................... 54


4.2.6. Đặc điểm vôi hóa và giãn ống tụy chính của khối u thân và đuôi
tụy ác tính...................................................................................... 56
4.2.7. Đặc điểm về kiểu ngấm thuốc của khối u thân và đuôi tụy ác tính. ... 56
4.2.8. Các đặc điểm hình ảnh gián tiếp ................................................... 57
4.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN
ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH. .................................... 59
4.3.1. Giá trị chẩn đoán vị trí khối u thân và đuôi tụy ác tính. ............... 59
4.3.2. Giá trị chẩn đoán sự xâm lấn của u thân và đuôi tụy ác tính trên
chụp cắt lớp vi tính đa dãy. ........................................................... 61

4.3. Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán khối u thân đuôi tụy
ác tính đối chiếu với phẫu thuật. ......................................................... 64
4.3.1. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy về vị trí khối u thân và đuôi
tụy ác tính so với phẫu thuật. ........................................................ 64
4.3.2. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong đánh giá xâm lấn của
u thân và đuôi tụy ác tính so với phẫu thuật. ................................ 65
4.4. Liên quan giữa khối u thân và đuôi tụy ác tính với viêm tụy mạn: ..... 65
4.5. Đặc điểm phương pháp phẫu thuật u thân đuôi tụy ác tính. ................ 66
KẾT LUẬN .................................................................................................... 68
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh phân bố theo giới .......................................................... 37
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh phân bố theo nhóm tuổi ................................................ 37
Bảng 3.3. Đặc điểm bờ khối u trên CLVT ...................................................... 39
Bảng 3.4. Đặc điểm cấu trúc u ........................................................................ 40
Bảng 3.5. Tỷ trọng của khối u trước tiêm ....................................................... 40
Bảng 3.6. Tỷ lệ các mức độ ngấm thuốc cản quang ....................................... 41
Bảng 3.7. Tỷ lệ các kiểu ngấm thuốc cản quang ............................................ 42
Bảng 3.8. Tỷ lệ phân loại u thân và đuôi tụy ác tính GPB ............................. 43
Bảng 3.9. Chẩn đoán vị trí trên CLVTĐD ...................................................... 44
Bảng 3.10. Chẩn đoán thâm nhiễm mỡ trên CLVTĐD .................................. 44
Bảng 3.11. Chẩn đoán sự xâm lấn của khối u trên CLVTĐD ........................ 45
Bảng 3.12. Chẩn đoán xâm lấn mạch máu trên CLVTĐD ............................. 45
Bảng 3.13. Chẩn đoán di căn hạch trên cắt lớp vi tính đa dãy ........................ 46
Bảng 3.14. Chẩn đoán di căn phúc mạc trên CLVTĐD ................................. 47
Bảng 3.15. Chẩn đoán di căn vào hệ tiêu hóa trên CLVTĐD ........................ 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ........................................ 38
Biểu đồ 3.2. Kích thước u trên CLVTĐD ....................................................... 39


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Liên quan tụy với các tạng xung quanh ........................................... 4
Hình 1.2. Hình thể các ống tiết của tụy ............................................................ 5
Hình 1.3: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng......................................................... 8
Hình 1.4: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng......................................................... 8
Hình 1.5: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng......................................................... 9
Hình 1.6: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng......................................................... 9
Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT .......................................................... 10
Hình 1.8. Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô ống tuyến ................ 14
Hình 1.9. Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô ống tuyến tụy ........................... 15
Hình 1.10. Hình ảnh tắc ruột do ung thư biểu mô tuyến đuôi tụy xâm lấn vào
đại tràng ....................................................................................... 16
Hình 1.11. Hình ảnh u thân tụy ...................................................................... 18
Hình 1.12. Hình ảnh u đầu tụy ....................................................................... 18
Hình 1.13. Hình ảnh siêu âm nội soi u thân tụy ............................................. 19
Hình 1.14. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tuyến thân đuôi tụy . .......... 20
Hình 1.15. Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener ........................... 22
Hình 1.16. Hình ảnh tụy bình thường trên CLVTĐD .................................... 23
Hình 1.18. Hình ảnh u thân tụy ác tính xâm lấn ĐMMTTT . ......................... 25
Hình 1.19. Hình ảnh u thân tụy ác tính di căn gan ........................................ 25
Hình 4.1: Hình ảnh u thân tụy ác tính ............................................................. 53
Hình 4.2: Hình ảnh u đuôi tụy ác tính ............................................................. 53
Hình 4.3. Khối u đuôi tụy ác tính có tỷ trọng hỗn hợp ................................... 54

Hình 4.4: Hình ảnh khối u đuôi tụy ác tính xâm lấn rốn lách ......................... 56
Hình 4.5: Khối u lớn thân tụy ác tính đè đẩy xung quanh .............................. 57
Hình 4.6: U thân tụy ác tính xâm lấn ĐMTTT ............................................... 58


Hình 4.7: U thân đuôi tụy ác tính xâm lấn rốn lách và di căn gan.................. 59
Hình 4.8: A.U thân tụy ác tính trước tiêm. ..................................................... 60
Hình 4.9: U thân và đuôi tụy ác tính xâm lấn ĐML và ĐMTTT.................... 61
Hình 4.10: Ung thư biểu mô ống tuyến thân tụy vôi hóa, xâm lấn ĐMTT .... 62
Hình 4.11. U đuôi tụy ác tính, tràn dịch khoang màng phổi trái .................... 63

4,5,8-10,14-16,18-20,22,23,25,33,38,39,53,54,56-63
1-3,6,7,11-13,17,21

,24,26-32,34-37,40-52,55,64-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tụy ác tính được xếp thứ 12 trong các bệnh ác tính thường gặp và là
nguyên nhân gây chết thứ tư trong các bệnh lý này, tiên lượng xấu, tỷ lệ sống
sau 5 năm khi khối u ác tính còn khu trú ở tụy là gần 20%, khi đã có di căn tỷ
lệ này là 2% [1]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 200.000 người chết vì u
tụy ác tính, ở Mỹ có hơn 30000 trường hợp mắc ung thư tụy [2], ở châu Âu,
châu Á và châu Phi tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn [3][4][5].
Trong một số nghiên cứu trên thế giới về các khối u tụy thấy khoảng 2/3
các khối u nằm ở đầu tụy, 1/3 các khối u nằm ở thân và đuôi tụy [6][12][13],
biểu hiện lâm sàng của hai định khu tổn thương này rất khác nhau, do đó khi
nghiên cứu đặc điểm các khối u tụy người ta chia ra nghiên cứu riêng các khối

u ở từng định khu này.
Với tính chất đa dạng về mặt giải phẫu bệnh và hiếm gặp nên việc
chẩn đoán u tụy ác tính trước mổ rất khó khăn, đặc biệt các khối u ác tính ở
vùng thân và đuôi tụy thường được chẩn đoán muộn vì triệu chứng lâm
sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của
khoa học công nghệ, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng không
ngừng phát triển theo, bệnh lý khối u trong bụng đã được chẩn đoán sớm
và chính xác, trong đó có u thân và đuôi tụy, do có các ưu điểm : độ chính
xác cao, không xâm nhập. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán
u thân và đuôi tụy ác tính bao gồm X quang, siêu âm, siêu âm nội soi, chụp
cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Trong đó chụp cắt lớp vi tính chiếm
ưu thế hơn cả. Hiện nay, với các loại máy cắt lớp vi tính hiện đại đa dãy
đầu thu có độ phân giải cao, tái tạo không gian nhiều chiều, đo được tỷ
trọng chi tiết từng phần nhờ đó mà xác định chính xác vị trí, kích thước,


2

tính chất đặc, dịch hay hỗn hợp, bờ đều hay không đều để hướng tới bản
chất khối u, đánh giá sự xâm lấn, đè đẩy của u thân và đuôi tụy ác tính vào
các cơ quan lân cận, nhờ đó giúp các nhà Ngoại khoa lập kế hoạch điều trị
và có chiến lược cho cuộc phẫu thuật một cách tốt nhất.
Việc chẩn đoán xác định u thân và đuôi tụy ác tính bằng các phương
pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh nhiều khi rất khó khăn và có thể có
những nhầm lẫn khi khối u quá nhỏ hoặc quá lớn, đặc biệt trong việc đánh giá
mức độ xâm lấn hay di căn của khối u.Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu
về các khối u của đường tiêu hóa, những khối u sau phúc mạc, u đầu tụy bằng
chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có một nghiên cứu nào về u thân và đuôi tụy
ác tính bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa
dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính" với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của u thân và đuôi
tụy ác tính.

2.

Đánh giá giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong
u thân và đuôi tụy ác tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1.Vị trí hình thể
Tụy là một tạng nằm ở khoang sau phúc mạc, có một phần đuôi tụy nằm
trong mạc nối lách-thận.
Hình thể: tụy hình búa thon, dài khoảng 12-15cm, nằm sau dạ dày và
trước cột sống, ngang mức đốt sống lưng I và II.
Tụy được chia thành 5 phần:
+ Đầu tụy: nằm trong góc tá tràng, chỗ gấp khúc giữa D1 và D2 tá tràng.
+ Móc tụy: liên tiếp với đầu tụy ở phía dưới, nằm trước ĐMCB và nằm
sau ĐMMTTT.
+ Eo tụy: liên tiếp với đầu tụy, nối đầu tụy và thân tụy, nằm trên
ĐMMTTT, eo tụy và móc tụy bao quanh ĐMMTTT

+ Thân tụy: là phần liên kết eo tụy và đuôi tụy.
+ Đuôi tụy: là phần cuối của tụy hướng về phía rốn lách, đuôi tụy nằm
trong hai lá mạc nối lách-thận.


4

Hình 1.1. Liên quan tụy với các tạng xung quanh [7]
1.1.1.2. Ống tụy
+ Ống tụy chính (Wirsung): bắt đầu từ đuôi tụy chạy suốt qua toàn bộ
tuyến, nhận tất cả các ống nhánh từ mọi phía đổ về. Cùng với đoạn cuối của
ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater.
+ Ống tụy phụ (Santorini): được coi là một nhánh của ống tụy chính,
một đầu tách ra từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé.
Trong trường hợp có tắc ống tụy chính ở phần cuối, ống tụy phụ có thể vận
chuyển tất các chất tiết của tụy đổ vào tá tràng.


5

Hình 1.2. Hình thể các ống tiết của tụy [7]
1.1.1.3. Hệ thống mạch máu của tụy [8]
Động mạch: đầu tụy được cấp máu bởi 2 cặp động mạch tá tụy trước
trên và tá tụy sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng, động mạch tá tụy
trước dưới và tá tụy sau dưới tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên. Thân
và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh của động mạch lách.
Tĩnh mạch: các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch. Các
tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là TMMTTT
và TML.
1.1.1.4. Hệ bạch huyết của tụy [9]

Các mạch bạch huyết của tụy hình thành một mạng phong phú, kết nối
với nhau xung quanh các tiểu thùy. Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề
mặt của tuyến tụy và trong các khoang giữa các tiểu thùy cùng với các mạch
máu. Các mạch bạch huyết này đổ vào năm thân chính và năm nhóm hạch
trên, dưới, trước, sau và các hạch lách.
1.1.1.5. Thần kinh
Tụy được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm của thần kinh phế vị sau
và thần kinh giao cảm của dây từ T6-T10 và đám rối dương.


6

1.1.1.6. Các phương tiện cố định tụy
Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy.
Chỉ có đuôi tụy di động.
1.1.2. Cấu trúc mô học tụy
1.1.2.1. Nhu mô tụy
Tụy được bao bọc bởi vỏ xơ chia làm nhiều tiểu thùy bởi các vách liên
kết mỏng có chứa mạch máu, mạch bạch huyết, các sợi và đám rối thần kinh.
Cấu trúc vi thể:
- Chùm nang tụy: là tổ chức liên kết gồm các tiểu thùy ngăn cách nhau
bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết.
- Đảo tụy: các tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng không
tiếp xúc với hệ ống tụy, đó là các tiểu đảo Langerhans [10], nằm độc lập với
nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu.
- Mỗi tiểu thùy gồm 2 phần:
+ Phần tụy nội tiết: là những đám tế bào nhạt nằm rải rác trong phần tụy
ngoại tiết. Mỗi đám tế bào này gọi là một tiểu đảo Langerhans.
+ Phần tụy ngoại tiết: tụy ngoại tiết thuộc loại tuyến chùm, trong mỗi
tiểu thùy là các nang tụy. Nang tụy là những túi hình cầu hoặc hình trứng dài

lòng hẹp.
1.1.2.2. Ống bài tiết
- Các vi ống tiết nối tiếp với các nang tuyến thành ống cấu tạo bởi một
hàng tế bào biểu mô dẹt.
- Ống tiết trong tiểu thùy và gian tiểu thùy: cấu tạo bởi một hàng tế bào
hình trụ hoặc khối vuông , bên ngoài ống có vỏ xơ chun bao quanh, trong đó
có các sợi cơ trơn vòng, tạo nên các cơ thắt ở miệng ống, ngăn cản sự trào
ngược dịch từ tá tràng.


7

1.1.3. Sinh lý tụy
1.1.3.1. Chức năng ngoại tiết
Tụy tiết ra các enzyme tiêu hóa và dịch bicarbonate được các tế bào
ống tuyến chế tiết, nó có tác dụng trung hòa dịch acid dạ dày để duy trì pH >6
ở đoạn đầu ruột non.
Men tiêu hóa được các tế bào nang tụy tiết ra gồm 4 loại enzyme
peptidase, lipase, amylase và nuclease, chúng có vai trò phân hủy protein,
lipid, carbonhydrate và acid nucleic.
1.1.3.2. Chức năng nội tiết
Tụy có 4 loại tế bào nội tiết là:
- Tế bào Alpha: chiếm 25% tiểu đảo, nó chế tiết ra Glucagon.
- Tế bào Beta: chiếm 60% tiểu đảo, tổng hợp nên Insulin.
- Tế bào Delta: chiếm 10% tiểu đảo, tiết ra Somatostatin.
- Tế bào PP (pancreatic polypeptide) chiếm 5% tiểu đảo, tiết ra các
polypeptide.


8

1.2. GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG [11]

Hình 1.3: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3.tụy
4.túi mật
5.tuyến TT phải
6.tuyến TT trái

7.tĩnh mạch chủ dưới
8.động mạch chủ
9.tĩnh mạch cửa
11.đại tràng lên
12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang

15.dạ dày
(+) .động mạch lách
(x).động mạch gan chung

Hình 1.4: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3.tụy
4.túi mật
6.tuyến TT trái

7.TMCD

8.động mạch chủ
9.tĩnh mạch cửa
10.ĐM MTTT
11.đại tràng lên

12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
14.dạ dày
15.phần xa dạ dày
(*) tĩnh mạch lách


9

Hình 1.5: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
2.lách
3. mỏm móc tụy
3*.đuôi tụy
4.túi mật

7.TMCD
8.động mạch chủ
10.ĐMMTTT
10* TMMTTT
11.đại tràng lên

12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
16.thận phải

17.thận trái
19. đoạn II tá tràng

Hình 1.6: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng
1.gan
3.mỏm móc tụy
7.tĩnh mạch chủ dưới
8.động mạch chủ

11.đại tràng lên
12.đại tràng xuống
13.đại tràng ngang
16.thận phải

17.thận trái
19. đoạn II tá tràng


10

PHÂN CHIA THÂN VÀ ĐUÔI TỤY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT [12]
H: đầu tụy

U: móc tụy

N: cổ tụy

B: thân tụy

T: đuôi tụy

D: tá tràng

1.3. CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH
1.3.1. Dịch tễ học
U tụy ác tính chiếm khoảng 10% các u ác tính đường tiêu hóa, chiếm
khoảng 2% toàn bộ các loại u, và là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4
trong các nguyên nhân gây chết do bệnh lý ác tính [13].
Trong u tụy: 75% u ở vị trí đầu tụy và eo tụy, 25% u nằm ở thân và
đuôi tụy, khoảng 90% khối u tụy là ung thư biểu mô ống tuyến (duct cell
adenocarcinoma) [13].
1.3.2. Nguyên nhân gây ra u tụy [14]
Hiện nay, người ta thấy chưa có bằng chứng thuyết phục khi nói rằng
có mối liên quan giữa các yếu tố như nghiện rượu, sỏi mật với sự tiến triển


11

của ung thư tụy. Riêng đái tháo đường trong ung thư tụy dường như là một
biến chứng của tổn thương hủy hoại mô ung thư hơn là một tổn thương tiền
ung thư. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như hút thuốc lá, viêm
tụy mạn tính có thể làm tăng nguy cơ ung thư tụy. Trong khi đó viêm tụy cấp,
chấn thương tụy có thể làm tăng nguy cơ u tụy lành tính.
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng [14][15]16].
Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường nghèo nàn, triệu chứng
lâm sàng rõ khi u đã lớn và xâm lấn vào các tạng xung quanh, xâm lấn mạch
máu, di căn hạch, đau bụng thường là lý do chính, đau lan ra sau lưng, qua
thăm khám phát hiện ra u, sút cân là dấu hiệu lâm sàng hay gặp, có thể biểu

hiện đái tháo đường tủy hay gặp ở người già, hoặc hay gặp trong bệnh cảnh
hạ đường huyết.
Một vài triệu chứng khác: chán ăn, mệt mỏi, ngất.
1.3.4. Xét nghiệm:
Amylase: gần 50% trường hợp tăng.
Đường máu giảm đối với bệnh nhân bị Insulinoma.
Định lượng insulin máu: khi u tế bào Beta thì insulin máu tăng.
Các xét nghiệm huyết thanh với kháng nguyên khối u:
+ Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino Embryonic Antigen – CEA):
gần đây có nghiên cứu cho thấy CEA tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng độ
CEA tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển
của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18].
+ CA 19-9 (Gastrointestinal Cancer Antigen – GICA): là một kháng
nguyên ung thư đường tiêu hóa, phần lớn các nghiên cứu so sánh giữa CEA
và CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư tụy thấy rằng CA 19-9 có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao hơn so với CEA. CA 19-9 tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng
độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn
tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18].


12

1.3.5. Phân loại u tụy
1.3.5.1. U tụy lành tính
Là các u nang của tụy gồm:
- U nang tụy bẩm sinh: nang thật đơn độc và bệnh đa nang.
- U mạch máu dạng nang.
- Nang tăng sinh: U nang tuyến lành tính và nang bào thai.
- Nang mắc phải: Nang ứ đọng, nang ký sinh trùng, nang giả tụy.
- Nang không rõ nguồn gốc.

1.3.5.2. U tụy ác tính không bài tiết (ung thư tụy).
Bao gồm u nguyên phát hoặc u thứ phát do di căn từ một tạng nào khác
ngoài tụy.
1.3.5.3. U tụy nội tiết.
Là những u của các tế bào tiểu đảo Langerhans [10], tùy từng loại tế bào
mà u tăng tiết những hormone khác nhau và gây ra các triệu chứng lâm sàng
tương ứng. Thường có biểu hiện triệu chứng lâm sàng sớm khi u còn nhỏ.
- U tụy bài tiết Insulin (Insulinoma): sinh ra từ các tế bào Beta của tiểu
đảo Langerhans, gây tăng tiết insulin. Triệu chứng chủ yếu là cơn hạ đường
huyết lúc đói, tam chứng Whipple [19] là hội chứng lâm sàng thường gặp. U
thường nằm ở đầu và đuôi tụy, có thể có một hoặc nhiều u, 80-90% lành tính.
- U bài tiết Gastrin (Gastrinoma): sinh ra từ tế bào Delta. U tăng tiết
gastrin gây nên hội chứng Zollinger-Ellison: loét dạ dày – tá tràng nhiều ổ,
điều trị thuốc chống loét ít có kết quả. 60% u là ác tính.
- U bài tiết Somatostatin (Somatostatinoma): sinh ra từ tế bào Delta, u
tăng tiết somatostatin và pancreatic polypeptit gây ức chế insulin, gastrin
và các enzyme của tụy, biểu hiện lâm sang bằng ỉa chảy, phân có mỡ, sỏi
mật, đái đường.


13

- U bài tiết Glucagon (Glucagonoma): sinh ra từ các tế bào Alpha, u tăng
tiết glucagon và pancreatic polypeptide. Triệu chứng chính là gây tăng đường
huyết. U tiến triển chậm, 60% u là ác tính.
- Hội chứng Verner Morrison (Vinpoma): u sinh ra từ tế bào Delta, u
tiết ra Vasoactive intestinal peptid (VIP), kích thích ruột bài tiết nước và
điện giải. Triệu chứng chủ yếu là ỉa chảy nặng, mạn tính, mất nước và điện
giải. 50% u là ác tính.
- Hội chứng Carcinoid: sinh ra từ tế bào non - Beta, gây tăng tiết

Serotonin và Prostaglandine.
1.3.6. Giải phẫu bệnh u thân và đuôi tụy [15].
1.3.6.1. Các khối u tụy ngoại tiết
Các khối u tụy ác tính:
+ Ung thư biểu mô ống tuyến (Duct cell adenocarcinoma): gặp trong
90% số ca u tụy ác tính.
+ Ung thư tế bào nang tuyến.
+ Ung thư biểu mô tuyến nhày nhú.
+ Ung thư tế bào vòng nhẫn.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư tế bào không biệt hóa.
+ Ung thư tuyến nhày.
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (nang thanh dịch và nang nhày).
+ U nguyên bào tụy
Các khối u tụy trong ranh giới giữa lành và ác tính:
+ U nang nhày loạn sản.
+ U nhày nhú trong ống tuyến loạn sản.
+ U đặc giả nhú.