Đánh giá vai trò của siêu âm triplex trong theo dõi thận ghép giai đoạn sớm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
………oOo………

NGUYỄN THỊ TỐ NGÂN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRIPLEX
TRONG THEO DÕI THẬN GHÉP GIAI ĐOẠN SỚM

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60.72.03.11

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN DUY HUỀ

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch
Mai, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cũng như trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ, quan tâm và dìu dắt của các thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh,
các anh chị và của các bạn đồng nghiệp.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. NGUYỄN DUY HUỀ, Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình

ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức, thầy là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình
nghiên cứu đề tài, đã chỉ dạy và đưa ra những ý kiến đóng góp, tạo mọi điều
kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này. Thầy là tấm gương sáng cho bao thế
hệ học trò noi theo.
GS. TS. PHẠM MINH THÔNG, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán
hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Thầy đã dạy dỗ, chỉ
bảo và hướng dẫn tôi những bước đi đầu tiên khi bắt đầu bước vào chuyên
ngành Chẩn đoán hình ảnh.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, kỹ thuật viên, các bác sỹ nội trú
và các anh chị học viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
những người cùng tôi học tập và làm việc đã chia sẽ những kinh nghiệm, đã
động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến Phòng đào tạo sau đại học Trường
Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, các bác sỹ


khoa Thận – Lọc máu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và khoa Thận – Tiết
niệu Bệnh viện Bạch Mai đã hết sức tạo điều kiện để cho tôi học tập, nghiên
cứu và hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng, với tất cả lòng kính trọng của mình, tôi xin được bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, em gái, chồng, con trai và những người thân trong
gia đình tôi, những người hết lòng yêu thương và luôn dành cho tôi những
tình cảm tốt đẹp nhất, luôn bên cạnh động viên và quan tâm về mọi mặt để tôi
có thể đạt được kết quả như ngày hôm nay.

Nguyễn Thị Tố Ngân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Tố Ngân


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AG

Trình diện kháng nguyên
(Antigen Present)

BMI

Chỉ số khối cơ thế
(Body mass index)

Cs-A

Thuốc Cylosporin

ĐM

Động mạch

HLA

Kháng nguyên bạch cầu người
(HumanLeukocyte Antigens)

GTDB (+)

Giá trị dự báo dương tính

GTDB (-)

Giá trị dự báo âm tính

MSCT

Cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
(Multi-slice computer tomography)

NM

Nhu mô

PI

Chỉ số sức đập của Gosling
(Pulsatility Index)

Vp

Vận tốc đỉnh tâm thu

Vd

Vận tốc cuối tâm trương

Vm

Vận tốc trung bình

RCR

Chỉ số tuỷ vỏ

RI

Chỉ số sức cản của Pourcelot
(Resistivity Index)

TM

Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1.Hình ảnh siêu âm Triplex thận bình thường ............................................... 3
1.1.1. Siêu âm cắt lớp.................................................................................. 3

1.1.2. Siêu âm Doppler thận ....................................................................... 8
1.2.Hình ảnh siêu âm Triplex thận ghép ........................................................ 13
1.2.1. Một số đặc điểm về phẫu thuật thận ghép ...................................... 13
1.2.2. Kỹ thuật siêu âm thận ghép ............................................................ 15
1.2.3. Hình ảnh siêu âm Triplex thận ghép bình thường. ......................... 16
1.2.4. Hình ảnh bất thường của siêu âm Triplex thận ghép. ..................... 20
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................... 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 36
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 36
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 36
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 36
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36
2.3.2. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 36
2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 37
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 37
2.3.5. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 37
2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 37
2.5. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 40
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 41
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................. 43
3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 43
3.1.2 Chỉ số khối cơ thể ................................................................................................. 44


3.1.3. Quan hệ của người cho và người nhận thận.............................................. 45
3.1.4. Mức độ hoà hợp kháng nguyên bạch cầu người ............................. 45
3.1.5. Phẫu thuật lấy thận ghép ................................................................. 46

3.1.6. Creatinin huyết thanh ...................................................................... 47
3.2 Đặc điểm của thận trước ghép và sau ghép giai đoạn sớm...............................48
3.2.1. Khác biệt giữa thận trước và sau ghép giai đoạn sớm. ................... 48
3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến các chỉ số Doppler của thận ghép giai
đoạn sớm ......................................................................................................... 50
3.3. Vai trò của siêu âm trong theo dõi thận ghép giai đoạn sớm. .................. 54
3.3.1. Các biến chứng ghép thận phát hiện trên siêu âm .......................... 54
3.3.2. Tương quan của các chỉ số siêu âm Doppler trong giai đoạn
sớm với chức năng thận giai đoạn sau. ........................................................... 56
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 61
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................. 61
4.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 61
4.1.2. Chỉ số khối cơ thể ........................................................................... 62
4.1.3. Mức độ hoà hợp miễn dịch. ............................................................ 63
4.1.4. Phẫu thuật ghép thận. ...................................................................... 64
4.1.5. Các chỉ số lâm sàng sau cấy ghép. .................................................. 68
4.2. Mô tả đặc điểm thận trước và sau ghép giai đoạn sớm. ........................... 69
4.2.1. Đặc điểm thận trước ghép ............................................................... 69
4.2.2. Đặc điểm thận sau ghép giai đoạn sớm. ......................................... 71
4.3. Giá trị của siêu âm doppler trong theo dõi thận ghép giai đoạn sớm. ..... 73
4.3.1. Siêu âm Doppler phát hiện các biến chứng của phẫu thuật ghép
thận .................................................................................................................. 73
4.3.2. Các chỉ số Doppler trong giai đoạn sớm giúp tiên lượng chức
năng thận sau 6-12 tháng................................................................................. 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.

Các biến chứng ghép thận ........................................................... 20
Nguyên nhân của tăng chỉ số sức cản ......................................... 21
Chỉ số huyết áp ........................................................................... 38
Tuổi người cho và người nhận thận ............................................ 43
BMI của người cho và người nhận thận ..................................... 44
Số lượng động mạch thận được cấy ghép ................................... 46
Creatinin huyết thanh .................................................................. 47
Đặc điểm kích thước thận ghép trước và sau ghép giai đoạn sớm .. 48
Đặc điểm tưới máu của thận trước và sau ghép.......................... 49

Các yếu tố ảnh hưởng đến RI nhu mô thận ghép giai đoạn sớm 50
Các yếu tố ảnh hưởng đến PI nhu mô thận ghép giai đoạn sớm 51
Các yếu tố ảnh hưởng đến Vp nhu mô thận ghép giai đoạn sớm52
Mối liên quan của creatinin huyết thanh với các chỉ số siêu âm
giai đoạn sớm. ............................................................................. 53
Biến chứng trong nhóm nghiên cứu ........................................... 54
Các chỉ số của bệnh nhân thải ghép ............................................ 55
Tương quan của chỉ số RI nhu mô thận ghép giai đoạn sớm với
creatinin huyết thanh sau 6-12 tháng .......................................... 56
Giá trị dự báo nồng độ creatinin huyết thanh sau ghép
612 tháng của RI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm ........... 57
Tương quan của chỉ số PI nhu mô thận ghép giai đoạn sớm với
creatinin huyết thanh sau 6-12 tháng .......................................... 58
Giá trị dự báo nồng độ creatinin huyết thanh sau ghép 6-12 tháng
của PI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm ........................... 59
Tương quan của chỉ sốVp nhu mô thận ghép giai đoạn sớm với
creatinin huyết thanh sau 6-12 tháng .......................................... 60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Giới tính của người cho và nhận thận ....................................... 44
Biểu đồ 3.2. Quan hệ của người cho - nhận thận .......................................... 45
Biểu đồ 3.3. Hòa hợp HLA của người cho và người nhận thận .................... 45
Biểu đồ 3.4. Tương quan của chỉ số RI nhu mô thận ghép giai đoạn sớm với
creatinin huyết thanh sau 6-12 tháng ........................................ 56
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC giá trị dự báo nồng độ creatinin huyết thanh sau
ghép 6-12 tháng của RI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm .. 57
Biểu đồ 3.6. Tương quan của chỉ số PI nhu mô thận ghép giai đoạn sớm với
creatinin huyết thanh sau 6-12 tháng ........................................ 58

Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC giá trị dự báo nồng độ creatinin huyết thanh sau
ghép 6-12 tháng của PI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm... 59
Biểu đồ 3.8. Tương quan của chỉ số Vp nhu mô thận ghép giai đoạn sớm với
creatinin huyết thanh sau 6-12 tháng ........................................ 60


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình ảnh siêu âm thận phải theo trục dọc của thận ...................... 3

Hình 1.2

Thận có dạng hình múi ................................................................. 4

Hình 1.3.

Hình ảnh siêu âm cắt lớp thận ...................................................... 6

Hình 1.4.

Ảnh siêu âm Doppler màu cắt đứng dọc thận............................... 8

Hình 1.5.

Động mạch thận hai bên trên lát cắt ngang. ............................... 10

Hình 1.6.

Ảnh siêu âm Doppler xung động mạch thận .............................. 11

Hình 1.7.

Các chỉ số siêu âm Doppler xung ............................................... 12

Hình 1.8.

Phương pháp ghép mạch máu thận ............................................. 14

Hình 1.9.

Siêu âm cắt lớpthận ghép ............................................................ 16

Hình 1.10. Siêu âm Triplex thận ghép .......................................................... 18
Hình 1.11. Phân loại sóng theo Renowden ................................................... 18
Hình 1.12. Động mạch liên thuỳ thận ........................................................... 20
Hình 1.13. Khối u trong nhu mô thận ghép .................................................. 23
Hình 1.14. Hoại tử ống thận cấp ................................................................... 24
Hình 1.15. Thải ghép cấp tính....................................................................... 25
Hình 1.16. Thải ghép cấp tính nhanh ............................................................ 26
Hình 1.17. Hẹp đông mạch thận ................................................................... 27
Hình 1.18. Dạng sóng trong hẹp động mạch thận ........................................ 29
Hình 1.19. Giãn đài bể thận ghép ................................................................. 29
Hình 1.20. Tụ dịch tiểu quanh thận .............................................................. 30
Hình 1.21. Tụ dịch máu quanh thận.............................................................. 31
Hình 1.22. Khối tụ bạch huyết chèn ép gây ứ nước thận ............................. 32
Hình 1.23. Thông động tĩnh mạch thận. ....................................................... 33
Hình 4.1.

Bệnh nhân nam Phạm Thanh Tr. 45 tuổi .................................... 63

Hình 4.2.

Bệnh nhân NguyễnVăn N. 23T..................................................... 65

Hình 4.3.

Bệnh nhân Nguyễn Minh Kh. 39T ............................................. 66

Hình 4.4.

Bệnh nhân Tạ Bá H. 36T ............................................................ 67


Hình 4.5.

Bệnh nhân Bùi Thị Nh. 32T ....................................................... 69

Hình 4.6.

Bệnh nhân Bùi Thị Nh. 33tuổi .................................................... 73

Hình 4.7.

Bệnh nhân Nguyễn Thị Hoàng A. 24T ....................................... 74

Hình 4.8.

Bệnh nhân Nguyễn Minh Kh. 39T ............................................. 75

Hình 4.9.

Bệnh nhân Tạ Anh H. 44T ......................................................... 76

Hình 4.10. Bệnh nhân Phạm Gia T. 48T ..................................................... 77
Hình 4.11. Bệnh nhân Nguyễn Sơn T. 27T. ................................................. 78


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

Kandace Landreneau, Kathryn Lee and Michael D Landreneau (2009),
"Quality of life in patients undergoing hemodialysis and renal
transplantation--a meta-analytic review", Nephrology nursing journal:
journal of the American Nephrology Nurses' Association, 37(1), 37-44.
Andreas Laupacis, Paul Keown, Nancy Pus and et al. (1996), "A study

of the quality of life and cost-utility of renal transplantation", Kidney
international, 50(1), 235-242.
National Health Service Blood and Trans- plant (2009), Statistics and
audit directorate. Transplant sur- vival. Transplant Activity Report
2008–2009, National Health Service Blood and Trans- plant.
The renal association (2011), Post-operative care of the kidney
transplant recipinet.
Cogno C Malfi B, Rabbia C, Messina M, Monga G, Mazzucco G, and
et al (1992), "Comparison between biopsy data and the resistive index
obtained by Doppler echography in the evaluation of the transplanted
kidney", Minerva Urol Nefrol 44, tr. 261-4.
Jörg Radermacher, Ajay Chavan, Jörg Bleck and et al (2001), "Use of
Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renalartery stenosis", New England Journal of Medicine, 344(6), 410-417.
R Datta, M Sandhu, AK Saxena and et al (2005), "Role of duplex
Doppler and power Doppler sonography in transplanted kidneys with
acute renal parenchymal dysfunction", Australasian radiology, 49(1),
15-20.
CM Rigsby, PN Burns, GG Weltin and et al (1987), "Doppler signal
quantitation in renal allografts: comparison in normal and rejecting
transplants, with pathologic correlation", Radiology, 162(1), 39-42.


9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.
16.
17.
18.
19.
20.

N Nezami, MK Tarzamni, H Argani and et al. (2008), Doppler
ultrasonographic indices after renal transplantation as renal function
predictors, Transplantation proceedings, Elsevier, 94-99.
S Kahraman, G Genctoy, B Cil and et al. (2004), Prediction of renal
allograft function with early Doppler ultrasonography, Transplantation
proceedings, Elsevier, 1348-1351.
Bernd Krumme, Wolfgang Grotz, Gunter Kirste and et al. (1997),
"Determinants of intrarenal Doppler indices in stable renal allografts",
Journal of the American Society of Nephrology, 8(5), 813-816.
Jörg Radermacher, Michael Mengel, Sebastian Ellis and et al. (2003),
"The renal arterial resistance index and renal allograft survival", New
England Journal of Medicine, 349(2), 115-124.
Nguyễn Phu ̛ớc Bảo Qua ̂n (2002), Siêu âm bụng tổ ng quát , Nhà Xuất
Bản Y Học.
Seyed Alireza Emamian, Michael Bachmann Nielsen, Jan Fog
Pedersen and et al. (1993), "Kidney dimensions at sonography:
correlation with age, sex, and habitus in 665 adult volunteers", AJR.
American journal of roentgenology, 160(1), 83-86.
Raj Mohan Paspulati and Shweta Bhatt (2006), "Sonography in benign
and malignant renal masses", Ultrasound Clinics, 1(1), 25-41.

Nguyễn Quang Quyền (1993), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản y
học Thành phố Hồ Chí Minh.
Trần Công Hoan Bùi Văn Lệnh (2004), Siêu âm chẩn đoán bộ máy tiết
niệu sinh dục, Nhà xuất bản y học, 113-118.
Hicham Moukaddam, Jeffrey Pollak and Leslie M Scoutt (2007),
"Imaging renal artery stenosis", Ultrasound Clinics, 2(3), 455-475.
Phạm Minh Thông (2012), Siêu âm Doppler màu, Nhà xuất bản y học,
189-255.
Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận,
mạch máu, thần kinh của người Việt Nam, Học viện Quân y.


21.
22.

23.

24.

25.
26.

27.

28.

29.

30.

Richard E Wilson (1972), "Renal Transplantation: Theory and
Practice", JAMA, 221(2), 198-199.
Rosenthal J.T Gritsch H.A. (2000), The transplant operation and its
surgical complications, 3th, Handbook of kidney transplantation,
Nephrology, Lipincott Williams & Wilkins.
AO Phillips, C Deane, P O'Donnell and et al. (1994), "Evaluation of
Doppler ultrasound in primary non-function of renal transplants",
Clinical transplantation, 8(2 Pt 1), 83-86.
Surendra Shenoy and Michael Darcy (2013), "Ultrasound as a Tool for
Preoperative Planning, Monitoring, and Interventions in Dialysis
Arteriovenous Access", American Journal of Roentgenology, 201(4),
539-543.
Grant M Baxter (2003), "Imaging in renal transplantation", Ultrasound
quarterly, 19(3), 123-138.
Simona Bruno, Giuseppe Remuzzi and Piero Ruggenenti (2004),
"Transplant renal artery stenosis", Journal of the American Society of
Nephrology, 15(1), 134-141.
Ruth Helena de Morais, Valdair Francisco Muglia, Augusto Elias
Mamere and et al. (2003), "Duplex Doppler sonography of transplant
renal artery stenosis", Journal of clinical ultrasound, 31(3), 135-141.
U Patel, KK Khaw and NC Hughes (2003), "Doppler ultrasound for
detection of renal transplant artery stenosis—threshold peak systolic
velocity needs to be higher in a low-risk or surveillance population",
Clinical radiology, 58(10), 772-777.
Claire McArthur, Colin C Geddes and Grant M Baxter (2011), "Early
measurement of pulsatility and resistive indexes: correlation with longterm renal transplant function", Radiology, 259(1), 278-285.
Angelo Saracino, Giovanni Santarsia, Angela Latorraca and et al.
(2006), "Early assessment of renal resistance index after kidney
transplant can help predict long-term renal function", Nephrology
Dialysis Transplantation, 21(10), 2916-2920.

31.

C Thalhammer, M Aschwanden, M Mayr and et al. (2006), "Duplex
sonography after living donor kidney transplantation: new insights in the
early postoperative phase", Ultraschall in der Medizin, 27(2). 141-145.

32.

N Nouri-Majelan and R Nafici (2007), Duplex sonographic
measurements in allografted kidneys: a cross-sectional study,
Transplantation proceedings, Elsevier, 1103-1107.

33.

Ahmed Refaey (2013), Role of ultrasound in renal transplantation,
Prince Sultan Military Medical City.

34.

Rita R Perrella, André J Duerinckx, Franklin N Tessier and et al.
(1990), "Evaluation of renal transplant dysfunction by duplex Doppler
sonography: a prospective study and review of the literature", American
Journal of Kidney Diseases, 15(6), 544-550.

35.

MP Frick, SB Feinberg, R Sibley and et al. (1981), "Ultrasound in
acute renal transplant rejection", Radiology, 138(3), 657-660.

36.

RR Townsend, SJ Tomlanovich, RB Goldstein and et al. (1990),
"Combined Doppler and morphologic sonographic evaluation of renal
transplant rejection", Journal of ultrasound in medicine, 9(4), 199-206.

37.

GM Baxter, H Ireland, JG Moss and et al. (1995), "Colour Doppler
ultrasound in renal transplant artery stenosis: which Doppler index?",
Clinical radiology, 50(9), 618-622.

38.

Jalal Etemadi, Khosro Rahbar, Ali Nobakht Haghighi and et al. (2011),
"Renal artery stenosis in kidney transplants: assessment of the risk
factors", Vascular health and risk management, 7, 503.

39.

MT Abate, J Kaur, H Suh and et al. (2011), "The Use of Drug‐Eluting
Stents in the Management of Transplant Renal Artery Stenosis",
American Journal of Transplantation, 11(10), 2235-2241.

40.

MB Damasio, G Cittadini, D Rolla and et al. (2013), "Ultrasound findings
in dual kidney transplantation", La radiologia medica, 118(1), 14-22.

41.

François Cornelis, Xavier Buy, Marc André and et al. (2011), "De novo
renal tumors arising in kidney transplants: midterm outcome after
percutaneous thermal ablation", Radiology, 260(3), 900-907.


42.

43.

44.
45.

46.
47.
48.

49.

50.

51.

Inass Laouad, Anne Bretagnol, Elodie Fabre and et al. (2012), "Kidney
transplant with multiple renal artery grafts from deceased donors: are
long-term graft and patient survival compromised?", Progress in
Transplantation, 22(1), 102-109.
A Helck, WH Sommer, M Wessely and et al. (2011), "Benefit of
contrast enhanced ultrasound for detection of ischaemic lesions and

arterio venous fistulas in renal transplants–a feasibility study", Clinical
hemorheology and microcirculation, 48(1), 149-160.
J Petrek, NL Tilney, EH Smith and et al. (1977), "Ultrasound in renal
transplantation", Annals of surgery, 185(4), 441.
Đỗ Thị Thanh Việt (2014), Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong đánh
giá thận ghép tại Bệnh viện Trung ương Huế, Hội nghị Điện quang,
chủ biên.
Bùi Văn Mạnh Đỗ Tất Cường (2002), "Theo dõi, điều trị người cho và
người nhận sau ghép thận", Tạp chí thông tin y dược, 6, tr. 12-17.
Bùi Văn Mạnh (2002), Nghiên cứu một số biến chứng và kết quả bước
đầu sau ghép thận ở Việt Nam, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y.
Mustafa R Bashir, Tracy A Jaffe, Todd V Brennan and et al. (2013),
"Renal transplant imaging using magnetic resonance angiography with
a nonnephrotoxic contrast agent", Transplantation, 96(1), 91-96.
Herwig-Ulf Meier-Kriesche, Julie A Arndorfer and Bruce Kaplan
(2002), "The impact of body mass index on renal transplant outcomes:
a significant independent risk factor for graft failure and patient death",
Transplantation, 73(1), 70-74.
KE Lamb, S Lodhi and H‐U Meier‐Kriesche (2011), "Long‐Term
Renal Allograft Survival in the United States: A Critical Reappraisal",
American journal of transplantation, 11(3), 450-462.
Carmen Lefaucheur, Alexandre Loupy, Gary S Hill and et al. (2010),
"Preexisting donor-specific HLA antibodies predict outcome in kidney
transplantation", Journal of the American Society of Nephrology,
21(8), 1398-1406.


52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.
59.

60.

61.

Adnan Sharif, Edward S Kraus, Andrea A Zachary and et al. (2014),
"Histologic phenotype on 1-year posttransplantation biopsy and
allograft survival in HLA-incompatible kidney transplants",
Transplantation, 97(5), 541-547.
Alexandre Loupy, Carmen Lefaucheur, Dewi Vernerey and et al. (2013),
"Complement-binding anti-HLA antibodies and kidney-allograft
survival", New England Journal of Medicine, 369(13), . 1215-1226.
John F Dunn, William A Nylander Jr, Robert E Richie and et al.
(1986), "Living related kidney donors. A 14-year experience", Annals
of surgery, 203(6), 637.
Myron A Pozniak, David J Balison, Fred T Lee Jr and et al. (1998),
"CT angiography of potential renal transplant donors", Radiographics,
18(3), 565-587.
José Carlos Costa Baptista-Silva, Marcos José Veríssimo, Marcos

Joaquim Castro and et al. (1997), "Anatomical study of the renal veins
observed during 342 living-donor nephrectomies", Sao Paulo Medical
Journal, 115(3), 1456-1459.
Dự Thị Ngọc Thu (2006), Rút kinh nghiệm về kỹ thuật ghép thận tại
Bệnh viện Chợ Rẫy với người cho sống có quan hệ huyết thống, Luận
án BSCKII, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Nguyễn Thị Ánh Hường (2008), Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép
ở người cho sống, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.
GON Oosterhof, AJ Hoitsma, JA Witjes and et al. (1992), "Diagnosis
and treatment of urological complications in kidney transplantation",
Urologia internationalis, 49(2), 99-103.
Bertram L Kasiske, Jon J Snyder, David Gilbertson and et al. (2003),
"Diabetes mellitus after kidney transplantation in the United States",
American Journal of Transplantation, 3(2), 178-185.
Atoosa Adibi, Maryam Ramezani, Mojgan Mortazavi and et al. (2012),
"Color Doppler indexes in early phase after kidney transplantation and
their association with kidney function on six month follow up",
Advanced biomedical research, 1.


62.

63.

64.

Hoàng Văn Ngoạn (2005), Nghiên cứu sự biến đổi kích thước thận qua
siêu âm và một số chức năng thận ở người cao tuổi ở Huế, Luận án tiến
sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
H Tayebi Khosroshahi, M Tarzamni and R Agajani Oskuii (2005),

Doppler ultrasonography before and 6 to 12 months after kidney
transplantation, Transplantation proceedings, Elsevier, tr. 2976-2981.
Abid Irshad, Susan Ackerman, David Sosnouski and et al. (2008), "A
review of sonographic evaluation of renal transplant complications",
Current problems in diagnostic radiology, 37(2), tr. 67-79.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận hiện là phương pháp điều trị tối ưu cho những người bệnh
suy thận giai đoạn cuối, giúp kéo dài thời gian sống, cải thiện chất lượng cuộc
sống [1]và đã được chứng minh là có hiệu quả cao hơn trong khi chi phí thấp
hơn so với lọc máu chu kỳ[2].
Ngày nay, với các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật ghép tạng cũng như
thuốc ức chế miễn dịch, thời gian sống của thận ghép đã tăng lên đáng kể,
khoảng 93% và 83% tương ứng với tỷ lệ sống sau ghép 1 năm và 5 năm. Tuy
nhiên, các cơ quan được cấy ghép vẫn còn dễ bị mất chức năng theo thời gian,
với khoảng 34%-41% thận ghép mất chức năng sau 10 năm[3]. Thời gian hoạt
động chức năng của thận ghép phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, bao gồm thể
trạng người cho và người nhận, thận được chọn để cấy ghép, cuộc phẫu thuật
lấy thận và ghép thận, liệu pháp miễn dịch được sử dụng. Trong đó, yếu tố
góp một phần quyết định sự thành công của phẫu thuật ghép thận và ảnh
hưởng đến thời gian hoạt động chức năng của thận ghép là quá trình theo dõi
thận ghép giai đoạn sớm – được Hiệp hội thận của Vương quốc Anh quy định
là giai đoạn hậu phẫu, thường lấy mốc 7-10 ngày sau ghép[4].
Kể từ những năm 1980, siêu âm Triplexhay còn gọi là siêu âm Duplex –
màu là sự kết hợp của cả ba kỹ thuật: siêu âm cắt lớp (siêu âm hai chiều), siêu
âm Doppler màu, siêu âm Doppler xung trên cùng một hệ thống đã trở thành
thăm khám hình ảnh được sử dụng hàng đầutrong việc đánh giá và theo dõi

thận ghép[5], có lợi thế là thăm khám an toàn, tương đối rẻ tiền, có thể thực
hiện ngay tại giường bệnh và đánh giá tưới máu thận mà không cần chất
tương phản tĩnh mạch hoặc bức xạ ion hóa. Siêu âm có thể phát hiệu nhanh
chóng và mô tả chính xác nhiều biến chứng của cuộc phẫu thuật ghép thậnnhư


2

biến chứngvề mạch máu (hẹp động mạch thận, huyết khối động - tĩnh mạch
thận..), biến chứng đường tiết niệu (tắc nghẽn, rò đường bài xuất..)[5]. Mặt
khác, trong bệnh cảnh rối loạn chức năng thận ghép, các chuyên gia trên thế
giới đều đưa ra một nhận định rằng siêu âm Triplex tuy có độ nhạy khá cao,
khoảng 43%-82% tuỳ từng nghiên cứu, trong phát hiện các tổn thương nhu
mô cấp tính lan tỏa nhưng lại không đặc hiệu để phân biệt các nguyên nhân
của hiện tượng này bao gồm thải ghép cấp tính, hoại tử ống thận cấp, ngộ độc
thuốc[6], [7], [8]. Tuy vậy, các chỉ số của siêu âm Doppler (chỉ số sức đập PI và chỉ số sức cản - RI) đã được chứng minh là có tương quan với chức
năng thận ghép trong giai đoạn sớm, được đại diện bởi nồng độ Creatinin huyết
thanh [9]hoặc độ thanh thải Creatinin [10]. Trong khi đó, mối quan hệ của các chỉ
số này với chức năng lâu dài của thận ghép còn nhiều tranh cãi, với kết quả mâu
thuẫn trong các nghiên cứu [10], [11], [12].
Nhận thấy vai trò quan trọng của siêu âm trong việc đánh giá thận ghép
giai đoạn sớm, đồng thời muốn góp phần nghiên cứu thêm về mối tương quan
của các chỉ số siêu âm thận ghép giai đoạn sớm với chức năng thận, chúng tôi
quyết định tiến hành nghiên cứu đề tài ―Đánh giá vai trò của siêu âm
Triplex trong theo dõi thận ghép giai đoạn sớm‖ với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm Triplex thận trước và sau ghép
giai đoạn sớm.
2. Đánh giá vai trò của siêu âm Triplex trong theo dõi thận ghép giai
đoạn sớm.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Hình ảnh siêu âm Triplex thận bình thƣờng
1.1.1.Siêu âm cắt lớp
Thăm dò cơ quan tiết niệu bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không sang
chấn. Siêu âm cho phép xác định: vị trí, kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu
mô, khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêuâm là phương
pháp chẩn đoán hình ảnh không gây độc hại cho cơ thể, cóthể làm đi làm lại
nhiều lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạchmáu thận sau ghép.
Hình 1.1. Hình ảnh siêu
âm thận phải theo trục
dọc của thận [13]

Bình thường, trục thận hướng ra ngoài và ra trước, hình dạng của thận
thay đổi phụ thuộc vào các lớp cắt:
Với các lớp cắt ngang từ trên xuống dưới cực trên thận có hình tròn, dần
dần xuống có hình ô van rồi ngang qua rốn thận có hình giống móng ngựa mở
vào phía trong và ra trước, khi dần xuống cực dưới hình dáng thận giống như
ở cực trên.
Với các lớp cắt theo chiều trước sau từ ngoài vào trong nhu mô thận có
hình ô van, rồi đến xoang thận trung tâm, tiếp theo đến rốn thận xuất hiện.
Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán ta thấy lần lượt từ bên ngoài vào là nhu
mô thận phần sau ngoài, xoang thận và rốn thận ở trong cùng. Nếu cắt theo mặt
phẳng này nhưng hơi ra trước hay hơi ra sau ta thấy thận có hình ô van.

4

Trên siêu âm kích thước thận ở người lớn dài từ 9,5-12 cm, dầy 3-4 cm,
rộng 5-7 cm. Kích thước thận còn phụ thuộc vào tình trạng bài tiết, nó có thể
to lên khi đang bài niệu mạnh. Việc đo kích thước thận trên siêu âm phải theo
các trục thận: cắt ngang, cắt trước sau, cắt theo mặt phẳng trán, không đo theo
các lớp cắt chếch hay cắt qua một phần thận. Các kích thước của thận sẽ hơi
giảm đi khi có tuổi. Thông thường thận trái thường lớn hơn thận phải nhưng
không vượt quá 2cm. Khi có một thận teo hoặc giảm chức năng, thận bên đối
diện thường lớn hơn kích thước bình thường do hoạt động bù[4].
Emamian S.A. và cs (1993) khảo sát trên 665 người khoẻ mạnhlàm siêu
âm thận, cho thấy thể tích nhu mô thận phải nhỏ hơn bên thận trái,kích thước
của thận giảm dần khi tuổi cao. Người bình thường trưởng thànhthận có kích
thưc chiều dài là 11cm, chiều dầy l2,5 cm, chiều rộng l5cm, trọng lượng thận
từ 120-170 gam[14].
Thận được bao bọc bên ngoài bởi bao thận tạo nên hình ảnh một đường
tăng âm luôn luôn rõ nét, phân biệt nhu mô thận với tổ chức xung quanh.
Đường tăng âm này hình thành do đặc tính của bao thận là mô liên kết - xơ
nên phản hồi âm rất mạnh.

Hình 1.2 Thận có dạng hình múi [15]
Bờ thận thường rất nhẵn, đều. Trong một số trường hợp, đường bờ thận
có dạng hình múi do thận được tạo thành trong thời kỳ bào thai từ nhiều thuỳ
hợp lại. Hình ngấn giữa các múi có đặc điểm là định vị ngay tại ranh giới


5

giữa hai thuỳ, tức là ngay chính giữa của trụ Bertin (Hình 1.2), đặc điểm này
sẽ giúp phân biệt với hình ảnh sẹo xơ - di chứng của bệnh viêm thận bể thận.

Bên trái đôi khi thấy thận hình bướu lạc đà do lách đè (thấy rõ nhất khi cắt
theo mặt phẳng trán).
* Nhu mô thận.
Nhu mô thận bao gồm phần tuỷ và phần vỏ thận, có đặc tính mô học
khác nhau, điều này được phản ánh trên hình ảnh siêu âm là sự khác nhau về
mức độ âm của hai vùng này.
Phần tuỷ thận bao gồm các tháp thận có hình tam giác hay hình nón,
xếp cách quãng nhau, có giới hạn rõ và hơi giảm âm. Mỗi thận có từ 5-14
tháp thận, đáy các tháp quay ra ngoại vi, đỉnh quay vào phía trong tương ứng
với các gai thận là nơi tận cùng của các ống Bellini. Tiếp theo các gai thận là
đáy các đài nhỏ[16].
Phần vỏ thận tăng âm hơn so với các tháp thận, nhưng giảm âm hơn so
với nhu mô gan hoặc lách khi so sánh cùng chiều sâu. Trong trường hợp bệnh
lý thận mạn tính, nhu mô thận có thể tăng âm so với nhu mô gan/ lách (Hình
1.3) Độ dầy nhu mô vỏ thận thường đều tuy hơi dầy hơn ở phía hai cực thận.
Nhu mô vỏ thận còn chui vào giữa các tháp thận tạo nên các trụ thận (trụ
Bertin). Cấu trúc siêu âm của phần nhu mô này không có gì khác nhu mô vỏ
thận. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp ngoại lệ nhu mô vỏ thận khá đồng
nhất và khó phân biệt với phần tuỷ thận[17].
Như vậy tuỷ thận chỉ bao gồm các tháp thận, nhu mô phần vỏ bao gồm
phần còn lại (nhu mô vỏ thực sự và các trụ Bertin). Trong siêu âm hay dùng
từ sự phân biệt tuỷ - vỏ là nói đến phân biệt giữa nhu mô vỏ thận và các tháp
thận và đây là dấu hiệu siêu âm cơ bản để đánh giá bệnh lý của nhu mô thận.


6

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm cắt lớp thận [15]
A: Nhu mô thận giảm âm so với nhu mô gan.B: Nhu mô thận đồng âm
so với nhu mô gan. C: Nhu mô thận tăng âm so với nhu mô gan.

* Vùng xoang thận
Nhu mô thận bao gồm phần vỏ và phần tuỷ còn xoang thận là phần
trung tâm. Nói đến phân biệt nhu mô thận với trung tâm tức là nói đến sự
phân biệt nhu mô với xoang thận.
Vùng xoang thận thường tăngâm không đều do có tổ chức mỡ, dây
chằng, động tĩnh mạch, bạch huyết cùng với các thành của đài thận, bể thận.
Xoang thận có hình ô van giới hạn rõ với vùng nhu mô thận và hơi lồi
lõm do các trụ Bertin lấn vào. Đôi khi còn thấy xoang thận bị chia đôi ngăn
cách bởi một dải nhu mô thận (trong trường hợp thận đôi). Tỷ lệ giữa diện
tích bề mặt xoang thận và diện tích bề mặt thận cũng được nhiều tác giả mô tả
tuy nhiên ngay cả những thay đổi lớn của tỷ lệ này cũng không cho ta những
gợi ý về bệnh lý thận.


7

Các đài nhỏ thường nhìn rõ dưới dạng một dải dịch nhỏ hình liềm hay
thẳng khu trú ở đỉnh các tháp thận. Khi bàng quang căng đầy các đài nhỏ nhìn
thấy rõ hơn do nguyên nhân làm tăng áp lực trong lòng đường bài xuất, các
ống góp cũng giãn nhẹ.
Bể thận tiếp theo các đài lớn, có thể nằm trong xoang hay ngoài xoang
thận. Hình dạng và kích thước thay đổi tuỳ người.
Niệu quản nằm ở khoang sau phúc mạc, trước cơ đái chậu, thường khó
nhìn thấy khi không giãn. Niệu quản phải bắt chéo trước động tĩnh mạch chậu
ngoài, niệu quản trái bắt chéo trước thân động tĩnh mạch chậu chạy dọc theo
thành tiểu khung rồi chui vào thành sau trong bàng quang đổ vào bàng quang.
Lỗ đổ vào bàng quang của niệu quản thường tạo thành gờ hơi lồi lên ở góc
trên tam giác bàng quang. Khi có luồng nước tiểu phụt vào bàng quang là thời
điểm tốt nhất để xem lỗ niệu quản bàng quang (méat)[17].
* Khoang sau phúc mạc

Theo Meyers người ta chia khoang sau phúc mạc ra làm ba khu vực:
- Khoang cạnh thận phía trước: giới hạn phía trước bởi phúc mạc.
- Khoang quanh thận giới hạn bởi bao xơ quanh thận - mạc thận (bao
Gérota).
- Khoang cạnh thận phía sau: Trên cao là cơ hoành, phía dưới là các
thành phần của thành bụng sau (cơ đái chậu, cơ vuông thắt lưng). Khoang này
mở xuống dưới vào tiểu khung.
Trong siêu âm các bao xơ trước và sau thận không thể phân biệt được,
chỉ có thể xác định được giới hạn thành phúc mạc phía sau khi có tràn dịch
trong ổ bụng.Sự phân chia này giúp ta định khu các bệnh lý bất thường nhất là
các khu trú dịch (máu, mủ, dịch, túi nước tiểu...) ở từng khu vực. Các khoang
sau phúc mạc này chỉ chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết, mạch máu, hạch
bạch huyết, dây thần kinh.Tổ chức mỡ sau phúc mạc rất giảm âm so với tổ
chức mỡ dưới da. Có nhiều tác giả trên thế giới cho rằng do nó chứa nhiều sợi