Đánh giá hiệu quả hóa trị bổ trợ trước kết hợp phẫu thuật bảo tồn trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều nước trên
thế giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các nguyên nhân gây
tử vong do ung thư ở nữ. Năm 2012 (GLOBOCAN) trên toàn thế giới có
1.670.000 ca mới mắc và có 522.000 phụ nữ tử vong do ung thư vú [ 1]. Tại Mỹ
năm 2012, khoảng 408.200 ca mới mắc và 92.000 ca chết vì ung thư vú [ 2]. Ở
Việt Nam, theo số liệu của chương trình mục tiêu phòng chống ung thư năm
2010, có 12.533 trường hợp mới mắc UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là
29,9/100.000 dân [3].
Ung thư vú là bệnh có tiên lượng tốt đặc biệt là ở giai đoạn sớm. Điều trị ung
thư vú là điển hình của sự phối hợp đa phương thức phẫu thuật, tia xạ và điều trị
toàn thân bằng hoá chất, nội tiết, kháng thể đơn dòng [ 4]. Phẫu thuật bảo tồn kết
hợp xạ trị vừa đem lại hiệu quả thẩm mỹ, làm giảm tâm lý tự ti so với cắt toàn bộ
tuyến vú nhưng không làm tăng tỉ lệ tái phát và không làm giảm thời gian sống
thêm của bệnh nhân (BN).
Điều trị hoá chất bổ trợ trước (hay còn gọi là hoá chất tân bổ trợ hay hoá chất
tấn công) là phương pháp sử dụng hoá chất trước mổ để làm giảm lượng tế bào u tại
chỗ, tại vùng và cả các vị trí ở xa (vi di căn xa). Kết quả là khối u và hạch tại chỗ tại
vùng thoái lui, chuyển nhiều bệnh nhân từ giai đoạn không mổ được thành mổ được
tạo điều kiện phẫu thuật dễ dàng hơn. Đối với ung thư vú giai đoạn sớm thì hóa chất
bổ trợ trước làm giảm kích thước khối u, tăng tỷ lệ bảo tồn vú hoặc để cho phép
phẫu thuật với kết quả thẩm mỹ tốt nhất [6]. Đồng thời không ảnh hưởng đến thời
gian sống thêm không bệnh cũng như thời gian sống thêm toàn bộ so với phương
pháp điều trị kinh điển.
Có nhiều hóa chất được dùng điều trị UTV trong đó nhóm Taxanes và
anthracyclin là hai hóa chất hay được sử dụng. Nhất là đối với ung thư vú giai đoạn
không mổ được, phác đồ phối hợp hai hóa chất này hay được chỉ định với tỷ lệ đáp
ứng cao [7].

2

Tại Việt Nam có một số nghiên cứu hoá chất bổ trợ trước trong ung thư
vú nhưng mới tập trung vào giai đoạn không mổ được chưa có nghiên cứu nào
đánh giá trên giai đoạn mổ được. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá
hiệu quả hóa trị bổ trợ trước kết hợp phẫu thuật bảo tồn trên bệnh nhân ung
thư vú giai đoạn II” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đăc điểm lâm sàng cận lâm sàng và mô bệnh học của
UTV giai đoạn II được điều trị hóa chất bổ trợ trước.
2. Đánh giá kết quả điều trị và một số tác dụng không mong muốn của
phác đồ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học và những yếu tố nguy cơ gây ung thư vú
1.1.1. Tình hình mắc ung thư vú trên thế giới và Việt Nam
Ung thư vú (UTV) không những là bệnh ung thư hay gặp nhất mà còn là
nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước trên thế giới. Nguy cơ
mắc UTV theo suốt cuộc đời người phụ nữ. Theo GLOBOCAN 2012, ung thư vú là
bệnh phổ biến nhất ở phụ nữ với khoảng 1.7 triệu ca mới mắc (25% tất cả các ung
thư). Bệnh có xu hướng tăng ở cả các nước phát triển và đang phát triển với trung
bình khoảng 883.000 ca mới mắc ở mỗi quốc gia [1]. Tỉ lệ mới mắc dao động từ
27/100.000 các phụ nữ phía Trung Phi và Đông Á tới 96/100.000 ở phụ nữ phía Tây
Châu Âu. Ở Việt Nam, theo số liệu của chương trình mục tiêu phòng chống ung thư
cho thấy năm 2010 nước ta có 12.533 trường hợp mới mắc UTV với tỷ lệ mắc

chuẩn theo tuổi là 29,9/100.000 dân [3] .
Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 1-5/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico,
Venezuela đến 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada [8]. Tỷ lệ
mắc tăng nhưng tỷ lệ tử vong vẫn giữ được ở mức độ ổn định nhờ nhận thức của
người bệnh và các tiến bộ trong sàng lọc cũng như sự phát triển trong điều trị đặc
biệt là điều trị hệ thống [9]. Tuy nhiên, ung thư vú vẫn đứng thứ 5 trong các nguyên
nhân tử vong chung, và đứng hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong do ung thư ở
phụ nữ tại cả các nước phát triển và các nước đang phát triển.


4

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc UTV trên 100.000 người ở các vùng
trên Thế giới - 2012 [1]
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Mặc dù bệnh căn của UTV chưa được biết rõ nhưng có một số yếu tố làm tăng
nguy cơ phát triển UTV. Jardines L và CS cho rằng các yếu tố nguy cơ gồm: đột
biến gen, di truyền, nội tiết, môi trường và chế độ ăn. Tuy nhiên khoảng 75% bệnh
nhân bị UTV không hề có các yếu tố nguy cơ.
+ Yếu tố gia đình: những người có tiền sử gia đình như: mẹ, chị em gái, con gái bị
UTV thì có nguy cơ bị UTV cao gấp hai đến ba lần so với người bình thường [10].
+ Yếu tố nội tiết: estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ
thống ống tuyến vú, làm tăng nguy cơ UTV do việc kích thích sinh các tế bào chưa
biệt hóa. Nồng độ estrogen nội sinh ở những phụ nữ bị UTV cao hơn so với những
người không bị ung thư. Việc sử dụng hormon ngoại sinh như thuốc tránh thai cũng
làm tăng nguy cơ mắc UTV [1], [11].
+ Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là yếu
tố liên quan chặt chẽ với UTV.
+ Tuổi: nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi. Hiếm gặp bệnh nhân UTV ở
tuổi 20 - 30. Tỷ lệ mắc UTV cao ở độ tuổi 45 - 49 [5]. Tỷ lệ mắc của nhóm dưới

5

20 tuổi là 0,1/100.000 phụ nữ; và tăng lên 1,4 cho nhóm 20-24 tuổi; 8,1 cho nhóm
25-29 và 24,8 cho nhóm 30-34 [1], [12]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của
Nguyễn Nhật Tân bệnh thường gặp nhất ở tuổi 41-60 chiếm 68,9%, và dưới 40
tuổi chỉ chiếm 13,8% [13].
+ Chế độ dinh dưỡng: liên quan giữa chế độ dinh dưỡng với UTV, đặc biệt là
chất béo, rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ UTV. Ngược lại, chế độ ăn nhiều
dầu oliu, ngũ cốc và hoa quả có thể ngăn chặn nguy cơ này [1], [5].
+ Các yếu tố môi trường: khi tiếp xúc với những bức xạ ion hóa làm tăng nguy
cơ phát triển UTV [1].
1.2. Giải phẫu tuyến vú
1.2.1. Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành
Tuyến vú nữ giới khi phát triển nằm trong tổ chức mỡ và tổ chức liên kết trên
cơ ngực lớn trải từ xương sườn III đến xương sườn VII. Ở phía trước từ bờ xương
ức tới đường nách giữa, kích thước 10-12 cm, dày 5-7 cm. Kích thước tuyến vú thay
đổi theo từng người từng chủng tộc, chưa có một thống kê chính thức nhưng đa số
phụ nữ châu Á trong đó có phụ nữ Việt Nam kích thước tuyến vú bé hơn nhiều so
với phụ nữ Châu Âu. Vì vậy trong phẫu thuật bảo tồn để đảm bảo tính thẩm mỹ
ngoài kích thước u người ta còn phải chú ý nhiều đến thể tích u/thể tích vú. Nhiều
trường hợp kích thước u không lớn nhưng cũng không thể bảo tồn vú được.
Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt của cân cơ
ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper.
Tuyến vú bao gồm 15-20 thùy tạo thành, các thùy ngăn cách với nhau bởi các vách
liên kết, mỗi thùy chia ra thành nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến
đứng thành đám hoặc riêng rẽ [14], [15].
Do đặc điểm cấu trúc như một hình hộp các tế bào ung thư vú có thể xâm
lấn ra trước (cân, da), sau (cơ ngực), trên, dưới, trong, ngoài vì vậy trong phẫu thuật

bảo tồn việc đánh giá diện cắt gặp nhiều khó khăn.


6

1.2.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh
- Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 2 nguồn chính
+ Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách,
nuôi mặt ngoài của vú và cho các nhánh nối với động mạch vú trong.
+ Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần còn lại
của vú.
- Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú
trong và tĩnh mạch dưới đòn [14], [16].
- Thần kinh: nhánh của thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi
phối phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI
chi phối nửa trong của vú [15].
1.2.3. Hạch vùng và các đường bạch mạch
Đường bạch mạch nách đổ vào 3 loại hạch gồm hạch nách, hạch vú trong, hạch
trên đòn.
- Hạch nách (cùng bên) gồm các hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo
tĩnh mạch nách, chia làm các tầng hạch như sau:
+ Tầng I (tầng nách thấp) gồm: các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ ngực bé.
+ Tầng II (tầng nách giữa) gồm: các hạch nằm bên trên bó giữa và bó bên
của cơ ngực bé, hạch nằm trong cơ ngực (Rotter).
+ Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: các hạch nằm bên trên bó cơ ngực bé bao
gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. Nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp
từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của nách.
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): gồm 6-8 hạch nằm dọc động mạch vú
trong tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2, 3. Thu nhận bạch huyết từ nửa trong
và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trong thường di căn hạch vú

trong hơn các vị trí khác.


7

- Tỷ lệ hạch nách di căn thường cao hơn tỷ lệ hạch vú trong di căn. Số lượng
hạch di căn quan hệ chặt chẽ với thời gian sống thêm của bệnh nhân. Trong phẫu
thuật chuẩn phải vét hết hạch nách nhóm I, II và kiểm tra hạch nhóm III.

Hình 1.2. Hạch vùng và các vùng bạch mạch (Nguồn Atlas of Brest surgery [17])
A: cơ ngực lớn, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III,
E: hạch thượng đòn, F: hạch vú trong.

1.3. Sinh bệnh học ung thư vú
1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của UTV
Những tiến bộ về sinh học phân tử trong những năm gần đây cho phép thấy rõ
được một số yếu tố ảnh hưởng lớn đến phát triển UTV, thay đổi khái niệm trước đó
về việc cho rằng tiên lượng bệnh chỉ liên quan lớn tới giai đoạn bệnh:
+ Thụ thể nội tiết estrogen (ER) và progesteron (PR): Khoảng 65-75%
bệnh nhân UTV có ER và/hoặc PR dương tính. Bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết
estrogen dương tính đáp ứng tốt hơn với điều trị bằng nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp hơn
và thời gian sống thêm lâu hơn với nhóm có estrogen âm tính. NC của Peter
M.Ravdin (2001) điều trị bổ trợ Tamofixen cho nhóm bệnh nhân UTV trên 60 tuổi,
ER dương tính, hạch âm tính, thể giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô ống xâm nhập độ
2 cho kết quả rất khả quan, tỉ lệ sống không bệnh 10 năm ở nhóm này là 82% [18].
PR cũng là một yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết trong UTV [5], [19].
+ Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu: Her-2/neu là một tiền gen
nằm trên nhiễm sắc thể thứ 17, là một trong bốn thành viên của họ các yếu tố phát

8

triển biểu bì. Khoảng 18-20% bệnh nhân ung thư vú xâm nhập có khuếch đại gen
Her2. Hai nghiên cứu lớn của Gonzalez-Angulo AM và CS (2009) trên 2026 bệnh
nhân ung thư vú, của Chia S và CS (2007) trên 965 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn
sớm đều chứng minh rằng khuếch đại gen Her-2/neu liên quan đến giảm tỉ lệ sống
thêm 5 năm không bệnh so với những bệnh nhân ung thư vú cùng giai đoạn, cùng
phương pháp điều trị nhưng không có khuếch đại gen Her/2 [20], [21].
Bệnh nhân có bộ 3 âm tính (ER âm tính, PR âm tính, Her-2/neu âm tính)
chiếm tỉ lệ khoảng 15% UTV, được coi là yếu tố tiên lượng xấu.
+ Gen ung thư vú: những loại gen có liên quan đến UTV là Breast cancer type 1
(BRCA1) nằm trên nhiễm sắc thể 17, Breast cancer type 2 (BRCA2) nằm trên nhiễm
sắc thể 13, đột biến những gen này làm tăng nguy cơ mắc UTV. Sự đột biến gen BRCA
liên quan mật thiết tới hội chứng ung thư vú và buồng trứng di truyền (Hereditary
breast and ovarian cancer syndromes- HBOC). Ở những người phụ nữ có HBOC 50%80% mắc ung thư vú, 14%-40% mắc ung thư buồng trứng [22].
1.3.2. Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú
UTV là loại ung thư tiến triển chậm, chỉ có khoảng dưới 3% UTV diễn tiến
nhanh đưa đến tử vong trong vòng vài tháng [23]. Thời gian diễn tiến của bệnh khác
nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Đa số các trường hợp UTV xâm lấn phát sinh
từ các tế bào biểu mô của thùy hoặc của ống tuyến vú. Các tế bào bị ung thư hóa
nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày một chu kỳ. Từ ổ ung thư nguyên phát bệnh lan
rộng bằng cách sau:
+ Xâm lấn trực tiếp: thường phân nhánh, cho hình ảnh sao đặc trưng khi phẫu
tích bệnh phẩm và trên phim chụp X-quang vú. Nếu không điều trị u sẽ xâm lấn ra
da ở trên và cân cơ ngực ở dưới.
+ Phát triển dọc theo các ống tuyến vú: có thể gây tổn thương toàn bộ vú
+ Theo đường bạch huyết: nhờ mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc, UTV lan
tới các chặng hạch trong đó có hạch nách là vị trí hay gặp do là vị trí chính dẫn lưu
bạch huyết của vú. Các tế bào ung thư tiếp tục lên hạch thượng đòn rồi đi vào hệ tĩnh
mạch. Hạch vú trong cũng thường bị di căn, cuối cùng là các hạch trung thất.

9

+ Theo đường máu: Thường tới xương, phổi, não, gan. Khoảng 20-30% các
trường hợp có hạch âm tính nhưng có di căn xa, chứng tỏ di căn theo đường máu là
chủ yếu trong các trường hợp này.
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng.
- Khối u ở vú và vị trí: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh UTV là có
khối u. Giai đoạn đầu u bé sau đó u xâm lấn rộng ra xung quanh, vào thành ngực di
động hạn chế thậm chí không di động. Vị trí hay gặp 1/4 trên ngoài 40,9% [13], [23].
- Thay đổi da trên vị trí khối u: dính da là một đặc điểm lâm sàng quan trọng để
chẩn đoán UTV [13]. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy
máu, chảy dịch. UTV có thể làm cho da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng có khi
nóng đỏ toàn bộ vú ở UTV thể viêm.
- Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung
quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số
trường hợp UTV (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán
nhầm là chàm.
- Chảy dịch đầu vú: UTV đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là
dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu.
- Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát hiện
trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính tổ
chức xung quanh nên di động hạn chế.
- Đau vùng vú: giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể bị đau vùng vú,
nhấm nhứt không thường xuyên.
- UTV giai đoạn cuối: tại chỗ xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài gây chảy
dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều. Di căn hạch nách, thượng

đòn, xương, não, gan, phổi...[24].
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
+ Tế bào học: xét nghiệm tế bào từ những tổn thương loét ở vú hay dịch ở
núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú.


10

+ Chụp X- quang tuyến vú (Mammography): phát hiện các tổn thương nghi
ngờ hoặc ác tính, có giá trị sàng lọc. Đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương, có ý
nghĩa trong chỉ định bảo tồn.
+ Chụp X- quang tuyến sữa (Galactography): được sử dụng trong trường hợp
chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u.
+ Sinh thiết kim: để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định hình ảnh mô bệnh
học của tổn thương, tình trạng thụ thể nội tiết và Her-2/neu. Hiện nay được sử dụng
rộng rãi, an toàn, độ nhạy độ đặc hiệu cao.
+ Sinh thiết định vị: Có ý nghĩa cao trong các trường hợp tồn thương không sờ
được trên lâm sàng, nhưng hình ảnh gợi ý rõ trên phim chụp hoặc siêu âm, giúp
giảm bớt bỏ sót các UTV giai đoạn sớm.
+ Sinh thiết tức thì: STTT có độ nhạy cao, có tính ưu việt giúp bệnh nhân
không phải thêm một lần mổ. STTT hạch cửa giúp PTV quyết định có vét hạch
nách tiếp hay không trong phẫu thuật ung thư vú. Hiện nay còn được sử dụng đánh
giá diện cắt trong phẫu thuật bảo tồn.
+ Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định UTV và bản
chất khối u, tuy nhiên tính can thiệp cao hơn, phức tạp hơn các phương pháp mới
nên hiện nay ít được sử dụng hơn.
+ Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang với
những tổn thương đặc của vú, và đo chính xác kích thước các u vú đặc. Đánh giá
đáp ứng sau điều trị bổ trợ trước.
+ Các xét nghiệm khác: chụp phổi, siêu âm gan, chụp cắt lớp vi tính, cộng

hưởng từ hạt nhân, xạ hình xương.
Chất chỉ điểm u CA 15-3: không đặc hiệu, nên không có giá trị cao trong ung
thư vú giai đoạn sớm, tuy nhiên có tính chất gợi ý bệnh tái phát, tiến triển hoặc theo
dõi điều trị ung thư vú giai đoạn tiến triển [25], [26].
Các xét nghiệm: CTM, Sinh hóa, siêu âm tim... để đánh giá toàn trạng bệnh
nhân và khả năng chịu đựng các phương pháp điều trị, theo dõi độc tính khi điều trị.


11

1.5. Chẩn đoán ung thư vú
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định giải phẫu bệnh học.
Hiện tại ở Việt Nam, chủ yếu dựa vào bộ 3 chẩn đoán: khám lâm sàng tuyến vú,
hạch nách; chụp tuyến vú và xét nghiệm tế bào. Sinh thiết kim trước phẫu thuật làm
giảm tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả ngoài ra còn có giá trị để đánh giá trình
trạng thụ thể nội tiết (ER, PR) và Her-2neu nhằm định hướng cho phương pháp điều
trị nội tiết, hoá chất và để tiên lượng bệnh [27].
1.5.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn (AJCC phiên bản số 7- 2010) [28].
Điểm khác biệt của AJCC 2002 và AJCC 2010 là phân loại các vi di căn bằng
phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC) hay phản ứng khuếch đại chuỗi gen
(RT-PCR), theo đó giai đoạn pN0, pN1 được chia nhỏ hơn.
T (U nguyên phát)
Tx: Không xác định được u nguyên phát
T0: Không có dấu hiệu u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ: ung thư biểu mô ống tại chỗ; ung thư biểu mô
tiểu thuỳ tại chỗ hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u.
T1: U có đường kính ≤ 2 cm
T1 mic: U có đường kính ≤ 0,1 cm
T1a: 0,1 cm < U có đường kính ≤ 0,5 cm

T1b: 0,5 cm < U có đường kính ≤ 1 cm
T1c: 1 cm < U có đường kính ≤ 2 cm
T2: 2 < đường kính u ≤ 5 cm
T3: U có đường kính > 5 cm
T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da (thành
ngực bao gồm xương sườn, cơ liên sườn, cơ răng trước, không tính cơ ngực lớn).
T4a: U xâm lấn tới thành ngực
T4b: Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ dạng vệ tinh ở
vú cùng bên.


12

T4c: Bao gồm cả T4a và T4b
T4d: UTV dạng viêm
N (Hạch vùng theo lâm sàng)
Nx: Không xác định được hạch vùng.
N0: Không di căn hạch vùng.
N1: Di căn hạch nách cùng bên di động.
N2a: Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính vào nhau hoặc dính vào mô
xung quanh.
N2b: lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có di căn
hạch nách.
N3a: di căn hạch hạ đòn cùng bên.
N3b: di căn hạch nách cùng với hạch vú trong cùng bên.
N3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên.
pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ)
Phân loại này dựa trên phẫu tích hạch nách kèm theo hay không kèm theo
phẫu tích hạch cửa. Phân loại này chỉ dựa trên phẫu tích hạch cửa mà không kèm
theo phẫu tích hạch nách thì phải được ghi rõ.

pNX: Không thể đánh giá được hạch bạch huyết vùng.
pN0: Không có di căn hạch vùng; không cần xét nghiệm bổ sung đối với tế
bào u được phân lập.
pN0 (i-): Không có di căn hạch trên mô bệnh học, hóa mô miễn dịch âm tính.
pN0 (i+) : Không có di căn hạch trên mô bệnh học nhưng hóa mô miễn dịch
dương tính; không thấy có các cụm tế bào có đường kính >0,2mm.
pN0 (mol-): Không có di căn hạch trên mô bệnh học và xét nghiệm phân tử
(theo phương pháp RT-PCR) âm tính.
pN0 (mol+): Không có di căn hạch trên mô bệnh học, nhưng xét nghiệm phân
tử (theo phương pháp RT-PCR) dương tính.
pN1: Di căn tới 1-3 hạch nách cùng bên và/hoặc hạch vú trong ở mức vi thể
được phát hiện bằng phẫu tích hạch cửa song không rõ rệt trên lâm sàng.
pN1mi: Di căn vi thể (< 0,2mm; không có hạch nào >2,0mm).


13

pN1a: Di căn tới 1-3 hạch nách
pN1b: Di căn vi thể tới hạch vú trong với tổn thương vi thể được phát hiện
bằng phẫu tích hạch cửa song không biểu hiện rõ về phương diện lâm sàng.
pN1c: Di căn tới 1-3 hạch nách cùng bên và với hạch vú trong với tổn thương
vi thể được phát hiện nhờ phẫu tích hạch nách kèm theo hay không kèm theo phẫu
tích hạch cửa song không biểu hiện rõ về phương diện lâm sàng.
pN2: Di căn tới 4-9 hạch nách hoặc hạch vú trong được biểu hiện rõ trên lâm
sàng song không có hạch nách.
pN2a: Di căn tới 4-9 hạch nách
pN2b: Lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không có di căn
hạch nách.
pN3: Di căn tới ≥10 hạch nách, hoặc tới hạch hạ đòn, hoặc hạch vú trong cùng
bên rõ trên lâm sàng đi kèm với một hay nhiều hạch nách dương tính; hoặc di căn >

3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trong phát hiện bằng sinh thiết hạch cửa.
pN3a: Di căn tới ≥ 10 hạch nách (ít nhất phải có một u > 2,0mm), hay di căn
tới hạch hạ đòn.
pN3b: Di căn tới hạch vú trong cùng bên được thấy rõ trên lâm sàng đi kèm
với một hoặc nhiều hạch nách dương tính; hoặc di căn > 3 hạch nách kèm theo di
căn hạch vú trong phát hiện bằng sinh thiết hạch cửa song không biểu hiện rõ về
lâm sàng.
pN3c: Di căn tới một hay nhiều hạch thượng đòn cùng bên.
M (Di căn xa)
Mx:

Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.

M0:

Không di căn xa.

M1:

Di căn xa.

Giai đoạn
Giai đoạn 0:

Tis N0 M0.

Giai đoạn I:

T1 N0 M0 (bao gồm cả T1mic).

Giai đoạn IIA:

T0,1 N1 M0; T2 N0 M0 (bao gồm cả T1mic)


14

Giai đoạn IIB:

T2 N1 M0; T3 N0 M0 (bao gồm cả T1mic)

Giai đoạn IIIA:

T0,1,2 N2 M0; T3 N1,2 M0 (bao gồm cả T1mic)

Giai đoạn IIIB:

T4 N0,1,2 M0

Giai đoạn IIIC:

mọi T N3 M0

Giai đoạn IV:

mọi T mọi N M1

1.5.3. Chẩn đoán mô học
1.5.3.1. Phân loại mô học
Phân loại ung thư biểu mô tuyến vú của Tổ chức Y tế Thế giới 2003 [29].

Không xâm nhập
Ung thư biểu mô ống tại chỗ
Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ
Xâm nhập
Ung thư biểu mô ống xâm nhập không phải loại đặc biệt
Ung thư biểu mô hỗn hợp
Ung thư biểu mô đa hình
Ung thư biểu mô khổng lồ dạng hủy cốt bào
Ung thư biểu mô màng đệm
Ung thư biểu mô với hình ảnh u hắc tố
Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập
Ung thư biểu mô ống nhỏ
Ung thư biểu mô mặt sàng xâm nhập
Ung thư biểu mô thể tủy
Ung thư biểu mô thể nhầy
Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết
Ung thư biểu mô thể nhầy xâm nhập
Ung thư biểu mô thể vi nhầy xâm nhập
Ung thư biểu mô dị sản
Ung thư biểu mô giầu lipid
Ung thư biểu mô chế tiết
Ung thư biểu mô tế bào toan


15

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang
Ung thư biểu mô tế bào túi
Ung thư biểu mô tế bào sáng giầu glycogen
Ung thư biểu mô tuyến bã

Ung thư biểu mô viêm
Các loại sarcoma
Khối u xơ biểu mô: U phyloide ác tính
Bệnh Paget
U lympho
Các khối u di căn.
1.5.3.2. Độ mô học
Vai trò tiên lượng của độ mô học với bệnh nhân UTV đã được chứng minh
rất rõ ràng trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, độ mô học cao có tỷ lệ di căn xa
nhiều hơn và thời gian sống thêm ngắn hơn so với nhóm có độ mô học thấp.
Nguyễn Đăng Đức (1999) cũng đã nêu mối liên quan có ý nghĩa giữa độ mô học
với thời gian sống thêm có tái phát và di căn. Kết quả cho thấy nhóm có tái phát
có độ II và III cao hơn nhóm không tái phát. Nhóm không tái phát có độ I cao
hơn nhóm có tái phát [30].
1.5.3.3. Phân loại Luminal trong ung thư vú
Hiện nay hóa mô miễn dịch và các kỹ thuật sinh học phân tử đã được sử dụng
phổ biến để đánh giá các dấu ấn sinh học như thụ thể estrogen và progesteron,
protein u Her-2/neu, Ki67, p53 [31].
Hội nghị đồng thuận quốc tế St Gallen 2011 đã đưa phân loại mới trong ung
thư vú dựa vào đặc điểm phân tử của khối ung thư vú xâm nhập, gồm 4 phân
nhóm sau [32]:
- Luminal A: ER và/hoặc PR dương tính, Her-2/neu âm tính, Ki-67 thấp (<14%).
- Luminal B: gồm 2 nhóm ER và/hoặc PR dương tính, Her-2/neu âm tính, ki67 cao và nhóm ER và/hoặc PR dương tính, Her-2/neu dương tính, ki-67 bất kỳ.
- Nhóm khuếch đại Erb-B2: Her-2/neu dương tính, ER và PR âm tính.
- Nhóm tế bào dạng đáy (Basal-like): ER,PR và Her-2/neu âm tính
Phân loại Luminal có giá trị trong điều trị và tiên lượng.


16

1.6. Điều trị ung thư vú
Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phân tử trong nên những năm gần
đây đã có nhiều thay đổi trong điều trị bệnh UTV. Trước đây người ta quan niệm
UTV là bệnh tại chỗ, tại vùng nên phương pháp điều trị được áp dụng là điều trị
bằng phẫu thuật và tia xạ là chính. Tuy nhiên, tỷ lệ xuất hiện tái phát, di căn rất cao
trong vòng 1-2 năm sau điều trị mặc dù được phát hiện ở giai đoạn sớm. Điều này
đã đưa ra giả thuyết là xuất hiện các tế bào vi di căn của UTV ngay trong quá trình
điều trị. Từ đây xuất hiện quan niệm UTV là bệnh toàn thân và cần phải áp dụng các
phương pháp điều trị hệ thống (hóa chất, nội tiết, sinh học) để bổ sung cho các phương
pháp điều trị tại chỗ. Có thể nói điều trị UTV là một ví dụ điển hình của điều trị đa mô
thức trong ung thư [31].
1.6.1. Điều trị phẫu thuật và phẫu thuật bảo tồn trong ung thư vú
1.6.1.1. Lịch sử và các phương pháp điều trị phẫu thuật trong ung thư vú
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính trong UTV đặc biệt trong giai
đoạn sớm.
Thế kỷ I sau công nguyên Leonides người Hy Lạp lần đầu tiên mô tả cắt bỏ
vú. Thế kỷ XI Albucassis (Tây Ban Nha) cho rằng chỉ nên cắt bỏ khi u còn nhỏ nằm
trong vú và không chữa khỏi được.
Jean Louis Petit (1674-1750) cho rằng nên cắt bỏ vú, cơ ngực và hạch nách.
Trải qua một thời gian lâu dài, điều trị ung thư vú bằng phẫu thuật cắt tuyến vú
triệt căn được đặt nền tảng bởi Halsted từ năm 1894. Ông đề xuất trường phái phẫu
thuật ung thư thành một khối gồm cắt tuyến vú với vạt da rộng cùng với cơ ngực
lớn và vét hạch nách, trên cơ sở lý thuyết về sự lan tràn bệnh. Theo lý thuyết này,
bệnh ung thư vú xuất hiện tại chỗ và lan theo một trình tự nhất định. Hạch vùng
được xem như “trạm lọc” trước khi tế bào ung thư di căn ra vị trí ở xa [5], [33].
Sau này, D.H.Patey (1889-1977) và Dyon nhận thấy trong trường hợp u chưa
xâm lấn tới cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết. Các tác giả này đã đề
xuất phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch nhưng bảo tồn cơ
ngực lớn. Qua nghiên cứu hồi cứu trên 143 trường hợp được điều trị bằng hai

17

phương pháp khác nhau người ta thấy tỷ lệ sống thêm là như nhau. Trong khi đó
phẫu thuật patey có ưu điểm về mặt thẩm mỹ và chức năng cho bệnh nhân.
Từ năm 1963-1968 Viện Gustave Roussy áp dụng phương pháp phẫu thuật patey
- phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (Modified radical mastectomy) bao gồm cắt
bỏ tuyến vú và vét hạch nách cùng bên thành một khối bảo tồn cơ ngực lớn [5], [33].
Năm 1976 Fisher B với thử nghiệm NSABP B-06 đã đưa ra học thuyết mới về
sinh bệnh học UTV làm thay đổi cơ bản quan điểm trong phẫu thuật. Trái với quan
điểm của Halsted đã nêu trên thì Fisher cho rằng UTV là một bệnh toàn thân, trong
đó các tế bào ung thư có khả năng lan tràn khắp cơ thể trước cả khi chẩn đoán. Phẫu
thuật lấy bỏ khối u cùng với một phần mô lành xung quanh có hiệu quả tương
đương với cắt bỏ rộng rãi tuyến vú.
Năm 1980 một nghiên cứu tại viện ung thư quốc gia Italia được tiến hành trên
701 bệnh nhân ung thư vú có đường kính u không lớn hơn 2cm được điều trị bằng
cắt 1/4 tuyến vú và cắt tuyến vú triệt căn cải biên, bệnh nhân được điều trị bổ trợ
bằng tia xạ sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy tỉ lệ tái phát và thời gian sống thêm của
2 nhóm này là như nhau [33].
Từ kết quả của thử nghiệm NSABP-B06 và nghiên cứu của viện ung thư Italia
khái niệm về phẫu thuật bảo tồn (Breast conserving surgery) ra đời và ngày càng
được áp dụng rộng rãi trong ung thư vú giai đoạn sớm.
Nhờ áp dụng các phương pháp sàng lọc và ý thức bệnh nhân nâng cao mà tỷ lệ
phát hiện ung thư vú giai đoạn sớm ngày càng tăng lên, thời gian sống thêm của
bệnh nhân kéo dài hơn. Để đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ của người bệnh ngày một
tăng hiện nay các nhà phẫu thuật còn đi sâu vào vấn đề tạo hình vú sau mổ bằng các
vật liệu nhân tạo hay các vạt tự thân (vạt lưng, vạt cơ bụng), hay kết hợp phẫu thuật
bảo tồn và phẫu thuật thẩm mỹ (nâng vú bên đối diện ...) đảm bảo sự cân đối.
1.6.1.2. Phẫu thuật bảo tồn, tình trạng diện cắt sau phẫu thuật bảo tồn vú
* Khái niệm:

Phẫu thuật bảo tồn vú là phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi cùng với mô lành quanh
khối u, tùy theo từng trường hợp cụ thể mà phẫu thuật cắt bỏ u rộng rãi (wide excision)
hoặc cắt ¼ tuyến vú (quadrantectomy) đồng thời với vét hạch nách cùng bên.


18

* Phẫu thuật bảo tồn ung thư vú tại Việt Nam:
Ở Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn vú đã được thực hiện từ những cuối những
năm 80. Theo Nguyễn Minh Khánh (2004) nghiên cứu trên 96 BN UTV giai đoạn III được phẫu thuật bảo tồn theo dõi trong 3 năm, cho thấy kỹ thuật áp dụng tốt,
không có tử vong và biến chứng trong phẫu thuật. Tai biến chảy máu 2,1%, to tay
11,6%, vết mổ đẹp 13,7%, vết mổ xấu 13,7%. 100% không có tái phát tại chỗ, 2
trường hợp di căn [34]. Theo Tạ Xuân Sơn (2009) nghiên cứu trên 189 BN UTV
giai đoạn I-II. Tỉ lệ BN tái phát sau 4 năm: 5%; di căn: 2,5%. Sống thêm không
bệnh 4 năm: 92,5%; sống thêm toàn bộ 4 năm: 97,5%. Kết quả thẩm mỹ: tốt chiếm
26,3%; khá chiếm 42,4%; xấu chiếm 31,3% [35].
Các chỉ định và chống chỉ định bảo tồn vú ở Việt Nam [33], [34].
- Chỉ định:
Những bệnh nhân nữ được chẩn đoán là UTV trên thăm khám lâm sàng, xét
nghiệm tế bào học, phim chụp vú, có khẳng định bằng mô bệnh học và:
+ Có kích thước u ≤ 3cm, một ổ (T1;2)
+ Hạch vùng được đánh giá là N0; N1, chưa có di căn xa
+ Calci hóa khu trú trên phim chụp vú.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Có nhiều u (đa ổ)
+ Calci hóa lan tỏa trên phim chụp vú
+ Có tiền sử chiếu xạ vào vùng vú
+ Có thai
Việc áp dụng phẫu thuật bảo tồn vú ở Việt Nam gặp phải một số khó khăn
do kích thước vú. Phụ nữ phương tây kích thước tuyến vú lớn nên có thể thực

hiện lấy u rộng rãi kèm theo một vùng tổ chức tuyến lành quanh khối u đủ lớn
đảm bảo an toàn về diện cắt và thẩm mỹ. Trong khi đó phụ nữ Việt Nam thường
có tuyến vú nhỏ nên thường chỉ định bảo tồn u ≤ 3cm. Số bệnh nhân đến viện ở
giai đoạn sớm là rất ít, tỷ lệ bảo tồn chưa cao mà nhu cầu ngày càng tăng lên. Vì
vậy việc áp dụng điều trị hóa chất bổ trợ trước cho ung thư vú giai đoạn sớm làm
tăng tỷ lệ bảo tồn là việc làm có ý nghĩa.


19

* Đánh giá diện cắt trong phẫu thuật bảo tồn vú:
- Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng thời gian sống thêm sau
phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi với phẫu thuật bảo tồn kết hợp với xạ
trị là ngang nhau [36], [37]. Tuy nhiên phẫu thuật bảo tồn luôn có nguy cơ tái
phát tại chỗ, một số yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đó như: tuổi, kích thước u,
tình trạng diện cắt, đa ổ... trong đó tình trạng diện cắt được xem là yếu tố dự báo
mạnh mẽ nhất [38], [39].
- Tình trạng diên cắt (margin status) rất được chú ý đánh giá một phần mức độ
triệt căn của phẫu thuật. Đối với ung thư tiêu hóa (dạ dày, đại trực tràng) hình ống
việc đánh giá tình trạng diện cắt tương đối đơn giản, trong phẫu thuật bảo tồn vú
phần cắt bỏ (u và tổ chức xung quanh) hình hộp 6 mặt vì vậy việc đánh giá tình
trạng diện cắt có nhiều khó khăn hơn.
- Sử dụng các loại mực đánh dấu là phương pháp hay được dùng để đánh giá
tình trạng diện cắt. Giới hạn ngoài của bệnh phẩm cắt bỏ được phẫu thuật viên đánh
dấu bằng chỉ khâu, dựa trên định hướng đấy các nhà giải phẫu bệnh sử dụng các
loại mực khác nhau tương ứng với các vị trí của diện cắt (trên, dưới, trong, ngoài,
trước, sau). Tình trạng diện cắt được định nghĩa nhờ quan sát kính hiển vi đánh giá
khoảng cách giữa tế bào ung thư và mực đánh dấu [40], [41],[42]:
Diện cắt âm tính (margin negative or clean) nếu không xuất hiện mực ở bất kỳ
tế bào ung thư nào.

Diện cắt dương tính (margin positive) nếu xuất hiện mực ở tế bào ung thư.
Diện cắt tiếp cận (margin close) đang còn đang tranh cãi, đa số các tác giả cho
rằng đây là trường hợp còn tế bào ung thư giữa cạnh cắt đến vị trí được định nghĩa diện
cắt âm tính (ví dụ tế bào ung thư còn xuất hiện trong khoảng 0-2mm từ cạnh cắt).
Bề rộng diên cắt (margin width): khoảng cách gần nhất giữa mực đánh dấu
trên bề mặt và bất kỳ tế bào ung thư.
- Diện cắt như thế nào để đảm bảo nguyên lý ung thư lại vừa đảm bảo tính
thẩm mỹ? Ngay trong các thử nghiệm lâm sàng cũng có rất ít sự đồng thuận về định
nghĩa diện cắt âm tính sau phẫu thuật bảo tồn. Nghiên cứu NSABP B-06 diện cắt
âm tính khi không có tế bào ung thư trên mực của mẫu vật sau đánh giá trên kính


20

hiển vi [43]. Trong thử nghiệm của viện ung thư quốc gia (National Cancer Institute
– NCI) khối u loại bỏ về đại thể trên phẫu thuật mà không yêu cầu âm tính về mặt vi
thể [44]. Thử nghiệm EORTC 10801 yêu cầu một diện cắt âm tính lớn 1cm [45]. Ở
Pháp viện Gustave-Roussy định nghĩa “tumorectomy” có khoảng 2cm mô bình
thường bao quanh khối u [46]. Các nhà nghiên cứu ở Ý còn tích cực hơn với 2-3 cm
mô bình thường quanh khối u và loại bỏ phần lớn da cũng như cân ở phía trên [47].
Các thử nghiệm lâm sàng có sự khác biệt nhau rất lớn về diện cắt ảnh hưởng đến kết
quả thẩm mỹ, tuy nhiên không có sự khác biệt nhau về tỷ lệ tái phát cũng như sống
thêm toàn bộ sau khi kết hợp xạ trị.
Trong phân tích tổng hợp của Singletary đánh giá 34 nghiên cứu với >15000
bệnh nhân, 30/34 nghiên cứu có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa nhóm có
diện cắt dương tính hoặc tiếp cận với nhóm có diện cắt âm tính (p<0.001). Trong
nhóm có diện cắt âm tính dường như không có mối liên quan trực tiếp giữa độ rộng
diện cắt và tỷ lệ tái phát tại chỗ [41]. Trong thực hành lâm sàng nếu diện cắt dương
tính hoặc tiếp cận sẽ tiến hành phẫu thuật lại đến khi diện cắt âm tính.
- Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều các phương pháp để đánh giá diện cắt

và làm giảm tỷ lệ diện cắt dương tính trong phẫu thuật bảo tồn đảm bảo tính thẩm
mỹ và giảm tỷ lệ mổ lại như: chẩn đoán hình ảnh (x quang vú, siêu âm, hoặc MRI),
Các chất đánh dấu (Carbon markinh, phóng xạ - Radio guided occult lesion
localization), dây định vị (Wire-Guided technique), kiểm tra giải phẫu bệnh trong
phẫu thuật (phân tích cắt lạnh-Frozen section analysis, dấu ấn tế bào-Imprint
cytology) trong đó phương pháp phân tích cắt lạnh hay được sử dụng với độ nhậy
và độ đặc hiệu cao [48].
- Trên thực tiễn lâm sàng ở nước ta do có sự khó khăn về mặt phương tiện,
thời gian, nhân lực và kinh phí nên việc đánh giá diên cắt trong phẫu thuật bảo tồn
ung thư vú thường không thực hiện được. Các phẫu thuật viên hạn chế tỷ lệ diện cắt
dương tính bằng cách kết hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật


21

như x quang vú, siêu âm và đặc biệt là đánh giá đại thể ngay trong mổ để lấy rộng u
(thường lấy >2cm). Khó khăn trong việc phân biệt tổn thương xơ hóa và ung thư
đặc biệt khi được điều trị hóa chất trước, ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ cũng như
kết quả phẫu thuật.
1.6.2. Xạ trị
Xạ trị đã có một lịch sử lâu dài trong điều trị ung thư vú gần một thế kỷ nay.
Chỉ một thời gian ngắn sau khi Roentgen phát minh ra tia X-ray năm 1895 và Curie
tìm ra Radium năm 1898, các nhà khoa học đã sử dụng xạ trị để điều trị các bệnh
nhân ung thư vú tái phát hoặc giai đoạn muộn. Đến năm 1915, Janeway công bố
kinh nghiệm điều trị ung thư vú bằng các kim Radium. Sau khi Coolige phát minh
ra bóng X-quang, xạ trị bằng tia X nông đã được sử dụng một cách thường quy cho
các bệnh nhân ung thư vú không mổ được. Năm 1937, Geoffrey Keynes, một bác sỹ
phẫu thuật người Anh đã công bố kết quả điều trị ung thư vú bảo tồn cho các bệnh
nhân ung thư vú còn mổ được, kết quả tái phát tại vùng và sống thêm ngang bằng
phẫu thuật triệt căn. Năm 1948, Bacless công bố tỷ lệ sống thêm không bệnh của

các bệnh nhân được xạ trị đơn thuần. Xạ trị đã trở thành nguyên tắc điều trị chính
cho các bệnh nhân điều trị bảo tồn, giống như sau phẫu thuật cắt tuyến vú. Đến
những năm 60, các nhà nghiên cứu Châu Âu bắt đầu điều trị bảo tồn cho các bệnh
nhân ung thư vú T1,T2 và một số trường hợp T3 bằng xạ trị triệt căn, có hoặc không
có phối hợp với phẫu thuật lấy u và so sánh kết quả sống thêm, tỷ lệ kiểm soát tại
vùng so với điều trị cắt tuyến vú triệt căn trước đây. Các kết quả ngiên cứu của
nhiều tác giả đều cho thấy xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn đem lại tỷ lệ kiểm soát tại
vùng và sống thêm ngang bằng phẫu thuật cắt tuyến vú trên các nhóm bệnh nhân
được lựa chọn.
Chỉ định xạ trị trong UTV [5]:
- Sau phẫu thuật bảo tồn
- Diện cắt sau mổ dương tính
- Khối u từ giai đoạn T3 trở lên
- Từ 3 hạch di căn trở lên hoặc hạch có hiện tượng phá vỡ vỏ
- Xạ trị triệu chứng: chống đau, chống chảy máu.


22

1.6.3. Điều trị toàn thân
Ban đầu người ta chỉ áp dụng đối với các trường hợp bệnh di căn mà điều trị
tại chỗ không còn khả năng kiểm soát. Sau này các nghiên cứu đã cho thấy các ổ vi
di căn đã tồn tại ở bệnh nhân UTV giai đoạn sớm. Do vậy hiện nay điều trị toàn
thân được áp dụng cho hầu hết các giai đoạn.
1.6.3.1. Điều trị hóa chất
Sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ
thể người bệnh.
Hóa trị bổ trợ tăng được tỉ lệ sống thêm toàn bộ và không bệnh cho bệnh
nhân UTV. Hóa trị bổ trợ có hiệu quả trên cả bệnh nhân trước và sau mãn kinh,
có và chưa có di căn hạch nách. Ước tính trung bình đa hóa trị liệu giảm được 24 ± 2%

tỉ lệ tái phát và 15 ± 2% tỉ lệ tử vong hàng năm cho bệnh nhân ung thư vú [ 5].
Tuổi đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả của hóa trị bổ trợ. Tuổi càng trẻ càng
có hiệu quả cao. Tuổi càng cao hiệu quả hóa chất càng giảm. Tuy nhiên, ở mọi
lứa tuổi, sự khác biệt giữa hai nhóm được điều trị hóa chất bổ trợ và không dùng
đều có ý nghĩa thống kê.
Đa hóa trị liệu là sự lựa chọn đầu tiên cho các ung thư tuyến vú đã ở giai đoạn
lan tràn. Tuy nhiên phác đồ đa hóa trị liệu cũng được đặt ra cho một số ung thư vú ở
giai đoạn sớm. Rất nhiều phác đồ hóa chất được áp dụng cho bệnh nhân UTV. Cùng
với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày càng có nhiều phác đồ hóa chất mới cho
kiểm soát và điều trị ung thư vú tốt hơn, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân UTV.
1.6.3.2. Điều trị nội tiết
Từ cuối thế kỷ XIX cắt buồng trứng để điều trị UTV đã được áp dụng.
Beatson là người đầu tiên tiến hành quan sát kết quả điều trị bệnh nhân ung thư vú
có kèm theo cắt buồng trứng [49].
Ngày nay có khoảng 70% bệnh nhân UTV được chỉ định điều trị nội tiết,
đây là các bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính. Nội tiết có thể sử dụng điều
trị bổ trợ sau mổ, trước mổ và cho bệnh di căn. Điều trị nội tiết có thể bằng 2
phương pháp:


23

- Loại bỏ các nội tiết tố nữ: Cắt buồng trứng (bằng phẫu thuật hoặc xạ trị),
hoặc dùng các chất đồng vận hoặc đối vận GnRH (Gonadotropin releasing
hormone) để ức chế buồng trứng hoặc dùng các thuốc ức chế aromasin. Trước đây
người ta còn cắt tuyến yên, cắt tuyến thượng thận để đạt được loại bỏ nội tiết tố nữ.
- Dùng các thuốc cạnh tranh với estrogen tại thụ thể ở tế bào u.
1.6.3.3. Điều trị sinh học
Cùng với sự phát triển hiểu biết về sinh học của ung thư vú, một số thuốc
trong điều trị đích UTV đã được đưa vào sử dụng như Trastuzumab, lapatinib,

pertuzumab... trong đó trastuzumab được sử dụng rộng rãi trong điều trị bổ trợ
hoặc điều trị di căn ở bệnh nhân có her2 dương tính làm tăng thời gian sống thêm
không bệnh và toàn bộ [50], [51].
1.7. Điều trị bổ trợ trước và hóa trị bổ trợ trước, phẫu thuật bảo tồn sau hóa
trị bổ trợ trước trong UTV, một số nghiên cứu liên quan
1.7.1. Khái niệm điều trị bổ trợ trước
Điều trị bổ trợ trước là phương pháp điều trị trước phương pháp điều trị
ban đầu làm cho điều trị ban đầu dễ dàng hơn. Phương pháp điều trị ban đầu là
phương pháp kinh điển hoặc phương pháp chính hoặc phương pháp quan trọng
nhất đã được xác định.
Trong ung thư hiện nay ngoài hóa trị người ta còn dùng các phương pháp khác
như: xạ trị, nội tiết, điều trị đích hoặc phối hợp nhiều phương pháp để điều trị bổ trợ
trước [52], [53].
Trong UTV, một số tác giả còn gọi hóa trị bổ trợ trước là: điều trị hóa chất tiền
phẫu (preoperative chemotherapy), điều trị hóa chất tấn công (induction
chemotherapy), điều trị hóa chất ban đầu (primary chemotherapy).


24

1.7.2. Một số nghiên cứu liên quan đến hóa trị bổ trợ trước và phẫu thuật bảo
tồn sau hóa trị bổ trợ trước trong UTV
* Các nghiên cứu về hóa trị bổ trợ trước ở bệnh nhân UTV không mổ được
Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về hóa trị bổ trợ trước được bắt đầu từ
những năm 1970. Trước thời điểm đó các bệnh nhân UTV giai đoạn này được điều
trị bằng tia xạ và phẫu thuật mặc dù kiểm soát tại chỗ, tại vùng có thể đạt được nhưng
hầu hết đều thất bại do di căn. Các nghiên cứu đã cho thấy việc thêm hóa chất bổ trợ
trước giúp cho bệnh nhân có thời gian sống dài hơn cũng như cho kết quả điều trị tại
chỗ, tại vùng tốt hơn.
Adriamycin (doxorubicin) thuộc nhóm anthracyclin là một trong những thuốc

được sử dụng đầu tiên phối hợp với các thuốc khác trong điều trị bổ trợ trước.
Nghiên cứu đầu tiên do DeLena và CS tiến hành (1978) với phác đồ AV cho thấy tỉ
lệ đáp ứng tới 70% trong đó đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT) 15,5%, đáp ứng một phần
(ĐƯMP) 54,5% và có cải thiện 19% [54]. Các thuốc hay được sử dụng kết hợp là
cyclophosphamid và 5 fluorouracil (5FU). Phần lớn BN đạt được thoái lui u nguyên
phát và hạch vùng. Sự ra đời của taxanes (paclitaxel và docetaxel) là cách mạng hóa
trị liệu trong ung thư vú. Ban đầu taxane được sử dụng trong ung thư vú di căn, sau
đấy các nghiên cứu cho thấy rằng sự phối hợp taxane với các hóa chất khác đặc biệt
là anthracyclin trong điều trị hóa chất bổ trợ trước mang lại đáp ứng cao. Nghiên
cứu của Vinholes và CS so sánh phác đồ Docetaxel + doxorubicin và FAC trên 282
bệnh nhân giai đoạn III cho thấy tỉ lệ ĐƯTB lần lượt là 72% so với 63% (p=0,0056)
đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học (pCR) là 16% so với 11% [55].
Điều trị hóa chất trước mổ cho UTV là phương pháp mới áp dụng ở nước ta
trong thời gian gần đây, số nghiên cứu ít, chỉ tập trung vào UTV giai đoạn III
không mổ được và giai đoạn IV. Lê Thanh Đức và cs (2005) đã tiến hành nghiên
cứu ĐT hóa chất phác đồ CAF và AC trên 74 bệnh nhân ung thư vú GĐ III
không mổ được. Tỷ lệ ĐƯHT và ĐƯMP sau 3 đợt hóa chất phác đồ CAF so với
AC tương ứng là 11,4% và 79,5% so với 10% và 73,3%. Sự khác biệt không có ý


25

nghĩa thống kê [52]. Nguyễn Thị Hòa (2013) đánh giá hiệu quả phác đồ TA trên
43 bệnh nhân UTV giai đoạn IV tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 53,6%, ĐƯHT 9,3%, tỷ
lệ đáp ứng không liên quan đến tình trạng thụ thể nội tiết, her-2/neu có liên quan
đến tạng di căn; độc tính hạ bạch cầu 54,9%, hạ huyết sắc tố 18,8%, tiểu cầu
5,4%, tăng men gan 25,4%, tim mạch 2,3%, nôn 36,5%, buồn nôn 51% các độc
tính chủ yếu độ 1,2 [56].
Như vậy đối với UTV giai đoạn không mổ được, hóa chất bổ trợ trước có vai
trò làm giảm giai đoạn bệnh, chuyển từ không mổ được thành mổ được thậm chí có

thể bảo tồn. Sau điều trị hóa chất bổ trợ trước cần phối hợp với các phương pháp
khác như phẫu thuật, tia xạ, nội tiết nhằm đạt kết quả tối đa.
* Các nghiên cứu về hóa trị bổ trợ trước ở những bệnh
nhân UTV giai đoạn mổ được
Từ kết quả rất thành công của điều trị hóa chất bổ trợ trước trên UTV không
mổ được, người ta đã tiến hành các nghiên cứu trên UTV mổ được với nhóm chứng
là hóa chất bổ trợ sau với cùng phác đồ và số đợt.
Thử nghiệm NSABP-18 là thử nghiệm lớn nhất với 1523 BN bắt thăm ĐT hóa
chất AC (adriamycin kết hợp cyclophosphamide) hoặc trước mổ hoặc sau mổ.
Không có sự khác biệt nào về thời gian sống thêm không bệnh (p=0,99) và sống
thêm toàn bộ (p=0,83) giữa hai nhóm. Trong số BN điều trị hóa chất trước mổ,
80% có khối u đáp ứng với hóa chất, 36% ĐƯHT trên lâm sàng. Trong số đáp
ứng trên lâm sàng, có 26% đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học (pCR). Điều
trị hóa chất làm tăng tỷ lệ cắt bỏ thùy lên 12%, trong đó các trường hợp ban đầu
u>5cm có tỷ lệ này tăng 75% [6], [57]. Thử nghiệm của Van Der Hage và cs
(2001) với 698 BN, so sánh 4 đợt hóa chất FEC (5FU, epirubicin, và
cyclophosphamide) hoặc trước mổ hoặc sau mổ cũng không thấy sự khác biệt về
tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ [58].
Các nhà nghiên cứu thuộc Trung tâm Ung thư MD Anderson, Texas, Hoa kỳ
đã so sánh ngẫu nhiên 4 đợt hoá chất paclitaxel đơn thuần với 4 đợt FAC (5FU,