đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ lipodox đơn thuần trên bệnh nhân ung thư vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh viện k

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y hà nội




nguyễn thị mai lan




đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính
của phác đồ lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân
ung th vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh viện k


Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.72.23


luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. nguyễn đại bình

Hà nội - 2010
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y hà nội





nguyễn thị mai lan




đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của
phác đồ lipo-dox đơn thuần trên bệnh nhân
ung th vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh viện k








luận văn thạc sỹ y học

Hà nội - 2010

Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
Phó giáo s
- Tiến sỹ Nguyễn Đại Bình, ngời thầy hớng dẫn

rất
tận tâm đã luôn hết lòng dạy bảo và truyền cho tôi những kiến thức và
kinh nghiệm quý báu, đặc biệt là phơng pháp nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận
văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để luận văn của tôi đợc
hoàn thiện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong Bộ môn Ung th
Trờng Đại học Y Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi những kiến thức
chuyên môn và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, Phòng
Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K, các bác sỹ khoa nội 1, nội 2 đã tạo
điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Ung Bớu
Hà Nội đã luôn quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian công tác và học tập.
Xin đợc cám ơn anh chị em trong khoa Hóa chất nơi tôi đang
công tác đã luôn quan tâm và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình
làm việc, học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin dành tình cảm yêu quý tới những ngời thân yêu trong gia
đình đã luôn chia sẻ động viên tôi, giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất về mọi
mặt để tôi có đợc sự thành công ngày hôm nay.
Xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của những
ngời thân, bạn bè và đồng nghiệp của tôi.

Hà Nội, ngày 23 tháng 12 năm 2010
Bs. Nguyễn Thị Mai Lan


Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
các số liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong
bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.


Nguyễn Thị Mai Lan

Các chữ viết tắt

AJCC : Hiệp hội ung th Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)
ASCO : Hiệp hội lâm sàng ung th quốc gia Mỹ

(American Society of Clinical Oncology)
BN : Bệnh nhân
CA15.3 : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcino Antigen)
CS : Cộng sự
CLVT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
đT : Điều trị
ECOG : Liên hiệp hội ung th học phía đông
( Eastern Cooperative Oncology Group)
EORTC : Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung th châu Âu
(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)
HC : Hoá chất
LVEF : Tỷ số tống máu thất trái (Left Ventrcular Ejection Fraction)
OS : Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival)
PFS : Thời gian sống thêm không tiến triển (Progesion Free Survival)
PT : Phẫu thuật
RECIST : Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours)
TX : Tia xạ
UICC : Hiệp hội chống ung th quốc tế (International Union Against Cancer)
UT : Ung th
UTBM : Ung th biểu mô
UTV : Ung th vú
WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Dịch tễ học ung th vú 3

1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung th vú 4
1.2.1. Yếu tố gia đình 4
1.2.2. Gen 4
1.2.3. Tuổi 5
1.2.4. Các yếu tố nội tiết 5
1.2.5. Chế độ ăn uống 5
1.2.6. Các yếu tố môi trờng 6
1.3. Bệnh sử tự nhiên của ung th vú 6
1.3.1. Đặc điểm của ung th vú 6
1.3.2. Giai đoạn xâm nhiễm tại chỗ 6
1.3.3. Giai đoạn lan tràn 6
1.4. Các yếu tố tiên lợng trong ung th vú 7
1.5. Chẩn đoán 8
1.5.1. Chẩn đoán xác định 8
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn 8
1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học 11
1.6. Các phơng pháp điều trị ung th vú 14
1.7. Điều trị ung th vú tái phát di căn 15
1.7.1. Điều trị tái phát tại chỗ, tại vùng 15
1.7.2. Điều trị di căn có kèm hoặc không kèm tái phát 15
1.8. Đặc điểm thuốc sử dụng trong nghiên cứu. 19


Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23
2.1. Đối tợng nghiên cứu 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.2. Thu thập thông tin. 24

2.3. Các bớc tiến hành 25
2.3.1. Thu thập các thông tin về điều trị ban đầu và điều trị hóa chất cho
tái phát di căn trớc đó 25
2.3.2. Thu thập các thông tin về điều trị Lipo-dox 25
2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính. 27
2.4. Các chỉ tiêu, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 28
2.4.1. Đánh giá toàn trạng theo thang ECOG 28
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 28
2.4.3. Phân độ độc tính của thuốc theo tiêu chuẩn của WHO 29
2.5. Xử lý số liệu 30
2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 30
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 32
3.1. Đặc điểm bệnh nhân 32
3.1.1. Tuổi 32
3.1.2. Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch 33
3.1.3. Điều trị hóa chất trớc Lipo- dox 34
3.1.4. Tổn thơng tái phát di căn 35
3.2. Kết quả điều trị . 36
3.2.1. Đáp ứng điều trị 36
3.2.2. Thời gian sống thêm 40

3.2.3. Độc tính 42
Chơng 4: Bàn luận 50
4.1. Đặc điểm bệnh nhân 50
4.1.1. Tuổi 50
4.1.2. Mô bệnh học 50
4.1.3. Thụ thể nội tiết 51
4.1.4. Yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu 52
4.1.5. Tổn thơng tái phát di căn 53
4.1.6. Vị trí tổn thơng tái phát di căn 54

4.2. Kết quả điều trị 54
4.2.1. Đáp ứng với điều trị phác đồ Lipo-dox đơn thuần 54
4.2.2. Kết quả sống thêm 58
4.2.3. Một số độc tính của phác đồ 59
Kết luận 65
Kiến nghị 67
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


danh mục bảng

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn ung th vú 10

Bảng 3.1. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch 33

Bảng 3.2. Điều trị hóa chất trớc Lipo- dox 34

Bảng 3.3. Tổn thơng tái phát di căn 35

Bảng 3.4. Đánh giá đáp ứng sau 3 đợt và 6 đợt 36

Bảng 3.5. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị 36

Bảng 3.6. Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với tái phát di căn 37

Bảng 3.7. Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với tổn thơng hạch 38

Bảng 3.8. Đánh giá liên quan giữa đáp ứng với số vị trí tổn thơng 38

Bảng 3.9. Đánh giá liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với thụ thể nội tiết 39

Bảng 3.10. Đánh giá liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với tình trạng Her-2/neu 39
Bảng 3.11. Biến đổi nồng độ CA 15.3 trớc và sau điều trị 40

Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân giảm huyết sắc tố 42

Bảng 3.13. Giảm huyết sắc tố qua các đợt điều trị 43

Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu 44

Bảng 3.15. Giảm bạch cầu qua các đợt điều trị 45

Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt 46

Bảng 3.17. Giảm bạch cầu hạt qua các đợt điều trị 47

Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu 48

Bảng 3.19. Mức độ tăng men gan 49

Bảng 3.20. Độc tính ngoài hệ tạo huyết 49


danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2. Đánh giá đáp ứng chung sau điều trị 37

Biểu đồ 3.3. Sống thêm không tiến triển 40

Biểu đồ 3.4. Sống thêm toàn bộ 41

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân giảm huyết sắc tố 42

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ giảm huyết sắc tố qua các đợt điều trị 43

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu 44

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ giảm bạch cầu qua các đợt điều trị 45

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu hạt 46

Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ giảm bạch cầu hạt qua các đợt điều trị 47

Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu 48



1

Đặt vấn đề
Hiện nay, ung th vú đ trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu. Trên thế
giới, ớc tính có khoảng 1,3 triệu phụ nữ đợc chẩn đoán là ung th vú và hơn
465.000 trờng hợp tử vong vào năm 2007 [38]. Tại Mỹ, ung th vú hay gặp
nhất và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong do bệnh ung th ở
phụ nữ [29]. Năm 2008, ớc tính có khoảng 182.460 ca mới mắc và 40.840
phụ nữ chết vì căn bệnh này [29]. Tại Việt Nam, ung th vú đứng đầu trong
các ung th ở nữ. Tỷ lệ mắc ung th vú tăng lên rõ rệt. Năm 2000, ớc tính tỷ

lệ mắc là 13,8/100.000 dân, có khoảng 5.538 ca mới mắc; đến năm 2010, tỷ lệ
này tăng lên là 28,1/100.000 dân, số ca mới mắc là 12.533 ca [8].
Điều trị ung th vú là sự phối hợp chặt chẽ giữa các phơng pháp phẫu
thuật, tia xạ, hoá chất, nội tiết và sinh học. Mặc dù bệnh nhân đợc điều trị bài
bản ngay từ đầu, nhng có một số bệnh nhân sau một thời gian xuất hiện tái
phát di căn, đặc biệt đối với bệnh giai đoạn muộn. Khi bệnh tái phát di căn,
điều trị hóa chất đóng vai trò chủ yếu. Mục tiêu điều trị ở giai đoạn này là kéo
dài thời gian sống, nâng cao chất lợng cuộc sống cho ngời bệnh [63]. Vì
vậy các phác đồ hóa chất có hiệu quả mà ít độc tính luôn đợc u tiên lựa
chọn hàng đầu.
Cho đến nay, anthracycline (Doxorubicin, Epirubicin ) vẫn là một
trong những thuốc cơ bản điều trị ung th vú cho cả điều trị bổ trợ và tái phát
di căn. Tuy nhiên, việc tích lũy liều cao anthracycline sẽ làm tăng nguy cơ gây
độc tính trên tim (tổng liều tích lũy cao nhất của doxorubicin thông thờng là
550 mg/mda [10]), ngoài ra còn phối hợp với một số độc tính khác nh: ức
chế tủy xơng, nôn, buồn nôn, rụng tóc do đó làm giảm hiệu quả điều trị của
thuốc. Pegylated liposomal doxorubicin là chế phẩm doxorubicin có dẫn chất
thuốc liposome gắn với phân tử polyethylene glycol, nhờ có cấu trúc đặc biệt này

2

mà thuốc lu lại trong máu lâu hơn, tăng nồng độ thuốc tập trung tại mô ung th
và giảm tại mô lành, Do đó làm tăng hiệu quả điều trị và hạn chế độc tính của
doxorubicin, nhất là độc tính trên tim (với tổng liều tích lũy cao nhất là 2360
mg/mda [30]).
Hiện nay, pegylated liposomal doxorubicin (PLD) đ đợc sử dụng trong
điều trị ung th vú tái phát di căn ở Mỹ, Canada, Đức Ngời ta đ chứng minh
đợc hiệu quả tơng đơng với doxorubicin thông thờng về thời gian sống thêm
không tiến triển, sống thêm toàn bộ trong khi các độc tính, nhất là độc tính tim
giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê [35], [40], [47], [50], [55].

Năm 2008, bệnh viện K đ áp dụng phác đồ PLD đơn thuần (biệt dợc
là Lipo-dox) điều trị cho những bệnh nhân ung th vú tái phát di căn. Đây là
loại thuốc mới đợc sử dụng ở Việt Nam. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và độc tính của phác đồ Lipo-
dox đơn thuần trên bệnh nhân ung th vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh
viện K" với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm của phác đồ Lipo-dox
đơn thuần trên bệnh nhân ung th vú tái phát và hoặc di căn tại bệnh viện
K từ 1/2008-9/2010.
2. Đánh giá một số độc tính chủ yếu của phác đồ.




3

Chơng 1
tổng quan tài liệu

1.1. Dịch tễ học ung th vú

Ung th vú là loại bệnh UT phổ biến nhất và gây tử vong cao nhất ở phụ
nữ, chiếm 25% tỷ lệ chết do UT ở các nớc phát triển [1],[9]. Nhìn chung trên
thế giới, tỷ lệ mắc cao nhất ở châu Âu, úc, Mỹ, Canada; tỷ lệ mắc thấp nhất ở
các nớc châu Phi và châu á.
Ung th vú có xu hớng tăng nhanh ở nhiều nớc, đặc biệt ở các nớc
đang phát triển có lối sống Tây hóa nh Nhật Bản, Singapore [7].
Mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhng tỷ lệ tử vong vẫn giữ ở mức ổn định do
những tiến bộ về sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt đợc trong
điều trị, nhất là điều trị toàn thân [7].

4

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh
và một số tỉnh trong các năm ngời ta ớc tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi
năm 2003 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT ở nữ. Tại Hà Nội,
theo ghi nhận ung th giai đoạn 2004-2006, UTV có tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi là 33,7/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo ghi nhận năm
2003, tỷ lệ này là 19,4/100.000 dân. Năm 2004 tỷ lệ mắc UTV tại các tỉnh,
thành phố nh Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ tơng ứng là
10,5/100.000 dân; 19,6/100.000 dân; 19,3/100.000 dân và 19,4/100.000 dân.
Nói chung tính trên toàn quốc đây là loại UT có tỷ lệ mắc đứng đầu các loại
UT ở phụ nữ Việt Nam [7],[9]. Gần đây nhất, tại hội thảo quốc gia phòng
chống ung th, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc ung th vú 2010 là
28,1/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 2000 và số ca mới mắc là 12.533
(năm 2000 là 5.538 ca) [8].
1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung th vú
Mặc dù bệnh căn của UTV còn cha đợc biết rõ nhng có một số yếu tố
làm tăng nguy cơ phát triển UTV. Trên thực tế có khoảng 70 -75 % bệnh nhân
đợc chẩn đoán UTV nhng không xác định đợc yếu tố nguy cơ [9],[37].
1.2.1. Yếu tố gia đình
Nổi bật nhất là tiền sử gia đình có ngời mắc UTV. Một phụ nữ có mẹ
hoặc chị em gái hoặc con gái đ bị UTV thì có nguy cơ bị bệnh cao gấp 2-3
lần so với phụ nữ khác. Nếu ngời trong gia đình bị UTV khi ở tuổi trẻ hoặc
có từ hai ngời trở lên mắc UTV thì có nguy cơ cao hơn [28].
1.2.2. Gen
Biến đổi một số gen có thể làm tế bào chuyển thành ác tính. Năm 1994,
ngời ta tìm thấy sự liên quan giữa đột biến gen ức chế BRCA-1 và BRCA-2
nằm trên nhiễm sắc thể 13 và 17 với UTV. Do nằm trên nhiễm sắc thể thờng,
các gen này có thể di truyền từ bố hoặc mẹ. Những ngời phụ nữ mang gen

5

này có nguy cơ cao bị UTV. Gen p53 cũng là một gen ức chế khối u, chịu
trách nhiệm trong nhiều bệnh sinh UT, trong đó có UTV. Đột biến gen này
cũng làm tăng nguy cơ gây UTV [7].
1.2.3. Tuổi
Tuổi càng cao, nguy cơ mắc UTV càng tăng. Số bệnh nhân bắt đầu bị UT
lúc trên 50 tuổi chiếm tới 77% tổng số bệnh nhân UTV. Phụ nữ dới 30 rất
hiếm khi mắc bệnh UTV.
1.2.4. Các yếu tố nội tiết
UTV là một trong số các ung th có liên quan mật thiết với nội tiết nữ, cụ
thể là estrogen đợc sản xuất chủ yếu tại buồng trứng. Một trong những tác
dụng của estrogen là làm tăng sinh các tế bào biểu mô tuyến vú, cần thiết cho
quá trình sinh sản, nuôi con. Do đó những yếu tố làm tăng thời gian tiếp xúc
của tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăng nguy cơ gây UTV nh: có kinh
sớm, mn kinh muộn hoặc đ mn kinh nhng dùng nội tiết thay thế có chứa
estrogen [28].
Giữa mang thai và UTV cũng có mối liên quan. Những phụ nữ không
mang thai nguy cơ mắc UTV cao gấp 1,4 lần so với phụ nữ sinh đẻ. Nếu phụ
nữ mang thai đủ thời gian (không nạo, sẩy) lần đầu sau 30 tuổi có nguy cơ bị
bệnh gấp 2 đến 5 lần so với phụ nữ mang thai đủ thời gian trớc 18 tuổi.
Không cho con bú cũng là một yếu tố nguy cơ. Nguy cơ UTV sẽ giảm 4% cho
mỗi năm với ngời phụ nữ cho con bú [28].
1.2.5. Chế độ ăn uống
Ngời ta thấy tỷ lệ mắc UTV tăng cao ở nhóm phụ nữ béo phì, chế độ ăn
nhiều chất béo làm tăng nguy cơ UTV. Những phụ nữ uống rợu có nguy cơ
bị UTV tăng 10%, nguy cơ tăng theo lợng rợu uống mỗi ngày [28].

6

1.2.6. Các yếu tố môi trờng
Các yếu tố môi trờng nh: bức xạ ion hoá từ nguồn tự nhiên hay nhân
tạo làm tăng nguy cơ mắc UTV, nguy cơ mắc tuỳ thuộc vào liều, thời gian tiếp
xúc và tuổi tiếp xúc.
1.3. Bệnh sử tự nhiên của ung th vú
1.3.1. Đặc điểm của ung th vú
Ung th vú là loại tiến triển chậm, chỉ có dới 3% UTV diễn biến nhanh
đa đến tử vong trong vòng vài tháng. Thời gian nhân đôi của tế bào UTV
khoảng 60 ngày, ngời ta ớc tính thời gian từ khi tế bào đầu tiên chuyển biến
thành ác tính cho tới khi phát hiện đợc khối u kích thớc 1 cm phải mất
khoảng thời gian 7-8 năm, vào lúc này số lợng tế bào ung th khoảng 1 tỷ tế
bào. Thời gian trung bình để khối u tăng kích thớc từ 1 cm đến 2 cm khoảng
4 tháng với 30 lần nhân đôi.
1.3.2. Giai đoạn xâm nhiễm tại chỗ
Sự lan rộng của ổ ung th nguyên phát trong tuyến vú xảy ra bằng cách
xâm lấn trực tiếp vào nhu mô vú, dọc theo các ống tuyến vú và theo đờng
bạch huyết, sau đó vợt khỏi mô tuyến vú xâm lấn vào các cấu trúc lân cận
nh da, cơ thành ngực.
1.3.3. Giai đoạn lan tràn
Tế bào ung th theo đờng bạch huyết tới các tầng hạch nách, kế đến là
hạch trên đòn, rồi hoà vào tĩnh mạch dới đòn. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng
có khoảng 3-3,8% hạch di căn theo kiểu nhảy cóc. Ngoài ra tế bào ung th còn
theo mạng bạch huyết sâu đến chuỗi hạch vú trong nằm ở khoang liên sờn
2,3,4 dọc theo động mạch vú trong và từ đó đi vào bạch huyết của trung thất.

7

1.4. Các yếu tố tiên lợng trong ung th vú
- Tuổi: đối với UTV, tuổi trẻ là một yếu tố tiên lợng xấu, ngay cả trong

nhóm có thụ thể nội tiết dơng tính và đợc điều trị nội tiết sau khi đ điều trị
cơ bản chuẩn mực, tuổi càng trẻ thì tiên lợng bệnh càng xấu [13].
- Kích thớc u: là một trong những yếu tố tiên lợng độc lập quan trọng
nhất. Nghiên cứu của Rosen và CS (1989), cho thấy bệnh nhân UTBM thể ống
xâm nhập hoặc tiểu thùy xâm nhập có u < 1 cm cho tỷ lệ sống thêm có tái
phát sau 10 năm và 20 năm là 91% và 87% trong khi đó u > 1 cm tỷ lệ này là
73% và 68%. Qua nghiên cứu 24.000 trờng hợp UTV ở Mỹ ngời ta thấy
rằng kích thớc u có liên quan chặt chẽ một cách độc lập với di căn hạch vùng
với tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm của bệnh nhân UTV. Thời gian sống
thêm sau 5 năm đối với các trờng hợp hạch nách âm tính giảm từ 98% ở
những bệnh nhân có kích thớc u dới 1 cm xuống còn 95% đối với u có kích
thớc từ 1- 1,9 cm và 82% đối với u có kích thớc lớn hơn 5 cm [7].
- Tình trạng hạch nách: là yếu tố tiên lợng quan trọng nhất trong
UTV. Gần 75% số bệnh nhân UTV có di căn hạch nách xuất hiện tái phát
trong vòng 10 năm so với 25% ở các trờng hợp hạch nách âm tính. Số
lựơng hạch nách di căn cũng có liên quan chặt chẽ tới thời gian sống thêm
của bệnh nhân.
- Giai đoạn: là yếu tố tiên lợng quan trọng liên quan đến tỷ lệ sống
thêm và phơng pháp điều trị.
- Thể giải phẫu bệnh lý: tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân có thể giải
phẫu bệnh lý là thể xâm lấn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có thể
giải phẫu bệnh lý ở thể không xâm lấn.
- Thụ thể hormon: UTV có thụ thể hormon dơng tính thờng đáp ứng
tốt với điều trị bằng nội tiết, tiên lợng tốt hơn, thời gian sống thêm lâu hơn và
tỷ lệ tái phát thấp hơn so với nhóm có thụ thể hormon âm tính.

8

- Mức bội thể DNA và pha S: trên thực tế lâm sàng mức bội thể ADN
và pha S của tế bào và tỷ lệ tăng sinh là phơng tiện dùng để tiên lợng cho

những bệnh nhân UTV cha có di căn hạch nách.
Trong một nghiên cứu trên 155 bệnh nhân tại Mỹ ngời ta thấy tỷ lệ sống
sau 10 năm là 93% ở nhóm bệnh nhân có DNA bội thể (DNA bình thờng) so
với 65% ở nhóm bệnh nhân có DNA lỡng bội (DNA bất thờng) [7].
- Các yếu tố tiên lợng khác: Bệnh nhân UTV có ít tế bào trong pha tổng
hợp DNA (pha S) có tiên lợng tốt hơn so với bệnh nhân có tỷ lệ cao tế bào tham
gia tổng hợp acid nhân này. Ngoài ra, ngời ta còn thấy một số yếu tố khác có
giá trị tiên lợng trong UTV gồm: Catheprin D, Her-2/neu và gen p53.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định của giải phẫu
bệnh. Trên thực tế lâm sàng UTV thờng đợc chẩn đoán dựa vào 3 phơng
pháp: khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và chụp tuyến vú, nếu một trong
ba yếu tố này có nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ đợc tiến hành làm sinh thiết tức
thì để chẩn đoán xác định [12]. Ngoài ba phơng pháp thông dụng trên, một
số các phơng pháp khác nh sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ
đợc áp dụng tuỳ theo từng trờng hợp. Một số phơng pháp đóng vai trò hỗ
trợ cho chẩn đoán nh siêu âm hớng dẫn sinh thiết kim, xét nghiệm chất chỉ
điểm u CA 15.3.
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
- Chẩn đoán TNM và giai đoạn theo UICC (hiệp hội phòng chống ung
th Quốc tế) năm 2002.
T: U nguyên phát
Tx: Không đánh giá đợc có u nguyên phát hay không
T
0
: Không có u nguyên phát

9

Tis (UTBM tại chỗ): UTBM nội ống, UTBM tiểu thuỳ tại chỗ, bệnh
Paget núm vú không có u
T
1
: U có đờng kính lớn nhất 2cm
T
1mic
: Vi xâm lấn có đờng kính lớn nhất 0,1 cm
T
1a
: U có đờng kính lớn nhất > 0,1cm và 0,5cm
T
1b
: U có đờng kính lớn nhất > 0,5cm và 1cm
T
1c
: U có đờng kính lớn nhất > 1cm và 2cm
T
2
: U có đờng kính lớn nhất > 2cm và 5cm
T
3
: U có đờng kính lớn nhất > 5cm
T
4
: U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích thớc (thành ngực gồm
xơng sờn, cơ gian sờn, cơ răng ca trớc)
T
4a
: U xâm lấn thành ngực

T
4b
: Phù da cam, loét da vùng vú, có các nốt (nodule)
trên da vú cùng bên
T
4c
: Biểu hiện cả T
4a
và T
4b

T
4d
: UTBM thể viêm
N : Hạch vùng
Nx: Không đánh giá đợc di căn hạch vùng (đ lấy bỏ trớc đó)
N
0
: Không di căn hạch vùng
N
1
: Di căn hạch nách cùng bên di động
N
2
: Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di căn
hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch nách
N
2a
: Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau
N

2b
: Di căn hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch nách
N
3
: Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc di căn hạch vú trong cùng bên
kèm di căn hạch nách cùng bên hoặc di căn hạch thợng đòn cùng bên
N
3a
: Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên

10

N
3b
: Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên
N
3c
: Di căn hạch thợng đòn cùng bên
M: Di căn xa
Mx: Không xác định đợc di căn xa hay không
M
0
: Không di căn xa
M
1
: Có di căn xa
Phân loại có những điểm mới: di căn hạch hạ đòn xếp vào N
3
(trớc
không đề cập), di căn hạch thợng đòn cùng bên không xếp M

1
nữa mà thành
N
3
. Di căn hạch vú trong trớc đây xếp vào N
3
, nay phân ra không kèm di căn
hạch nách (N
2b
) và kèm di căn hạch nách (N
3b
).
* Xếp giai đoạn lâm sàng
Từ cách xếp giai đoạn TNM nói trên, các giai đoạn của UTV đợc nhóm
lại nh trình bày trong bảng 1.1. Cách phân loại mới xếp thêm giai đoạn IIIC
đợc tách ra từ một nhóm của IIIB cũ.
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn ung th vú
Giai đoạn TNM tơng ứng
0 TisN
0
M
0

I T
1
N
0
M
0

IIA T
0
N
1
M
0
, T
1
N
1
M
0
, T
2
N
0
M
0

IIB T
2
N
1
M
0
, T
3
N
0
M

0

IIIA
T
0
N
2
M
0
, T
1
N
2
M
0
, T
2
N
2
M
0

T
3
N
1
M
0
, T
3

N
2
M
0

IIIB T
4
N
0
M
0
, T
4
N
1
M
0
, T
4
N
2
M
0

IIIC T bất kỳ, N
3
, M
0

IV T bất kỳ, N bất kỳ, M

1



11

* Xếp giai đoạn hạch sau mổ
N
1
: 1-3 hạch
N
2
: 4-9 hạch
N
3
: 10 hạch
1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học
- Ung th biểu mô tuyến vú gồm các thể:
* Không xâm nhập
- Ung th biểu mô nội ống.
- Ung th biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.
* Xâm nhập
- Ung th biểu mô ống xâm nhập.
- Ung th biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội.
- Ung th biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập.
- Ung th biểu mô thể nhầy.
- Ung th biểu mô thể tuỷ.
- Ung th biểu mô thể nhú.
- Ung th biểu mô thể ống nhỏ.
- Ung th biểu mô dạng tuyến nang.

- Ung th biểu mô chế tiết.
- Ung th biểu mô bán huỷ.
- Ung th biểu mô dị sản.
+ Dị sản tế bào hình thoi.
+ Dị sản xơng và sụn.
+ Loại hỗn hợp.
- Các loại khác.
Thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM thể xâm lấn chiếm > 80%,
trong đó chủ yếu là UTBM thể ống xâm lấn [21].

12

1.5.4. Chẩn đoán tái phát di căn
* Chẩn đoán tái phát di căn theo tiêu chuẩn của Hiệp hội quốc tế phòng
chống ung th (UICC):
- Có tiền sử UTV đ đợc điều trị, có bằng chứng chẩn đoán tái phát di
căn bằng mô bệnh học, tế bào học.
- Và hoặc có tiền sử điều trị UTV kết hợp với chẩn đoán lâm sàng tái
phát, di căn hoặc chẩn đoán hình ảnh.
- Thời điểm đợc tính là tái phát di căn phải sau khi kết thúc điều trị ít
nhất 6 tháng.
* Định nghĩa tổn thơng tái phát di căn trong UTV: Tái phát tại chỗ là
sự xuất hiện trở lại của ung th ở cùng một bên vú, thành ngực hoặc da thành
ngực sau điều trị lần đầu. Tái phát tại vùng là sự phát triển của khối u có liên
quan tới hạch nách, hạch thợng hạ đòn hoặc hạch vú trong cùng bên. Di căn
xa là những tổn thơng ở xa tổn thơng nguyên phát [7].
* Chẩn đoán tái phát di căn qua khám định kỳ hoặc phát hiện những
triệu chứng bất thờng.
* Tùy theo vị trí tổn thơng mà BN có những biểu hiện lâm sàng và cận
lâm sàng khác nhau.

1.5.4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng
* Lâm sàng
+ Triệu chứng cơ năng: đau xơng, ho, đau ngực, khó thở, đau bụng,
đầy bụng khó tiêu
+ Toàn thân: Gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn
+ Triệu chứng thực thể:
- Khối tái phát thành ngực trên sẹo mổ cũ hoặc da thành ngực.

13

- Hạch ngoại vi: hạch nách, hạch thợng đòn
- Phổi: hội chứng 3 giảm (dịch màng phổi), ran rít ran ngáy
- Bụng: gan to, dịch ổ bụng
* Cận lâm sàng
+ Xét nghiệm tế bào học, sinh thiết giải phẫu bệnh tại u, hạch.
+ Siêu âm ổ bụng phát hiện hạch, di căn gan
+ Chụp cắt lớp vi tính bụng, ngực: phát hiện di căn gan, phổi, tái phát
thành ngực, hình ảnh tiêu xơng
+ Xạ hình xơng: chẩn đoán di căn xơng.
+ Chụp cộng hởng từ: đặc biệt có giá trị chẩn đoán di căn no, các tổn
thơng chèn ép, xâm lấn phần mềm.
+ Chụp PET/CT: phơng pháp chẩn đoán mới nhất hiện nay, có thể phát
hiện rất sớm tổn thơng
+ Xét nghiệm CA 15.3 góp phần chẩn đoán (bình thờng CA 15.3 28 U/L).
1.5.4.2. Một số vị trí di căn của ung th vú
* Di căn xơng
Di căn xơng là một trong những vị trí di căn hay gặp nhất của di căn
do UTV. Trên 90% bệnh nhân UTV di căn có nguy cơ di căn xơng. Triệu
chứng lâm sàng bao gồm: đau xơng, gy xơng bệnh lý. Đau là dấu hiệu
thờng gặp nhất.

* Di căn phổi
Di căn phổi là vị trí thờng gặp của UTV di căn. Tổn thơng di căn phổi
thờng là khối u đặc dới 3 cm ở vùng ngoại vi của phổi. Các di căn này
thờng không có triệu trứng và đợc xác định nhờ chụp X- quang, chụp cắt
lớp vi tính ngực.

14

* Di căn gan
Hơn 50% bệnh nhân UTV có di căn cuối cùng cũng có tổn thơng gan.
Suy gan thứ phát do di căn gan là nguyên nhân chính gây tử vong ở 20% bệnh
nhân UTV.
* Di căn no
Di căn no là một trong những tổn thơng thờng gặp của UTV di căn. UTV
di căn no chiếm 14-20%, đứng hàng thứ hai sau di căn no do ung th phổi.
1.6. Các phơng pháp điều trị ung th vú
* Phẫu thuật: phơng pháp đợc áp dụng rộng ri hiện nay là phẫu thuật
cắt tuyến vú triệt căn cải biên (phẫu thuật Patey) và phẫu thuật bảo tồn.
Chỉ định: Từ giai đoạn 0 đến giai đoạn IIIB còn mổ đợc.
Ung th vú tái phát tại chỗ.
Thể trạng trong giới hạn cho phép.
* Tia xạ:
Chỉ định: Tia xạ hậu phẫu đối với u 5 cm, hạch nách (+), sau phẫu
thuật bảo tồn.
Tia xạ giảm thể tích u trong trờng hợp u quá to không mổ đợc.
Tia xạ chống đau.
* Hoá chất:
Chỉ định: Điều trị bổ trợ sau mổ, hiện nay có xu hớng áp dụng điều
trị hoá chất rất sớm ngay từ khi đờng kính u 1cm.
Ung th vú di căn.

Hóa chất tân bổ trợ: thờng đợc áp dụng cho các trờng
hợp UTV tiến triển tại chỗ (IIIB) để giảm giai đoạn bệnh,
tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.

15

Xét nghiệm thụ thể nội tiết, Her-2/neu không thuận lợi cũng
là yếu tố cân nhắc điều trị bổ trợ hóa chất (triple negative
hoặc her-2/neu (+++), thụ thể nội tiết âm tính).
Chống chỉ định: Thể trạng yếu mắc các bệnh tim mạch đặc biệt là suy tim.
Suy gan thận nặng.
* Nội tiết: Chỉ định cho những trờng hợp ung th vú có thụ thể nội tiết
dơng tính.
* Sinh học: Trastuzumab (Herceptin) là thuốc ức chế thụ thể yếu tố phát
triển biểu mô Her-2/neu, chỉ định cho các trờng hợp Her-
2/neu (+++).
1.7. Điều trị ung th vú tái phát, di căn.
Mục đích điều trị ở giai đoạn này là hạn chế sự lan tràn của tế bào ung
th, giảm nhẹ các triệu chứng của bệnh, tăng cờng chất lợng sống và cải
thiện thời gian sống thêm.
1.7.1. Điều trị tái phát tại chỗ, tại vùng
- Hội chẩn phẫu thuật xét khả năng phẫu thuật.
- Tia xạ (nếu có chỉ định).
- Điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dơng tính (không điều trị cùng
hóa chất).
- Điều trị hóa chất khi không có chỉ định phẫu thuật.
1.7.2. Điều trị di căn có kèm hoặc không kèm tái phát tại chỗ tại vùng
- Điều trị toàn thân là chính, bao gồm: hóa chất, nội tiết, kháng thể đơn dòng.
- Điều trị tia xạ, phẫu thuật đợc xem xét đối với tổn thơng còn sót lại
sau điều trị toàn thân.