Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư tuyến giáp tại trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất trong
tuyến nội tiết, chiếm tới 90% ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% trong tổng
số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng
thứ 8 trong số các loại ung thư ở nữ giới với khoảng hơn 229.923 ca mới mắc
hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần
68.179 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ
mắc khoảng 3/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [1].
Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc ở nam
giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở nữ khoảng 5,6/100.000 dân [2].
UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn
sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc. Với những khối u còn nhỏ, còn khư trú
trong bao tuyến để có thể tiến hành điều trị phẫu thuật có kết quả tốt. Tuy
nhiên, ở giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc
hiệu nên vẫn còn nhiều bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã
phá vỡ vỏ xâm lẫn tổ chức xung quanh. Một số trường hợp điều trị lần đầu
không hoàn chỉnh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung thư, nên điều đó
ảnh hưởng đến kết quả điều trị [3].
Về điều trị UTTG, phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên, đóng vai trò quyết
định, các phương pháp khác như xạ trị hay hóa chất chỉ có vai trò bổ trợ.
Ngày nay cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học và công nghệ, các
trang thiết bị hiện đại, cách thức tiếp cận phẫu thuật mới cùng với sự tiến bộ
của gây mê hồi sức, phẫu thuật UTTG đã dần đạt đến độ hoàn chỉnh. Tuy vậy,
nó cũng có những tỷ lệ về tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật kèm
theo nhất định như chảy máu, khàn tiếng, đặc biệt là các biến chứng về tuyến
cận giáp và thần kinh quặt ngược sau phẫu thuật vẫn còn gặp tỷ lệ đáng kể [4].


2

Hiện nay ở Hải dương với dân số 1,8 triệu dân, cùng với sự gia tăng
của các bệnh lí UT nói chung thì các bệnh lí về tuyến giáp đặc biệt UTTG
cũng đang gia tăng. Trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh Hải dương
với 100 giường bệnh, cùng với hệ thống máy cận lâm sàng hiện đại của bệnh
viện: CT scanner đa dãy, MRI, Spect và labo giải phẫu bệnh đã góp phần nâng
cao giá trị chẩn đoán và phát hiện sớm bệnh lý UTTG.
Nghiên cứu về phẫu thuật ung thư tuyến giáp sẽ đóng góp những kinh
nghiệm lớn trong điều trị UTTG, đặc biệt là đối với các bệnh viện tuyến tỉnh. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật ung
thư tuyến giáp tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải
Dương” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật ung thư tuyến giáp tại Trung tâm
Ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ tháng 01/2014 đến
tháng 1/2016 .


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CỦA TUYẾN GIÁP
1.1.1. Phôi thai học.
Tuyến giáp được bắt nguồn từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên

nội bì) và được tạo nên bởi ba mầm.
Ống nguyên nội bì trong quá trình biệt hóa tạo thành một dải gọi là dây
lưỡi giáp, dây lưỡi giáp sau này biệt hóa tạo thành 1 dải, phần dưới của dải
này sẽ tạo thành lá mầm giữa và hai mầm bên ở tháng thứ 2 của thời kì thai
nghén, sau này lá mầm giữa sẽ biệt hóa thành hai thùy và eo tuyến giáp. Có
nhiều trường hợp bất thường biệt hóa ở thời kì này sẽ tạo thành tuyến giáp lạc
chỗ có thể ở đáy lưỡi, trên và dưới xương móng hoặc trong trung thất. Hai
mầm bên sau này sẽ biệt hóa thành hai tuyến cận giáp trên. Hai tuyến cận giáp
dưới thì xuất phát từ túi mang nội bì thứ 3 [5],[6].
1.1.2. Giải phẫu học.
• Hình thể ngoài
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước
dưới của cổ. Gồm hai thùy bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp
giáp tách từ bờ trên của eo giáp.
- Thùy bên: hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt trước liên quan với
cân cơ vùng dưới móng. Mặt sau liên quan với mạch máu, thần kinh và
tuyến cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau),
với dây thần kinh quặt ngược mà chủ yếu là dây thần kinh quặt ngược trái.
Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.


4

- Eo giáp: dính vào vòng sụn khí quản 2-3 nên nó di chuyển theo
thanh quản khi ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của
tuyến giáp với các khối u khác ở cổ [7].
• Mạch máu
* Động mạch: tuyến giáp được cấp máu bởi ĐM giáp trên và ĐM
giáp dưới.

- Động mạch giáp trên: tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực trên của
mỗi thùy giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau. ĐM
giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
- Động mạch giáp dưới: tách từ ĐM dưới đòn tới thùy giáp chia ra
các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
* Tĩnh mạch: các TM của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt
trước ngoài mỗi thùy (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các TM giáp
trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong.
Hình 1.1. Tuyến giáp và mạch máu

Hình 1.2. Tuyến giáp và tuyến cận

tuyến giáp (nhìn trước)

giáp (nhìn sau)

(Hình ảnh trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter-NXB Y học)
• Thần kinh


5

* Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch
cảnh bao gồm các nhánh bên:
- Dây thanh quản trên: chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của động
mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài.
Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản
Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương
dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
- Dây thanh quản dưới phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần

đầu tiên của động mạch dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của
khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản
ở bờ dưới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây thần kinh quặt ngược
thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có
nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.
- Dây thanh quản dưới trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ.
Phẫu thuật tuyến giáp cần phải tránh làm tổn thương dây thần kinh thanh
quản quặt ngược, vì tổn thương thần kinh sẽ làm liệt dây thanh, bệnh nhân có thể
khàn tiếng hoặc mất tiếng [7].
• Tuyến cận giáp
- Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp,
trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày
khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các
tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối giữa
động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có
liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cân giáp.


6

- Vị trí: nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C
Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau
+ Tuyến cận giáp trên: có thể ở 1 trong 3 vị trí:
Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp.
Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp
Vị trí 3: ở gần thân động mạch giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
+ Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
Vị trí 1: sát nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong
đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp (phía sau

hoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuyến giáp.
Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh thần
kinh quặt ngược.
- Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch
giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai động mạch này.
-Tuyến cận giáp có chức năng tiết parahormon, có tác dụng duy trì nồng
độ calci trong máu. Do vậy trong phẫu thuật tuyến giáp cần tránh cắt bỏ tuyến
cận giáp[7].
• Thanh quản- khí quản
- Thanh quản: ở phía trước thanh hầu từ ngang C4- C6
- Khí quản: ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí
quản ở các vòng sụn 2,3,4.


7

Do đó trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp, cần tránh làm tổn thương
các thành phần trên, đặc biệt là thực quản, sẽ gây rò thực quản sau mổ và
việc điều trị biến chứng này vô cùng khó khăn và phức tạp[7].
• Hệ thống bạch huyết.
Theo Hiệp hội ung thư đầu cổ của Mỹ vùng đầu cổ có 300 hạch, các
hạch cổ được chia làm 6 nhóm như sau.

Hình 1.3. Phân nhóm hạch cổ theo Memorial Sloan-Kettering[7]
* Nhóm I (nhóm dưới hàm dưới cằm):
+ Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng trước cơ
nhị thân và đường thẳng ngang qua xương móng.
+ Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm dưới và hai
bụng trước và sau cơ nhị thân.
* Nhóm II ( Nhóm cảnh cao ): nhóm này được giới hạn bởi phía trên là

nền sọ, phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng ( vị trí ngang mức
chỗ chia đôi động mạch cảnh chung). Phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm và
phía trước là bờ ngoài cơ ức móng. Thần kinh XI chia nhóm này thành 2
nhóm IIa và II b.
* Nhóm III (Nhóm cảnh giữa): tiếp theo nhóm II dọc theo máng cảnh.
Giới hạn trên ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai


8

móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong. Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và
phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
* Nhóm IV ( Nhóm cảnh dưới): giới hạn trên ngang mức cơ vai móng
bắt chéo tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn. Trước là bờ ngoài cơ ức
móng và phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
* Nhóm V ( Nhóm cổ sau): giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm,
phía sau là bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn. Bụng dưới cơ vai
móng chia nhóm V thành 2 nhóm
+ Va: hạch dọc theo thần kinh XI
+ Vb: hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
* Nhóm VI ( Nhóm hạch trước khí quản): bao gồm các hạch trước sụn
nhẫn và trước khí quản. Phía ngoài được giới hạn bởi bao cảnh 2 bên, phía
trên là xương móng và phía dưới là hõm thượng đòn.
Hệ thống mạch bạch huyết của tuyến giáp bắt nguồn từ các vi mạch
bạch huyết trong tuyến, từ các vi mạch này dịch bạch huyết sẽ đổ về các mạch
bạch huyết chạy trên bề mặt các tuyến. Mạch bạch huyết ở phía trên theo
động mạch giáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới
và tĩnh mạch giáp giữa. Các mạch chạy trên bề mặt tuyến của thùy bên sẽ đổ
vào chuỗi mạch và hạch dọc theo máng cảnh. Các mạch bạch huyết trên bề
mặt eo tuyến đổ về theo chuỗi hạch trước khí quản. Một phần nhỏ dịch bạch

huyết đổ về theo chuỗi quặt ngược. Hệ thống bạch huyết nói trên có sự thông
thương rộng với chuỗi hạch gai, chuỗi hạch cổ ngang. Do vậy ung thư tuyến
giáp thùy bên hay di căn theo chuỗi hạch cảnh, ung thư eo tuyến và phần thấp
thùy bên hay di căn chuỗi hạch trước khi quản và chuỗi quặt ngược. Chuỗi
hạch gai cũng là chuỗi hạch có thể gặp di căn của tuyến giáp do sự tiếp nối
phong phú giữa các chuỗi hạch [8].


9

1.1.3. Mô học
• Đại thể
Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có
các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thùy,
trong vách liên kết có nhiều mạch máu,mạch bạch huyết, dây thần kinh.
Nhu mô tuyến giáp được tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng nang
chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các nang tuyến.
• Cấu tạo vi thể
* Các nang tuyến
Thành các nang là lớp biểu mô lót ngoài bởi màng đáy, tế bào nang
có thể hình khối vuông, trụ, dẹt tùy thuộc vào trạng thái hoạt động của tế
bào và lớp tế bào này tạo ra một khoang rỗng ở giữa chất keo có bản chất là
glycoprotein (thyroglobulin). Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp
là ta nói tới ung thư của lớp tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Các tế bào cận nang (tế bào C): nằm rải rác hay họp thành đám, xen
vào giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitonin, chúng
là nguồn gốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tủy.
* Mao mạch
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến
và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến [9].

1.1.4. Sinh lý học
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin -T4)
và Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng đối
với đời sống con người. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn


10

liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển não
trong thời kì bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan
sinh dục phát triển (khi cơ thể còn non), cơ quan sinh dục hoạt động (khi
cơ thể trưởng thành). Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hóa vật
chất của cơ thể, điều hòa thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hòa thân
nhiệt và có ảnh hưởng tới nhịp đập của tim.
Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến yên.
TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T 3 ,T4, do vậy nếu TSH tăng thì T 3,T4
sẽ bài tiết nhiều.
Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin là hormon tham gia
trong chuyển hóa canxi [10].
1.2. DỊCH TẾ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN
1.2.1. Dịch tế học
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1-2%
trong tất cả các loại ung thư.Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp
đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư ở nữ giới với khoảng hơn 229.923
ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong số các loại ung thư ở nam giới
với gần 68.179 ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 16 chung cho cả 2
giới [1]. Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có khoảng 48000 ca mới mắc
trong đó 36500 ca nữ và 11500 ca nam và có khoảng 1000 ca nữ, 750 ca nam
tử vong do ung thư tuyến giáp, tỉ lệ nam/nữ khoảng 1/3,1. Tỷ lệ mắc ung thư
tuyến giáp ở nữ giới cao nhất vào lứa tuổi 40-50, còn ở nam giới hay gặp ở độ

60-70 tuổi [11].
Việt Nam nằm trong nhóm có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao, theo
thống kê tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, tỉ lệ mắc ung thư
tuyến giáp ở nam khoảng 1,3/100.000 dân, ở nữ khoảng 2,3/100.000 dân [12].


11

Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc khoảng 1,8/100.000 dân
nam giới và khoảng 5,6/100.000 dân nữ giới [2].
1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.
Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh,
tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh bao gồm:
- Bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X
hay các tia liên quan tới máy chụp CT
- Chế độ ăn thiếu Iodin làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đơn thuần
cũng như ung thư tuyến giáp thể nang.
- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính như viêm tuyến giáp mạn
tính Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain…có nguy cơ cao
mắc ung thư tuyến giáp.
- Trong ung thư tuyến giáp thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất
gia đình và di truyền. Thường những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy
thường nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2 dưới nhóm
MEN 2a và MEN 2b.
+ MEN 2a bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom tiết
Adrenalin tại tuyến thượng thận và u tuyến cận giáp.
+ MEN 2b bao gồm: ung thư tuyến giáp thể tủy, u tế bào ưa chrom và u
xơ thần kinh hay gặp ở niêm mạc và đường tiêu hóa, đặc biệt là ở lưỡi.
- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen:
+ Hiện nay người ta đã biết đến một số đột biến gen sinh ung thư tuyến

giáp, tuy nhiên vai trò chắc chắn của chúng còn chưa được chứng minh. Đột
biến gen RET nằm trên NST số 10, gen BRAF và gen PTC có thể sinh ung
thư tuyến giáp thể nhú và thể tủy, gen RAS có thể sinh ung thư tuyến giáp thể
nang. Phần lớn các đột biến này chủ yếu xảy ra trên các đoạn ADN kiểm soát
sự sao chép và nhân đôi tế bào.


12

+ Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ cao khác liên quan tới gen
sinh ung thư như đột biến gen APC gây bệnh đa polip có tính chất gia đình,
đột biến gen PTEN gây bệnh ung thư đường niệu và ung thư vú, đột biến gen
PRKAR1A gây rối loạn chức năng các tuyến nội tiết lành tính.
Ngoài ra một số tác giả Việt Nam ghi nhận 1 số yếu tố nguy cơ khác
như người sống ở vùng biển, nơi có chế độ ăn giàu iod hoặc người có tiền sử
Basedow khi có u đặc tuyến giáp thì dễ nghi ngờ ung thư tuyến giáp [13],[14].
1.3. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UTTG
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [15].
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lẫn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [15].
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường
có vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi khối u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán.
Di căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1- 2% di căn xa ở thời
điểm chẩn đoán.
+ Ung thư thể nang ít cho di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường

máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và di căn xa 2- 5%
ở thời điểm chẩn đoán.
+ Ung thư thể tủy cho di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.


13

+ Ung thư thể không biệt hóa là loại u ác tính nhất, xâm lẫn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn [15].
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn [16].
1.4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC.
1.4.1. Lâm sàng
Ung thư tuyến giáp thường tiến triển âm thầm. Phần lớn là thể nhú và ít
có biểu hiện lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh.
+ Ở thể giả viêm của UTTG, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt [2].
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lẫn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. Hoặc ung thư thể không biệt hóa phát triển
nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lẫn khí quản gây nghẹt thở.
* Triệu chứng thực thể
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy.

14

- Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
- Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (Có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên)
Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau.
- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,
nhưng thực ra UTTG đã có thể có nhiều năm.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa phổi, não, xương, gan… qua
thăm khám mới phát hiện được u giáp [2].
1.4.2. Cận lâm sàng.
* Tế bào học
Đây là xét nghiệm có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an
toàn nhằm xác định chắc chắn thể loại tổn thương và có thái độ xử lý chắc
chắn.Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u hoặc tại hạch. Kỹ
thuật này triển khai từ năm 1958 và lợi ích đã được nhấn mạnh bởi nhiều tác
giả. Thông thường tế bào học tại u có giá trị cao đối với ung thư tuyến giáp
thể nhú, và độ nhậy không cao trong ung thư tuyến giáp thể nang, đặc biệt nếu
tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn là UTTG [17], [18].
Theo thống kê của tác giả Nguyễn Hoàng Như Nga năm 2002 thống kê
trên 284 bệnh nhân tại bệnh viện K cho thấy FNA có độ nhậy 79,54%, độ đặc
hiệu 96,71%, độ chính xác 88,3% và giá trị của chẩn đoán dương tính 95,45%
[16].Theo tác giả Lin và cộng sự cho thấy nếu kết hợp cả siêu âm và chọc hút
tế bào có thể cho thấy giá trị của chẩn đoán dương tính 96,34%, giá trị của
chẩn đoán âm tính là 91,7%, độ đặc hiệu lên tới 99% [17]. Tác giả Mc Henry

15

nghiên cứu cho thấy độ nhạy của tế bào học 88%, độ đặc hiệu 91% và độ
chính xác 89% [18].
* Siêu âm tuyến giáp:
Đây là kỹ thuật chẩn đoán có giá trị cao, cho phép xác định vị trí, kích
thước, số lượng, hình thái và sự xâm lấn khối u tuyến giáp và hạch cổ. Trên
hình ảnh siêu âm khối ung thư tuyến giáp thường có các dấu hiệu hình ảnh
nhân đặc giảm âm, ranh giới không rõ, có tăng sinh mạch mạnh, có thể có vôi
hóa trong khối.
Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting
and Data System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là
hệ thống phân loại đã được đề xuất bởi Horvath et al, với một đề nghị sửa
đổi từ Jin Kwak et al (2011). Hệ thống này được chia làm 6 loại từ Tirads I
– Tirads VI [19].
- TIRADS 1: tuyến giáp bình thường
- TIRADS 2: tổn thương lành tính
- TIRADS 3: có thể tổn thương lành tính
- TIRADS 4: tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ ác tính)
- TIRADS 5: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính)
- TIRADS 6: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết
* Chụp X – Quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
- Chụp tư thế cổ thẳng – nghiêng thông thường xem khối u có chèn ép
vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lẫn không.
- Chụp X – quang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát [19].


16

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn
vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u cho phép định hướng
chẩn đoán u lành hay ác và đánh giá hạch cổ tốt hơn so với siêu âm [19].
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân và PET-CT với FDG 18
- Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng I131, I - 123 hoặc Tc99m
petechnetate (Tc99mO4). Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của tuyến
giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh
nhân lạnh, có nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng. Tỷ lệ ác tính trên các
nhân lạnh là 5-15%.Tuy nhiên, nhân lạnh trên xạ hình cũng có thể là u lành,
nang tuyến. Vì vậy, chụp xạ hình ít có giá trị xác định bản chất u nhưng có thể
bỏ sót những khối u có kích thước nhỏ hơn 1cm do độ phân giải hạn chế [19].
- Xạ hình toàn thân: rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ
có giá trị khi đã cắt giáp toàn phần.
- PET-CT với FDG 18: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET
CT là FDG 18. Trong PET CT với FDG 18 tại mô ung thư tuyến giáp thường
biểu hiện với nồng độ hoạt chất phóng xạ (SUV) cao hơn bình thường đặc
biệt là với những tổn thương di căn xa. Hai phương pháp này thường được sử
dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tái phát, di căn. Đặc biệt là
khi các tổn thương tái phát nhỏ, thậm chí không phát hiện trên lâm sàng, siêu
âm và CT scan [20].
* Chẩn đoán sinh học
Định lượng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung thư thể tủy
để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâm sàng và
dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình. Định lượng
Thyroglobulin trong máu thường không phân biệt được u lành hay u ác tính [14].


17

* Sinh thiết

- Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học (MBH) trước mổ: có giá trị quyết
định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp và các
hạch nghi ngờ do di căn.
- Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong mổ (áp tế bào, cắt
lạnh): rất phổ biến và gần như trở thành thường quy có giá trị cao trong việc
quyết định phương pháp phẫu thuật.
Đây là phương pháp giúp phẫu thuật viên quyết định cách thức phẫu
thuật. Theo Mc Henry và cộng sự cho thấy sinh thiết tức thì với các khối u
đặc có độ nhậy 93%, độ đặc hiệu 100% và độ chính xác lên tới 97% [18].
Trong khi với tổn thương dạng nang theo nghiên cứu của Mulcahy và cộng sự
cho thấy kết hợp chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tức thì bỏ sót tới 30% ung thư
tuyến giáp thể nang [22].
* Các xét nghiệm chức khác thường không có giá trị chẩn đoán .
1.4.3. Chẩn đoán.
Chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp tiền sử bản thân và tiền sử gia đình,
triệu chứng lâm sàng, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào
học, siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I 131,
quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác định là tổn thương đại thể trong mổ, mô
bệnh học tức thì để có thể chẩn đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp
ngay từ điều trị lần đầu.
1.4.4. Giai đoạn bệnh.
* Xếp loại TNM (UICC - 2009)
- T: khối u nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được u nguyên phát


18

+ To: không có u nguyên phát
+ T1: u có đường kính lớn nhất ≤ 2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T2: u có đường kính lớn nhất trong khoảng 2 – 4 cm, còn giới hạn ở
tuyến giáp.
+ T3: u có đường kính > 4cm còn giới hạn ở tuyến giáp hoặc xâm lẫn
tối thiểu ra bên ngoài tuyến giáp (ví dụ: xâm lẫn cơ ức giáp hoặc phần mềm
quanh tuyến giáp)
+ T4: u có kích thước bất kì nhưng xâm lẫn cơ quan lân cận
T4a: Khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược
thanh quản
T4b: Khối u xâm lấn xuống trung thất, động và tĩnh mạch cảnh.
Ghi chú:
Từ T1 đến T4 có thể phân chia nhỏ hơn
a: u đơn độc
b: u đa ổ (lấy u có đường kính lớn nhất để đánh giá T)
- N: hạch vùng:
+ Nx: không đánh giá được hạch vùng
+ No: không di căn hạch vùng
+ N1: di căn hạch vùng
N1a: di căn hạch cùng bên, hạch trước khí quản, cạnh khí quản và
trước thanh quản / hạch delphi.
N1b: di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất.
- M: di căn xa.
+ Mx: không xác định được di căn xa


19

+ Mo: không có di căn xa
+ M1: di căn xa [23]
* Xếp theo giai đoạn mô học và tuổi bệnh nhân
Thể nhú hoặc nang bệnh nhân < 45 tuổi

Giai đoạn I:

bất kỳ T,

Giai đoạn II:

bất kỳ T,

bất kỳ
bất kỳ

N,
N,

M0
M1

Thể nhú hoặc nang bệnh nhân ≥ 45 tuổi
Giai đoạn

I
II
III
IVA
IVB
IVC

T1
T2
T3

T1, T2, T3
T4a
T4a
T1, T2, T3, T4a
T4b
Bất kỳ T

N0
N0
N0
N1a
N0
N1a
N1b
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

T1
T2
T3

T1, T2, T3, T1a
T4a
T4a
T1, T2, T3, T4a
T4b
Bất kỳ T

N0
N0
N0
N1a
N0
N1a
N1b
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Thể tủy.
Giai đoạn

I
II
III
IVA

IVB
IVC
Thể không biệt hóa.

Tất cả thể không biệt hóa đều ở giai đoạn IV [23].


20

1.5. PHÂN LOẠI MÔ HỌC CỦA UTTG
UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế
bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Với mỗi loại cấu
trúc mô học, gặp với tỷ lệ rất khác nhau, diễn biến bệnh khác nhau theo WHO
(2004) được phân ra như sau [24]
Phân loại mô học các u tuyến giáp theo WHO (2004)
A. U lành tính
1. U tuyến nang
2. U tuyến bè kính hóa
B. U ác tính
1. Ung thư biểu mô thể nang: bao gồm thể nang xâm nhập tối thiểu, nang xâm
nhập rộng và các biến thể
2. Ung thư biểu mô thể nhú và các biến thể
3. Ung thư thể kém biệt hóa
4. Ung thư thể không biệt hóa
5. Ung thư biểu mô vảy

6.Ung thư biểu bì nhầy
7. Ung thư biểu bì nhầy xơ hóa với tế bào ưa toan
8. Ung thư biểu mô chế nhầy
9. Ung thư biểu mô thể tủy
10. Ung thư hỗn hợp thể tủy nang
11. U tế bào hình thoi biệt hóa giống tuyến ức
12. Ung thư biểu mô cho thấy biệt hóa giống biểu mô tuyến ức


21

Phân loại ung thư tuyến giáp theo độ ác tính
A. Độ ác tính thấp:
- Ung thư biểu mô thể nhú
- Ung thư biểu mô thể nang xâm nhập tối thiểu
B. Độ ác tính trung gian:
- Ung thư biểu mô thể nang xâm nhập rộng
- Ung thư biểu mô thể tuỷ
- U lympho ác tính tại tuyến giáp
C. Độ ác tính cao:
- Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hoá
- Sacôm mạch tuyến giáp (angiosarcoma)
Trong thực hành lâm sàng cũng như nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề
cập đến những thể mô bệnh học hay gặp nhất đó là ung thư tuyến giáp biệt
hóa bao gồm thể nhú và thể nang, thể tủy và thể không biệt hóa. Theo Trịnh
Quang Diện Bệnh viện K [25]
- Ung thư thể nhú: chiếm tỷ lệ 83,14%, thường là đa ổ (khoảng 60 –
85% ở hai thùy).
- Ung thư thể nang: chiếm khoảng 14,28 %
- Ung thư thể tủy: chiếm khoảng 4% (1 – 5%)

- Ung thư thể không biệt hóa: khoảng 2,56%
- Ung thư thể nhú – nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư
tế bào Hurthle xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên
lượng giống nhau.


22

1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP.
Hiện nay phẫu thuật vẫn là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho
UTTG, mặc dù mức độ rộng rãi của phẫu thuật thì có thay đổi và còn bàn cãi. Có
nhiều phương pháp PT khác nhau được áp dụng tùy theo kích thước, tuổi và tình
trạng di căn. Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều cho rằng phẫu thuật cắt toàn bộ
tuyến giáp kết hợp với nạo vét hạch cổ là phương pháp điều trị tối ưu nhất.
Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lí bệnh, cũng như việc dùng
đồng vị phóng xạ thường chỉ định cho loại ung thư biệt hóa; xạ ngoài được
chỉ định cho loại ung thư không biệt hóa hoặc loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn
muộn không thể phẫu thuật được.
Điều trị bằng hóa chất và điều trị đích thường đóng góp vai trò ít.
1.6.1. Điều tri phẫu thuật
• Lịch sử
Trong lịch sử điều trị UTTG bằng phẫu thuật, Galen (160-200 trước
công nguyên) đã mô tả các trường hợp u tuyến giáp và ghi nhận có biến
chứng liệt dây thần kinh hồi thanh quản. Albucais (950 trước công nguyên) ở
Ả Rập, là người đầu tiên cắt tuyến giáp thành công, tuy nhiên sự thành công
này chỉ xảy ra trong muôn một vì hầu hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bị
tử vong vì xuất huyết và nhiễm trùng.
Năm 1791 Deasault bắt đầu thực hiện cắt tuyến giáp, đến năm 1870 báo
cáo 70 trường hợp với tỷ lệ tử vong 41%. Cũng vì phẫu thuật tuyến giáp quá
nguy hiểm, năm 1850 Viện Hàn Lâm Y học Pháp đã cấm mổ tuyến giáp. Năm

1886 Samuel, một phẫu thuật viên ở Philadelphia đã cho rằng không thể nào
có thể cắt bỏ tuyến giáp trong khi nó đang ở tình trạng nở lớn. Nếu phẫu thuật
viên nào thực hiện cuộc mổ này, bệnh nhân sẽ bị nhiều biến chứng, mà trầm
trọng nhất là chảy máu và dẫn đến tử vong.


23

Năm 1877 Billroth ở Vienna đã thực hiện cắt tuyến giáp, tỷ lệ tử vong
giảm xuống còn 8% nhờ các tiến bộ về gây mê, phương pháp vô trùng và kĩ
thuật cầm máu được áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt dây thần
kinh hồi thanh quản và tuyến cận giáp.
Tuy nhiên nổi bật hơn cả là Theo der Kocher, giáo sư về phẫu thuật ở Berne
(Thuỵ Sỹ) là người tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm 1887 ông đã
hoàn chỉnh kĩ thuật mổ tuyến giáp bằng việc đưa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn
dây thần kinh quặt ngược, tuyến cận giáp và xác định rắng cắt tuyến giáp toàn bộ
sẽ gây ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt tuyến giáp gần
toàn bộ. Cho đến năm 1917 ông đã thực hiện được khoảng hơn 4.000 trường hợp
với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp. Với những đóng góp quí giá này, Kocher đã
được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1909.
Ở Hoa Kì, Halsted đã phát triển kĩ thuật cắt giáp của mình sau nhiều cơ
hội tiếp xúc với Kocher [26], [27], [28].
• Các phương pháp phẫu thuật và chỉ định.
* Các phương pháp: có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy
thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình
trạng di căn, cũng như nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước
u > 4cm, vỏ bao bị xâm lẫn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tủy) và nhóm nguy cơ
thấp (tuổi < 45, kích thước u < 1 cm, chưa xâm lẫn vỏ bao, một ổ, mô bệnh
học thể nhú, thể nang).
- Cắt thùy giáp + eo giáp.

- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ.
- Cắt tuyến giáp toàn bộ kèm theo có hoặc không vét hạch cổ


24

* Chỉ định: điều trị theo phác đồ của NCCN phiên bản được công bố
tháng 1 năm 2013 [29].
Với ung thư tuyến giáp biệt hóa, chỉ định cắt giáp toàn bộ khi có 1
trong số các chỉ định sau:
- Khối u được đánh giá là T3 hoặc T4
- U phá vỡ vỏ bao giáp hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận.
- Tuổi dưới 16 hoặc trên 45 tuổi.
- Có di căn hạch cổ.
- Có tiền sử tia xạ vùng cổ.
- Có di căn xa.
- Ung thư tuyến giáp tái phát.
- Có tổn thương thùy đối diện.
Những trường hợp đánh giá giai đoạn T1,2N0M0 và đồng thời không
có các yếu tố nguy cơ cao như trên bệnh nhân được chỉ định cắt thùy và eo
giáp hoặc cắt giáp gần toàn bộ.
Vét hạch cổ được chỉ định trong những trường hợp hạch sờ được thấy
trên lâm sàng, trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thăm khám kiểm
tra đánh giá tổn thương trong mổ. Vét hạch cổ trong ung thư giáp trạng biệt
hóa thường áp dụng phương pháp vét hạch cổ chọn lọc.
Với ung thư tuyến giáp thể tủy, do tỉ lệ tổn thương đa ổ, mức độ ác tính
và tỉ lệ tái phát tại chỗ cao chính vì vậy chỉ định cắt giáp toàn bộ chỉ định với
tất cả những khối u có kích thước >1cm và kết hợp với xạ trị sau mổ.
Với ung thư giáp trạng không biệt hóa, chỉ định cắt giáp toàn bộ vét
hạch cổ triệt căn nếu như còn khả năng phẫu thuật trên cơ sở đánh giá giai

25

đoạn trước mổ kĩ càng. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở
giai đoạn muộn nên không còn khả năng phẫu thuật. Thường bệnh nhân được
chỉ định phẫu thuật điều trị triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày
sau đó điều trị xạ trị và hóa chất.
• Vét hạch cổ:
Di căn hạch cổ liên quan khá chặt chẽ với tăng nguy cơ tái phát. Tỷ lệ
tái phát trung bình trên bệnh nhân có di căn hạch khoảng 25%, trong khi tỷ lệ
này là 10% trên bệnh nhân không có di căn hạch [27]. Khuyến cáo số 27
trong hướng dẫn điều trị của ATA đề nghị rằng nạo vét hạch cổ trung tâm
phòng ngừa có thể được thực hiện trên bệnh nhân có biểu hiện di căn hạch
trên lâm sàng, đặc biệt với khối u giai đoạn tiến triển (T3 hoặc T4) [28]
• Các biến chứng của phẫu thuật UTTG
Cũng giống như các phương pháp phẫu thuật khác, có thể gặp những
biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê: nôn, buồn nôn sau mổ, dị ứng
thuốc gây mê, chảy máu sau mổ. Với phẫu thuật ung thư tuyến giáp có gặp:
phù nề thanh quản, nhiễm trùng vết mổ…, đặc biệt là các biến chứng về suy
tuyến cận giáp và tổn thương dây thần kinh quặt ngược.
* Suy tuyến cận giáp
Biểu hiện trên lâm sàng là có cơn co cứng sau phẫu thuật do cắt mất
các tuyến cận giáp trong phẫu thuật còn gọi là suy tuyến cận giáp vĩnh viễn
sau phẫu thuật, một số trường hợp có thể do các khối máu tụ xuất hiện sau
phẫu thuật hoặc do phù nề quanh các tuyến cận giáp, làm chèn ép các mạch
máu nuôi dưỡng các tuyến này còn gọi là suy tuyến cận giáp tạm thời. Triệu
chứng xuất hiện do bị chèn ép nhẹ hơn so với trường hợp cắt mất tuyến cận
giáp, nó thường xảy ra vào ngày thứ 1- 2 sau phẫu thuật và thời gian để tuyến
cận giáp hồi phục chức năng sau phẫu thuật có thể từ 1 vài ngày đến vài