Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư vú ở nữ giai đoạn i, II, IIIA tại trung tâm ung bướu bệnh viện việt tiệp hải phòng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới.
Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới từ 25-35/100.000 dân. Ở Mỹ ước tính năm
2005 có khoảng 212.930 trường hợp mới mắc và 40.870 phụ nữ chết vì căn bệnh
này. Ung thư vú ngày càng gia tăng do các yếu tố về môi trường, di truyền, chế
độ ăn và nội tiết [6],[9],[27].
Tại Việt nam, ung thư vú cũng là một trong những ung thư đứng hàng đầu
ở phụ nữ. Theo thống kê giai đoạn 2001-2004, ung thư vú có tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi (ASR) ở các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân và ở phía Nam tỷ lệ này
là 16,3/100.000 dân[9]. Tại Hà Nội tỷ lệ này trong giai đoạn 2001-2004 là
29,7/100.000 dân và tăng lên 40,3/100.000 dân trong giai đoạn 2005-2008 [2].
Tại Hải Phòng, trong giai đoạn 2001-2009 ung thư vú cũng đứng hàng đầu với tỷ
lệ 21,5/100.000 dân [14].
Cho tới nay, việc nghiên cứu phòng chống ung thư vú đang được tiếp tục
và ngày càng hoàn thiện. Trên cơ sở sinh bệnh học, ung thư vú đã được xác định
là bệnh toàn thân chứ không chỉ là căn bệnh tại chỗ, tại vùng như quan niệm
trước đây. Điều trị ung thư vú là sự phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại
vùng bằng phẫu thuật, xạ trị với các phương pháp toàn thân bằng hóa chất, nội
tiết, sinh học, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, đặc biệt đối với
các trường hợp chưa có di căn.
Phẫu thuật điều trị ung thư vú đã được thực hiện từ những năm trước công
nguyên. Năm 1882, William Stewart Halsted (1852-1922) đưa ra phương pháp
phẫu thuật rộng rãi để điều trị ung thư vú. Đến năm 1948, D.H. Patey (1889 –
1977) và W.H. Dyson đưa ra phương pháp cắt tuyến vú triệt căn cải tiến, so sánh


2

với phương pháp của Halsted thấy có ưu điểm hơn nhiều về thẩm mỹ và nhất là

về chức năng. Từ những năm 1970, phẫu thuật Patey trở thành phẫu thuật chuẩn,
áp dụng cho các ung thư vú giai đoạn I, II, III [3],[29].
Từ năm 1993, Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng bắt
đầu phẫu thuật ung thư vú theo phương pháp Patey và từ đó đến nay đã trở thành
phương pháp điều trị phẫu thuật thường quy. Từ năm 2005 đến nay, Trung tâm
đã có những cải tiến trong kỹ thuật mổ nạo vét hạch nách, cùng với việc áp dụng
sinh thiết tức thì trong mổ đã làm giảm các biến chứng sau mổ, rút ngắn thời
gian hậu phẫu cho bệnh nhân. Cho đến nay, đã có một số nghiên cứu về chẩn
đoán và điều trị ung thư vú, song chưa có nghiên cứu đánh giá các kết quả mới
này một cách chi tiết .
Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư vú ở nữ giai đoạn I, II, IIIA tại
Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Ung thư vú ở nữ
giai đoạn I, II, IIIA được điều trị phẫu thuật tại Trung tâm Ung Bướu
Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật Ung thư vú giai đoạn I, II, IIIA từ
1/2007 - 12/2011 tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng.


3

Chương I
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ
Ở phụ nữ, tuyến vú to lên và biến đổi mạnh từ sau tuổi dậy thì, trong những
tháng cuối của thời kỳ mang thai, đặc biệt sau khi đẻ. Vú chiếm phía trước phần
trên của ngực, trải dài từ xương sườn 2 đến xương sườn 6 và lan rộng ra phía
bên. Trung bình kích thước tuyến vú có đường kính từ 10-12 cm, với độ dày 5-7

cm ở trung tâm.
Cơ ngực lớn
Cân cơ ngực lớn

Ống và tuyến sữa
Cơ gian sườn

Tổ chức mỡ dưới da
Dây chằng Coopers

Hình 1.1. Cấu tạo tuyến vú
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
Từ nông vào sâu, tuyến vú được cấu tạo bởi: da, mô dưới da, dây chằng
treo tuyến vú ( dây chằng Cooper), tuyến sữa ( gồm 15- 20 thùy tuyến), lớp mỡ
sau vú.


4

Tuyến vú được nuôi dưỡng bởi động mạch vú trong (nhánh của động
mạch dưới đòn) và động mạch ngực bên (nhánh của động mạch nách).

ĐM nách
ĐM vú trong
ĐM ngực bên

Hình 1.2: Mạch máu nuôi vú
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
Hệ bạch huyết của tuyến vú đi theo 2 chuỗi chính: 97% theo chuỗi nách và
3% theo chuỗi vú trong.

Hình 1.3. Bạch huyết của tuyến vú
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
A: Cơ ngực lớn, B: Hạch chặng I, C: Hạch chặng II, D: Hạch chặng III,
E: Hạch thượng đòn, F: Hạch vú trong


5

Tuyến vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bì ngoài của
các thần kinh gian sườn 4,5,6 cùng các nhánh trên đòn của đám rối cổ. Các
nhánh của thần kinh gian sườn nói trên còn dẫn các sợi giao cảm tới vú.
1.2. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
UTV không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn là
nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước. Tỷ lệ tử vong
thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến
1-5/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico và Venezuela [6].
Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 180.000 trường hợp mới mắc và 44.000 trường
hợp chết do UTV [6].
Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn giữa các nước. Bệnh có tỷ lệ mắc
cao nhất ở Hoa Kỳ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp
nhất ở Châu Á. UTV có xu hướng tăng lên ở tất cả các nước đặc biệt là các nước
đang có lối sống phương Tây hoá một cách nhanh chóng như Nhật Bản và
Singapore.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một
số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm
2000 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT ở nữ. Tại Hà Nội tỷ lệ này
trong giai đoạn 2001-2004 là 29,7/100.000 dân và tăng lên 40,3/100.000 dân
trong giai đoạn 2005-2008 [2]. Tại Hải Phòng, trong giai đoạn 2001-2009 UTV

cũng đứng hàng đầu với tỷ lệ 21,5/100.000 dân [14].
Những con số trên chỉ ra tần suất UTV có chiều hướng tăng cũng là báo
động cho gánh nặng xã hội rất lớn. Nhưng nhờ vào hiệu quả của việc chẩn đoán
và khả năng xử lý cơ bản được cải thiện, ở các nước có nền y học hiện đại, UTV


6

được phát hiện ở giai đoạn sớm khi chưa có xâm lấn đưa đến nguy cơ, tỷ lệ tử
vong giảm khoảng 30%.
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Cho đến thời điểm hiện nay, căn nguyên bệnh sinh UTV chưa được rõ,
nhưng có những yếu tố nguy cơ cao sau:
1.2.2.1. Các yếu tố nội tiết
Những phụ nữ có nồng độ Estrogen nội sinh cao quá sẽ gây có kinh sớm,
mãn kinh muộn, hình thành những tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính
làm tăng nguy cơ UTV [6].
1.2.2.2. Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản
Phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 13 nguy cơ UTV cao gấp 2 lần so với
những người phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn hơn. Phụ nữ mãn kinh
sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với những phụ nữ mãn kinh trước tuổi
45. Phụ nữ không có con hoặc không cho con bú có nguy cơ UTV tăng gấp đôi
những phụ nữ có từ 1 đến 2 con [6].
1.2.2.3. Hormone tránh thai
Những phụ nữ sử dụng steroid tránh thai kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ phát
triển UTV nhưng lại làm giảm nguy cơ những bệnh lành của tuyến vú.
1.2.2.4. Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị UTV đều tăng nguy cơ mắc bệnh.
Khoảng 15-20 % phụ nữ UTV có tiền sử gia đình bị ung thư, nhưng chỉ 1/4 trong
đó ( 5% trong số tất cả các UTV) được thừa kế bởi quan hệ huyết thống [6].

Phần lớn các ung thư vú đều có đột biến gen. Có 6 gen liên quan nhiều
đến UTV là: BRCA1, BRCA2, P 53, Cowden, AR (Androgen receptor gene) và
TA (Ataxia telangiectasia gene) [6].


7

1.2.2.5. Tuổi
Nguy cơ UTV tăng lên theo tuổi. Thường gặp cao nhất ở độ tuổi 40-50.
1.2.2.6. Ảnh hưởng của phóng xạ
Bức xạ là một tác nhân ảnh hưởng đến sinh bệnh học ung thư do làm tổn
thương ADN. Những UTV liên quan đến tia thường xuất hiện muộn, thường 10
đến 15 năm.
1.2.2.7. Chế độ dinh dưỡng
Vai trò của chế độ dinh dưỡng liên quan đến nguy cơ trong UTV đã được
nghiên cứu rộng rãi trên thế giới. Chế độ ăn nhiêu mỡ, đặc biệt là mỡ động vật là
một yếu tố nguy cơ UTV. Rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ UTV. Uống
rượu quá nhiều và kéo dài sẽ làm trở ngại việc chuyển hóa Estrogen tại gan gây
hậu quả làm tăng Estrogen trong máu.
1.2.2.8. Sử dụng một số thuốc và thuốc lá
Theo một số nghiên cứu, sử dụng thuốc chống trầm cảm (Tricyclic) kéo
dài làm tăng tỷ lệ UTV.
Những người hút thuốc nguy cơ phát triển UTV cao hơn so với những
người không hút thuốc.
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ:
Chẩn đoán xác định UTV cần phải có chẩn đoán mô bệnh học. Hiện tại ở
Việt Nam, chủ yếu dựa vào bộ 3 chẩn đoán: khám lâm sàng tuyến vú, hạch nách;
chụp tuyến vú và xét nghiệm mô bệnh học.
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến vú rất đa dạng, các triệu chứng

lâm sàng ở giai đoạn sớm rất nghèo nàn, dễ lẫn với các khối u lành tính và các


8

bệnh lý khác của tổ chức tuyến vú, khi có các triệu chứng điển hình thì thường
đã ở giai đoạn muộn của bệnh.
1.3.1.1. Triệu chứng tại tuyến vú:
* Khối to lên ở vú:
Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân UTV. Khối có tính chất sau:
- Vị trí: thường bị ở 1 vú nhưng có khi cả 2 vú, hay gặp nhất ở 1/4 trên
ngoài.
- Thường đơn độc những cũng có khi phát hiện thấy 2 hoặc 3 u.
- Các biến đổi ở da vùng có khối u:
+ Dấu hiệu da trên khối u bị lõm xuống vì dính vào khối u.
+ Dấu hiệu da kiểu “ vỏ cam” : một mảng da bị phù nề, đổi màu đỏ xẫm
và có những điểm bị lõm sâu xuống ở chỗ chân lông.
+ Các tĩnh mạch ở bề mặt da vú nổi rõ hơn hẳn so với bên kia.
+ Những trường hợp đến muộn có thể thấy da trên khối u đã bị loét ra,
chảy máu, bội nhiễm…
- Mật độ: thường chắc hoặc cứng.
- Bề mặt: thường lồi lõm không đều.
- Ranh giới: thường không rõ ràng vì tình trạng xâm nhiễm của u vào các
tổ chức xung quanh.
- Kích thước: to nhỏ tùy từng trường hợp.
- Di động kém: do dính nhiều vào tổ chức xung quanh, nhất là da và cơ
ngực lớn.
- Thường không đau.
- Có loại carcinome tuyến vú biểu hiện giống như một viêm tuyến vú: da
trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau…

9

* Những biến đổi ở núm vú:
- Chảy dịch đầu núm vú: có thể gặp ở khoảng 20% số phụ nữ UTV. Dịch
núm vú có thể là: dịch nước trong, máu, dịch thanh tơ lẫn máu…
- Đầu núm vú co vẹo hoặc tụt sâu vào trong: do khối u xâm nhiễm và kéo
rút các ống tuyến sữa về phía u.
- Trong thể bệnh carcinome Paget: vùng núm vú thường có biểu hiện như
một tổn thương Eczema của núm vú.
1.3.1.2. Hạch:
Hạch nách cùng bên to ra chứng tỏ đã có di căn ung thư tới phạm vi khu
vực. Cần xác định tính chất hạch nách về: số lượng, độ lớn, mật độ, tình trạng
dính của hạch vào nhau và vào tổ chức xung quanh…Chú ý khám cả hạch nách
bên đối diện để xác định di căn xa.
Hạch thượng đòn: nếu khám thấy hạch thượng đòn có nghĩa là ung thư đã
vượt quá giới hạn của vùng vú.
1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.3.2.1. Tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ FNAC ( Fine needle aspiration
cytology )
Theo Kim và CS, tỷ lệ chẩn đoán tế bào học, độ nhạy tuyệt đối và hoàn
toàn của các tổn thương ác tính là 64,5% và 90,3%. Độ đặc hiệu là 71,9%. Tỷ lệ
âm tính giả và dương tính giả là 4,3% và 0,7 %. Giá trị tiên đoán của chẩn đoán
tế bào học ác tính là 98,4%. FNAC dưới sự hướng dẫn của siêu âm ngày nay
được thừa nhận rộng rãi như một phương pháp chẩn đoán các tổn thương
vú[43],[48].
Ở Việt Nam, FNAC được thực hiện vào những năm 1976 tại viện K Hà
Nội và phát triển mạnh ở miền Bắc với nhiều nghiên cứu của Ngô Thu Thoa, Lê

10

Đình Roanh, Đặng Tiến Hoạt, Nguyễn Mạnh Hùng, Phạm Vinh Quang, hầu hết
cho kết quả chẩn đoán có độ nhạy từ 88-95%, âm tính giả từ 10-12%, dương tính
giả từ 1-2%. Miền Nam được thực hiện tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh vào
năm 1993, Cần Thơ năm 1999 [20].
* Kỹ thuật tế bào học:
- Dụng cụ: Kim nhỏ cỡ 21-23 ( tốt nhất là cỡ 21), bơm tiêm10ml hoặc 20
ml, lam kính.
- Kỹ thuật: Người chọc cố định khối u bằng 2 ngón tay. Đưa kim qua da
và tổ chức dưới da vào khối u theo đường gần nhất. Dùng pit tông và áp lực ở
tay tạo áp lực âm để lấy bệnh phẩm vào lòng kim, sau đó bơm bệnh phẩm lên
lam kính. Nhuộm phiến đồ bằng Giemsa.
- Tiêu chuẩn của một phiến đồ đạt yêu cầu phải có ít nhất 10 tế bào. Nếu
không đạt yêu cầu thì tốt nhất là tiến hành làm lại ngay để tránh sai sót đáng tiếc.

Hình 1.4. Chọc tế bào bằng kim nhỏ FNAC
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
- Đánh giá kết quả:
Những nét điển hình của UTV trên kết quả chọc hút tế bào:


11

+ Đại thể chất dịch hút: gợn, có máu.
+ Vi thể: số lượng tế bào tăng. Nhân tan rã, hoại tử, kết dính lỏng lẻo. Bào
tương dễ vỡ.
+ Hình thái tế bào: khổng lồ, đứng rải rác, các đám đồng chất không đều,
xắp xếp lộn xộn, đa hình thái, thường nhiều tế bào lớn.

+ Hình thái nhân: đa hình thái, tăng chất nhiễm sắc. Nhân thường bị đẩy
về một phía, tụ thành đống, mất cực tính, màng nhân dày không đều, nhân lớn.
Hạt nhân nổi rõ, không đều và nhiều hạt nhân. Hoạt động nhân chia tăng nhiều.
+ Bào tương: hốc hóa, hoạt động chế nhày, hoạt động chế lipid.
1.3.2.2. Sinh thiết chẩn đoán
* Với các khối u có thể sờ thấy rõ ràng:
- Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ FNAB ( Fine needle aspiration
biospy): là một xét nghiệm có độ nhậy đạt tới 90-98%. Bệnh phẩm được đưa đi
xét nghiệm tế bào học và có thể được dùng để xác định các thụ thể Estrogene và
Progesterone bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch.
- Sinh thiết lõi (Core biopsy): dùng kim Tru- Cut (Baxter) để lấy ra một
phần tổ chức khối u. Bệnh phẩm đưa đi xét nghiệm mô bệnh học và xác định các
thụ thể Estrogene và Progesterone. Core biopsy còn cho phép chẩn đoán phân
biệt giữa ung thư xâm lấn và không xâm lấn.
- Mổ sinh thiết một phần khối u: thường rạch da theo đường Langer
(đường rạch cong, đi sát và song song với quầng núm vú). Bóc tách và cắt lấy
một phần khối u đưa đi làm xét nghiệm. Chỉ định khi muốn đánh giá một khối vú
lớn nghi ngờ là ác tính mà sinh thiết hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi không xác
định được chẩn đoán.


12

- Mổ cắt khối u sinh thiết tức thì (STTT): mổ lấy khối u để đưa đi xét
nghiệm sinh thiết tức thì trong mổ và đợi kết quả mô bệnh học sau khoảng 30
phút. STTT là phương pháp chẩn đoán trong mổ được sử dụng từ rất lâu (từ năm
1891) cho các trường hợp khó của các phương pháp chẩn đoán trước mổ. Từ đó
đến nay, STTT u vú vẫn là phương pháp chẩn đoán trong mổ phổ biến và có giá
trị. Trong nghiên cứu của Lê Quang Hải- Khoa Giải phẫu bệnh BV K - Hà Nội,
độ chính xác của STTT là 97,4%, trong khi các nghiên cứu khác trên thế giới tỷ

lệ này từ 95,84% đến 99,8% [11],[12].
* Với các u không sờ thấy rõ ràng:
- Sinh thiết có định vị bằng kim (Needle localized biopsy): dưới hướng
dẫn của chụp vú, chọc kim kèm dụng cụ có dây móc đặc biệt vào tuyến vú nơi
tiếp giáp với chỗ bệnh lý để định vị chỗ cần sinh thiết. Sau đó tiến hành mổ sinh
thiết khối bệnh lý đúng chỗ đã được định vị.
- Sinh thiết lõi bằng kim có định vị ba chiều (Stereotactic core needle
biopsy): sử dụng bộ định vị ba chiều bằng máy tính điện tử để định vị tổn
thương, tiếp đó dùng dụng cụ bắn tự động xuyên một lúc nhiều kim sinh thiết lõi
vào vùng tổn thương để lấy bệnh phẩm.
1.3.2.3. Chụp vú (Mammography)
Có thể phát hiện được 85% UTV, kể cả các u chưa sờ thấy trên lâm sàng
[24], [28].
* Kỹ thuật:
Chụp XQ tuyến vú có thể được tiến hành theo phương pháp kinh điển hay
số hóa. Mỗi BN được chụp cả hai bên vú để so sánh và mỗi bên được thực hiện 2
phim ở hai tư thế khác nhau:
+ Tư thế thẳng: khảo sát toàn bộ tuyến vú theo mặt phẳng từ trên xuống.


13

+ Tư thế chếch-trong-ngoài 45º: khảo sát toàn bộ tuyến vú theo chiều
nghiêng, một phần cơ ngực lớn và hố nách.
Phim chụp xong nên được đọc bởi 1-2 Bác sỹ chuyên khoa. So sánh với lần
chụp trước nếu có.
* Đánh giá kết quả: những hình ảnh hay gặp là
- Tổn thương hình khối: là hình ảnh tổn thương tạo thành hình khối tăng
hoặc giảm đậm xuất hiện bất thường trong tổ chức tuyến vú…
- Tổn thương có hình dạng đa diện khó định dạng, hình thùy múi, hình co

kéo, xoắn vặn làm đảo lộn cấu trúc tuyến vú bình thường.
- Đường bờ của tổn thương: thường không đều, đứt đoạn không liên tục, có
hình răng cưa hoặc hình tua gai ( hình sao).
- Ranh giới của tổn thương với tổ chức tuyến vú lân cận không rõ ràng.
- Mật độ của tổn thương: thường có cấu trúc không đồng đều, có thể có hoại
tử giảm đậm ở vùng trung tâm, tăng đậm vùng ngoại vi.
- Tổn thương vôi hóa ( canxi hóa): các dạng chấm nhỏ có kích thước thay
đổi trên dưới 1 mm, thường tập trung thành từng đám hoặc từng vùng.
- Hình ảnh tổn thương khối u xâm lấn vào da và tổ chức liên kết dưới da ở
mặt trước làm mất cấu trúc bình thường của đường viền da bao bọc quanh tuyến
vú, làm dày và tăng đậm vùng da và tổ chức dưới da cạnh u.
- Tổn thương di căn hạch nách cùng bên, đối bên hoặc cả hai bên. Các hạch
nghi ngờ di căn là các hạch có kích thước lớn trên 1 hoặc 2 cm.
1.3.2.4. Siêu âm
Mặc dù chụp vú là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn hàng
đầu, siêu âm có vai trò thích hợp trong đánh giá những bất thường của vú. Theo
Đỗ Doãn Thuận, siêu âm trong chẩn đoán UTV có độ chính xác là 85,5% [24]


14

* Kỹ thuật siêu âm tuyến vú: BN ở tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao lên
trên, bàn tay để ngửa dưới gáy, bộc lộ 2 tuyến vú. Tiến hành siêu âm từng bên vú
có so sánh với bên đối diện để chẩn đoán. Đầu dò được quét ở tất cả các phần
của tuyến vú. Khi thấy hình ảnh bất thường, cần thay đổi cường độ sóng âm để
phân biệt rõ là khối u nang hay u đặc, đo kích thước không gian 3 chiều.
* Đánh giá kết quả: các dấu hiệu tổn thương hay gặp là
- Tổn thương hình khối choán chỗ bất thường trong tổ chức mô tuyến vú.
- Hình dạng của khối tổn thương: hình đa diện không có hình thù rõ ràng,
khó định dạng trên siêu âm.

- Đường bờ của khối: thường nham nhở, không đều hay có dạng hình sao.
- Ranh giới của tổn thương không rõ ràng: khó phân định ranh giới với tổ
chức lành lân cận.
- Đậm độ của tổn thương: thường là giảm đậm độ.
- Mật độ của tổn thương: mật độ âm vang của vùng tổn thương rất không
đồng đều, thường là tổn thương hỗn hợp âm với hình ảnh giảm âm của tổ chức u,
hình trống âm do hoại tử, hoặc hình tăng âm của tổn thương vôi hóa đi kèm.
- Tổn thương vôi hóa: thường đi kèm theo khối tổn thương giảm đậm tạo
nên hình ảnh tương phản trong khối.
- Hình ảnh xâm nhiễm da và tổ chức dưới da.
- Hình ảnh có hạch nách bất thường với kích thước trên 1 cm, phá vỡ vỏ
hạch hoặc vỏ hạch dày, mất cấu trúc, không thấy rõ rốn hạch, nhiều khối hạch to
và dính vào nhau.
- Đánh giá chỉ số D/W: là thương số giữa kích thước chiều sâu của tổn
thương ( D) và kích thước chiều rộng của tổn thương (W). Các tổn thương có chỉ
số D/W >1 thường thấy trong UTV thể xâm lấn.


15

1.3.2.5. CA 15-3 ( Cancinoma antigen 15-3)
Kháng nguyên ung thư 15-3 ( CA 15-3) là một protein được sản xuất bởi
các tế bào vú bình thường, sự sản xuất CA 15-3 tăng ở nhiều bệnh nhân bị UTV.
CA15-3 được sản xuất ra bởi các tế bào khối u đi vào máu, và trở thành như một
điểm đánh dấu khối u để theo dõi sự phát triển của bệnh ung thư.
CA15-3 không đủ nhạy và không đặc hiệu như là một công cụ để tầm soát
ung thư. Nó được sử dụng chính để theo dõi hiệu quả điều trị ung thư vú và theo
dõi tái phát ung thư vú.
1.3.2.6. Các XN khác: Chụp CT scanner tuyến vú, Chụp MRI tuyến vú, Chụp
nhiệt tuyến vú…là các xét nghiệm giá thành cao, thường ít được sử dụng để chẩn

đoán xác địch UTV.
1.3.3. Chẩn đoán TMN và giai đoạn UTV theo hiệp hội phòng chống ung
thư quốc tế ( UICC) 2002[9]
1.3.3.1. Phân loại TMN
* Khối u nguyên phát (T):
- Tx: không xác định được u nguyên phát
- T0: không có dấu hiệu u nguyên phát
- Tis: Carcinoma tại chỗ (carcinoma nội ống, carcinoma thể thùy tại chỗ,
bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u).
- T1: U < 2 cm
- T2: U 2-5 cm.
- T3: U > 5 cm.
- T4: U có đường kính bất kỳ nhưng đã xâm lấn thành ngực hoặc ra da:
+ T4a: U xâm lấn tới thành ngực (bao gồm xương sườn, cơ liên sườn và
cơ răng trước không tính cơ ngực lớn).


16

+ T4b: U xâm lấn da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú, hoặc nhiều khối
u dạng vệ tinh ở da.
+ T4c: Bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vú.
+ T4d: UTV thể viêm.
* Hạch vùng ( N):
- Nx: Không xác định được hạch vùng.
- N0: Không có di căn hạch vùng.
- N1: Di căn hạch nách cùng bên di động.
- N2: Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc dính vào tổ cức xung
quanh, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có
di căn hạch nách.

- N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ
trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng
bên.
* Di căn xa ( M):
- Mx: Không xác định được di căn xa.
- Mo: Không có di căn xa.
- M1: Di căn xa
1.3.3.2. Phân loại giai đoạn:
Dựa vào việc xác định TNM, Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) chia
giai đoạn UTV như sau:
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn I: T1 N0 M0
Giai đoạn IIA: T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0
Giai đoạn IIB: T2 N1 M0, T3 N0 M0.


17

Giai đoạn IIIA: T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
Giai đoạn IIIB: T4 Bất kỳ N M0, Bất kỳ T N3 M0
Giai đoạn IV: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt với ung thư vú thứ phát:
UTV nguyên phát: khối u vú ác tính phát triển từ biểu mô của tuyến vú.
UTV thứ phát: khối u di căn tới vú từ ung thư của một cơ quan khác trong
cơ thể theo đường máu hay đường bạch huyết. Thường gặp ở phụ nữ tiền mãn
kinh trên 30 tuổi. Bệnh ác tính nguyên phát thường di căn tới vú hay gặp nhất là
U lympho ác tính không Hodgkin, bạch cầu cấp, u hắc tố ác tính, ung thư phổi,
đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Ngoài ra có thể gặp trong ung thư buồng
trứng, ung thư cổ tử cung, ung thư âm đạo, ung thư nội mạc tử cung…UTV vú
thứ phát có thể phân biệt với UTV nguyên phát dựa vào kết quả FNAC hay sinh

thiết khối u vú và có chẩn đoán xác định ung thư cơ quan khác ngoài vú. Tiên
lượng bệnh thường xấu với thời gian sống thêm trung bình dưới một năm ngoại
trừ u lympho ác tính hoặc các khối u ác tính khác của hệ tạo huyết.
1.4. MÔ BỆNH HỌC
1.4.1. Phân loại mô bệnh học
Dựa vào phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1981, nhóm các tác giả của
Mỹ đã đưa ra một bảng phân loại gồm 15 nhóm. Bảng phân loại này đã được áp
dụng tại Bệnh viện K Hà Nội và Trung tâm ung bướu Thành phố Hồ Chi Minh
từ năm 1993 trong chương trình hợp tác với trường Đại học Wisconsin Hoa Kỳ
và Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư [25]:
Hệ thống phân loại 15 nhóm
1. Ung thư biểu mô ống xâm nhập (loại kinh điển).
2. Ung thư biểu mô tuỷ.


18

3. Ung thư biểu mô biến thể tuỷ.
4. Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập.
5. Ung thư biểu mô biến thể tiểu thuỳ xâm nhập.
6. Ung thư biểu mô nhầy.
7. Ung thư biểu mô biến thể nhầy.
8. Ung thư biểu mô ống nhỏ.
9. Ung thư biểu mô biến thể ống nhỏ.
10 Ung thư biểu mô thành phần nội ống trội.
11 Ung thư biểu mô tại chỗ thể trứng cá.
12.Ung thư biểu mô tại chỗ không trứng cá.
13. Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.
14. Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập.
15. Các loại khác.

1.4.2. Độ mô học:
Theo cách phân loại của Bloom và Richardson, tính điểm để phân độ mô
học dựa vào mức độ hình thành tuyến, kích cỡ, hình dạng tế bào, đặc tính bắt
mầu của nhân, tăng chất nhiễm sắc của nhân và hoạt động nhân chia, từ đó chia
ra 3 mức độ ác tính [25]:
- Độ 1: biệt hóa rõ: 3-5 điểm
- Độ 2: biệt hóa vừa: 6-7 điểm
- Độ 3: biệt hóa kém : 8-9 điểm.
1.4.3. Hóa mô miễn dịch
Hóa mô miễn dịch có vai trò quan trọng trong tiên lượng UTV, góp phần
xây dựng chiến lược điều trị UTV [5],[26].


19

Thụ thể hormone ER và PR: là những dấu ấn quan trọng trong UTV, có
vai trò quyết định trong điều trị nội tiết cho bệnh nhân UTV. 70% bệnh nhân có
ER dương tính đáp ứng với điều trị nội tiết. 85% bệnh nhân có ER âm tính
không đáp ứng với điều trị nội tiết.
Protein Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, thường gặp ở các khối u có
độ ác tính cao, tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập.
1.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
1.5.1. Tuổi
Tuổi càng trẻ tiên lượng càng xấu ( thường là dưới 35 tuổi). Nguyên nhân
là do UTV ở những người trẻ tuổi thường có độ mô học cao, tỷ lệ thụ thể
hormone âm tính cao và mạch bạch huyết cũng thường bị xâm lấn nhiều hơn so
với những người lớn tuổi [6],[37].
1.5.2. Vị trí U
UTV gặp ở 1/4 dưới trong và ngoài có tiên lượng xấu hơn các vị trí khác.
1.5.3. Kích thước U

Kích thước u càng lớn nguy cơ di căn càng cao và tỷ lệ sống thêm 5 năm
càng giảm. Kích thước 1cm tỷ lệ di căn hạch là 29%, khi khối u trên 5cm, tỷ lệ di
căn hạch là 54% [5],[26],[37].
1.5.4. Tình trạng di căn hạch nách
Tình trạng di căn hạch nách là yếu tố quan trọng, liên quan đến khả năng
sống thêm của bệnh nhân UTV đặc biệt là số lượng hạch nách di căn. Tỷ lệ sống
thêm 5 năm ở nhóm không di căn hạch, có 1 hạch di căn, 2 hạch di căn, 3 hạch di
căn, 4 đến 6 hạch di căn, 7 đến 12 hạch di căn và trên 12 hạch di căn lần lượt là
82,8%, 80,1%, 70%, 64,6%, 54,1%, 50% và 28,4% [7],[37].
1.5.5. Di căn xa: Khi đã có di căn xa, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm dưới 5%.


20

1.5.6. Loại mô học và độ mô học
Ung thư xâm lấn có tiên lượng xấu hơn loại không xâm lấn. Ung thư biểu
mô thể ống xâm lấn chiếm 67,9%, tỷ lệ sống 5 năm là 79%. Ung thư biểu mô thể
tiểu thùy xâm lấn chiếm 6,3%, khả năng sống 5 năm là 82% [7],[37].
Độ mô học càng cao tiên lượng càng kém. Vào năm 1950, Bloom khi
đánh giá 470 bệnh nhân UTV thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở u có độ mô học 1
là 79%, độ 3 là 25%. Tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm xuống còn 45% với u có độ
mô học 1 và 13% với u có độ mô học 3 [7],[26],[37].
1.5.7. Chỉ số tiên lượng Nottingham:
Dựa vào kích thước u, tình trạng hạch và độ mô học là những yếu tố quan
trọng nhất đối với khối u, nhóm nghiên cứu của Nottingham đã đưa ra một công
thức nhằm tiên lượng bệnh UTV là: NPI = 0,2 x kích thước u (cm) + giai đoạn
hạch (1,2,3) + độ mô học (1,2,3). Chỉ số này thấp thì tiên lượng càng tốt.
1.5.8. Tình trạng thụ thể ER, PR và Her-2/ neu
Tình trạng thụ thể nội tiết liên quan đến quá trình điều trị bổ trợ cho các
bệnh nhân UTV, 60% số bệnh nhân có ER dương tính đáp ứng với điều trị hóa

chất, khi ER âm tính tỷ lệ này là 8%. Điều trị nội tiết cho những bệnh nhân có
thụ thể ER dương tính làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong từ 20-30%. Những
bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú có thụ thể ER, PR dương tính có tiên lượng
tốt hơn so với những người bệnh có thụ thể hormone âm tính do liệu pháp
hormone có hiệu quả [7],[26].
Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, với tỷ lệ dương tính khoảng 1/3 các
trường hợp UTV. Những người có Her-2/neu dương tính thường có tỷ lệ tái phát
và di căn cao hơn so với nhóm âm tính [7],[26].
1.5.9. Bệnh phối hợp kèm theo: đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim…


21

1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Điều trị UTV là kết hợp của các phương pháp: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất,
nội tiết. Trên lâm sàng, quyết định điều trị UTV cần căn cứ vào nhiều yếu tố:
giai đoạn bệnh, thể mô học, độ mô học, tình trạng nội tiết và một số các yếu tố
khác. Trong đó giai đoạn bệnh và đặc biệt là tình trạng di căn hạch nách quyết
định chiến lược điều trị bệnh [3],[5].
1.6.1.Ung thư vú GĐ 0: điều trị phẫu thuật bảo tồn và xạ trị, có hoặc không kết
hợp điều trị nội tiết. Có thể cắt tuyến vú phòng ngừa cả 2 bên.
1.6.2. Ung thư vú GĐ I: phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt tuyến vú toàn bộ, vét hạch
nách, điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính. Xạ trị được chỉ định tuyệt
đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn.
1.6.3. Ung thư vú GĐ II: điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách, điều
trị toàn thân bằng hóa chất hoặc nội tiết, có thể xạ trị tại thành ngực để làm giảm
tỷ lệ tái phát nếu hạch nách có di căn.
1.6.4. Ung thư vú GĐ III: điều trị phụ thuộc vào tình trạng khối u có mổ được
hay không. Nếu còn mổ được (GĐ IIIA) thì phẫu thuật sau đó điều trị hóa chất
hoặc nội tiết. Nếu không mổ được (GĐ IIIB) thì điều trị hóa chất trước và xét

khả năng phẫu thuật sau.
1.6.5. Ung thư vú GĐ IV: điều trị liệu pháp toàn thân: hóa chất, nội tiết đóng
vai trò chủ đạo.
1.7. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ
1.7.1. Lịch sử phẫu thuật ung thư vú
Những trường hợp UTV được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu tiên được
ghi nhận vào những năm 2500-3000 trước công nguyên, thường được biết đến là
phương pháp Edwin Smith [42].


22

Hình 1.5. Những dụng cụ và phương pháp phẫu thuật thời cổ
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]
Hypocrat (400 BC) cho rằng UTV là bệnh toàn thân, vì vậy không nên chỉ
tách bỏ khối u. Thế kỷ 18, Jean Louis Petit (1670- 1750) là người đầu tiên đưa ra
khái niệm thống nhất (unified concept) trong điều trị phẫu thuật: cắt tuyến vú
cùng với mạc cơ và tất cả những tổ chức nghi ngờ, lấy hạch bạch huyết. Năm
1757, LeDran cũng cho rằng nạo vét hạch nách là một phần quan trọng trong
điều trị UTV [42].
Rudolph Virchow (1821-1902), một nhà giải phẫu bệnh người Đức, cho
rằng UTV xuất phát từ tế bào biểu mô, lan theo bề mặt và theo đường bạch
huyết. Ông cũng cho rằng khởi đầu UTV không phải là bệnh toàn thân và có thể
điều trị khỏi bằng phẫu thuật [42].
William Halsted (1852 – 1922), phẫu thuật viên người Mỹ, nghiên cứu kỹ
lý thuyết của Virchow, các kỹ thuật cũng như kết quả của những tác giả khác.
Trên cơ sở đó, ông đưa ra phương pháp mổ cắt toàn bộ tuyến vú, cơ ngực lớn và


23

hạch nách thành một khối. Kỹ thuật này được áp dụng khá rộng rãi ở Mỹ vào
cuối thế kỷ 19 và nó tỏ ra khá hiệu quả trong kiểm soát bệnh tại chỗ [40],[42].
Năm 1948, Patey (1889- 1977) và Dyson đưa ra phương pháp phẫu thuật
mới “ phương pháp Halsted cải tiến”, bảo tồn cơ ngực lớn. So sánh phương pháp
Halsted và Patey thì thấy rằng hai phương pháp cho kết quả ngang nhau về tỷ lệ
tái phát, trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về mặt thẩm mỹ,
chức năng cũng như các biến chứng của phẫu thuật. Phương pháp này đến nay
vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị UTV [29],[42],[50].
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, Mc Wirter đã đưa ra phối hợp điều trị tia xạ
và phẫu thuật cho người bệnh UTV, và ông cũng chính là người đặt cơ sở nền
móng cho điều trị bảo tồn UTV về sau này [36],[42],[45],[54].
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị toàn thân trong UTV, xu
hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn ngày càng được áp dụng rộng rãi. Đặc biệt
UTV là loại có đáp ứng với sử dụng hóa chất bổ trợ làm thu nhỏ kích thước khối
u để tiến hành phẫu thuật bảo tồn vú. Hóa chất bổ trợ còn tạo điều kiện thuận lợi
cho phẫu thuật được 97,8% [3].
1.7.2. Các phương pháp phẫu thuật
1.7.2.1. Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến ( Modified radical
mastectomy) – Phẫu thuật Patey
Là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ phần da gồm cả núm vú, quầng vú, toàn bộ
mô tuyến vú, cân cơ ngực lớn thành một khối cộng với vét hạch nách cùng bên
mức I, II, III ( không cắt cơ ngực lớn, cơ ngực bé).
Việc đánh giá vị trí của khối u rất quan trọng. Vị trí của khối u quyết định
đường rạch da, thông thường đường rạch hình elip cắt bỏ quầng núm vú và da
trên diện khối u được sử dụng phổ biến.


24

1.7.2.2. Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần (Simple mastectomy)
Đây là phẫu thuật chỉ cắt bỏ tuyến vú mà không vét hạch nách, thường
được sử dụng cho cắt tuyến vú dự phòng cho những người có nguy cơ cao mắc
bệnh UTV, hoặc cho những trường hợp ung thư tại chỗ đa ổ.
1.7.2.3. Phẫu thuật bảo tồn vú (Breast conserving cancer surgery)
Phẫu thuật này gồm cắt bỏ u rộng cùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa
u khoảng 2 cm, có thể cắt u rộng rãi hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều
trị tia xạ tại vú và các phương pháp điều trị bổ trợ khác. Nhờ tiến bộ của xạ trị,
phẫu thuật bảo tồn vú ngày càng được áp dụng rộng rãi, nhiều thử nghiệm lâm
sàng được nghiên cứu và đưa ra kết luận: đối với UTV giai đoạn sớm, phẫu thuật
bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm tương đương so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt
căn cải tiến [3],[45],[54].
1.7.3. Nạo vét hạch nách
Nạo vét hạch nách được coi là phần không thể thiếu trong điều trị phẫu
thuật UTV vì 2 lý do sau: định giai đoạn ung thư và kiểm soát bệnh lý tại vùng.
Di căn hạch vùng là yếu tố quan trọng xác định tình trạng di căn và tiên
lượng bệnh, quyết định việc điều trị bổ trợ sau này. Đặc biệt trong những trường
hợp ung thư tại chỗ (in situ), di căn hạch nách chính là cơ sở để chỉ định điều trị
hóa chất.
Mathiesen [44] cho rằng cần phải lấy được trên 10 hạch để xác định tình
trạng di căn hạch nách. Do vậy, trừ những trường hợp tình trạng hạch nách bị
xâm lấn rộng trên lâm sàng, nạo vét hạch nách chặng I, II là cần thiết. Trong
trường hợp hạch nách bị xâm lấn, nạo vét hạch nách có giá trị kiểm soát bệnh tại
vùng và cung cấp thông tin giúp cho tiên lượng bệnh.


25

Tuy vậy, đối với đa số các trường hợp UTV sớm, nạo vét hạch nách có
nguy cơ phù bạch mạch, đặc biệt đối với những người trẻ. Nguy cơ phù bạch

mạch làm tăng thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những tai biến
khác thường gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: tê bì, giảm hoặc mất vận động
cũng như biến dạng vùng nách.
Để tránh những biến chứng của nạo vét hạch nách, một số thăm dò không
xâm lấn để đánh giá tình trạng di căn hạch nách đã được nghiên cứu: siêu âm,
chụp cắt lớp, chụp xạ hình, chụp PET nhưng vẫn chưa đủ độ nhạy để chẩn đoán
tình trạng di căn hạch nách trước mổ.
1.7.4. Sinh thiết hạch cửa
Hạch cửa trong UTV là một hay một số hạch đầu tiên tiếp nhận bạch
huyết hoặc di căn từ UTV tới, đó là hạch có nguy cơ di căn cao nhất khi có di
căn vùng. Nói cách khác khi hạch cửa âm tính thì hầu như các hạch khác chưa có
di căn, tỷ lệ di căn nhảy cóc trong UTV chỉ là 1%.

Hạch cửa
Khối u
nguyên phát

Hình 1.6. Hạch cửa trong ung thư vú
( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]