Nhận xét kết quả điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III, IV tại bệnh viện k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC) là một loại ung thư thường gặp ở
đường sinh dục nữ, chiếm 90% ung thư ở thân tử cung và chiếm 6-8% trong
tổng số ung thư ở nữ giới.
Trên thế giới, theo thống kê năm 2012 có khoảng 319.605 ca
UTNMTC mới mắc và có 76.160 trường hợp tử vong do căn bệnh này.Tại
Hoa Kỳ, cũng như với các nước phát triển khác, UTNMTC là bệnh ung thư
phụ khoa phổ biến. Theo Hiêp hội Ung thư Hoa Kỳ có khoảng 47.130 trường
hợp mới mắc UTNMTC và 8.010 ca tử do bệnh này trong năm 2012. Ở Việt
Nam, số trường hợp mới mắc và tử vong là 2639 ca và 844 ca, tương ứng tỷ
lệ mới mắc và tử vong trên 100.000 dân là 5,4 và 1,8; so sánh với năm 2002
là 2,5 và 0,9 ,. Những thống kê trên cho thấy, tỷ lệ UTNMTC trên thế giới và
ở nước ta ngày càng gia tăng. Điều này phù hợp với tuổi thọ của phụ nữ ngày
càng cao, điều kiện sống ngày càng được nâng lên sẽ kéo theo sự gia tăng của
tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của bệnh như việc sử dụng hoormon thay thế sau mãn
kinh, tỷ lệ có kinh sớm và mãn kinh muộn, tỷ lệ không sinh con, bệnh béo
phì, tăng huyết áp, đái tháo đường… và các phương pháp chẩn đoán bệnh
cũng ngày càng tốt hơn.
Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ sau mãn kinh với tỷ lệ 75%, đa số trong
khoảng 50- 59 tuổi. Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ra máu bất thường âm
đạo với tỷ lệ trên 80%, đây là dấu chủ yếu hiệu khiến bệnh nhân lo lắng và
đi khám qua đó giúp cho bệnh được phát hiện thường ở giai đoạn sớm.
Bệnh được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu ra máu hoặc dịch âm đạo bất
thường, thăm khám tử cung qua âm đạo, các xét nghiệm như siêu âm, chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… Trong đó quan trọng nhất là sinh thiết
NMTC lấy bệnh phẩm xét nghiệm MBH với độ chính xác cao trên 90%.


2

UTNMTC là một trong những ung thư có tiên lượng khá tốt, đặc biệt nếu
phát hiện sớm việc điều trị sẽ mang lại kết quả cao. Đối với giai đoạn sớm
(giai đoạn I, II theo phân loại của FIGO2009) thì phẫu thuật là phương
pháp điều trị cơ bản, kèm theo có thể kết hợp với xạ trị sau phẫu thuật và
thường cho kết quả khả quan với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm tới 85-90% ở
GĐI, 65% ở GĐII . UTNMTC giai đoạn tiến xa (GĐ III, IV) chỉ chiếm
khoảng 10-20% nhưng việc điều trị gặp nhiều khó khăn hơn và cần phải
phối hợp nhiều phương pháp như phẫu thuật kết hợp xạ trị và / hoặc hóa
chất hoặc nội tiết với tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 40% ở GĐ III và 5% ở
GĐ IV ,.
Với việc bệnh UTNMTC ngày càng được phát hiện sớm hơn nên ở
nước ta hiện nay các nghiên cứu của các tác giả thường được tập trung và đối
tượng bệnh nhân ở giai đoạn sớm (GĐ I, II) và thường là các nghiên cứu về
dịch tễ, chẩn đoán, mô bệnh học và phẫu thuật. Hiện rất ít các nghiên cứu quan
tâm đến đối tượng ở GĐ III, IV, đặc biệt tại bệnh viện K chưa có nghiên cứu nào
về kết quả điều trị đối với đối tượng bệnh nhân này. Đo đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:“Nhận xét kết quả điều trị ung thư nội mạc tử cung giai
đoạn III, IV tại bệnh viện K” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III, IV.

2.

Nhận xét kết quả điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III, IV tại
Bệnh viện K từ năm 2011 đến 2015.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CỦA TỬ CUNG

Tử cung được cấu tạo là khối cơ trơn rỗng, nằm giữa trực tràng và bàng
quang, nối tiếp với âm đạo. Tử cung của phụ nữ trưởng thành cao 7- 7,5 cm,
rộng 5cm, 2/3 trên là thân tử cung, 1/3 dưới là cổ tử cung (CTC). Buồng tử cung
dài 6- 6,5 cm (3,5 cm ở thân, 0,5 cm ở eo và 2,5 cm ở ống cổ tử cung), và thành
dày khoảng 1,2cm. Sau khi mãn kinh, TC teo nhỏ: lớp cơ mỏng đi, chiều cao
buồng tử cung ngắn hơn 5cm. Tử cung được treo giữ trong tiểu khung bởi các
dây chằng gồm dây chằng tròn, dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng và sự
bám vào âm đạo của CTC. Tử cung được cấp máu từ động mạch tử cung là một
nhánh của động mạch hạ vị. Hệ bạch mạch từ lớp nội mạc, lớp cơ và thanh mạc
dẫn lưu bạch huyết đổ về các hạch bạch huyết của động mạch chậu trong, động
mạch chậu chung hoặc động mạch chủ bụng ,.

Hình 1.1: Giải phẫu tử cung


4

1.2. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG

Nội mạc tử cung là nơi tạo ra kinh nguyệt, nơi trứng đến làm tổ và phát
triển. NMTC hoạt động dưới tác động của nội tiết tố nữ, đó là progesteron và
estrogen .
1.2.1. Cấu tạo chung
Về mô học, NMTC gồm 2 lớp. Lớp biểu mô phủ nội mạc tử cung là biểu

mô đơn, cấu tạo bởi 3 loại tế bào: Tế bào trụ có lông, tế bào trụ không có lông
và tế bào trung gian. Lớp đệm là mô liên kết, trong có chức những tuyến tử
cung được tạo ra do biểu mô phủ nội mạc lõm xuống lớp đệm, ngoài ra trong
lớp đệm còn có những đám tế bào lympho và rất giàu mạch máu ,.
1.2.2. Nội mạc tử cung trước tuổi dậy thì
Nội mạc tử cung rất mỏng, các tuyến trong lớp đệm là các tuyến giả,
ngắn và thẳng, chưa có hoạt động chế tiết ,
1.2.3. Nội mạc tử cung thời kỳ dậy thì và sinh đẻ
Từ tuổi dậy thì trở đi niêm mạc tử cung cấu trúc gồm hai lớp là lớp nền
(gồm lớp đặc và lớp xốp) và lớp chức năng (lớp đáy), luôn thay đổi có chu kỳ
với biểu hiện dày lên (tăng sinh), chế tiết, rụng đi (thoái hóa) và chảy máu, hiện
tượng này được gọi là hành kinh với 4 giai đoạn gồm giai đoạn tái tạo, giai đoạn
phát triển, giai đoạn chế tiết, giai đoạn bong (hành kinh) ,,.
1.2.4. Nội mạc tử cung thời kỳ tiền mãn kinh
Trong thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khi
mãn kinh thực sự, thay đổi tùy theo từng người và thường ở độ tuổi 40- 50.
Trong thời kỳ tiền mãn kinh có thể diễn ra trong vài tháng nhưng cũng
có thể kéo dài đến 10 năm và thường có rối loạn kinh nguyệt với đặc trưng là
buồng trứng hoạt động kém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn dẫn
tới sự suy giảm hay thiếu estrogen gây rối loạn cân bằng hoặc chế tiết 2
hormon buồng trứng (estrogen, progesterone).


5

Niêm mạc tử cung trong thời kỳ tiền mãn kinh không chịu tác dụng của
progesteron nên phát triển không đầy đủ, thường có hình ảnh tăng sinh
nhưng không có chế tiết và loạn dưỡng do các nang noãn phát triển dở
dang. Khi không có nang noãn nào tiếp tục phát triển sẽ gây nên giảm sút
về estrogen nhanh chóng, do vậy niêm mạc tử cung sẽ bị thoái hóa, hoại tử,

bong ra. Nhưng do phát triển không đều, có chỗ tăng sinh, có chỗ chế tiết,
làm cho niêm mạc tử cung (bong) rụng nhưng không đều nên có tình trạng ra
máu kéo dài ,,,.
1.2.5. Nội mạc tử cung thời kỳ mãn kinh
Thời kỳ mãn kinh thường xảy ra ở tuổi 45 -55. Ở người mãn kinh do
không có sự chế tiết estrogen và progesterone nên nội mạc tử cung teo đi. Lớp
đệm dày đặc, chứa các sợi tạo keo, mạch máu thành dày đàn hồi kém. Các
tuyến nằm trong lớp đệm là các túi nhỏ, số lượng giảm đi cùng với sự teo của
của nội mạc, các tuyến nằm song song với nhau, hướng ra bề mặt niêm mạc
tử cung và đổ trực tiếp ra bề mặt qua lỗ hơi bị giãn. Lòng ống tuyến nhỏ, bao
phủ bởi lớp biểu mô trụ vuông có nhân ở giữa, không có cấu trúc giả tầng,
không phân bào, đôi khi có vài ống tuyến nang hóa. Giai đoạn sau mãn kinh,
nội mạc tử cung càng teo mỏng áp sát vào lớp cơ tử cung thì các ống tuyến có
lòng hẹp lại và được bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ không rõ cấu trúc. Lớp
biểu mô bề mặt, các mao mạch ít, giãn rộng.
Đôi khi ở giai đoạn này nội mạc tử cung có hình ảnh giãn rộng của các
ống tuyến kèm theo một vùng nội mạc tăng sinh quá mức trở thành polyp, có
thể dị sản biểu bì hóa ở bề mặt và biến đổi giả chế tiết không đều của các ống
tuyến. Sự phát triển hỗn loạn của mô tuyến và mô đệm do mất cân bằng nội
tiết, đó là tiền đề của các khối tân sản ở nội mạc tử cung ,,,.


6

1.3. CÁC TỔN THƯƠNG NỘI MẠC TỬ CUNG

1.3.1. Quá sản nội mạc tử cung
Quá sản NMTC được định nghĩa là sự ra tăng quá trình tăng sản của
tuyến so với mô đệm, kết quả là tỷ lệ tuyến trên mô đệm tăng lên khi so sánh
với pha tăng sản NMTC. Quá sản NMTC đặc biệt được chú ý vì sự liên quan

của nó với UTNMTC. Nhiều nghiên cứu về bệnh học và dịch tễ thừa nhận
tiềm năng ác tính hoá của quá sản NMTC, sự liên quan này đã được khẳng
định qua nghiên cứu về sinh học phân tử.
Quá sản NMTC có liên quan với tình trạng NMTC bị kích thích kéo dài
bởi estrogen. Nguyên nhân có thể do chu kỳ không rụng trứng, sự tăng tiết
estrogen nội sinh hay việc sử dụng nội tiết thay thế .
Dựa trên đặc điểm cấu trúc và tế bào, WHO 2003 chia quá sản NMTC
làm 4 loại :
+ Quá sản đơn giản điển hình.
+ Quá sản đơn giản không điển hình.
+ Quá sản phức tạp điển hình.
+ Quá sản phức tạp không điển hình.
1.3.2. Polyp nội mạc tử cung
Polyp NMTC là khối lồi vào khoang TC, có thể có một hoặc nhiều polyp và
thường không có cuống, đường kính từ 0,5cm-3cm, thỉnh thoảng gặp polyp có
kích thước lớn và có cuống. Polyp có thể không có triệu chứng hoặc là nguyên
nhân gây chảy máu bất thường nếu có tổn thương loét hoặc hoại tử. Hầu hết tuyến
trong polyp thì tăng sản hoặc teo, thỉnh thoảng thấy biến đổi chế tiết. Polyp tăng
sản có thể phát triển phối hợp với quá sản NMTC với sự đáp ứng quá mức với
estrogen nhưng ít hoặc không đáp ứng với progesterone. Polyp teo xuất hiện
nhiều ở phụ nữ sau mãn kinh. Hiếm khi polyp nội mạc tử cung ung thư hoá .


7

1.3.3. Ung thư nội mạc tử cung
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung là u ác tính nguyên phát xuất phát từ
biểu mô NMTC, thường biệt hóa dạng tuyến, nó có khả năng xâm nhập lớp cơ
và lan đến những nơi xa ,.
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ NỘI MẠC

TỬ CUNG

1.4.1. Dịch tễ
1.4.1.1. Tỷ lệ mới mắc và tử vong
Trên thế giới UTNMTC là một trong những ung thư phổ biến nhất ở các
nước công nghiệp phát triển và đặc biệt tỷ lệ mắc cao ở các nước Châu Âu,
Mỹ, Canađa, New Zealand, Úc và thấp ở các nước Châu Phi, Nam Mỹ và
Châu Á .
Theo IARC(2012), tỷ lệ mới mắc và tử vong trên 100.000 dân của
UTNMTC trên thế giới tương ứng là 8,3 và 1,8; ở các nước Châu Âu là 13,6
và 2,6; ở Bắc Mỹ là 19,2 và 2,2; ở Đông Nam Á là 8,6 và 1,9; ở Việt Nam lần
lượt là 5,4 và 1,8 ,.

Hình 1.2: Bản đồ phân bố tỷ lệ mắc UTNMTC trên thế giới


8

1.4.1.2. Tuổi mắc bệnh
UTNMTC phụ thuộc vào độ tuổi, thường gặp ở phụ nữ sau MK (chiếm
75%), với đỉnh cao ở khoảng tuổi 60- 70, hiếm gặp ở tuổi dưới 40 tuổi (5%) .
Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hưng, Nguyễn thị Hoài Nga trên 711
trường hợp UTNMTC đến khám tại bệnh viện K trong 10 năm (từ 2001 đến hết
2010) thì độ tuổi trung bình là 55,2 tuổi, trong đó trẻ nhất là 25 và cao nhất là
78 . Điều đó cho thấy rằng UTNMTC ngày càng có xu hướng trẻ hóa.
Tuổi càng cao thì tỷ lệ ung thư xâm nhập càng nhiều vì nó có liên quan đến
tần suất mắc típ ung thư có độ mô học cao, loại này thường phát hiện ở giai đoạn
muộn. Holfman và CS đã phân tích 37 trường hợp UTNMTC có độ tuổi từ 75
đến 92 tuổi, cho thấy: Có khoảng 57% típ u dạng nội mạc tử cung ở nhóm tuổi
lớn so với cộng đồng chung là 75-80% trong đó có 23% u ở giai đoạn I, độ 1

(G1), phần lớn (77%) ở giai đoạn xâm nhập sâu (IC-IV) với G2, G3 và típ mô
học thuộc loại không phải dạng nội mạc .
1.4.1.3. Chủng tộc
Tỷ lệ cao nhất ở phụ nữ da trắng, gấp 2 lần phụ nữ da đen ở cùng độ tuổi
và cùng cộng đồng, thấp nhất ở phụ nữ châu Á, kể cả Nhật là nước công
nghiệp phát triển .
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ
- Yếu tố kinh nguyệt: Tuổi bắt đầu có kinh sớm, tuổi mãn kinh muộn, thời
gian kinh nguyệt dài, chu kỳ kinh không đều có tỷ lệ UTNMTC cao hơn ,.
- Yếu tố sinh sản: Những người không đẻ có nguy cơ mắc UTNMTC cao
hơn 2-3 lần những người đẻ, nguy cơ tăng cao hơn ở phụ nữ vô sinh ,.
- Yếu tố thể trạng: Liên quan đến UTNMTC bao gồm béo phì, tăng
huyết áp, đái tháo đường. Béo phì liên quan đến chuyển hoá androstenedion
thành estrogen trong mô mỡ ,,.


9

- Yếu tố nội tiết: Những phụ nữ có biểu hiện cường estrogen nội sinh
như mắc bệnh u buồng trứng chế tiết estrogen, như u tế bào hạt hoặc, sử dụng
estrogen không đối kháng liều cao kéo dài có nguy cơ tăng UTNMTC .
- Tamoxifen: Tamoxifen là hợp chất không steroid hoạt động bằng cách
cạnh tranh với estrogen tại các thụ thể, được sử dụng điều trị ung thư vú.
Tamoxifen có liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của UTNMTC, nó làm tăng
nguy cơ UTNMTC ở bệnh nhân ung thư vú lên 2-3 lần ,.
- Tiền sử gia đình: UTNMTC thường gặp ở phụ nữ sau MK, nhưng
những người trẻ tuổi bị UTNMTC thì thường liên quan đến tiền sử gia đình.
Một số nghiên cứu cho thấy UTNMTC ở người trẻ hay có tiền sử gia đình bị
UTNMTC hoặc ung thư trực tràng ,.
- Tiền sử dùng thuốc tránh thai: Nghiên cứu bệng chứng 187 ca bệnh với

1320 ca chứng, Creasmen cho thấy việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp bằng
đường uống ít nhất là 12 tháng làm giảm nguy cơ UTNMTC 30% và sẽ tránh
được UTNMTC sau đó ít nhất 10 năm, đặc biệt có tác dụng phòng bệnh rõ
nhất ở phụ nữ vô sinh. Các nhà điều tra ước tính có 2.000 ca UTNMTC được
ngăn chặn mỗi năm ở Mỹ bởi việc uống thuốc tránh thai .
- Sử dụng liệu pháp hóc môn thay thế: Liệu pháp hormon thay thế và
dùng thuốc tránh thai là sử dụng estrogen ngoại sinh, nó được thừa nhận là có
ảnh hưởng gia tăng UTNMTC. Sự ảnh hưởng này xuất hiện ở mức thấp hơn
nếu kết hợp estrogen với progesterone. Nghiên cứu của Creasman cũng cho
thấy phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen đơn độc làm tăng nguy cơ UTNMTC
lên 3-8 lần theo thời gian và liều sử dụng. Tuy nhiên những người UTNMTC
đã dùng liệu pháp hóc môn thay thế thường có tiên lượng tốt hơn so với người
không sử dụng ,.


10

1.5. SINH BỆNH HỌC VÀ SỰ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.5.1. Sinh bệnh học ung thư nội mạc tử cung
WHO (2003) phân loại UTNMTC theo cơ chế bệnh sinh ra làm hai loại là:
loại phụ thuộc estrogen (típ I) và loại không phụ thuộc estrogen (típII) .
Loại phụ thuộc estrogen chiếm 75%- 85%, thường xẩy ra ở người trẻ,
chung quanh tuổi mãn kinh với tiền căn có sử dụng estrogen không kèm
progesterone, dù là estrogen nội sinh hay ngoại sinh. Ở những phụ nữ này, tăng
sinh NMTC tiến triển thành ung thư và loại ung thư này thường có xu hướng
biệt hóa tốt và có tiên lượng tốt.
Loại không phụ thuộc estrogen xảy ra ở những phụ nữ không có sử dụng
estrogen, không có tăng sinh NMTC, ung thư phát triển trên nền nội mạc xơ
teo, thường kém biệt hóa và thường có tiên lượng xấu hơn. Loại này thường

xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, mãn kinh, gầy ốm và có tỷ lệ cao ở phụ nữ Mỹ gốc
Phi và gốc Á.
Nghiên cứu phân tử cho thấy loại phụ thuộc estrogen có đột biến gen đè
nén u PTEN và ở gen sinh u K-ras; còn loại không phụ thuộc estrogen có đột
biến gen p53 .
1.5.2. Sự lan tràn của ung thư nội mạc tử cung
Ung thư nội mạc tử cung lan tràn theo 4 đường .
1.5.2.1. Lan tràn tại chỗ (hay gặp)
Ung thư nội mạc tử cung lan tràn chậm theo bề mặt và vào lớp cơ tử
cung, có thể làm cho tử cung to dần lên một cách đáng kể hoặc lan tràn tới
vòm âm đạo.
1.5.2.2. Lan tràn theo đường tĩnh mạch
Lan tràn các tế bào ung thư của nội mạc tử cung theo đường này không
phổ biến và mang tính đặc thù, rất ít gặp ung thư lan tràn theo con đường này
tới âm đạo.


11

1.5.2.3. Lan tràn theo ống dẫn trứng
Các tế bào ung thư trong ung thư nội mạc tử cung lan tràn theo máu
kinh, trào qua ống dẫn trứng tới phúc mạc, di căn đến buồng trứng.
1.5.2.4. Lan tràn theo đường bạch huyết
Các mạch bạch huyết ở CTC và thân tử cung thông nối nhau và đổ vào
một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào
các hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung và
động mạch chủ bụng.
Theo tác giả Andrea Mariani và cs nhận định có 2 cách di căn hạch
trong UTNMTC :
 Cách thứ nhất: Khi ung thư khu trú ở thân TC, sẽ di căn hạch bịt

và/hoặc hạch chậu ngoài, sau đó đến hạch cạnh ĐMCB. Hạch tiền đồn trong
trường hợp này là hạch bịt và hạch chậu ngoài
 Cách thứ 2: Khi ung thư lan đến CTC, sẽ di căn hạch chậu chung và
tiếp tục đến hạch cạnh ĐMC bụng và hạch tiền đồn trong trường hợp này là
hạch chậu chung.
Tuy nhiên theo Lecuru F, Robin F và CS, dẫn lưu bạch huyết trong
UTNMTC vẫn chưa rõ ràng, hiện tại chỉ thống nhất hạch đầu tiên được dẫn lưu
đến là hạch chậu ngoài. Riêng ung thư đáy tử cung, dẫn lưu bạch huyết đi theo
bó mạch buồng trứng và đến thẳng hạch cạnh ĐMCB. Bên cạnh hai đường chủ
yếu trên còn có thể đi theo mạch máu chậu trong và chậu chung .
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ NỘI
MẠC TỬ CUNG

1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng
Một số dấu hiệu lâm sàng chính của UTNMTC là:
- Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ mãn kinh hoặc rong kinh, rong
huyết ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc còn kinh. Triệu chứng này hay gặp
khoảng(80%) . Theo Nguyễn Tuấn Hưng và Nguyễn Thị Hoài Nga (2011)


12

triệu chứng ra máu âm đạo gặp 95,5%. Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh
Thuỷ, triệu chứng này chiếm 96,82% ,.
- Chảy dịch hôi âm đạo có thể gặp khoảng 30% các bệnh nhân. Chảy dịch
thường do nhiễm khuẩn, máu lẫn chất hoại tử tạo mùi hôi. Tác giả Chu Hoàng
Hạnh gặp triệu chứng này là 27,8%; Diêm Thị Thanh Thuỷ gặp 21,42% ,.
- Đau vùng hạ vị thường xuất hiện muộn khi khối u đã lan tràn hoặc
xâm lấn vào các bộ phận khác trong hố chậu, triệu chứng này có thể gặp

khoảng 10% ,.
1.4.4.2. Triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu được phát hiện qua thăm khám lâm sàng thường ít thấy.
Tùy giai đoạn bệnh mà có các dấu hiệu khác nhau. Nếu bệnh nhân đến ở giai
đoạn sớm có thể không có dấu hiệu thực thể trên lâm sàng. Bệnh nhân đến ở
giai đoạn muộn hơn thì có thể thấy tử cung to, hoặc có xâm lấn CTC, âm đạo,
parameter hoặc dấu hiệu của di căn xa. Các dấu hiệu này chủ yếu phát hiện
qua thăm khám tiểu khung .
Khám tiểu khung nhằm xác định: Kích thước, độ di động và trục tử
cung. Những thông tin này giúp thầy thuốc tránh những biến chứng khi sinh
thiết nội mạc tử cung (ví dụ như thủng tử cung). Các trường hợp khám thấy tử
cung to, cố định thường là u xơ tử cung hoặc u ác tính vùng tiểu khung mà
thầy thuốc cần làm các xét nghiệm khác để chẩn đoán. Khám tiểu khung còn
xác định vị trí chảy máu từ buồng tử cung hoặc nguyên nhân chảy máu. Khám
tiểu khung còn giúp lên kế hoạch điều trị .
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Trong ung thư nội mạc tử cung có những đặc điểm có thể phát hiện sớm.
Tuy nhiên do ung thư nằm trong buồng tử cung nên khó phát hiện hơn ung
thư khác. Để chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung người ta có thể áp dụng
nhiều phương pháp chẩn đoán .


13

1.6.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm đầu dò âm đạo: Để đo dày nội mạc tử cung, ở phụ nữ đã mãn
kinh nếu chiều dày nội mạc ở ngưỡng < 4mm thì có thể trì hoãn việc sinh
thiết nội mạc tử cung. Nhiều nghiên cứu đã lấy độ dày NMTC ở giá trị 4mm
như là một ngưỡng cắt bình thường ở phụ nữ sau mãn kinh . Ở phụ nữ còn
kinh, siêu âm đầu dò nên được thực hiện vào ngày thứ 4, 5,6 sau khi sạch kinh

vì thời điểm này nội mạc tử cung là mỏng nhất. Hiện nay cũng chưa có giá trị
ngưỡng của chiều dày nội mạc tử cung ở phụ nữ còn kinh.Theo Getpook và
CS thì ở phụ nữ tiền mãn kinh, khi độ dày NMTC ≤ 8mm thì hiếm khi có
bệnh lý ác tính ở nội mạc tử cung . Việc đánh giá ở phụ nữ còn kinh phải kết
hợp với đặc điểm chảy máu kết hợp và khám lâm sàng.
- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện di căn gan, các tạng khác trong ổ bụng .
- Chụp CT- Scanner hay MRI vùng tiểu khung – tử cung
Ngày nay CT, MRI được chỉ định rộng rãi trong ung thư nói chung và
UTNMTC nói riêng, cho phép đánh giá chẩn đoán u tại chỗ và các mức độ
xâm nhập u cũng như những tổn thương nghi ngờ di căn.
Chụp MRI tiểu khung có giá trị đánh giá di căn hạch chậu bịt và mức độ
xâm lấn cơ tử cung tốt hơn so với CT bởi sự phân định sự khác biệt tín hiệu
trên mô mềm của MRI là vượt trội so với CT. Độ chính xác tổng thể của MRI
trong chẩn đoán UTNMTC được báo cáo là 83- 92% ,.
- Chụp phổi thẳng: Để phát hiện có di căn phổi không, đồng thời đánh
giá tình trạng tim, hô hấp của bệnh nhân .
- Các thủ thuật như soi bàng quang, trực tràng, chụp UIV…không có
tính chất thường quy, chỉ thực hiện khi có triệu cứng cơ năng thực thể gợi ý
- Soi buồng tử cung: Cho phép quan sát trực tiếp buồng tử cung, đánh giá
tình trạng niêm mạc tử cung, các tổn thương trong buồng tử cung và định
hướng cho sinh thiết đúng chỗ. Phương pháp này có độ chính xác khá cao.
Mancaglia soi 1.892 ca với độ chính xác chẩn đoán 92% và lên đến 96% nếu
kết hợp với nạo sinh thiết .


14

1.6.2.2. Phiến đồ âm đạo
Những trường hợp bất thường trên phiến đồ âm đạo sau đây cần phải nghi
ngờ UTNMTC và làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định :

- Có tế bào ung thư biểu mô tuyến: U nguyên phát có thể ở ống cổ tử
cung hoặc nội mạc tử cung.
- Các tế bào tuyến không điển hình.
- Có các tế bào nội mạc tử cung trên phiến đồ âm đạo ở phụ nữ có nguy
cơ UTNMTC cũng cần làm xét nghiệm loại trừ UTNMTC.
1.6.2.3. Tế bào học NMTC
Nhờ sự phát triển của phương pháp thăm dò bên trong buồng TC như hút
nội mạc (Carry 1943), rửa nội mạc (Gravlee 1964), chải nội mạc….Phương
pháp chẩn đoán tế bào học nội mạc tử cung ngày càng có độ tin cậy cao hơn.
Theo Tajima và CS: Tỷ lệ dương tính giả 8,7%, giá trị dương tính 85,7%, và
độ chính xác 70% .
Tuy nhiên xét nghiệm này có tỷ lệ âm tính giả cao (6-25%), ngoài ra
chẩn đoán phân biệt giữa UTNMTC biệt hóa cao với quá sản không điển hình
rất khó khăn trên phiến đồ tế bào .
1.6.2.4. Sinh thiết NMTC
Sinh thiết NMTC là yêu cầu bắt buộc trong chẩn đoán UTNMTC. Người
ta dung ống hút Novak hoặc thìa nhỏ đưa vào buồng tử cung hút, nạo một
mảnh NMTC để làm xét nghiệm MBH. Có hai lợi ích trong chẩn đoán MBH
mảnh sinh thiết NMTC là: thứ nhất- tổn thương là lành tính hay ác tính, thứ
hai- nếu mảnh sinh thiết là ác tính thì độ mô học là gì, típ mô bệnh học và ung
thư nguyên phát ở NMTC hay của CTC .


15

1.6.2.5. Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học và gen
- Định lượng CA 125 huyết tương thường cao trong ung thư biểu mô
buồng trứng, tuy nhiên cũng cao trong UTNMTC tiến xa hay có di căn. Một
công trình nghiên cứu cho thấy khí CA125> 40 U/ml thì 75-85% trường hợp
có di căn hạch vùng ,.

- Xét nghiệm gen: Những UTNMTC có tiền sử gia đình gợi ý hội chứng
Lynch cần làm các xét nghiệm gen để chẩn đoán chắc chắn. UTNMTC có liên
quan chặt chẽ với đột biến gen MSH6 ,.
1.7. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.7.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán các định ung thư nội mạc tử cung dựa vào kết quả giải phẫu
bệnh lấy từ sinh thiết nội mạc tử cung (nạo buồng tử cung).
Đôi khi ung thư nội mạc tử cung được phát hiện dựa vào kết quả sinh
thiết tức thì trong mổ hoặc kết quả giải phẫu bệnh sau khi cắt tử cung vì một
bệnh lành tính .
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
Ung thư nội mạc tử cung cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:
- Các bệnh có ra máu bất thường từ buồn tử cung:
+ Ra máu liên quan đến thai sản.
+ Ra máu liên quan đến kinh nguyệt: Vòng kinh không phóng noãn, rối
loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh, rối loạn nội tiết (cường giáp hoặc suy giáp,
Cushing…).
+ Polyp, u xơ tử cung…
+ Ung thư vòi trứng, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng
- Các nguyên nhân khác có kết quả phiến đồ âm đạo bất thường: U lành
tính ở niêm mạc tử cung hoặc cổ tử cung, ung thư CTC.


16

1.7.3. Chẩn đoán mô bệnh học
* Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô nội mạc tử cung
Phân loại của WHO (2003) hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi, gồm
các loại sau :

+ UTBM tuyến dạng NMTC (Endometrioid adenocarcinoma)
. Biến thể với biệt hoá vảy
. Biến thể tuyến nhung mao.
. Biến thể chế tiết.
. Biến thể tế bào có lông.
+ UTBM tuyến chế nhày.
+ UTBM tuyến thanh dịch.
+ UTBM tuyến tế bào sáng.
+ UTBM tuyến hỗn hợp.
+ UTBM tế bào vảy.
+ UTBM tế bào chuyển tiếp.
+ UTBM tế bào nhỏ.
+ UTBM không biệt hóa.
* Phân độ mô học của UTNMTC (theo WHO 2003) có 3 độ mô học sau :
+ Độ 1 (G1) (biệt hóa cao): <5% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.
+ Độ 2 (G2) (biệt hóa vừa): 6-50% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.
+ Độ 3 (G3) (kém biệt hoá): > 50% các tế bào u sắp xếp thành từng đám đặc.
1.7.4. Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại giai đoạn UTNMTC theo FIGO 2009
Năm 2009, Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO), Hội ung thư phụ
khoa quốc tế (IGCS), Hội các bác sĩ ung bướu phụ khoa (SGO), Ủy ban ung
thư Hoa Kỳ (AJCC)…đã họp tại Tampa, Florida, Hoa kỳ và đồng thuận thay
đổi một số chi tiết trong xếp giai đoạn phẫu thuật của UTNMTC như sau :


17

Bảng 1.1. Xếp giai đoạn ung thư NMTC (theo FIGO 2009)
Giai đoạn
Tiêu chuẩn

I
U giới hạn ở nội mạc tử cung
IA

U xâm lấn dưới 50% lớp cơ tử cung

IB
II
III

U xâm lấn bằng hoặc quá 50% lớp cơ tử cung
U xâm lấn tới mô liên kết CTC nhưng không lan ra khỏi tử cung
U lan ra ngoài tử cung nhưng còn khu trú trong khung chậu

IIIA

U xâm lấn tới thanh mạc và/hoặc xâm lấn trực tiếp (hoặc di căn)
phần phụ

IIIB

U xâm lấn tới âm đạo hoặc parametre

IIIC

U di căn hạch chậu bịt và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng.

IIIC1

Hạch chậu bịt dương tính

IIIC2
IV

Hạch chủ bụng dương tính, có hoặc không có hạch chậu dương tính
U xâm lấn tới niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc ruột
hoặc di căn xa

IVA

U xâm lấn niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc ruột

IVB

Di căn xa, bao gồm cả hạch trong ổ bụng và hạch bẹn

1.8. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.8.1. Các phương pháp điều trị UTNMTC
Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị chính trong UTNMTC. Xạ trị (XT)
là phương pháp hữu hiệu thứ hai trong điều trị căn bệnh này. Xạ ngoài kết hợp
với xạ trong thường được dùng ở giai đoạn bệnh không mổ được. Điều trị hóa
chất (HC) và nội tiết (NT) được áp dụng khi bệnh tái phát, di căn xa ,.
Sơ đồ điều trị UTNMTC
GĐ I: PT

→Xâm lấn< 1/2 lớp cơ→theo dõi


18

→Xâm lấn≥ 1/2 lớp cơ, độ mô học 2, 3→XT
GĐ II: PT→XT
GĐ III: Mổ được→PT→XT + HC ± NT
Không mổ được→XT→Đáp ứng→PT + HC +NT
→Không đáp ứng→ĐT theo từng cá thể.
GĐ IV, tái phát:→HC + NT± XT± PT
Có nhiều phương pháp điều trị ung thư nội mạc tử cung như: điều trị tại
chỗ (phẫu thuật, tia xạ), điều trị toàn thân (hóa trị liệu, hormon….) đã được đề
xuất trong phác đồ điều trị. Mỗi phương pháp có những giá trị khác nhau, tùy
vào điều kiện kinh tế, sức khỏe và giai đoạn bệnh để có sự lựa chọn phương
pháp điều trị cho phù hợp.
1.8.1.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp cơ bản điều trị ung thư nội mạc tử cung.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật được đề xuất đưa vào để điều trị ung thư
nội mạc tử cung như: cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ, cắt tử cung
hoàn toàn + 2 phần phụ +vét hạch kèm theo với cắt một phần âm đạo hoặc
phẫu thuật cắt tử cung mở rộng phối hợp với vét hạch (Wertheim). Trong
thực tế, tùy giai đoạn, tuổi, sức khỏe của bệnh nhân để lựa chọn phương
pháp phẫu thuật phù hợp ,,.
Phẫu thuật theo giai đoạn: .
•Giai đoạn IA-IB: Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ. Kiểm tra dịch
rửa ổ bụng, nạo vét hạch trong trường hợp độ mô học biệt hóa kém hoặc ung
thư tuyến tế bào sáng hoặc ung thư thanh dịch. Lấy hạch chậu và hạch chủ
bụng nếu hạch chậu dương tính.
•Giai đoạn IC: Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ, nạo vét hạch chậu
và hạch cạnh động mạch chủ bụng. GOG khuyến cáo luôn phải nạo hạch cạnh
động mạch chủ bụng trong giai đoạn IC khi ung thư thâm nhiễm tới sát thanh
mạc TC.

19

•Giai đoạn IIA-IIB: Cắt tử cung tận gốc bằng phương pháp Wertheim,
cắt hai phần phụ, nạo vét hạch chậu và hạch cạnh đông mạch chủ bụng.
•Giai đoạn IIIA: Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ, nạo vét hạch
chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng, cắt mạc nối.
•Giai đoạn IIIB: Phụ thuộc dấu hiệu lâm sàng và khả năng có thể phẫu
thuật tại chỗ: có thể cắt tử cung hoàn toàn triệt để theo phương pháp
Wertheim, cắt phần phụ, nạo vét hạch chậu và có thể nạo vét hạch cạnh động
mạch chủ bụng hoặc xạ tiền phẫu.
•Giai đoạn IIIC: Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ, nạo vét hạch
chậu và có thể nạo cả hạch cạnh động mạch chủ bụng.
•Giai đoạn IVA: Ung thư giai đoạn IV ít gặp và điều trị ít kết quả. Mục
tiêu của phẫu thuật là kiểm tra bệnh trong vùng chậu và để giảm mất máu,
giảm các biến chứng do di căn ruột và bàng quang. Khi cắt bỏ khối u cần
đánh giá thụ thể estrogen và progesterone để có thể điều trị hóa trị hoặc nội
tiết bổ sung sau phẫu thuật.
•Giai đoạn IVB: Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ nếu điều kiện tại
chỗ tốt và thể trạng cho phép phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch vùng chậu (Wertheim) được
coi là phẫu triệt để nhất nhưng thường không áp dụng trong ung thư giai đoạn
sớm vì không làm tăng thời gian sống thêm so với cắt tử cung hoàn toàn và
hai phần phụ. Phẫu thuật bao gồm cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ và
cắt 1/3 trên âm đạo cùng với cắt dây chằng rộng, nạo vét hạch chậu cho tỷ lệ
di căn hạch khoảng 30-35%.Với sự trợ giúp của MRI cho phép chẩn đoán xác
định giai đoạn và mức độ xâm lấn của khối u vào cơ tử cung, cổ tử cung, di
căn hạch và các cơ quan khác dẫn đến quyết định cho việc chọn cách thức
phẫu thuật phù hợp với giai đoạn bệnh điều này làm tăng khả năng điều trị
bệnh .

20

Hiện nay, với những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật mổ nội soi, kỹ thuật
này đã được áp dụng trong điều trị ung thư nội mạc tử cung. Từ năm 1992 đã
có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi, hoặc kết hợp mổ cắt tử cung ngả âm
đạo với mổ nội soi cắt 2 phần phụ, nạo hạch chậu hai bên. Tuy vậy, đối với
UTNMTC giai đoạn III, IV vai trò của phẫu thuật nội soi còn hạn chế và chưa
rõ ràng, nó có thể chỉ là một chỉ định thực hiện sinh thiết nhiều vị trí khác
nhau trong ổ bụng để đánh giá chính xác gia đoạn bệnh. Phẫu thuật nội soi
thường được lựa chọn trong điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I và II
vì nó ít biến chứng hơn, số ngày nằm viện ít hơn và không có sự khác biệt về
tỷ lệ tái phát giữa mổ nội soi và mổ mở trong nhóm bệnh nhân này ,.
1.8.1.2. Xạ trị
Trong điều trị ung thư nội mạc tử cung, xạ trị có thể được chỉ định điều
trị trước mổ, sau mổ hoặc đơn thuần với mục đích khác nhau tùy thuộc vào
giai đoạn của bệnh ,.
Tia xạ được sử dụng để điều trị trong ung thư nội mạc tử cung bao gồm
xạ ngoài (như tia X) hoặc xạ trong phát ra từ các chất phóng xạ(Radium -226,
Cesi -137, Cobal 60) được đặt trong buồng tử cung của bệnh nhân :
+ Điều trị tia xạ đơn thuần được chỉ định cho các ung thư nội mạc tử
cung giai đoạn sớm, khối u còn khu trú hoặc khi bệnh nhân đến khám ở giai
đoạn muộn không phẫu thuật được (còn gọi là tia xạ triệu chứng).
+ Điều trị tia xạ phối hợp trước mổ ung thư nội mạc tử cung nhằm khu
trú tổn thương, biến khối ung thư không thể mổ được thành có thể mổ được
và thường chỉ định cho các bệnh nhân ở giai đoạn III, IV, tái phát.
+ Điều trị tia xạ phối hợp sau mổ nhằm tiêu diệt nốt các tế bào ung thư
còn sót lại quanh diện mổ để dự phòng tái phát, thường chỉ định tia xạ mỏm
cắt cho các bệnh nhân có ung thư đã lan vào cơ tử cung và hạch ở tiểu khung

hoặc sau mổ các bệnh nhân ở giai đoạn I, II và III.


21

Người ta thấy rằng chỉ định tia xạ trước hoặc sau mổ không khác biệt
nhau nhiều và không hẳn là kéo dài thêm cuộc sống cho bệnh nhân.
Xạ trị ngoài:
Xạ trị ngoài sử dụng các chùm tia photon X có năng lượng cao của máy
gia tốc, hoặc máy Cobalt để chiếu xạ vào một thể tích đồng nhất được gọi là
thể tích đích (Target volume). Việc xác định thể tích đích tùy theo chiến lược
điều trị và giai đoạn bệnh mà ta có những thể tích đích tương ứng như thể tích
vùng chậu, vùng chậu- thắt lưng- động mạch chủ, vùng bụng.
Xạ trị trong:
Trong một thời gian dài việc sử dụng các ống và kim radium để điều trị
bệnh ung thư tỏ ra rất có hiệu quả. Tuy nhiên, việc đặt radium vào người bệnh
nhân đã đặt ra những nguy hiểm đối với bác sĩ và ê kíp trực tiếp điều trị cho
bệnh nhân.
Ngày nay, trên thế gới các trung tâm chuyên khoa điều trị ung bướu đã
loại bỏ việc đặt radium bằng tay. Thay vào đó người ta đã áp dụng phương
pháp nạp nguồn sau (after loading), sử dụng Cesium137 (đối với xạ trong suất
liều thấp nạp nguồn sau), hoặc Iridium192 (đối với xạ trị trong suất liều cao
nạp nguồn sau).
1.8.1.3. Hóa trị liệu
Hóa trị liệu pháp là một trong các liệu pháp điều trị toàn thân, thông qua
việc sử dụng thuốc (hóa chất) chống ung thư để điều trị cho các bệnh nhân
ung thư.
Điều trị toàn thân trong UTNMTC được trình bày cụ thể như sau :

 Điều trị bước 1: bao gồm các bệnh nhân chưa được điều trị hóa chất

trước đó
+ Khuyến cáo sử dụng đa hóa trị liệu phác đồ có Platinum hơn là đơn
hóa chất hoặc điều trị nội tiết. Hai phác đồ thường được sử dụng là Taxol-


22

Carbo và Taxol- cisplatin-Doxorubicin (TAP). Trong đó khuyến cáo sử dụng
Taxol- carboplatin vì hiệu quả tương đương và ít độc tính hơn.
+ Sự lựa chọn đa hóa trị liệu được khuyến cáo dựa vào kết quả của
một phân tích cộng gộp năm 2012. Trong phân tích này, khi so sánh với
đơn hóa chất, đa hóa trị liệu cải thiện thời gian sống thêm không tiến triển
(DFS): HR 0.82, CI 95% 0.74- 0.9 và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) HR
0.86, CI 95% 0.77-0.96. Tuy nhiên đa hóa trị liệu cũng gắn liền với tỷ lệ nôn
và tiêu chảy cao hơn.
+ Điều trị nội tiết cũng có thể là sự lựa chọn bước 1

 Điều trị bước 2: Bao gồm những bệnh nhân đã được điều trị hóa chất
trước đó (với mục đích bổ trợ). Sự lựa chọn phác đồ phụ thuộc khoảng thời
gian tái phát:
+ Nếu khoảng thời gian này trên 6 tháng, có thể sử dụng phác đồ lần trước
+ Nếu khoảng thời gian này dưới 6 tháng, khuyến cáo sửu dụng đơn hóa chất
1.8.1.4. Điều trị nội tiết
Cơ sở điều trị nội tiết:
Hiệu quả của việc điều trị nội tiết đối với ung thư vú và ung thư tiền liệt
tuyến đã mở đầu cho việc dùng liệu pháp nội tiết đối với các ung thư phụ
thuộc tuyến nội tiết như ung thư nội mạc tử cung. Năm 1959 Kistner thấy
rằng progestin làm thay đổi cấu trúc tuyến và mô đệm của carcinoma tuyến tử
cung sau một thời gian điều trị .
Cơ chế:

Các chất progesterone tổng hợp sử dụng với liều cao gây teo NMTC,
làm giảm hoạt động phân bào và giảm số tế bào ác tính, kích thích hiện tượng
biệt hóa để trở lại cấu trúc bình thường, ngoài ra nó còn làm giảm các bất
thường gây ra do các chất estrogen, chúng tác động lên khối u nguyên phát


23

cũng như khối u thứ phát. Progesterone còn có tác dụng ức chế estrogen gây
ra sự cảm thụ của các tế bào NMTC với estrogen và làm tăng hoạt hóa 17
estrioldeshydrogenase để chuyển estradiol thành estriol .
Chỉ định điều trị nội tiết :
 UTNMTC ở người trẻ dưới 40 tuổi, còn nhu cầu sinh đẻ và được phát
hiện sớm khi khối u chỉ khu trú ở NMTC.
 UTNMTC mà không phẫu thuật được
 Phối hợp với PT và XT để điều trị bổ trợ thêm cho các ung thư di căn
nhiều nơi.
 UTBM tuyến dạng NMTC độ 1 và có ER(+), PR(+).
1.8.2. Điều trị UTNMTC giai đoạn III, IV
- Giai đoạn III chiếm 7%- 10% các trường hợp carcinoma nội mạc tử cung,
ở giai đoạn này ung thư đã ăn lan chu cung, vách chậu, phần phụ, âm đạo. Nếu
có khối ung thư lan tràn ở phần phụ hoặc vùng chậu có thể mổ đầu tiên để có thể
giảm tổng khối tế bào ung thư, sinh thiết hạch để đánh giá và xếp giai đoạn chính
xác. Việc điều trị tiếp theo phụ thuộc vào từng bệnh nhân, mức độ lan tràn của
bệnh, có thể xạ trị, hóa trị hoặc kết hợp xạ- hóa trị ,. Kết quả điều trị phụ thuộc
vào mức độ lan rộng của bệnh. Sống còn 5 năm cho giai đoạn III tính chung là
54% (nếu chỉ xâm lấn đến phần phụ tỷ lệ này là 80%, còn nếu xâm lấn đến cơ
quan khác vùng chậu thì tỷ lệ này là 15%) .
- Giai đoạn IV khi ung thư xâm lấn đến bàng quang, trực tràng hoặc lan
ra khỏi vùng chậu, chiếm 3% các trường hợp. Điều trị tùy vào từng cá thể và

thường kết hợp giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa chất và nội tiết; nhằm giảm triệu
chứng chảy máu, tiết dịch, biến chứng của dò bàng quang- trực tràng. Có nhiều
công trình nghiên cứu cho thấy mổ giảm tổng thể khối tế bào ung thư có làm
tăng thời gian sống còn của bệnh nhân giai đoạn IV, từ 18- 34 tháng so với 8- 11
tháng nếu không mổ. Đoạn chậu rất hiếm khi được thực hiện trong những trường


24

hợp ung thư còn khu trú ở bàng quang- trực tràng vì không làm thay đổi sống
còn và biến chứng nặng nề với bệnh nhân giai đoạn này ,.
1.9. NHỮNG YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG UTNMTC

Tuổi: Bệnh nhân carcinoma nội mạc tử cung trẻ tuổi có tiên lượng tốt
hơn lớn tuổi. Nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ sống còn 5 năm đối với nhóm bệnh
nhân trên 50 tuổi là 60,9% so với nhóm dưới 50 tuổi là 92,1% .
Các tác giả cũng ghi nhận mức độ tái phát gia tăng ở bệnh nhân lớn tuổi.
Tuổi trung bình của bệnh nhân tái phát hay chết là 68,6 tuổi so với nhóm
không tái phát là 60,3 tuổi, và cứ thêm một năm tuổi thì nguy cơ tái phát tăng
7%; không có bệnh nhân nào trong loạt nghiên cứu này dưới 50 tuổi tái phát,
so với bệnh nhân 50- 70 tuổi bị tái phát là 12% và bệnh nhân trên 75 tuổi tái
phát 33% .
Típ mô học: Có khoảng 10% loại mô bệnh học không phải ung thư
dạng nội mạc tử cung, loại này có nguy cơ cao tái phát và di căn xa. Ngược
lại, loại ung thư dạng nội mạc có tiên lượng tốt hơn .
Độ mô học: Có liên quan nhiều đến tiên lượng UTNMTC. Trong một
nghiên cứu cho thấy độ 1 tái phát 7,7%, độ 2 tái phát 10,5% và độ 3 tái phát
36,1%; số bệnh nhân độ 3 tái phát gấp 5 lần độ 1 và 2 .
Ung thư càng kém biệt hóa thì càng xâm lấn cơ tử cung, lan đến CTC, di
căn hạch chậu và tái phát tại chỗ cũng như di căn xa.

Mức độ xâm lấn cơ tử cung: Vì mạng lưới bạch huyết ở ½ ngoài lớp
cơ tử cung phong phú nên khi ung thư lan tràn đến lớp này sẽ làm gia tăng
nguy cơ lan tràn ra khỏi tử cung và tái phát. Bệnh nhân có ung thư chưa xâm
lấn sâu vào lớp cơ chỉ có 1% di căn hạch chậu so với nhóm xâm lấn quá 2/3
lớp cơ có đến 25% di căn hạch chậu và 17% di căn hạch cạnh ĐMC bụng.
Ung thư lan tràn đến CTC: Ung thư lan đến eo, cổ làm gia tăng nguy
cơ gieo rắc lan tràn ra khỏi tử cung, di căn hạch chậu và tái phát.


25

Ung thư lan tràn đến phần phụ: Phần lớn bệnh nhân bị ung thư lan
đến phần phụ đều có kèm theo các yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát.
Hạch chậu di căn: Bệnh nhân có hạch di căn tái phát gấp 6 lần bệnh
nhân không có hạch di căn. Một công trình nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tái phát
đến 45% nếu hạch chậu di căn và 64% nếu hạch cạnh mạch chủ bụng di căn,
so với 8% khi hạch không di căn. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm đối với bệnh nhân
có hạch chậu di căn là 54% so với 90% khi hạch chậu không di căn .
Trong nghiên cứu của Lê Thị Nhiều, ghi nhận tỷ lệ sống còn với di căn
hạch chậu trong UTNMTC giai đoạn III, IV: Tỷ lệ sống còn 3 năm đối với
nhóm di căn hạch chậu là 18% so với nhóm không di căn hạch là 41,2% .
1.10. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UTNMTC TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

1.10.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
UTNMTC là đề tài đã được nhiều tác giả ở các quốc gia và vùng lãnh
thổ khác nhau trên thế giới nghiên cứu. Liên quan đến cụm từ Endometrial
carcinoma (UTNMTC) có gần 12.000 nghiên cứu đã được đăng tải trên
Pubmed, nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau của UTNMTC như yếu tố
nguy cơ, vấn đề chẩn đoán, điều trị, các yếu tố tiên lượng....Nghiên cứu về
UTNMTC đã trải qua một quá trình tiến hóa với những bước tiến dài.Trong

quá khứ, hầu hết các bệnh nhân được điều trị với một phẫu thuật cắt bỏ tử cung
đơn giản, kết hợp với xạ trước hoặc sau mổ, và các nghiên cứu bấy giờ cũng chỉ
xoay quanh vấn đề này. Tiếp đó là thời đại mà rất nhiều nghiên cứu công bố về
phẫu thuật mở rộng với việc vét hạch chậu và hạch cạnh ĐMCB. Ngày nay các
nghiên cứu lại tập trung đến những hiểu biết về sinh học khối u, vì nó liên quan
đến tái phát và sống còn . Năm 2006, hội nghị khoa học tổ chức tại Manchester,
Vương quốc Anh, một loạt các nghiên cứu công bố về vấn đề hóa chất bổ trợ
trong điều trị bệnh tiến triển và tái phát và những đề xuất cho một thử nghiệm
lâm sàng trong 5 năm tiếp theo . Năm 2011, hội các bác sĩ ung bướu phụ khoa