Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan và kết quả điều trị bệnh bowen tại bệnh viện da liễu trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bowen là một bệnh hiếm gặp của da, nó được coi là một loạn sừng tiền
ung thư nhưng nhiều tác giả coi như là một ung thư thực sự của tế bào vẩy tại
chỗ (in situ).
Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì bệnh hay bị chẩn đoán
nhầm lẫn với một số bệnh khác như dày sừng ánh sáng, bệnh Paget ngoài vú,
nấm da, vảy nến… dẫn đến quan điểm điều trị và xử lý không đúng đắn gây
những hậu quả đáng tiếc [11].
Bệnh chủ yếu được xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm, trong đó giải phẫu bệnh được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bệnh [14].
Bệnh Bowen có nhiều cách lựa chọn điều trị khác nhau, tùy theo vị trí,
kích thước tổn thương, cũng như điều kiện y tế tại địa phương. Trong đó nổi
bật là các phương pháp như phẫu thuật Mohs hoặc phẫu thuật cắt rộng tổn
thương. Ngoài ra các phương pháp như điều trị bằng ni tơ lạnh, laser, đốt điện
hay bôi các thuốc miễn dịch tại chỗ cho kết quả tốt [3].
Bệnh Bowen đã được chứng minh có sự liên quan tương đối rõ với các
yếu tố như sự nhiễm độc Arsen kéo dài, chấn thương liên tục, sự tiếp xúc
trong thời gian lâu dài với ánh sáng mặt trời hoặc các loại tia cực tím, cũng
như nhiễm HPV liên tục [8], [43].
Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có tác giả nào nghiên cứu về bệnh
Bowen đồng thời làm rõ hơn về những yếu tố liên quan khiến bệnh nhân được
chẩn đoán và điều trị không kịp thời, và những yếu tố nguy cơ đặc thù của
bệnh Bowen tại Việt Nam.
Xuất phát từ sự cần thiết của việc nghiên cứu nhằm giúp cho công tác
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về ung thư da, đồng thời đánh giá mối liên


2

quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan và kết quả điều trị bệnh
Bowen tại Bệnh viện Da liễu Trung ương” với mục tiêu
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan của bệnh Bowen
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh Bowen tại Bệnh viện Da liễu Trung
ương từ 2009 đến 2014.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ung thư da
Ung thư da gồm nhiều loại u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô
của da. Có nhiều loại ung thư da khác nhau và được chia thành hai nhóm là
ung thư tế bào hắc tố và ung thư các tế bào không hắc tố trong đó hai loại
thường gặp nhất là ung thư tế bào đáy và ung thư tế bào vảy.
Ung thư da là một trong những ung thư thường gặp nhất ở Mỹ. Nghiên
cứu của Stern năm 2007 ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc ung thư da cao gấp năm 5
lần ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến [23]. Số bệnh nhân mắc ung thư da
ngày một tăng. Năm 2002 ước tính có 1,3 triệu người Mỹ mắc ung thư da,
trong đó có 53.000 người mắc ung thư tế bào hắc tố và hơn 7.000 người chết
vì loại ung thư này [24] và đến năm 2006 ước tính có khoảng trên 3,5 triệu
bệnh nhân cao gấp gần 3 lần số bệnh nhân năm 2002 [27]. Chi phí điều trị cho
bệnh nhân ung thư da rất lớn. Nước Mỹ hàng năm phải chi 249 triệu đôla để
điều trị ung thư tế bào hắc tố và chi phí trung bình cho một bệnh nhân từ lúc
chẩn đoán là ung thư đến lúc chết khoảng 28.210 đôla [26], [27].
Ở Úc, ung thư da cao gấp 3 lần tổng số các ung thư khác cộng lại và
khoảng 1% dân số bị ung thư da. Trong thời gian 5 năm, ung thư tế bào vảy

tăng 50% với tỉ lệ mới mắc từ 166/100.000 dân lên 250/100.000 dân [24]. Ở
Châu Âu, tỉ lệ ung thư da cũng rất cao. Ước tính một năm ở Thụy sỹ có không
dưới 15.000 bệnh nhân mới [46]. Ở Anh, tỉ lệ mắc mới ước tính trong thời
gian 10 năm từ 2001 đến 2010 tăng 33% [47]. Thói quen phơi nắng và sự gia
tăng du lịch đến các nước nhiệt đới về mùa hè của những người da trắng là
các yếu tố quan trọng làm gia tăng tỉ lệ ung thư da.
Người châu Á có nước da thuộc loại IV- V theo cách phân loại của FitzPatrick nên ít bị ung thư da hơn người da trắng. Một nghiên cứu mới đây cho


4

thấy tỉ lệ ung thư da của người châu Á sống ở Singapore năm 2006 là
7,4/100.000 dân. Tỉ lệ ung thư biểu mô đáy ở người Trung Quốc là
18,9/100.000 dân, Người Mã Lai là 6.0/100.000 và người Ấn Độ là
4,1/100.000 dân [50]. Tuy nhiên , những nghiên cứu về ung thư da còn rất hạn
chế. Đa phần các nước ở Châu Á là các nước đang phát triển, do hạn chế về
kinh tế cũng như sự thiếu hiểu biết về ung thư da, nhiều trường hợp bệnh
nhân bị bệnh đã không đến khám và điều trị
1.1.1 Ung thư tế bào hắc tố (Malignant melanoma)
Là một loại ung thư rất ác tính của các tế bào hắc tố với tỉ lệ tử vong
cao.Loại ung thư này thường gặp ở người da trắng và chiếm khoảng 5% các
loại ung thư da. Ung thư tế bào hắc tố có thể xuất hiện trên các nốt ruồi có từ
trước, nhưng cũng có thể xuất hiện trên da hoàn toàn bình thường.
Biểu hiện trên lâm sàng là thương tổn da có màu đen, ở vùng da hở, bờ
không đều, tiến triển nhanh sau một thời gian ngắn thương tổn lan rộng ra
xung quanh trở nên dày, xuất hiện các nốt, cục, loét, chảy máu. Một đặc điểm
nổi bật của ung thư tế bào hắc tố là hiện tượng màu sắc thương tổn không
đồng nhất với sự xen kẽ giữa màu nâu và mầu đen hay màu xám. Dựa vào
lâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học, ung thư tế bào hắc tố có 4 thể chính:
- Thể nông bề mặt : Chiếm 70% ung thư tế bào hắc tố ở người da trắng.

Xét nghiệm mô bệnh học cho thấy các tế bào ác tính rải rác hay đứng thành
đám ở trên màng đáy. 95% bệnh nhân bị ung thư tế bào hắc tố thể nông bề
mặt, sống trên 5 năm sau khi được phẫu thuật cắt bỏ khối u.
- Thể u : Biểu hiện trên lâm sàng là khối u tiến triển nhanh. các tế bào ung
thư xâm lần sâu xuống trung bì, màng đáy bị phá hủy.
- Thể ở đầu chi : Thể này rất thường gặp ở người Châu Á. Biểu hiện lâm
sàng là đám tăng sắc tố ở bàn tay hay bàn chân nhất là ở gót chân và đầu các


5

ngón tay. Lúc đầu thương tổn rất giống với vết bầm máu do sang chấn, sau đó
thương tổn lan rộng và loét, đóng vảy và dễ chảy máu.
- Ung thư tế bào hắc tố dạng lentigo hay ung thư tế bào hắc tố của
Dubreilh : Thể này thường gặp ở vùng da hở, nhất là ở mặt. Sau một thời gian
tiến triển lan rộng, nông trên bề mặt các tế bào ác tính mới xâm lần xuống
trung bì và di căn xa nếu không được điều trị.
- Thể không nhiễm sắc tố : biểu hiện trên lâm sàng là thương tổn u màu đỏ,
tiến triển nhanh, dễ loét và chảy máu. Thể này rất dễ nhầm với u hạt nhiễm
khuẩn (pyogenic granuloma).
Chẩn đoán xác định ung thư tế bào hắc tố cần dựa vào lâm sàng , xét
nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Phẫu thuật cắt bỏ rộng tổn thương
là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất. Quang tuyến trị liệu được chỉ định trong
những trường hợp có di căn hoặc không có chỉ định phẫu thuật. Hóa trị liệu có
thể phối hợp nhiều thuốc như Dacarbazine, Fotemustine, Interferon alpha 2a.
Vắc xin tiêm phòng ung thư tế bào hắc tố hiện nay còn đang trong giai đọan
thử nghiệm
Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì khả năng sống của
bệnh nhân trên 5 năm sau điều trị là trên 80%. Sau điều trị, bệnh nhân cần
được theo dõi tình trạng tái phát tại chỗ hay di căn hạch và các cơ quan khác,

đặc biệt ở phổi và não.
1.1.2 Ung thư da không hắc tố [28].
1.1.2.1 Ung thư tế bào đáy (Basal cell carcinoma -BCC)
Là loại u ác tính gồm những tế bào giống với những tế bào ở lớp đáy
của thượng bì. Nguồn gốc thực sự của ung thư tế bào đáy còn chưa rõ ràng.
Người ta thấy có sự giống nhau về hình thái và miễn dịch giữa các tế bào của
ung thư tế bào đáy và các tế bào lớp ngoài cùng của nang lông nên nhiều tác
giả cho rằng ung thư biểu mô đáy xuất phát từ nang lông .


6

Đây là loại ung thư da hay gặp nhất, chiếm khoảng 75% các loại ung
thư da. Bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi, biểu hiện là khối u nhỏ, ở vùng
da hở, thâm nhiễm cứng, màu da bình thường hay có hiện tượng tăng sắc tố,
có thể loét, dễ chảy máu. Ung thư tế bào đáy có nhiều thể khác nhau
- Thể u: Thường bắt đầu là u kích thước từ 1 đến vài cen –ti – mét, mật
độ chắc, trên có giãn mạch. Thương tổn không ngứa, không đau, tiến triển
chậm có thể có loét. Hình ảnh mô bệnh học biểu hiện lớp thượng bì bị phá
hủy, các tế bào ung thư có nhân thẫm màu, hình bầu dục sắp xếp thành khối,
giới hạn rõ, được bao bọc xung quanh là các bó xơ.
- Thể xơ: thường gặp ở vùng mũi hoặc trán, biểu hiện là thương tổn
bằng phẳng với mặt da đôi khi thành sẹo lõm, thâm nhiễm, trên có các mạch
máu giãn, giới hạn không rõ ràng với da lành. Thể này có tỉ lệ tái phát rất cao
sau điều trị. Trên tiêu bản nhuộm HE, các tế bào ung thư thăm màu xen kẽ các
tế bào xơ , giới gian không rõ, đôi khi thâm lấn sâu xuống trung bì sâu.
- Thể nông: Thường gặp ở thân mình. Thương tổn bằng phẳng với mặt
da, gưới hạn rõ, trên có vảy, tiến triển chậm. Trên tiêu bản mô bệnh học các tế
bào ung thư khu trú ở thương bì, có thể xâm lấn xuống trung bì nông.
Các thể trên đây điều có thể loét hoặc tăng sắc tố. Vì vậy cần chẩn đoán

phân biệt với ung thư tế bào hắc tố.
Ung thư tế bào đáy tiến triển chậm, xâm lấn tổ chức xung quanh gây
biến dạng và làm rối loạn chức năng của một số cơ quan bộ phận như mũi,
miệng và mắt. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời cắt bỏ rộng tổn
thương, tiên lượng của bệnh rất tốt.
1.1.2.2 Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma -SCC)
Là loại u ác tính xuất phát từ các tế bào sừng của thượng bì. Ung thư tế
bào vảy chiếm khoảng 20 % các loại ung thư da, đứng thư hai sau ung thư tế


7

bào đáy. Ngoài khả năng xâm lấn tại chỗ, các tế bào ung thư có thể di căn xa.
Mức độ di căn tùy thuộc vào kích thước, độ dày và vị trí của thương tổn.
Tỉ lệ ung thư tế bào vảy khác nhau giữa các chủng tộc và vùng lãnh
thổ. Bệnh rất thường gặp người da trắng sống ở vùng có nhiều ánh nắng mặt
trời. Hoạt động thường xuyên dưới ánh nắng mặt trời là nguyên nhân chủ yếu
gây ung thư tế bào vảy. Tuy nhiên, một số hóa chất như Hắc ín, dầu mỡ,
Arsen.v.v. cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra loại ung thư này.
Ung thư tế bào vảy điển hình thường gặp trên các thương tổn da tiền
ung thư (dầy sừng ánh sáng tỷ lệ ung thư hóa 0,1-10%, bạch sản tỷ lệ ung thư
hóa 4-17%), các sẹo bỏng, viêm da tia xạ hay một thương tổn da như loét
mãn tính (loét Majolin), sẹo bỏng, lao da, lupus đỏ .v.v. với biểu hiện là sẩn
hoặc mảng cứng nổi cao, chắc màu hồng đến màu đỏ, có thể loét sùi hoặc
đóng vẩy và dễ chảy máu.
Một số vị trí đặc biệt của ung thư tế bào vảy :
- Niêm mạc miệng và môi, nhất là môi dưới với biểu hiện sẩn, trợt đỏ
cứng, trên một viêm môi ánh sáng trước đó, bạch sản ở người hút thuốc lá,
thuốc lào, hay ăn trầu.
- Vùng hậu môn sinh dục: thường liên quan đến viêm mạn tính do hẹp

bao qui đầu (phymosis), hoặc HPV nhất là HPV type 16,18.
- Ung thư tế bào vảy quanh móng: thương tổn dễ nhầm với hạt cơm
thường chỉ chẩn đoán ra khi có sinh thiết.
Xét nghiệm mô bệnh học biểu hiện các tế bào ác tính, nhiều nhân chia,
nhân quái, mất phân cực, có thể xâm nhập sâu xuống trung bì, có dầy sừng và
á sừng. Mức độ biệt hóa khác nhau, có thể xâm nhập thần kinh. Bao giờ cũng
phải đánh giá 3 yếu tố: mức độ biệt hóa tế bào, độ sâu của xâm nhập tế bào
ung thư, sự thâm nhiễm xung quanh thần kinh. Một số xét nghiệm như siêu


8

âm, chụp cắt lớp, PETscans v.v. có thể phát hiện sự di căn của tổ chức ung
thư đến hạch lân cận hoặc các cơ quan nội tạng.
1.1.2.3 Một số ung thư da khác:
1.1.2.3.1 Bệnh Paget: thường gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi. Biểu hiện lâm sàng là
vùng da đỏ, ướt, trên có vảy ẩm, giới hạn rất rõ ràng với da lành. Thương tổn
rất hay gặp ở núm vú và quầng vú, tiến triển mãn tính, có xu hướng lan rộng
ra xung quanh, gây biến dạng vú. Ở giai đoạn đầu, đôi khi rất khó chẩn đoán
phân biệt với chàm núm vú. Ngoài ra, bệnh Paget còn xảy ra ở các vùng khác
của cơ thể như ở nách, vùng hậu môn sinh dục (Extramammary Paget’s
disease). Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng bởi các tế bào Paget sáng màu, có
nhiều bào tương, nằm xen kẽ giữa các tế bào ở lớp thượng bì hoặc đứng tập
trung thành đám. Bệnh có thể kết hợp với các ung thư khác như ung thư vú
hay ung thư tiền liệt tuyến.
Một số ung thư da khác ít gặp hơn như ung thư tế bào xơ
(Dermatofibrosarcoma), ung thư các tế bào nội mạc mạch máu, ung thư tế bào
Merkel, ung thư tế bào tuyến bã.v.v. Chẩn đoán đôi khi gặp không ít khó
khăn, cần dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng và giải phẫu bệnh, đặc
biệt là xét nghiệm hóa mô miễn dịch sử dụng một số markers đặc hiệu đóng

vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định các loại ung thư này.
Các thương tổn tiền ung thư da nhất là dày sừng do ánh nắng rất thường
gặp ở những người có tiền sử tiếp xúc nhiều với ánh nắng. Biểu hiện là các
đám da đỏ, giãn mạch, trên có vảy da khô. Vị trí thường gặp ở những vùng da
hở như mặt, trán, vùng da đầu, mặt duỗi các chi và ở lưng. Thương tổn có
thể tăng dần và hư biến thành ung thư tế bào vảy. Một số thương tổn tiền ung
thư da khác hiếm gặp hơn như sừng da (cutaneous horn), dày sừng do nhiễm
độc Arsen .v.v. tiến triển lâu ngày cũng có nguy cơ hư biến thành ung thư tế
bào vảy. Do vậy, bệnh nhân có các thương tổn tiền ung thư cần được theo dõi


9

thường xuyên và làm xét nghiệm mô bệnh học để phát hiện sớm tình trạng hư
biến của thương tổn.
1.1.2.3.2. Bệnh Bowen: được coi là ung thư tế bào vảy tại chỗ. Biểu hiện lâm
sàng là vùng da hơi nổi cao, bờ khúc khuỷu, giới hạn không rõ ràng, trên có
vảy da. Thương tổn còn có thể gặp ở niêm mạc nhất là niêm mạc sinh dục
(Erythroplasia Queyrat). Bệnh thường gặp ở những người bị nhiễm độc Arsen
mạn tính, do vậy bệnh nhân thường có các biểu hiện khác kèm theo như dày
sừng lòng bàn tay bàn chân hay các u ác tính ở một số các cơ quan nội tạng.
Hình ảnh mô bệnh học cho thấy các tế bào bất thường khu trú ở lớp thượng
bì.
1.1.2.3.3. Ung thư khác: như ung thư tế bào Merkel, ung thư tế bào xơ
(Dermatofibrosarcoma), ung thư tế bào mạch máu (Angiosarcoma) là những
ung thư rất hiếm gặp.
1.2. Cơ chế bệnh sinh của ung thư da [38], [5], [6], [7], [8].
Hiện nay, khi tình trạng công nghiệp hóa ngày càng nhanh, môi trường
càng ngày càng bị ô nhiễm dẫn đến sự gia tăng đáng kể các bệnh ung thư,
trong đó có ung thư da.

Ung thư da là các loại u ác tính khác nhau xuất phát từ da hoặc các
thành phần phụ của da. Trong các loại ung thư da, ba loại hay gặp nhất là ung
thư biểu mô tế bào đáy (BCC/Basal cell carcinoma), ung thư biểu mô vảy hay
ung thư biểu mô tế bào gai (SCC/Squamous cell carcinoma) và ung thư tế bào
hắc tố (Melanoma). Ngoài ra còn có các ung thư da khác như angiosarcoma,
ung thư tuyến mồ hôi….
Nhiều yếu tố trực tiếp tác động vào sự hình thành ung thư da như ánh
sáng mặt trời, HPV, nhiễm độc Asen, các bệnh da do gen như khô da sắc tố…
Các yếu tố này làm tăng nguy cơ xuất hiện ung thư da đặc biệt khi kết hợp các
đột biến gen như gen p53 [38].


10

1.2.1.Tia cực tím (UV)
Phổ ánh sáng mặt trời bao gồm phổ liên tục các bức xạ điện từ với 3
bước sóng chính: tia cực tím ultraviolet (UV) chiếm 45 %, ánh sáng nhìn thấy
5 %, ánh sáng hồng ngoại 50 %.
Tia cực tím (Ultraviolet-UV) có một vài lợi ích về sức khỏe như tổng
hợp vitamin D, điều trị một số bệnh như vảy nến, bạch biến, nhưng nó có thể
gây ra các tác động có hại trên da và có thể phát triển thành các khối u ác tính
ở da. UVA xâm nhập sâu hơn vào thượng bì và trung bì da, gây lão hóa da,
khô da… UVA gây ra các gốc tự do, phân tử oxy hóa làm tổn hại màng
protein, lipid và saccharide của tế bào, gây tổn hại DNA, dẫn đến ung thư.
UVB trực tiếp gây tổn hại DNA, do hình thành cyclobutane-pyrimidine
dimers (CDPs) và pyrimidine-pyrimidone (6-4) photoproducts ((6-4)-PP)).
UVB cũng làm tăng các gốc tự do dẫn đến giảm khả năng tự bảo vệ của da
chống lại các gốc tự do sau khi tiếp xúc ánh sáng mặt trời. Việc gây đột biến
DNA của UVB có thể dẫn đến ung thư biểu mô vảy hoặc ung thư biểu mô
đáy. Ngoài ra, UVB cũng được nghi ngờ gây giảm hệ thống miễn dịch bảo vệ

của da. Tia UVB chỉ tác động đến lớp thượng bì gây ra hiện tượng cháy nắng
sau vài giờ phơi nắng và gây tổn hại DNA ở nông và thường liên quan đến
ung thư biểu mô vảy. Ngoài ra UVB còn làm kích thích các tế bào sắc tố sản
xuất melanin và kích thích các tế bào sừng tăng sinh gây ra hiện tăng sắc tố và
dày sừng ở thượng bì [38], [5], [6].
1.2.2. Biến đổi về gen
Ung thư nói chung thường do hai yếu tố gen và môi trường gây nên.
Hàng ngày cơ thể chúng ta, nhất là da-cơ quan bảo vệ cơ thể đầu tiên tiếp xúc
với hàng ngàn yếu tố nguy cơ như các chất gây ung thư, tia cực tím, chất độc,
ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường. Người ta ước tính rằng có hàng ngàn thay
đổi ADN trong mỗi tế bào hàng ngày. Vì vậy, nếu không được sửa chữa một


11

cách hiệu quả, hệ gen của chúng ta sẽ nhanh chóng bị phá hủy. Các tổn hại
này phần lớn là liên quan đến tia UV từ đó sẽ gây lão hóa và ung thư. Những
thương tổn ADN do ánh nắng mặt trời gây ra luôn được sửa chữa. Quá trình
sửa chữa này do một số gene đảm nhiệm, vì một lý do nào đó, các gen này bị
đột biến và không kiểm soát được sự phát triển của các tế bào ung thư. Có rất
nhiều gen tham gia vào quá trình ức chế sự phát triển của các tế bào ung thư.
Cơ chế gây ung thư do đột biến gen gây ung thư và gen ức chế khối u. Các
gen này có vai trò trong kiểm soát chu trình tế bào, duy trì tính toàn vẹn của
gen, tăng sinh biệt hóa tế bào. Các gen này sẽ chia làm hai nhóm: một là gen
giữ cổng (gatekeeper) kiểm soát tăng sinh tế bào, và điều hòa chết theo
chương trình như Rb, APC và p53, hai là gen chăm sóc (care-taker) duy trì sự
toàn vẹn của bộ gen, như XP, MMR, CS, ATM, BRCA-1 và BRCA-2 [7] [38].
Rb (Retinoblastoma protein) là một gen ức chế khối u, phòng ngừa sự
phát triển quá mức của tế bào bởi ức chế chu kỳ tăng sinh của tế bào đến khi
tế bào phân chia thực sự. Rb cũng là protein có thể mang các protein khác,

nhất là các protein gây ung thư của HPV có nguy cơ cao, khi mang protein
của virus này gen Rb sẽ bị bất hoạt và làm cho tế bào tăng sinh quá mức là
tiền đề để dẫn đến ung thư. Protein Rb được mã hóa bởi gen Rb1 nằm trên
nhiễm sắc thế 13q14.1-q14.2. và liên quan đến ung thư nguyên bào võng mạc
(retinoblastoma) nếu 2 allen này bị đột biến sớm, cũng như liên quan đến ung
thư da [38].
Gen P53 mã hóa cho protein p53 có trọng lượng phân tử là 53.000 MU,
cấu tạo nên yếu tố sao chép (transcription factor) có tác dụng điều chỉnh sự
nhân lên của tế bào. Yếu tố sao chép này có nhiệm vụ phát hiện ra những sai
sót trong quá trình nhân đôi của sợi ADN, từ đó ức chế tế bào nhân lên và
hướng tế bào chết theo chương trình. Như vậy, những biến đối ở các gen do
tia UV gây ra luôn được kiểm soát bởi p53. Ở những bệnh nhân có gen P53


12

không hoạt động, thì 50% số bệnh nhân này mắc ung thư da ở tuổi 30 và 90%
mắc ung thư da ở tuổi 70 [42], [8], [9].
Sự đột biến gen p53 và gen ức chế khối u PTCH ở C chuyển thành và
CC thành TT và đột biến gen gây ung thư da được tìm thấy ở những ung thư
da phát triển từ những vùng tiếp xúc ánh sáng mặt trời. Đột biến gen p53
thường thấy trong hơn 90% ung thư biểu mô vảy (SCC), và khoảng 50% ung
thư biểu mô đáy (BCC). Điều này gợi ý rằng gen p53 có vai trò quan trọng
trong việc giữ tế bào ở điều kiện bình thường. Người ta cũng thấy sự đột biến
p53 tăng cao ở vùng da tiếp xúc ánh sáng mặt trời hơn là vùng da được che,
và gặp nhiều ở người già hơn người trẻ [8].
1.2.3 Human papilloma virus (HPV)
Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa Human papilloma virus
(HPV) và ung thư da. Vai trò của HPV type 5 và 8 trong bệnh dị sản thượng bì
dạng hạt cơm (Epidermodysplasia veruciforrme) đã được xác định [20].

Khi HPV xâm nhập vào cơ thể, thông qua các tổn thương trên bề mặt
da, virus sẽ di chuyển vào đáy của lớp tế bào đáy. Tùy theo từng trường hợp,
mà HPV có thể nhân lên ngay hoặc tồn tại tiềm ẩn. Đối với những chủng típ
HPV có nguy cơ cao, khi xâm nhập và nhân lên theo AND của tế bào vật chủ,
đoạn gen E6, E7, L1 sẽ tham gia vào quá trình gây rối loạn sự nhân lên bình
thường của tế bào vật chủ. Protein E6, E7 của HPV ức chế hoạt động của một
số protein trong đó có protein p53, Rb từ đó làm gia tăng sự phát triển của các
tế bào ung thư [44].
Các chủng típ HPV 16, 18 được xem là nguy cơ gây ung thư cao ở
đường hậu môn sinh dục. Các thể SCC sùi, SCC đầu cổ, quanh móng liên
quan nhiều đến HPV típ 16 [20].
1.2.4 Các yếu tố khác


13

Ngoài ánh sáng mặt trời và HPV, Nhiễm độc một số kim loại nặng như
Arsen cũng là nguyên nhân của ung thư da, nhất là ung thư tế bào vảy. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh tỉ lệ ung thư tế bào vảy cao ở những vùng nước
sinh hoạt bị nhiễm Arsen. Ở những người có nồng độ Arsen cao trong móng
có nguy cơ mắc ung thư tế bào vảy cao gấp gần hai lần so với người bình
thường. Ngoài ra , rất nhiều nghiên cứu đề cập đến tác dụng của thuốc lá, hắc
ín, các chất diệt cỏ, thuốc trừ sâu, hoại chất diệt nấm cũng là những nguyên
nhân gây ung thư tế bào vảy. Arsen cũng được biết là yếu tố nguy cơ của ung
thư da, nó có trong nước uống khoảng trên 70 quốc gia như Ấn Độ, Trung
Quốc…. Nó cũng được sử dụng rộng rãi trong thuốc uống điều trị hen như
dung dịch Flower. Sự nhiễm độc Arsen thông qua quá trình methyl hóa gen
trong con đường p53 và tác động vào chu trình tế bào, tăng các oxy phản ứng
gây rối loạn chức năng của nhiễm sắc thể, giảm sửa chữa cắt đoạn nucleotid
của pyrimidine dimers làm tăng đột biến gây ra do ánh sáng mặt trời [8], [43].

Tuổi cũng là yếu tố gây ung thư đặc biệt là ung thư da. Thứ nhất tăng
tích lũy tiếp xúc với các chất gây ung thư, thứ hai là giảm khả năng sửa chữa
DNA (DNA repair capacity/DRC). Những người có ung thư da sớm (BCC)
đều thấy có giảm DRC, do đó làm tăng đột biến DNA. Sự giảm DRC ước tính
khoảng 0.63% năm và đến tuổi ngoài 40 sự suy giảm tích lũy lên đến 25%
[45].
Bệnh nhân ghép tạng sẽ tăng nguy cơ bị ung thư da, khoảng 40% số
bệnh nhân sẽ có thương tổn ung thư da vùng hở sau 10 năm ghép tạng. Tiền
sử gia đình có bố mẹ bị ung thư da làm tăng nguy cơ ung thư BCC, SCC ở
con từ 2-4 lần. Trong khi tiền sử tiếp xúc với tia xạ để điều trị một số bệnh da
làm tăng nguy cơ ung thư da không hắc tố lên gần 5 lần [8]. Bệnh nhân bị
viêm khớp dạng thấp có nguy cơ tăng ung thư biểu mô vảy nhưng không có
nguy cơ với ung thư biểu mô đáy. Một số chất có thể làm tăng nguy cơ ung


14

thư như chất diệt cỏ, thuốc trừ sâu, xăng dầu, hoặc chất tẩy rửa khô, nguy cơ
tăng lên khi thời gian tiếp xúc nhiều.
1.3. Bệnh Bowen [12], [14], [32], [33].
Bệnh Bowen được John T. Bowen mô tả lần đầu tiên năm 1912, chiếm
tỉ lệ thấp trong tổng số các bệnh tật.
Bệnh Bowen được coi là một loạn sừng tiền ung thư, nhiều tác giả coi
bệnh Bowen như một ung thư tại chỗ của biểu mô tế bào vảy thực sự ở lớp
giữa thượng bì. Bệnh gặp cả ở da và niêm mạc.
1.3.1 Dịch tễ
Là bệnh hiếm gặp. Theo một nghiên cứu ở Minnesota năm 1991 thấy tỉ
lệ mắc bệnh trung bình hàng năm ở người da trắng là 14/100.000 người; một
nghiên cứu khác ở Hawaii vào năm 1994 thì tỉ lệ này là 142/100.000 người.
Tuổi: Thường gặp ở người trung niên hoặc cao tuổi nhưng độ tuổi

thường gặp nhất là trên 60 tuổi, hiếm khi gặp ở người dưới 30 tuổi.
Giới: Tỉ lệ nam và nữ là ngang nhau, một số tác giả cho rằng bệnh gặp
nhiều hơn ở phụ nữ.
Chủng tộc: Chủng tộc da trắng có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn các chủng tộc khác
Típ da: Những người da trắng thuộc típ da I và II dễ bị bệnh hơn những
người thuộc típ III và IV.
1.3.2 Nguyên nhân và yếu tố liên quan
Có nhiều yếu tố được coi là liên quan đến bệnh Bowen, đó là:
Phơi nhiễm với Arsen:
Bao gồm những người sống ở vùng có nguồn nước với nồng độ Arsen
vượt quá ngưỡng giới hạn, thức ăn hoặc nước uống có hàm lượng Arsen cao


15

quá mức cho phép, những người thường xuyên phải sử dụng thuốc có chứa
Arsen...
Quá trình này thường diễn biến lâu dài, trong nhiều năm. Thường dẫn
đến có sự xuất hiện của Arsen trong nước tiểu và trong tóc của người bệnh.
Tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng mặt trời ( tia UV):
Nhiều tác giả cho rằng quá trình thường xuyên và lâu dài tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời là yếu tố quan trọng dẫn đến bệnh Bowen, những bệnh
nhân sử dụng liệu pháp PUVA trong điều trị bệnh vảy nến
Suy giảm miễn dịch:
Những người ghép tạng thường xuyên phải sử dụng thuốc chống thải
ghép dẫn đến suy giảm miễn dịch; nhiễm HIV/AIDS.
Nhiễm HPV:
HPV ( Human Papiloma Virus) là loại virus gây u nhú ở người, trong
đó nguy hiểm hơn cả là HPV 16, HPV 30, 31, HPV 2... gây loạn sản biểu mô
tại chỗ

Các hoá chất gây ung thư, tia X
1.3.3 Biểu hiện lâm sàng
Là dát da màu đỏ hoặc hồng, kích thước từ vài milimet đến vài
centimet, giới hạn rõ, trên phủ một lớp vảy da mỏng, có khi là vảy tiết lẫn
máu, có khi dày sừng và sùi như dạng hạt cơm (thường gặp ở vùng rìa ngón),
thương tổn lan chậm ra xung quanh, đôi khi các tổn thương liên kết lại tạo
thành bờ ngoằn ngoèo, trung tâm của mảng lõm xuống do teo da nhưng cũng
có thể lồi lên.


16

Hình 1.1. Tổn thương lâm sàng
Số lượng thương tổn: có khoảng 70% các trường hợp có một thương
tổn đơn độc, số còn lại có từ 2 thương tổn trở lên, có trường hợp thương tổn
nhiều như mảng bèo tấm.
Vị trí: Có thể gặp ở bất kỳ nơi nào trên da, có khi ở niêm mạc, tuy
nhiên vị trí thường thấy của thương tổn là ở mặt, cổ, cẳng chân ở những người
thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Nhiều tài liệu nói rằng vị trí
thường gặp nhất là ở cẳng chân.
Triệu chứng cơ năng: Có thể ngứa hoặc không nhưng thường không có
triệu chứng nên dễ bị bệnh nhân bỏ qua trong thời gian dài, có thể đau hoặc
thỉnh thoảng thấy chảy máu tại thương tổn.
Tiến triển: Trong 3-10 năm đầu tổn thương tương đối ổn định nhưng
nếu không được điều trị sẽ tiến triển dẫn đến trợt, loét, sùi giống như ung thư
tế bào gai


17

Hình 1.2. Tổn thương bowen lan tỏa
Khoảng 5% chuyển thành ung thư xâm lấn lớp đáy, lớp gai trong đó
trên 30% trường hợp di căn các bộ phận khác của cơ thể
1.3.4 Cận lâm sàng
Mô bệnh học
Lớp biểu bì vẫn giữ nguyên được cấu trúc nhưng không còn điển hình,
các phần phụ của da vẫn còn đầy đủ, Các tế bào vảy không điển hình sinh sôi
nảy nở thông qua toàn bộ chiều dày của lớp biểu bì. Toàn bộ khối u chỉ giới
hạn ở lớp biểu bì và không xâm nhập vào lớp bì. Trên tiêu bản thấy các tế bào
có nhân hình quả dâu, có chứa không bào gọi là tế bào Bowen hoặc tế bào
loạn sừng Darier. Các tế bào riêng Miraglo lớn, tròn, bạch cầu ái toan tế bào
chất và hạt nhân hyperchromatic có thể được tìm thấy trong lớp biểu bì, cũng
như các tế bào đa nhân. Những tế bào không điển hình cũng được thấy trong
suốt các đơn vị pilosebaceous, Lớp bì thường xâm nhập nhiều tế bào viêm
mạn tính, bao gồm các tế bào lympho, các tế bào plasma, và histiocytes.


18

Hình 1.3. Hình ảnh mô bệnh học tổn thương
1.3.5 Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng: Những điểm sau đây gợi ý đến bệnh Bowen
Các dát da đỏ hoặc hồng phủ vảy tồn tại trong thời gian dài, phát triển
chậm không kèm theo triệu chứng cơ năng hoặc đôi khi có ngứa.
Những tổn thương viêm mạn tính, dày sừng, điều trị bằng các thuốc
thông thường không hiệu quả
Những tổn thương dát da đỏ dày sừng mãn tính, không triệu chứng nay
bỗng trở nên loét, sùi, chảy máu...
Dựa vào cận lâm sàng: Chẩn đoán mô bệnh học
Ngoài ra cần quan tâm khai thác tiền sử, bệnh sử một cách chi tiết để

gợi ý cho việc nghĩ tới chẩn đoán Bowen
1.3.6 Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư biểu mô tế bào đáy nông: Vị trí khu trú ở thân mình, bụng, có
dạng một mảng đơn độc hoặc có khi nhiều mảng. Mảng hình tròn hoặc hình
dạng không đều. Đa số các trường hợp có hạt ngọc ung thư riêng rẽ hoặc
thành gờ giúp cho chẩn đoán. Mô bệnh học: Các tế bào khối u có nguyên sinh
chất rất ít, nhân hình bầu dục hoặc hình tròn, rất kiềm, có thể có 1-2 nhân tròn


19

nhỏ hoặc hơi dài, không có cầu nối, cấu trúc của khối u do tập hợp các tế bào
thành từng đám hoặc từng ổ, kích thước thay đổi. Các tế bào này dày đặc, bắt
màu kiềm, giới hạn rõ, tròn hoặc không đều, thường có những nụ ngang trong
khi đó bờ của khối u có các tế bào dạng kéo dài hình trụ giống lớp tế bào đáy
của thượng bì.
- Liken phẳng: Thương tổn là các sẩn nhẵn bóng, hình đa giác, phẳng
và hơi lõm, màu hồng tím hoặc tím nhạt, rõ nhất khi nhìn chếch ánh sáng, trên
bề mặt có mạng lưới Wichkham. Ngứa dữ dội tại thương tổn.
- Bệnh Paget: Là bệnh hiếm gặp của vú và núm vú, thường gặp ở phụ nữ
trên 40 tuổi. ở đàn ông hiếm gặp ở vú nhưng có thể gặp ở mu và bìu, thương
tổn thương khu trú một bên. Thương tổn thường tồn tại trong một thời gian dài
mang tính chất của một bệnh chàm, giới hạn rất rõ rệt, phủ vẩy tiết, có dịch và
máu. Khi cậy vẩy để lại một bề mặt lỗ chỗ, nhẵn hoặc sần sùi, chảy máu.
- Vẩy nến thể mảng: Đỏ da, dày sừng, bong vẩy nhiều, vẩy tái tạo
nhanh, cạo Brocq (+), ngứa tại thương tổn.
- Hạt cơm: Tổn thương dày sừng của Bowen cần phải phân biệt với hạt
cơm, nhất là những tổn thương dày sừng nhẹ vùng rìa ngón, tồn tại lâu dài,
tiến triển chậm cần nghĩ tới Bowen.
- Bệnh Hồng sản Queyrat: Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau: mảng đỏ

sáng, mềm, trơn nhẵn, vảy da, vả tiết. Vị trí qui đầu, rãnh qui đầu, hoặc da qui
đầu, tổn thương thường kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm trước khi đi khám
bệnh. Sinh thiết thường được thực hiện để chẩn đoán quyết định. Loét có thể
là tổn thương của dạng xâm lấn. Hình ảnh mô học thường giống với bệnh
Bowen hay bowenoid papulosis là những loại carcinoma in situ như là dầy
lớp biểu mô không điển hình thiếu sự trưởng thành,với nhân không điển hình,
dyskeratosis, phân bào không điển hình. Bệnh da nền là thâm nhập tế bào
viêm lymphocyte. Không có hình ảnh ung thư xâm lấn xuống lớp bì.


20

1.3.7 Tiên lượng
Nguy cơ bệnh Bowen tiến triển thành ung thư xâm lấn ước tính khoảng
5%, trong số đó có khoảng 33% di căn các bộ phận.
Nói chung tiên lượng của bệnh thường tốt nếu được chẩn đoán và xử trí
đúng đắn
1.3.8 Điều trị
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh Bowen, có thể dùng thuốc, nạo
bỏ tổn thương, đốt điện, laser hay phẫu thuật nhưng phương pháp được áp
dụng rộng rãi và phổ biến hiện nay là phẫu thuật.
- Thuốc:
+ 5-FU (5-fluorouracil) là loại thuốc chống ung thư đã được áp dụng
điều trị BD trong một số nghiên cứu nhỏ 10-20 trường hợp, tỉ lệ chữa khỏi đạt
66-93%, thời gian điều trị 6-16 tuần, tuy nhiên tỉ lệ tái phát cao. Áp dụng
trong trường hợp tổn thương nhỏ và nhiều khi phẫu thuật không phải là sự lựa
chọ tối ưu.
+ Kem Imiquimod 5%: Là loại thuốc có tính chất huy động hệ thộng miễn
dịch để tấn công các tế bào bất thường. Một nghiên cứu áp dụng việc bôi kem
này hàng ngày trên thương tổn Bowen trong vòng 16 tuần đạt tỉ lệ khỏi bệnh là

93%, theo dõi trong 6 tháng tiếp theo không thấy tái phát. Tuy nhiên thuốc
thường gây những kích thích làm tấy đỏ da và nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn
- Laser, đốt điện: Laser được sử dụng để điều trị Bowen bao gồm Laser
Argon CO2, Laser YAG, đốt điện bằng máy Plasma hoặc máy cao tần nhiệt.
Phương pháp này thường được áp dụng cho những trường hợp Bowen ở
những vị trí như vùng ngón tay, ngón chân, bộ phận sinh dục
- Xạ trị: Sử dụng những phương pháp xạ trị khác nhau, áp dụng cho
những trường hợp Bowen tổn thương rộng hoặc nhiều, người già không đủ
sức làm phẫu thuật.


21

- Liệu pháp Quang động: Là một phương pháp điều trị mới hơn được
sử dụng trong những điều kiện khác nhau. Nguyên lý là sử dụng Laser hoặc
các nguồn sáng khác kết hợp với một loại thuốc nhậy sáng ( photosensitising)
để tiêu diệt các tế bào bất thường. Một loại kem photosensitising được bôi lên
vùng thương tổn 4-6 giờ trước khi chiếu ánh sáng, thời gian chiếu sáng
khoảng 20-25 phút. Phương pháp này có tỉ lệ chữa khỏi là khoảng 90%, tỉ lệ
tái phát sau theo dõi 12 tháng là 0-11%. Phương pháp này áp dụng với những
vùng phẫu thuật khó khăn, diện tích rộng hoặc nhiều thương tổn.
- Phẫu thuật lạnh: áp dụng trong những trường hợp không thể thực
hiện phẫu thuật như người già yếu...Nguyên lý của phẫu thuật là làm đóng
băng thương tổn. Nitơ lỏng được bôi vào khu vực thương tổn gây bỏng và
bong da sau vài tuần.
- Phẫu thuật: Là phương pháp được áp dụng phổ biến và rộng rãi nhất
đối với điều trị bệnh Bowen nếu vị trí và kích thước của thương tổn cho phép
thực hiện được phương pháp này.
Ưu điểm: Loại bỏ hoàn toàn lớp da nên khống chế được xâm lấn SCC,
loại bỏ hoàn toàn thương tổn, thời gian điều trị ngắn, chi phí thấp, tỉ lệ khỏi

bệnh cao, hạn chế tái phát
Qui ước phẫu thuật: Cắt cả vùng chu vi thương tổn cách rìa thương tổn
ít nhất 4 mm. Phẫu thuật Mohs: là biện pháp cắt nhiều lớp, kết hợp với đọc
nhanh giải phẫu bệnh, giúp chẩn đoán được xem còn tế bào ung thư sau phuẫ
thuật. Là biện pháp tốt nhất để điều trị những tổn thương lớn, tái phát hoặc ở
những vùng cần đảm bảo chức năng sống, tiết kiệm da cho những vùng có
nhiều thẩm mỹ.


22

Theo dõi sau điều trị và phòng bệnh:
Việc theo dõi sau điều trị là quan trọng nhằm đánh giá việc tái phát
bệnh và xử trí kịp thời, thời gian bệnh nhân được hẹn khám lại thông thường
là 3 tháng một lần
Phòng bệnh:
Tránh nắng bằng cách mặc quần áo dài, che chắn không để da tiếp xúc
với ánh nắng, sử dụng kem chống nắng có chỉ có chỉ số SPF >30
Sử dụng nước sạch bằng cách lọc nước, không sử dụng trực tiếp nước
sông, ao, hồ
Bảo hộ lao động khi tiếp xúc với hoá chất độc hại
Bảo vệ và chăm sóc da, tránh tổn thương da
Thường xuyên kiểm tra da, nếu thấy dấu hiệu bất thường cần đi khám ngay.
1.3.9. Các nghiên cứu về bệnh Bowen [14], [33], [28], [2], [12], [30].
Có nhiều nghiên cứu khác nhau về Bowen đã được thực hiên trên thế giới
trong những năm vừa qua. Các nghiên cứu tập trung về đặc điểm lâm sàng,
các yếu tố liên quan cũng như các phương pháp điều trị khác nhau của bệnh
Bowen.
- Năm 1996, Kovacs và cộng sự khi nghiên cứu về dịch tễ học thấy ở
bênh Bowen tỷ lệ nam nữ là gần như tương đương nhau.

- Nghiên cứu năm 2008 của Jason P Hansen và cộng sự trên 299 bệnh
nhân, thấy các tổn thương tương đối lan tỏa khắp cơ thể, trong đó nhấn mạnh
các vị trí tiếp xúc ánh sáng mặt trời. Ngoài ra, tác giả cũng nhận thây có sự
khác nhau về vị trí ở nam và nữ.
- Nghiên cứu Kossards năm 1992 khi phân tích vai trò của lứa tuổi trên
1001 bệnh nhân Bowen thấy vị trí đầu mặt cổ là hay gặp.


23

- Nghiên cứu của Nifon Jantiken năm 2000 nhấn mạnh vai trò của
nhiễm Asen mạn tính trong các bệnh nhân mắc Bowen.
- Reizner GT và cộng sự năm 1994 nghiên cứu về dịch tễ mắc bệnh
của bệnh Bowen ở người Mỹ da trắng.
- Hanako Yamaoka và cộng sự năm 2011 đã tiến hành phân tích vai trò
của Asenic trên một trường hợp bệnh nhân Bowen có đa thương tổn.
- I.Zalaudek và cộng sự năm 2004 đã tiến hành nghiên cứu về lâm sàng
và xét nghiệm của bệnh Bowen ở nhiều nước châu Âu.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh Bowen
và được điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2009 đến hết
tháng 12/2012
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh Bowen và được điều trị

tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2013 đến hết tháng 9/2014
2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:


Dựa vào đặc điểm lâm sàng: tổn thương cơ bản

- Dát da màu đỏ hoặc hồng
- Kích thước từ vài milimet đến vài centimet, giới hạn rõ,
- Trên phủ một lớp vảy da mỏng, có khi là vảy tiết lẫn máu, có khi dày sừng
và sùi như dạng hạt cơm ( thường gặp ở vùng rìa ngón)
- Tiến triển chậm ra xung quanh.


Cận lâm sàng: Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoàn thiện gồm tất các các thông tin về
hành chính, tiền sử, bệnh sử, các xét nghiệm cơ bản, mô bệnh học xác định là
mắc bệnh Bowen và được điều trị tại khoa laser và phẫu thuật- Bệnh viện Da
liễu Trung ương từ tháng 1/2009 đến hết tháng 12/2012
- Bệnh nhân được chẩn đoán là Bowen dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng
và mô bệnh học như đã mô tả ở trên từ tháng 1/2013 đến hết tháng 9/2014
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.


25

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không đầy đủ, không có xét nghiệm mô bệnh học hoặc không được
chẩn đoán xác định là mắc bệnh Bowen lúc ra viện

- Bệnh nhân không tuân thủ quá trình điều trị
- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu thuận tiện, gồm 28 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc
bệnh Bowen tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2009 đến hết tháng
9/2014
2.2.3. Các bước tiến hành
2.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan của bệnh Bowen
Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu.
*

Thu thập thông tin của bệnh nhân bao gồm:
- Thông tin cá nhân
+Tuổi
+ Giới: Nam nữ
+ Nghề nghiệp
+ Trình độ văn hóa.
+ Địa dư
- Khai thác yếu tố liên quan: Dựa vào bộ câu hỏi điều tra thông qua

phỏng vấn trực tiếp hoặc gián tiếp gồm
+ Phơi nhiễm với Asen: