Chi phí trực tiếp điều trị nội trú đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai năm 2013 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO QUỲN

ƢƠNG

CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2013-2015

LUẬN VĂN T ẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO QUỲN

ƢƠNG

CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NĂM 2013-2015
Chuyên ngành: Quản lý Bệnh viện
Mã số: 60720701

LUẬN VĂN T ẠC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học

PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệtƣời

PGS.
T
HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, em đã nhận đƣợc sự giúp
đỡ, chỉ bảo tận tình, quý báu từ phía nhà trƣờng, các thầy cô của Viện,
Trƣờng, các bạn đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Để hoàn thành khóa luận
này, em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám hiệu, Phòng Quản l Đào tạo Đại học Y Hà Nội.
Ban ãnh đạo và các thầy (cô) trong viện Đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng, đã dày công đào tạo, dạy dỗ cho em từng bƣớc trƣởng thành,
tận tình truyền đạt kiến thức cho em trong những năm học qua và đã tạo điều
kiện thuận lợi để em thực hiện đề tài.
Em xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Phạm Huy Tuấn Kiệt, và các thầy
(cô) trong Bộ môn Kinh tế y tế đã nhiệt tình chỉ bảo cho em các kiến thức
về phƣơng pháp nghiên cứu khoa học, cho em những lời khuyên quý báu,
tạo điều kiện và giúp đỡ em hoàn thành luận văn này.

Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện, Ban
Giám đốc Trung tâm, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Phòng Công nghệ thông tin, các qu đồng nghiệp tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh
viện Bạch Mai - nơi em công tác đã ủng hộ, giúp đỡ khuyến khích và hỗ trợ
em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Và cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, cha mẹ và ngƣời
thân của mình đã nuôi dƣỡng, dạy dỗ và đầu tƣ, luôn ở bên cổ vũ động viên con,
tiếp thêm sức mạnh để con đƣợc trƣởng thành nhƣ ngày hôm nay.
Xin cảm ơn tất cả anh, chị, em, những ngƣời bạn của tôi đã kề vai sát cánh
bên tôi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trƣờng và trong suốt quá
trình nghiên cứu.
Hà Nội ng y 18 háng 05 nă 2017
Đào Quỳnh

ƣơng


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Phòng Đào tạo sau Đại học trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn Kinh tế y tế, viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực hiện
dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt. Những số liệu trong
luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc đăng
trên bất cứ tài liệu khoa học nào.

Hà Nội,ngày 18 tháng 05 nă 2017

Đào Quỳnh

ƣơng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BN

Bệnh nhân

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

FEV1

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

GOLD

Sáng kiến toàn cầu phòng chống COPD

KCB

Khám chữa bệnh

SPO2

Độ bão hòa oxy trong máu

TDCN

Thăm dò chức năng

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................... 3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm ........................................................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh .............................................................. 3
1.1.3. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ....................................... 5
1.1.4. Điều trị COPD giai đoạn ổn định .................................................... 6
1.1.5. Điều trị COPD giai đoạn cấp .......................................................... 8
1.2. Khái niệm về chi phí và chi phí y tế ..................................................... 10
1.2.1. Chi phí ........................................................................................... 10
1.2.2. Phân loại chi phí ............................................................................ 11
1.2.3. Chi phí y tế .................................................................................... 11

1.2.4. Gánh nặng chi phí do COPD ......................................................... 12
1.3. Các khoản chi cho điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ........ 13
1.3.1. Trên thế giới .................................................................................. 13
1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 16
1.4. Bảo hiểm Y tế ....................................................................................... 18
1.4.1. Định nghĩa ..................................................................................... 18
1.4.2. Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam ......................... 18
1.5. Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện ..................................................... 18
1.5.1. Tổng quan về các phƣơng thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện... 18
1.5.2. Phí dịch vụ ..................................................................................... 20
1.5.3. Định xuất ....................................................................................... 21
1.6. Giới thiệu trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai.............................. 22
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU..............................24


2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 24
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 24
2.3.2. Phƣơng pháp tính chi phí: ............................................................. 24
2.3.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ............................................................ 25
2.3.4. Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu ............................................. 25
2.3.5. Quy trình thu thập số liệu.............................................................. 26
2.3.6. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................. 26
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 27
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................................28
3.1. Thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 28
3.1.1. Thông tin chung của đối tƣợng theo nhóm tuổi............................ 28
3.1.2. Thông tin chung của đối tƣợng theo giới tính .............................. 29
3.1.3. Thông tin chung của đối tƣợng theo loại thẻ bảo hiểm y tế ......... 30

3.1.4. Thông tin chung của đối tƣợng theo phân loại giai đoạn bệnh..... 31
3.2. Chi phí điều trị nội trú COPD .............................................................. 34
3.2.1. Phân bố chi phí điều trị nội trú...................................................... 34
3.2.2. Chi phí cho giƣờng bệnh ............................................................... 39
3.2.3. Chi phí thủ thuật ............................................................................ 40
3.2.4. Chi phí truyền dịch........................................................................ 41
3.2.5. Chi phí thuốc ................................................................................. 41
3.2.6. Chi phí chẩn đoán hình ảnh .......................................................... 43
3.2.7. Chi phí xét nghiệm ........................................................................ 43
3.2.8. Chi phí vật tƣ tiêu hao ................................................................... 46
3.2.9. Các khoản chi điều trị nội trú COPD theo một số yếu tố ............. 47
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...................................................................................................53


4.1. Thông tin chung ................................................................................... 53
4.2. Chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ... 56
4.3. Chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân COPD theo một số yếu tố ....... 61
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 66
KẾT LUẬN........................................................................................................................67
KHUYẾN NGHỊ...............................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại COPD theo GOLD 2011.................................................................. 7
Bảng 1.2: Các lựa chọn điều trị COPD bằng thuốc ......................................................... 8
Bảng 1.3: Đặc điểm các phƣơng thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện ........................21
Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu..............................................................28
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo nhóm tuổi .......................................................3 3

Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng theo giới tính ............................................................3 4
Bảng 3.4. Chi phí nội trú bệnh nhân COPD cho 1 đợt điều trị .....................................41
tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai....................................................................41
Bảng 3.5. Tổng chi phí cho điều trị 1 đợt COPD qua các năm ..........................4 2
Bảng 3.6.Chi phí cho giƣờng bệnh qua các năm ...................................................4 2
Bảng 3.7: Chi phí cho thủ thuật qua các năm .........................................................4 3
Bảng 3.8. Chi phí cho truyền dịch qua các năm ....................................................4 4
Bảng 3.9. Chi phí cho thuốc qua các năm ...............................................................4 4
Bảng 3.10. Chi phí cho thuốc ống qua các năm .....................................................4 5
Bảng 3.11. Chi phí cho chẩn đoán hình ảnh qua các năm ...................................4 6
Bảng 3.12. Chi phí cho xét nghiệm qua các năm .................................................4 6
Bảng 3.13. Chi phí cho xét nghiệm sinh hóa qua các năm...................................4 7
Bảng 3.14. Chi phí cho xét nghiệm huyết học qua các năm ..............................4 7
Bảng 3.15. Chi phí cho xét nghiệm vi sinh qua các năm ....................................4 8
Bảng 3.16. Chi phí cho giải phẫu bệnh qua các năm .... ......................................4 8
Bảng 3.17. Chi phí cho xét nghiệm khác qua các năm ........................................4 9
Bảng 3.18. Chi phí cho vật tƣ tiêu hao qua các năm ...........................................4 9
Bảng 3.19. Phân bố từng khoản chi phí cho bệnh nhân COPD điều trị nội trú
theo giai đoạn bệnh ........................................................................................................5 3


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo GOLD 2011 .................................... 34
Biểu đồ 3.2: Phân loại đối tƣợng theo giới tính và giai đoạn bệnh ............. 35
Biểu đồ 3.3: Phân loại đối tƣợng theo nhóm tuổi và giai đoạn bệnh ........... 36
Biểu đồ 3.4: Phân bố chi phí điều trị nội trú cho 1 đợt điều trị COPD
năm 2013 ................................................................................. 37
Biểu đồ 3.5: Phân bố chi phí điều trị nội trú cho 1 đợt điều trị COPD
năm 2014 ................................................................................. 38
Biểu đồ 3.6: Phân bố chi phí điều trị nội trú cho 1 đợt điều trị COPD

năm 2015 ................................................................................. 39
Biểu đồ 3.7: Tỷ trọng các chi phí điều trị nội trú bệnh COPD giai đoạn
2013-2015................................................................................. 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Choronic Obstructive Pulmonary Disease
- COPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu về gánh nặng bệnh tật và
tử vong trên toàn thế giới vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều
trị cao và hậu quả gây tàn phế [1], [2], bệnh đang trở thành một thách thức lớn
đối với sức khoẻ toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 1990,
COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế
đứng thứ 12 [3]. Trong năm 2000, khoảng 2,7 triệu ngƣời chết vì COPD, một
nửa trong số đó ở Tây Thái Bình Dƣơng mà phần lớn xảy ra ở Trung Quốc.
Mỗi năm có khoảng 400.000 ngƣời chết vì COPD ở các nƣớc công nghiệp,
khoảng 650.000 ngƣời chết ở Đông nam châu Á, phần lớn ở Ấn độ [4]. Dự
đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là
nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [4].
Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy COPD cũng có chiều
hƣớng tăng theo xu hƣớng chung của thế giới. Kết quả của nghiên cứu cấp
quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở dân số trên 40 tuổi là 4,2%. COPD luôn
chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa Hô hấp tại các bệnh viện, là gánh nặng cho nền
Y tế Việt Nam. Tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 1996 –2000,
COPD chiếm 25,1% [5]. Tại khoa Lao – Bệnh phổi, bệnh viện 103 từ 2001–
2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với 49,5% là COPD [6].
COPD đƣợc coi là một gánh nặng không chỉ về tỷ lệ tử vong mà còn đối
với nền kinh tế. Năm 2010, ƣớc tính chi phí dành cho COPD trên toàn cầu
vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nƣớc đang

phát triển [7]. Trong đó, chi phí y tế trực tiếp khoảng 1,9 nghìn tỷ USD và
khoảng 200 tỷ USD là chi phí gián tiếp nhƣ mất mát về kinh tế do hậu quả


2

của bị bệnh hoặc chăm sóc ngƣời bệnh [8]. Những chi phí này dự kiến sẽ tăng
gấp đôi vào năm 2030 [7].
Có thể thấy, các chi phí dành cho COPD cũng nhƣ gánh nặng cho kinh tế
của nó là đáng báo động và đang ngày càng tăng lên trên thế giới, tiêu tốn
nhiều nguồn lực y tế giúp chẩn đoán, điều trị quản lý và theo dõi bệnh nhân.
Chi phí điều trị COPD không giống nhau ở các nƣớc nhƣng nhìn chung đều ở
mức cao. Mặc dù vậy, nghiên cứu về chi phí điều trị bệnh cũng nhƣ gánh
nặng về kinh tế do bệnh COPD ở Việt Nam còn hạn chế. Tuy nhiên, cần
thiết phải có thêm những bằng chứng về chi phí điều trị bệnh COPD, bao
gồm các khoản chi đến từ các đầu mục khác nhau nhƣ thuốc điều trị, thủ
thuật, thăm dò chức năng, thở máy, xét nghiệm… từ phía ngƣời bệnh để
góp phần cho quá trình hoạch định chính sách hỗ trợ bệnh nhân.
Tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai, chi phí cho điều trị
COPD đợt cấp đã đƣợc nghiên cứu bởi Phan Thị Thanh Hoa năm 2011
[9], tuy nhiên từ năm 2012, Trung tâm đã áp dụng khung viện phí mới theo
Thông tƣ liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ban hành mức tối đa khung
giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh. Do đó, cần thiết phải có đánh giá về chi phí điều trị COPD sau khi ban
hành thông tƣ này. Với nhu cầu đó, chúng tôi thực hiện đề tài: ―Chi phí trực
tiếp điều trị nội trú đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm
hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2015‖ đƣợc thực hiện với hai
mục tiêu sau:
1.

Mô tả chi phí trực tiếp điều trị nội trú đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 đến
2015.


3

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp điều trị nội trú
đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - bệnh
viện Bạch Mai trong giai đoạn trên.


4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Khái niệm
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) là bệnh của phổi đặc trƣng bởi sự giới hạn lƣu lƣợng khí gây trở ngại hơi
thở bình thƣờng đã thành mạn tính và không thể khôi phục hoàn toàn [10], [11].
COPD không phải một bệnh, đây là một thuật ngữ chỉ các bệnh phổi
mạn tính gây ra hạn chế lƣu thông luồng khí ở phổi [12]. Sự hạn chế này
thƣờng tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thƣờng của các
phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại [11], [13].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh
COPD là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong, và sự phổ biến
của nó đang gia tăng trên toàn thế giới [11], [13]. Theo Tổ chức Y tế thế giới

năm 1990, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân
gây tàn phế đứng thứ 12 [3]. Trong năm 2000 khoảng 2,7 triệu ngƣời chết vì
COPD, một nửa trong số đó ở Tây Thái Bình Dƣơng mà phần lớn xảy ra ở
Trung Quốc. Mỗi năm có khoảng 400.000 ngƣời chết vì COPD ở các nƣớc
công nghiệp, khoảng 650.000 ngƣời chết ở Đông Nam Á, phần lớn ở Ấn độ
[4]. Theo ƣớc tính của WHO, 65 triệu ngƣời mắc COPD từ các mức độ vừa
phải tới bệnh nặng. Hơn 3 triệu ngƣời chết vì COPD trong năm 2005, tƣơng
ứng với 5% của tất cả các trƣờng hợp tử vong trên toàn cầu [14]. Dự đoán đến
năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân
thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [4].
Tỷ lệ mắc COPD không đồng nhất trong nhiều báo cáo và ở các quốc gia
khác nhau. Một phân tích gộp trƣớc đó báo cáo tỷ lệ COPD là 7,6% dân số


5

[15], trong khi đó một báo cáo gần đây cho thấy ƣớc tính tỷ lệ có bệnh COPD
cấp II và cao hơn là 10,1% [16].
Tỷ lệ nhiễm bệnh phụ thuộc chủ yếu vào đối tƣợng nghiên cứu. Một số
nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ COPD ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch
[17], nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp [18], và các điều kiện khác đòi hỏi quản lý y
tế [19] thì cao hơn đáng kể. Tỷ lệ mắc COPD ở những bệnh nhân này là 10,527%, cao hơn so với báo cáo trong các cuộc khảo sát thực địa khác [15]. Các
nghiên cứu cũng cho thấy ngƣời hút thuốc lá có nguy cơ mắc bệnh cao hơn từ
2 – 3 lần so với ngƣời không hút [20], [21]. Các yếu tố đặc trƣng có liên quan
đến tỷ lệ COPD bao gồm tuổi tác, giới tính và tình trạng kinh tế-xã
hội [22]. Những ngƣời cao tuổi hơn, đặc biệt là những ngƣời trên 75 tuổi có tỷ
lệ mắc COPD cao hơn có thể do tăng thời gian hút thuốc tích lũy và các yếu
tố nguy cơ khác nhƣ giảm độ đàn hồi của mô phổi hoặc là cả hai [2],[20],
[23], [24]. COPD cũng phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới do khác biệt
về tần suất tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ [2],[20], [24]. Tuy nhiên, một tỷ lệ

COPD đã đƣợc quan sát ở phụ nữ cao hơn trong khu vực Đông Nam Á so với
nam giới do tình trạng ô nhiễm không khí trong nhà [25], [26]. Tƣơng tự với
thuốc lá, yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp cũng làm tăng khả năng xuất hiện
COPD [27]. Ngoài ra, di truyền cũng đƣợc xem nhƣ một yếu tố ảnh hƣởng tới
nguy cơ mắc bệnh [28].
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu dịch tễ học đƣợc tiến hành ở các
thành phố lớn nhƣ Hà Nội, Hồ Chí Minh, Hải Phòng… Năm 2012, theo tác
giả Nguyễn Quỳnh Loan thông báo thì lệ mắc COPD tại phƣờng Khƣơng
Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% dân số từ 35 tuổi trở lên [29]. Ngô Quý
Châu và cộng sự trong nghiên cứu tại Hà Nội công bố tỷ lệ mắc bệnh ở ngƣời
trên 40 tuổi là 4,7%, cụ thể là 7,1% ở nam giới và 2,5% ở nữ giới [30]… Một
nghiên cứu dịch tễ học trên cả nƣớc năm 2007 cho thấy tỷ lệ mắc COPD là


6

2,2% dân số; cao hơn ở nam so với nữ (3,4% so với 1,1%). Tỷ lệ này trong
các nhóm trên 40 tuổi và dƣới 40 tuổi là 4,1% và 0,4%. Có sự khác biệt rõ rệt
giữa tỷ lệ COPD ở nam so với nữ (7,1% so với 1,9%) [31].Chi phí điều trị
bệnh COPD.
1.1.3. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Một chẩn đoán lâm sàng COPD cần đƣợc xem xét trong các trƣờng hợp
bệnh nhân có khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, và có tiền sử tiếp xúc với
các yếu tố nguy cơ của bệnh.
Xét nghiệm chức năng phổi (đo phế dung – spirometry) là thử nghiệm
chức năng phổi phổ biến nhất. Trong thử nghiệm này, bệnh nhân sẽ đƣợc yêu
cầu thổi vào một ống kết nối với phế dung kế. Spirometry có thể phát hiện
COPD, ngay cả trƣớc khi có các triệu chứng của bệnh. Nó cũng có thể đƣợc
sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh và theo dõi điều trị.
 Đánh giá dựa vào hô hấp ký

Phân độ GOLD dựa vào đo chức năng hô hấp đƣợc thể hiện dƣới đây.
Tuy nhiên, ngƣời ta thấy rằng, ít có mối liên quan giữa mức độ nặng của
FEV1 và triệu chứng cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân COPD.
Chính vì lý do đó, bắt buộc chúng ta phải sử dụng các thang điểm đánh giá
triệu chứng để phân độ bệnh. Dựa vào kết quả phế dung ký, COPD đƣợc chia
làm các mức độ [13]:
- GOLD I: Nhẹ. FEV1 >80% giá trị dự đoán
- GOLD II: Trung bình. 50% < FEV1<80%
- GOLD III: Nặng. 30% < FEV1 <50% giá trị dự đoán
- GOLD IV: Rất nặng. FEV1 < 30% giá trị dự đoán.
 Đánh giá đợt cấp:
Đợt cấp COPD đƣợc định nghĩa khi các triệu chứng về hô hấp của bệnh
nhân trở nên xấu hơn và vƣợt ra khỏi ngƣỡng thay đổi hằng ngày dẫn đến


7

bệnh nhân phải thay đổi thuốc. Bệnh nhân sẽ có tiên lƣợng xấu và nguy cơ tử
vong cao nếu có hơn 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp do COPD phải nhập viện trong
năm qua.
 Đánh giá tổng hợp:
Tóm lại dựa vào các yếu tố trên COPD đƣợc phân làm 4 nhóm sau:
Bảng 1.1: Phân loại COPD theo GOLD 2011
Bệnh

Đặc điểm

nhân
A

Nguy cơ thấp triệu chứng ít

B

Nguy cơ thấp triệu chứng nhiều

C

Nguy cơ cao triệu chứng ít

D

Nguy cơ cao triệu chứng nhiều

Hô hấp Số đợt kịch
ký
FEV1 ≥
50%
FEV1 ≥
50%
FEV1 <
50%
FEV1 <
50%

phát/năm

mMRC CAT

0-1

0-1

< 10

0-1

≥2

≥ 10

≥2

0-1

< 10

≥2

≥2

≥ 10

Ngoài ra có thể làm thêm các chẩn đoán hình ảnh hoặc cận lâm sàng
khác nhƣ chụp Xquang ngực, xét nghiệm khí máu động mạch, làm xét nghiệm
đờm hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định tổn thƣơng hay chẩn đoán phân biệt.
Hiện tại không có cách chữa đặc hiệu, và không thể hồi phục những tổn
thƣơng phổi do bệnh COPD. Nhƣng phƣơng pháp điều trị COPD có thể kiểm
soát triệu chứng, giảm nguy cơ biến chứng và đợt kịch phát, và cải thiện khả
năng hoạt động trong cuộc sống.

1.1.4. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
Theo hƣớng dẫn của GO D 2013, việc điều trị COPD là sự kết hợp của
các biện pháp:


8

- Ngừng hút thuốc lá, thuốc lào
- Giáo dục cho bệnh nhân và ngƣời nhà những kiến thức cơ bản về COPD
- Các biện pháp không d ng thuốc
o Phục hồi chức năng hô hấp
o

iệu pháp oxy

- Các biện pháp d ng thuốc: Việc lựa chọn thuốc theo phân loại bệnh
đƣợc GO D 2013 hƣớng dẫn nhƣ sau:
o SABA: Cƣờng β2 tác dụng ngắn
o

ABA: Cƣờng β2 tác dụng kéo dài

o SAMA: Kháng cholinergic tác dụng ngắn
o LAMA: Kháng cholinergic tác dụng kéo dài
o ICS: Corticoid dạng phun hít
Bảng 1.2: Các lựa chọn điều trị COPD bằng thuốc
Nhóm

Lựa chọn ƣu

bệnh nhân

tiên

A

B

SAMA
hoặc SABA

LAMA
hoặc LABA

ICS + LABA
C

và/
hoặc LAMA

D

ICS + LABA

Lựa chọn thứ hai

Lựa chọn thay
thế

LAMA

hoặc LABA

Theophylline

hoặc SAMA + SABA
LAMA và/hoặc
LAMA + LABA

LABA
Theophylline

LABA +LAMA hoặc: LABA
+ ức chế phosphodiesterase4
hoặc: LAMA + ức chế
phosphodiesterase4
ICS + LABA+ LAMA

SABA và/hoặc
SAMA
Theophylline
Carbocystein


9

Nhóm

Lựa chọn ƣu

bệnh nhân

tiên

Lựa chọn thứ hai

Lựa chọn thay
thế

và/ hoặc

hoặc ICS+ LABA+ ức chế

SABA

LAMA

phosphodiesterase 4

và/ hoặc SAMA

hoặc LABA + LAMA hoặc

Theophylline

LAMA +ức chế
phosphodiesterase 4
- Các liệu pháp điều trị không thuốc kết hợp
o Vaccine phòng cúm: Có hiệu quả phòng diễn biến đợt cấp, làm
giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COPD.
o Vắc xin phòng phế cầu cho bệnh nhân >65 tuổi và/hoặc bệnh nhân

<60 tuổi nhƣng có FEV1<60%
o

iệu pháp tăng 1-antitrysin: Có thể có hiệu quả ở những bệnh

nhân có bất thƣờng gen này.
o Thuốc chống oxy hóa: N-acetyl cystein. Có hiệu quả làm giảm mức
độ tái phát đợt cấp, nhƣng chƣa đƣợc khuyến cáo nhƣ một điều trị thƣờng quy
do kết quả thu đƣợc chỉ từ một số nghiên cứu bằng chứng chƣa đủ mạnh.
o Thuốc tăng cƣờng miễn dịch: Đƣợc cho là làm giảm mức độ nặng
và mức độ tái phát thƣờng xuyên đối với đợt cấp.
- Điều trị các bệnh kèm theo:
o Các rối loạn tim mạch: Nhƣ rung nhĩ, tăng áp động mạch phổi, suy
tim phải, suy tim toàn bộ, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nguyễn Bá Hùng, Lê
Văn Bàng và cộng sự nghiên cứu 68 bệnh nhân COPD, thấy rằng: 52,3 %
bệnh nhân có biểu hiện điện tâm đồ (ĐTĐ) bệnh l , COPD ở giai đoạn càng
nặng có tỉ lệ điện tâm đồ bệnh l càng cao (Tỉ lệ có ĐTĐ bệnh l ở các giai
đoạn 1, 2, và 3 lần lƣợt là 29,47%, 50,0%, và 74,07%). Biểu hiện trên ĐTĐ


10

thƣờng thấy là dày nhĩ phải đơn thuần (29,23%), dày thất phải đơn thuần
(7,69%), hoặc dày nhĩ phải lẫn thất phải (15,38%).
o Các rối loạn chuyển hóa: oãng xƣơng, đái tháo đƣờng.
o Ung thƣ phổi.
o Trầm cảm.
1.1.5. Điều trị COPD giai đoạn cấp
Điều trị đợt cấp COPD thì không hoàn toàn giống điều trị COPD giai
đoạn ổn định. Trong điều trị đợt cấp, các thuốc giãn phế quản, corticosteroid

phải đƣợc tăng liều, phải có sự phối hợp của rất nhiều loại thuốc kháng sinh
trong trƣờng hợp đợt cấp nghi do nhiễm trùng, thuốc giãn phế quản,
corticosteroid, cũng nhƣ phải phối hợp nhiều biện pháp hỗ trợ khác. Do đó,
chi phí điều trị đợt cấp tăng lên.
1.1.5.1. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ:
- Giãn phế quản phun, hít: 4 – 6 lần. Nếu không có dạng phun hít, thay
thế bằng đƣờng uống: Salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày, chia 4 lần, hoặc
Terbutalin 2,5 mg x 4 viên/ngày
- Prednisolon uống 0,5 – 1mg/kg/ngày
- Kháng sinh: Betalactam/kháng Betalactamase (Amoxicillin/Acid
clavulanic; Ampicillin/Sulbactam) 3g/ngày; hoặc Moxifloxacin 400mg/ ngày
hoặc Levofloxacin 750 mg/ngày
1.1.5.2. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
- Giãn phế quản: Tiếp tục các biện pháp trên, và theo dõi mạch, nhiệt độ,
huyết áp, nhịp thở, SpO2
- Thở Oxy 1 – 2l/phút sao cho SpO2 > 90 %, và làm xét nghiệm khí máu sau
30 phút


11

- Giãn phế quản phối hợp cƣờng β2- Adrenergic và kháng Cholinergicxịt
hoặc khí dung từ 6 – 8 lần. Nếu không có dạng khí dung: Salbutamol hoặc
Terbutalin tiêm tĩnh mạch liều 0,5 – 2mg/giờ, chỉnh liều theo đáp ứng của
bệnh nhân
- Methylprednisolon 2mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần/ ngày
- Kháng sinh: Cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày, hoặc Ceftazidim 1g x 3
lần/ngày, hoặc Ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày kết hợp Aminosid 15mg/kg/ ngày
hoặc Fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, hoặc Levofloxacin 750
mg/ngày…)

1.1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD nặng
- Thở Oxy gọng kính, giữ SpO2: 90 – 92%
- Giãn phế quản: Cƣờng β2 giao cảm, khí dung mặt nạ 5mg, có thể nhắc
lại tùy theo tình trạng bệnh nhân
- Ức chế phó giao cảm (Ipratropium) 0,5 mg, khí dung mặt nạ, nhắc lại
nếu cần; kết hợp truyền tĩnh mạch thuốc cƣờng β2 giao cảm với tốc độ khởi
đầu 0,5 mg/ giờ, tăng tốc độ truyền 30 phút/ lần theo đáp ứng của bệnh nhân,
không quá 3 mg/giờ
- Methylprednisolon 2 mg/kg/giờ, tĩnh mạch chia 2 lần
- Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3; kết hợp Aminosid hoặc
Fluoroquinolon. Nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện, dùng kháng sinh phổ rộng
và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh
- Xét thông khí nhân tạo không xâm nhập khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn:
Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thƣờng; toan
hô hấp nặng. Nếu sau 60 phút, tình trạng khí máu không cải thiện hoặc biểu
hiện lâm sàng xấu đi thì chuyển thông khí nhân tạo xâm nhập
1.1.5.4. Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp nguy kịch
- Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%


12

- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo
- Thở máy xâm nhập
- Giãn phế quản truyền tĩnh mạch
- Tiêm tĩnh mạch Corticosteroid
- Kháng sinh đƣờng tiêm tĩnh mạch
1.2. Khái niệm về chi phí và chi phí y tế
1.2.1. Chi phí
Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ đƣợc xác định thông qua việc sử

dụng nguồn lực theo các cách khác nhau. Nói cách khác, chi phí là giá trị của
nguồn lực đƣợc sử dụng để sản xuất ra hàng hóa dịch vụ [35].
1.2.2. Phân loại chi phí
 Chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp
Chi phí trực tiếp:Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là những chi phí
nảy sinh cho hệ thống y tế và cho gia đình ngƣời bệnh trong giải quyết trực
tiếp bệnh tật. Chi phí này đƣợc chia làm 2 loại:
Chi phí trực tiếp cho điều trị: à những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc
chăm sóc sức khỏe nhƣ chi cho phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và cho
phục hồi chức năng,...
Chi phí trực tiếp không cho điều trị: à những chi phí trực tiếp không
liên quan đến khám chữa bệnh nhƣng có liên quan đến quá trình khám và điều
trị bệnh nhƣ chi phí đi lại, ở trọ,...
Chi phí gián tiếp: à những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này
đƣợc định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia
đình họ, xã hội, và chủ lao động của họ phải gánh chịu. Hầu hết các nghiên
cứu về chi phí do mắc bệnh đã định nghĩa chi phí này là giá trị của mất đi khả
năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả năng vận động, và do chết sớm mà có
liên quan đến bệnh và điều trị bệnh. Chi phí gián tiếp nảy sinh dƣới 2 hình


13

thức, chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong. Chi phí mắc bệnh bao gồm
giá trị của mất khả năng sản xuất của những ngƣời bệnh do bị ốm phải nghỉ
việc hoặc bị thất nghiệp. Chi phí do tử vong đƣợc tính là giá trị hiện tại của
mất khả năng sản xuất do chết sớm hoặc mất khả năng lao động vĩnh viến do
bị bệnh.
1.2.3. Chi phí y tế
Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực đƣợc sử dụng để tạo

ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch vụ (nhƣ một chƣơng trình y
tế)[35]. Chi phí y tế có thể đƣợc xem xét ở các góc độ quan điểm khác nhau
nhƣ quan điểm chi phí của ngƣời sử dụng dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí
trực tiếp nhƣ tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, đi lại, ăn ở…Quan
điểm chi phí của ngƣời cung cấp dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí nhƣ lƣơng
nhân viên, thuốc, vật tƣ tiêu hao, khấu hao trang thiết bị y tế, nhà cửa…Quan
điểm chi phí của xã hội: Bao gồm tất cả các chi phí.
1.2.4. Gánh nặng chi phí do COPD
Bệnh tật gây ra những gánh nặng về tài chính cho ngƣời bệnh thông qua
các chi phí họ phải chi trả trực tiếp nhƣ chi phí khám chữa bệnh, mua thuốc
men,... và những chi phí gián tiếp nhƣ mất sức lao động hay mất thu nhập do
ốm đau [32]. COPD đƣợc coi là một gánh nặng không chỉ về tỷ lệ tử vong mà
còn đối với nền kinh tế. Gánh nặng kinh tế do COPD có liên quan tới cả chi
phí y tế trực tiếp (chăm sóc sức khỏe và y tế) và các chi phí gián tiếp (tác
động vào hộ gia đình và năng suất làm việc) [32].
Năm 2010, ngƣời ta ƣớc tính chi phí dành cho COPD trên toàn cầu vào
khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một nửa trong số đó xảy ra ở các nƣớc đang phát
triển [7].Trong đó, chi phí y tế trực tiếp là vào khoảng 1,9 nghìn tỷ USD, bao
gồm các loại chi phí chăm sóc y tế, còn lại khoảng 200 tỉ USD là chi phí gián


14

tiếp nhƣ việc mất mát về kinh tế do hậu quả của bị bệnh hoặc chăm sóc ngƣời
bệnh [8]. Những chi phí này đƣợc dự kiến sẽ tăng gấp đôi vào năm 2030 [7].
Các chi phí trực tiếp hàng năm cho COPD dao động từ 504 USD tại Hàn
Quốc đến 9,981 USD ở Mỹ. Với những bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú
hoặc là cần tới liệu pháp oxy tại nhà thì chi phí trực tiếp cho điều trị là chủ
yếu. Tỷ lệ bệnh nhân hoàn toàn không thể làm việc do COPD dao động từ 6%
(Italy) lên 52% (Hoa Kỳ và Anh). Tổng chi phí xã hội cho mỗi bệnh nhân rất

khác nhau từ 1721 USD (Nga) đến 30.826 USD (Mỹ) [33].
Theo một nghiên cứu năm 2010, tổng chi phí y tế quốc gia do COPD và
di chứng của nó đƣợc ƣớc tính khoảng 32,1 tỷ USD, và tổng chi phí vắng mặt
là 3,9 tỷ USD, với tổng gánh nặng về chi phí do COPD là 36 tỷ USD. Ƣớc
tính có khoảng 16,4 triệu ngày làm việc đã bị mất vì bệnh COPD mỗi
năm. Trong các chi phí y tế, 18% đã đƣợc trả bằng bảo hiểm tƣ nhân, 51% từ
chƣơng trình y tế quốc gia cho ngƣời già hoặc tàn tật, và 25% từ chƣơng trình
quốc gia dành cho đối tƣợng thu nhập thấp. Chi phí y tế cho COPD ở Mỹ
đƣợc dự báo sẽ tăng từ 32,1 tỷ USD năm 2010 lên 49,0 tỷ USD trong năm
2020. Tổng chi phí nhà nƣớc cụ thể trong năm 2010 dao động từ 49,1 tỷ USD
tại Wyoming đến 2,8 tỷ USD ở California: chi phí y tế dao động từ 42,5 triệu
USD ở Alaska đến 2,5 tỷ USD ở Florida và chi phí vắng mặt từ 8,4 triệu USD
ở Wyoming tới 434,0 triệu USD ở California [34].
Ở Ý, phân tích các dữ liệu khảo sát về kinh tế cho thấy rằng chi phí hàng
năm trung bình của COPD từ hệ thống chăm sóc sức khỏe là 1261,25 Euro;
mỗi bệnh nhân ƣớc tính chịu một chi phí gián tiếp khoảng 47,29 Euro cho
mỗi bệnh nhân, đƣa mức chi phí mà xã hội phải chịu lên 1308,54 Euro cho
mỗi bệnh nhân [35].
Chi phí cho COPD trên hệ thống y tế Canada mỗi năm lên tới 1.5 tỷ
USD [36]; và ở Singapore là 9,9 triệu USD mỗi năm [37]. Uớc tính chi phí


15

cho bệnh COPD vào khoảng 38,7 tỷ Euro (51,2 tỷ USD) mỗi năm ở châu Âu
với khoảng 60% tổng chi phí của COPD do chi phí gián tiếp, chẳng hạn nhƣ
ngày công lao động bị mất, tiền hƣu trí khuyết tật, và các khoản thu thuế bị
mất do COPD [38] . Hệ thống Bảo hiểm Y tế Quốc gia Đài

oan đã chi

khoảng 27 tỷ nhân dân tệ (tƣơng đƣơng 900 triệu USD) mỗi năm để điều trị
hơn 700.000 bệnh nhân COPD [39].
1.3. Các khoản chi cho điều trị nội trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.1. Trên thế giới
Một nghiên cứu về chi chí cho COPD đƣợc tiến hành ở 212 bệnh nhân
COPD ở Thụy Điển cho thấy trong toàn bộ số bệnh nhân nghiên cứu chỉ có
4% số bệnh nhân nặng nhƣng chi phí cho những bệnh nhân này đã chiếm tới
30% tổng chi phí của các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Cũng ở nƣớc
này, một nghiên cứu trên 1510 bệnh nhân COPD trong khoảng thời gian một
năm chi phí trung bình cho một bệnh nhân trong 01 năm là 1876 USD. Khi
phân tích về chi phí trực tiếp, các nghiên cứu thấy rằng chi phí nằm viện
chiếm 43%, thăm khám và làm xét nghiệm chẩn đoán 17% [14].
Ở Anh, ngƣời ta nghiên cứu thấy tổng chi phí cho bệnh là 846 triệu bảng
một năm thì trong đó 402 triệu bảng (47,5%) chi phí cho thuốc men, 207 triệu
bảng (24,5%) cho điều trị oxy tại nhà, 151 triệu bảng (17,8%) chi phí cho
chăm sóc tối thiểu ở bệnh viện và khoảng 10% tổng chi phí đƣợc dùng cho
chăm sóc sức khỏe ban đầu và trợ cấp xã hội.
Chi phí cho đợt cấp COPD là chi phí quan trọng nhất của bệnh. Ở Mỹ
ngƣời ta ƣớc tính chi phí cho một bệnh nhân COPD giai đoạn nặng là khoảng
7000 USD. Trong một nghiên cứu về đợt cấp COPD trên tạp chí Chest cũng
công bố kết quả: Chi phí nằm viện chiếm 58% tổng chi phí cho bệnh, là thành
phần quan trọng nhất trong tổng chi phí của bệnh [16].