Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật u trong tủy tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trong tủy tương đối hiếm gặp chiếm tỷ lệ khoảng 1,1/100.000 dân,
chiếm tỷ lệ khoảng 2 - 4% tổn thương nguyên phát của hệ thần kinh trung
ương. Tổn thương u thường lan tỏa, ranh giới không rõ ràng với tổ chức
lành, việc phẫu thuật lấy toàn bộ u gặp rất nhiều khó khăn trên thế giới cũng
như Việt nam.
Năm 1890, Chritian Fenger ở Chicago Mỹ lần đầu tiên phẫu thuật u trong
tủy sống cho bệnh nhân nam 38 tuổi. Bệnh nhân chết sau 5 ngày phẫu thuật.
Năm 1907 Anton.Von.Eiselberg đã phẫu thuật thành công lấy u trong
tủy cho bệnh nhân nữ 27 tuổi, kết quả bệnh nhân đi lại tốt sau 22 tháng.
Trước đây việc chẩn đoán u trong tủy ở giai đoạn sớm là hết sức khó khăn
nên người bệnh đến nhập viện ở giai đoạn muộn và việc phẫu thuật chỉ đơn
thuần là giải ép, sinh thiết u. Vì vậy u trong tủy sống để lại những di chứng rất
nặng nề, gây tàn phế cho người bệnh và tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Trải qua hơn thế kỷ với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ
ứng dựng trong y học, đặc biệt là việc phát minh ra cộng hưởng từ dùng
trong y học đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý u trong tủy ngày càng được
nâng lên rõ rệt. Các phương tiện chẩn đoán hiện đại ngày nay không những
cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của u vào tổ
chức xung quanh mà còn giúp các nhà phẫu thuật bước đầu xác định tính chất
mô bệnh học của u để có thể đặt ra được những phương thức điều trị thích hợp
nhất đặc biệt là trong phẫu thuật loại bỏ u.
Cùng với việc phát hiện u trong tủy sớm, việc sử dụng kính vi phẫu
thuật đã giúp cho việc phẫu thuật u trong tủy sống trở nên an toàn và có thể
được tiến hành ngay từ khi bệnh nhân còn đang ở tình trạng lâm sàng tốt
1


nhất, giúp hạn chế được mức độ tàn phế của người bệnh.
Ngày nay phẫu thuật là biện pháp điều trị chính cho bệnh lý u trong
tủy. Ngoài việc kéo dài thời gian sống, thì người bệnh mắc u trong tủy còn

yêu cầu phải cải thiện chất lượng cuộc sống ở mức cao nhất. Vi phẫu thuật
đã có cải thiện rất nhiều kết quả điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên kết quả
phẫu thuật còn nhiều hạn chế chưa đáp ứng được mong đợi của người bệnh
u trong tủy.
Trong nước cũng có một số nghiên cứu về kết quả điều trị, phẫu thuật
u trong tủy sống để đánh giá kết quả điều trị, các yếu tố tiên lượng bệnh. Tại
bệnh viện Việt Đức, số lượng u trong tủy sống được chẩn đoán và phẫu
thuật ngày càng nhiều.
Để có cái nhìn rõ hơn về các đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả
phẫu thuật u trong tủy sống chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu
thuật u trong tủy tại bệnh viện Việt Đức”, với hai mục tiêu.

 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học u trong tủy
sống.

 Đánh giá kết quả phẫu thuật bước đầu u trong tủy sống tại bệnh viện
Việt Đức.

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Khái niệm u trong tủy sống đã có từ thời Elsberg và tồn tại cho đến
ngày nay. Theo Elsberg, u trong tủy sống là một trong 3 loại u tủy được
phân biệt với nhau bởi vị trí của u so với các màng của tủy sống (hình 1.1).
 U ngoài màng cứng: gồm tất cả các u nằm ở phía ngoài của màng
cứng tủy sống, kể cả các u di căn vào thân đốt sống.
 U trong màng cứng ngoài tủy: là tất cả các u nằm phía trong màng

cứng và phía ngoài màng nuôi.
 U trong tủy sống: là tất cả các u nằm phía trong màng nuôi hoặc có
một phần nằm phía trong màng nuôi.

Hình 1.1. Hình các loại u tủy
A u ngoài màng cứng. B u trong màng cứng ngoài tủy. C u trong tủy sống

1.1. Lịch sử nghiên cứu điều trị u trong tủy
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1890, nhà phẫu thuật Chritian Fenger ở Chicago Mỹ đã lần đầu
tiên mổ u trong tủy. Bệnh nhân nam 38 tuổi biểu hiện liệt hai chân tăng dần
tại vị trí đốt sống ngực 4, ngực 5, sau mổ bệnh nhân liệt nặng hơn và tử
vong sau 5 ngày phẫu thuật.
Năm 1905 Cushing báo cáo trường hợp u trong tủy đầu tiên được
điều trị phẫu thuật. Đó là một trường hợp u ống nội tủy được Cushing mổ
sinh thiết. Tuy nhiên, Cushing vẫn chưa đưa ra được quan điểm điều trị rõ
3


ràng và hệ thống cho bệnh lý này [1].
Năm 1907 Anton.Von.Eiselberg đã lần đầu tiên phẫu thuật thành công
lấy u trong tủy cho bệnh nhân nữ 27 tuổi, bị đau lưng và liệt tăng dần. tác
giả đã mở tủy lấy khối u có kích thước 4x1cm, bệnh nhân đi lại tốt sau 22
tháng, đánh giá đây là ca phẫu thuật u trong tủy đầu tiên thành công.
Đến năm 1919, Brasier đã có báo cáo ghi nhận khả năng bóc tách và
lấy một phần u trong tủy sống ở một vài trường hợp nhất định. Cũng giống
như Cushing, tác giả vẫn chưa đưa ra được quan điểm điều trị rõ ràng cho
bệnh lý này [2].
20 năm sau khi Cushing báo cáo trường hợp u trong tủy sống đầu tiên
được mổ, quan điểm điều trị cho bệnh lý này mới được nêu ra. Theo quan

điểm của Elsberg việc bóc tách lấy hết u là không thể thực hiện được vì
không thể xác định được ranh giới u và mô tủy sống, điều trị u trong tủy
sống chủ yếu là cắt bản sống, mở màng cứng (sau đó để hở hoặc vá tạo hình
bằng các mảnh ghép từ cân cơ), sinh thết u. Sau đó là công việc của xạ trị.
Quan điểm này tồn tại nhiều thập kỷ sau đó [3], [4].
Năm 1941, cùng với việc phát minh ra máy đốt lưỡng cực,
Greenwood đã là người đầu tiên mổ lấy toàn bộ u trong tủy sống. Trong báo
cáo năm 1954, Greenwood đã đưa ra quan điểm điều trị u màng ống nội tủy
trong tủy sống bằng cách phẫu thuật lấy u triệt để và không cần xạ trị. Mặc
dù báo cáo này chưa gây được tiếng vang lớn nhưng cũng tạo tiền đề cho
việc thay đổi quan điểm điều trị u trong tủy. Đến năm 1963, Greenwood lại
trình bày quan điểm về phẫu thuật triệt để của mình và năm 1967, tác giả
trình bày tỷ mỉ về kỹ thuật mổ. Đây chính chính là thời điểm mà quan điểm
điểm điều trị u trong tủy bằng cách giải ép - sinh thiết - xạ trị bị lung lay dữ
dội [5], [6].
Giai đoạn 20 năm sau khi Greenwood trình bày kỹ thuật mổ lấy toàn
bộ u trong tủy sống là giai đoạn chuyển đổi từ quan điểm giải ép - sinh thiết
- xạ trị sang quan điểm phẫu thuật. Khi máy cộng hưởng từ xuất hiện, kính
hiển vi phẫu thuật được sử dụng rông rãi trong chuyên nghành phẫu thuật
thần kinh cùng với việc Epstein sử dụng dao siêu âm để lấy triệt để u trong
tủy sống thành công, nhiều tác giả đã chứng minh việc phẫu thuật lấy triệt
để u trong tủy sống là hoàn toàn có thể thực hiện được [7], [8]. Trong giai
đoạn này, các tác giả còn nhận thấy rằng việc xạ trị gây hủy hoại tế bào mô
lành, gây ra di chứng nặng nề về thần kinh. Ngay cả Kopelson và cộng sự,
người ủng hộ cho quan điểm xạ trị cũng thấy rằng, xạ trị có khả năng hủy
hoại mô lành và một số tác giả còn báo cáo về khả năng sinh u của tia xạ
4


[9], [10], [11].

Cuối thập niên 80 của thế kỷ 20 đến nay quan điểm phẫu thuật lấy u
triệt để đã trở thành quan điểm điều trị thống nhất cho u trong tủy. Trừ một
số u di căn vào trong tủy sống từ các ung thư nội tạng mà thời gian sống của
người bệnh không còn nhiều, u trong tủy sống nguyên phát ác tính tái phát
sau khi mổ lấy hết u, u mầm, u mỡ trong tủy, tất cả các tác giả đều thống
nhất rằng cần phải phẫu thuật lấy u triệt để, lấy toàn bộ u mà không cần xạ
trị sau mổ [12], [13], [14].
Lịch sử nghiên cứu bệnh lý u trong tủy gắn liền với sự phát triển của
các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và phẫu thuật….từ khi chưa có quan điểm
điều trị rõ ràng cho đến khi có quan điểm giải ép – sinh thiết - xạ trị và cuối
cùng là phẫu thuật triệt để u.
1.1.2. Trong nước
Trước đây các viện lớn tại Hà nội và TP Hồ Chí Minh vẫn tiến hành
phẫu thuật u trong tủy sống, nhưng do chưa có máy cộng hưởng từ và vi phẫu
thuật chưa được áp dụng rộng rãi nên khả năng điều trị còn nhiều hạn chế và
các nghiên cứu về bệnh lý u trong tủy được tìm thấy rất ít.
Năm 2006, tác giả Võ Xuân Sơn đã có đề tài nghiên cứu chẩn đoán và
điều trị u trong tủy bằng vi phẫu thuât, chỉ ra rằng, triệu chứng lâm sàng của
u trong tủy không đặc hiệu và việc can thiệp bằng vi phẫu thuật cũng đem
lại kết quả khả quan. Việc chẩn đoán và can thiệp sớm bằng phẫu thuật u
trong tủy là đặc biệt cần thiết vì nó đem lại kết quả tốt hơn cũng như hạn
chế nhiều di chứng cho người bệnh.
1.2. Một số vấn đề cơ bản về u trong tủy sống
1.2.1. Giải phẫu của tủy sống và các cấu trúc liên quan
1.2.1.1. Tủy sống
Tủy sống là một cấu trúc hình trụ hơi dẹp theo chiều trước sau, trải
dài từ lỗ chẩm đến chóp tủy. Chóp tủy ở ngang mức của đĩa đệm giữa thắt
lưng 1 và thắt lưng 2. Tủy sống di dộng khi thay đổi tư thế, chóp tủy đi lên
khi cúi và đi xuống khi ngửa. Chiều dài trung bình của tủy sống là 45 cm ở
nam và 42 – 43 cm ở nữ. Tủy sống có hai đoạn phình, một ở cổ, kéo dài 10

cm từ đốt sống cổ 4 đến đốt sống ngực 1, gọi là phình cổ và một ở vùng
ngực, kéo dài 8 cm từ đốt sống ngực 9 đến đốt sống ngực 12, gọi là phình
thắt lưng (hình 1.2).

5


Hình 1.2. Tủy sống và hệ

Hình 1.3. Các màng tủy sống

thống mạch tủy sau

“Nguồn: Nettner, 1999” [15]

(Nguồn Nettner 1999 [15]
Kích thước ngang lớn nhất của tủy sống ở phình cổ là 13 – 14mm, ở
phình thắt lưng là 11 – 13mm, ở vùng ngực, kích thước ngang của tủy sống
khoảng 10mm. Nhìn bên ngoài tủy sống được chia ra thành các khoanh tủy
6


gồm: 8 khoanh tủy cổ, 12 ngực, 5 thắt lưng, 5 cùng và 1 khoanh tủy cụt. Bề
mặt ngoài của tủy sống có 4 mặt. Mặt trước có khe trước giữa (còn gọi là
rãnh trước giữa) chia mặt trước tủy sống ra làm hai cột đối xứng nhau. Bên
ngoài là lối ra của rễ trước. Mặt sau của tủy sống cũng có rãnh sau giữa,
màng nuôi ở đây tạo thành vách sau giữa, bên ngoài chỉ còn thấy như một
rãnh cạn. Từ rãnh sau giữa ra ngoài khoảng 3mm mỗi bên là rãnh sau bên,
sát nơi đi vào của các rễ sau. Giữa rãnh sau giữa và rãnh sau bên ở hai bên
là hai cột sau. Mặt bên của tủy sống là cột bên nằm giữa lối thoát ra của các

rễ trước và lối vào của các rễ sau (hình 1.3). Các rễ trước và rễ sau hợp lại
với nhau thành dây thần kinh tủy sống [16], [17], [18].
Trên mặt phẳng cắt ngang, tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo
chiều trước – sau. Ở gữa là ống trung tâm, bao quanh ống trung tâm là chất
xám, bên ngoài là chất trắng. Chất xám được tạo thành bởi các tế bào thần
kinh của tủy sống, bố trí trông giống như hình con bướm, có hai sừng trước
khá lớn so với hai sừng sau. Sừng trước phình to và hợp bởi các tế bào vận
động. Sừng sau được hợp bởi các tế bào sắp xếp dạng tấm thành các lớp.
Chất trắng hợp bởi các đường dẫn truyền tủy sống (hình 1.4). Các đường
dẫn truyền tủy sống được chia làm hai loại, loại hướng lên và loại hướng
xuống.

7


Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu cắt ngang tủy sống
Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống là bó tháp.
Bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống. Ở vị trí của mỗi
khoanh tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống.
Các sợi của bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe
trước giữa của tủy sống. Bó ngoại tháp từ thân não xuống được chia làm hai
phần. Một đi xuống theo cột trước giữa và kết thúc ở sừng sau tủy sống
cùng bên, phần còn lại đi xuống theo cột sau bên và kết thúc ở sừng trước
tủy sống bên đối diện. Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông
tin từ rễ sau. Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền cảm giác sâu như
cảm giác bản thể, nhận biết vị trí. Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó
trong đó có các sợi tiếp nhận thông tin từ bên đối diện về cảm giác nông
8

[19], [20].
1.2.1.2. Các màng của tủy sống
Các màng của tủy sống khác với các màng của não ở chỗ màng nuôi
dầy, chắc chắn hơn và bám vào mặt trong màng cứng bởi các dây chằng
răng (hình 1.5). Ngoài ra còn có sự hiện diện của màng mềm chuyển tiếp và
của lớp mỡ ngoài màng cứng [16].

Hình 1.5. Dây chằng răng
Nguồn: Brasssier G., Destrieux C., Mercier P.,Velut S.,(1996)
Màng nuôi dính chặt vào tủy sống, dai và chắc hơn màng nuôi của
não. Màng nuôi trải từ rãnh trước giữa ra sau, ở rãnh sau giữa màng nuôi
hơp lại tạo thành vách sau giữa. Vách sau giữa là nơi phẫu thuật viên có thể
bóc tách để mở vào tủy sống mà không gây thương tổn cho tủy sống (hình
1.3). Lớp trong của màng nuôi kết thúc ở nơi tiếp giáp giữa tủy sống và rễ
thần kinh, lớp ngoài chứa các mạch máu của tủy sống [18].
Các sợi dọc của màng nuôi ở mặt bên của tủy sống, giữa chỗ thoát ra
của rễ trước và rễ sau, phát triển ra ngoài, bám vào màng cứng và cố định
tủy sống mặt bên. Các chỗ bám dính này được gọi là các dây chằng răng.
Dây chằng răng rất dày và có hình răng cưa mà đỉnh của nó bám chắc vào
màng cứng (hình 1.5). Có 21 chỗ bám dính như vậy trải dài từ chỗ cao nhất
là khoảng giữa động mạch cột sống và dây thần kinh sọ XII cho đến chỗ
thấp nhất là khoảng giữa rễ ngực 12 và rễ thắt lưng 1. Ở đoạn cuối của chóp
tủy, màng nuôi thon lại tạo thành dây cuối chạy từ phía sau dưới của chóp
tủy và bám vào mặt lưng của xương cụt [17].
Màng nhện là một màng chắc, không thấm nước, trên bề mặt có các
nốt can xi hóa. Màng nhện có các mấu bám vào màng cứng ở bên ngoài và
9


màng nuôi ở bên trong (hình 1.3). Ở phía ngoài, màng nhện và màng nuôi

hóa vào với nhau ở nơi rễ thần kinh tiếp giáp với màng cứng và liên tục với
màng bao dây thần kinh. Tại vị trí đó, màng nhện cho các nhánh vào trong
và các nhánh xuyên qua màng cứng, các nhánh này có chức năng hấp thu
dịch não tủy, hoạt động giống như các hạt Pacchioni ở não. Màng nhện bám
vào màng nuôi tạo thành các vách trong khoang dưới màng nhện. Ở khu vực
phía sau dây chằng răng có rất nhiều vách. Vách sau giữa của màng nhện
nối tiếp với vách sau giữa của màng nuôi dọc theo rãnh sau giữa của tủy
sống, trải dải từ phần giữa của tủy sống cổ cho đến phần trên của tủy sống
thắt lưng. Các vách sau bên phát xuất từ nơi rễ sau đi vào tủy sống, chạy
theo hướng sau ngoài, đến chỗ gặp nhau của rễ thần kinh tủy sống trước và
sau. Để có thể đến được rãnh sau giữa của tủy sống, nơi có thể mở tủy sống
an toàn, việc bóc tách các vách màng nhện này là rất cần thiết [16], [21],
[18].
Ở khoang dưới nhện của khu vực phía sau các dây chằng răng có một
lớp màng mềm chuyển tiếp, đó là các lá của lớp trong cùng của màng nhện
dính chặt vào màng nuôi dọc theo vị trí của các rễ thần kinh, các mạch máu
và dây chằng răng. Đây chính là nơi xuất phát của các u màng não, kể cả các
u màng não phát triển vào bên trong tủy sống [22], [16].
Màng cứng là một ống hình trụ trải dài từ lỗ chẩm đến xương cùng,
bao bọc phần dưới của hành tủy, các rễ tủy sống của dây thần kinh XI, tủy
sống, dây cuối và chùm đuôi ngựa. Màng cứng được ngăn cách với ống
sống bởi một khoang chứa mỡ và các đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng.
Phần trên của màng cứng dày và chắc, bám vào bờ của lỗ chẩm và mặt sau
của mấu răng của đốt sống cổ 2 tạo thành màng mái ở phía trước và dây
chằng sọ - sống ở phía sau. Động mạch cột sống xâm nhập vào trong màng
cứng (hình 1.2), ngay bên dưới lỗ chẩm, và cho nhánh là động mạch tủy
sống sau, nuôi phần sau của tủy sống. Khi mở màng cứng ở khu vực này,
cần chú ý đặc biệt đến động mạch cột sống và các nhánh của nó. Phần cuối
của màng cứng kết thúc ở phần trên của đốt sống cùng 3 hoặc phần dưới của
đôt sống cùng 2. Ở khu vực lỗ liên hợp, màng cứng dính vào màng xương,

sau đó tiếp nối với màng bao dây thần kinh [16].
10


1.2.1.3. Hệ thống mạch máu tủy sống
Có 31 đôi động mạch rễ đi vào trong ống sống qua lỗ liên hợp. Hệ
thống động mạch cung cấp máu cho tủy sống được chia làm 2 nhóm: mạng
lưới động mạch màng nuôi và các động mạch trong tủy sống.
Mạng lưới động mạch màng nuôi là một hệ thống bao gồm các động
mạch dọc và các nhánh ngang tạo thành một mạng lưới trên về mặt tủy
sống, được cấp máu bởi các động mạch rễ – sống và các động mạch rễ –
màng nuôi. Các động mạch dọc có kích thước lớn hơn. Động mạch tủy sống
trước xuất phát từ động mạch cột sống ở phần trên của tủy sống cổ và chạy
xuống dọc theo mặt trước tủy sống trong khe trước giữa. Động mạch này
ngăn cản không cho phẫu thuật viên có thể mở tủy qua khe trước giữa. Ở
mặt sau tủy sống có hai động mạch tủy sống sau với kích thước từ 0,1 đến
0,2mm chạy dọc theo tủy sống ngay ở chỗ vào của các rễ sau. Các động
mạch này thường không liên tục và được thông nối bởi một hệ thống động
mạch thông nối ở màng nuôi (hình 1.6). Sự hiện diện của các động mạch tủy
sống sau ngăn cản không cho phẫu thuật viên can thiệp vào khu vực từ rãnh
sau bên ra ngoài.

Hình 1.6. Tủy sống ngực nhìn từ phía sau
Nguồn: Brasssier G., Destrieux C, Mercier P., Velut S., (1996)
Các động mạch rễ – tủy sống, tên chung để gọi các động mạch rễ –
sống cung cấp máu cho chất xám và các động mạch rễ – màng nuôi chủ yếu
cung cấp máu cho chất trắng của tủy sống. Các động mạch này chạy dọc
theo các rễ thần kinh của tủy sống.
Các động mạch rễ – màng nuôi nối tiếp với hệ thống thông nối ngang
11

của màng nuôi trong khi các động mạch rễ – sống lại kết thúc ở các động mạch
dọc với hình ảnh đặc trưng của chỗ nối tiếp trông giống như một cái kẹp tóc mà
phần lõm quay xuống dưới (hình 1.7). Đây là hình ảnh mà phẫu thuật viên phải
lưu ý để tránh làm tổn thương các mạch máu nuôi tủy sống. Động mạch nuôi
của phình tủy cổ xuất phát từ ngang mức cổ 4 hoặc cổ 8. Phần phình thắt lưng
được động mạch Adamkiewickz cấp máu nuôi. Động mạch Adamkiewickz
thường xuất phát trong khoảng từ các khoanh tủy ngực 9 đến ngực 12. Nếu
động mạch này xuất phát ở trên ngực 8 hoặc dưới của thắt lưng 2, sẽ có thêm
một động mạch rễ – tủy sống nữa nuôi phình thắt lưng [16], [1], [17].

Hình 1.7. Động mạch tủy trước và động mạch rễ
Nguồn: Brasssier G., Destrieux C., Mercier P., Velut S., (1996)
Các động mạch trong tủy sống cung cấp máu cho chất xám. Động
mạch trung tâm tách ra từ động mạch tủy sống trước, chạy trong khe trước
giữa. Có khoảng 170 đến 210 động mạch trung tâm phân bố trong khoảng 7
đến 12cm của phình tủy cổ hoặc phình tủy thắt lưng trong khi chỉ có 2 đến 3
động mạch trung tâm cho mỗi centimet của tủy sống ngực. Từ mạng động
mạch màng nuôi có các động mạch xuyên đi vào tủy sống theo hình nan
quạt và thông với nhau tạo thành vòng nối mạch máu [16], [18].
Trên bề mặt của tủy sống có vô số các thông nối giữa các động mạch
dọc phía trước và phía sau. Một trong các thông nối đó là vòng nối
Lazorthes ở xung quanh chóp tủy. Có nhiều thông nối giữa các động mạch
trung tâm trong khe trước giữa với mạng động mạch màng nuôi thông qua
các động mạch trong nhu mô của tủy sống. Ở vùng tủy sống ngực số lượng
thông nối này rất ít và vùng này được coi là vùng dễ tổn thương do phẫu
thuật. Vì vậy, ở vùng phình cổ và phình thắt lưng, phẫu thuật viên có thể đốt
cầm máu một số động mạch thông trong khi động tác này cần phải hạn chế
ở khu vực tủy sống ngực [16], [18].

Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch
màng nuôi rồi đổ vào các tĩnh mạch rễ. Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống
12


được chia làm hai nhóm: các tĩnh mạch trung tâm và các tĩnh mạch xuyên
hình tia. Các tĩnh mạch trng tâm là các tĩnh mạch sắp xếp theo hình răng
lược nhận máu từ một bên của chất xám, đổ vào thân chung là các tĩnh mạch
phân bố theo chiều dọc ở khe giữa. Nhiều tĩnh mạch trung tâm nối với nhau
và đổ vào tĩnh mạch tủy sống trước. Các tĩnh mạch xuyên hình tia nằm
trong các rãnh dọc sau của tủy sống dẫn vào mạng tĩnh mạch màng nuôi.
Tĩnh mạch tủy sống sau thường có kích thước lớn hơn (0,4 – 1mm) so với
động mạch và đôi khi lại chia ra làm 2 hoặc 3 tĩnh mạch nhỏ hơn. Tĩnh
mạch này có hình dạng ngoằn ngoèo, đặc biệt là ở vùng ngược, chạy theo
rãnh sau giữa và nối với các tĩnh mạch thông từ đó nối với các tĩnh mạch
dọc ở bên (hình 1.6). Tĩnh mạch này thường được các phẫu thuật viên dùng
làm mốc để tìm đến rãnh sau giữa, nơi có thể mở tủy sống an toàn [16], [17].
Các tĩnh mạch rễ nhận máu từ mạng tĩnh mạch màng nuôi và ở bên
ngoài. Nhiều tĩnh mạch rễ hợp lại với nhau ở khu vực dưới màng cứng và
đổ máu vào đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng. Ở chỗ xuyên qua màng
cứng, các tĩnh mạch này có van để ngăn máu chảy ngược về tủy sống. Có
khoảng 30 đến 70 tĩnh mạch rễ được phân bố không đều ở các khu vực [16],
[18].
Như vậy chỉ có thể mở vào tủy sống qua vách giữa sau nếu không
muốn làm tổn thương nhu mô tủy sống vì khe trước giữa đã bị “khóa” bởi
động mạch và tĩnh mạch tủy sống trước [21], [17].
1.2.2. Phân loại u trong tủy sống
1.2.2.1. Phân loại theo giải phẫu bệnh
Brotchi và Fischer (1996) chia u trong tủy sống thành 4 loại:
1, U xuất phát từ mô thần kinh đệm. Gồm có 3 nhóm:

- U màng ống nội tủy.
- U tế bào hình sao.
- Các u tế bào thần kinh đệm khác như: u tế bào ít nhánh, u hạch
thần kinh đệm, u ống nội tủy ác tính, u nguyên bào nội tủy... WHO
xếp các loại u này vào nhóm u của mô biểu mô thần kinh.
2, U ác tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm, gồm có 3 nhóm:
13


- U di căn từ các ung thư nội tạng.
- U hắc tố.
- U lympho
U di căn từ các ung thư nội tạng không phải là các u nguyên phát của
tủy sống. U hắc tố nguyên phát tại hệ thần kinh được WHO xếp vào nhóm u
của các màng não tủy, còn u lympho thuộc nhóm u có nguồn gốc huyết học.
3, U lành tính xuất phát từ mô thần kinh đệm, gồm có 3 nhóm:
- U nguyên bào mạch máu.
- U mỡ.
-U bao dây thần kinh.
Theo phân loại của WHO, u nguyên bào mạch máu được xếp vào
nhóm có cấu trúc mô học không xác định, u mỡ được xếp vào các u trung
mô không xuất phát từ thượng mô, còn u bao dây thần kinh thuộc nhóm u
của các dây thần kinh.
Bảng 1.1. Phân loại của Jouvet và cộng sự [23].
U của mô thần kinh đệm nguyên phát của tủy sống:
U ống nội tủy.
Subependymoma
U tế bào thần kinh đệm.
Ganglioglioma.
Oligodendroglioma.

U di căn từ hệ thống thần kinh:
U ống nội tủy của chùm đuôi ngựa.
U ống nội tủy của não thất IV.
U nguyên bào ống nội tủy.
U ác tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm:
14


U di căn từ các ung thư nội tạng và từ u hắc tố.
U hắc tố nguyên phát.
U lympho nguyên phát.
U lành tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm:
U nguyên bào mạch máu.
U mỡ.
U tế bào Schwann
U màng não tủy.
Các trường hợp giả u:
U hang mạch.
U nang bì và u nang thượng bì.
Nang giả u trong mô thần kinh đệm của tủy sống.
Thoái hóa dạng bột.

4, U dạng giả u, gồm có 4 nhóm:
- U mạch thể hang.
- U nang bì và u nang thượng bì.
- Nang giả u trong mô thần kinh đệm của tủy sống.
- Thoái hóa dạng bột.
Nhóm này thực chất không phải là u tân sinh. Nang giả u trong mô
thần kinh đệm của tủy sống là một nang nằm trong mô thần kinh đệm của
tủy sống, chưa xác định được bản chất nhưng không phải nang màng nhện

hay màng cứng và cũng không phải bất cứ dạng nào của rỗng tủy.
Jouvet và cộng sự đưa ra phân loại gần giống với Brotchi và Fischer
(bảng 1.1) nhưng gần với phân loại của WHO hơn [12], [23], [24].
15


1.2.2.2. Phân loại theo vị trí của u
Hầu hết các tác giả đều thống nhất trong việc phân loại u trong tủy
sống theo vị trí thành 7 loại:
 Hành tủy – cổ.
 Cổ.
 Hành tủy – ngực.
 Cổ – ngực.
 Ngực.
 Chóp tủy sống.
 Toàn tủy sống.
Mỗi loại u trong tủy sống có sư phân bố theo vị trí khác nhau nhưng cả
ba loại u trong tủy sống thường gặp nhất là u tế bào màng lót ống nội tủy, u
tế bào hình sao và u nguyên bào mạch máu đều tập trung nhiều ở vùng tủy
sống cổ, trong đó u tế bào hình sao và u màng ống nội tủy là những loại u có
nhiều khả năng phát triển lan lên tới vùng hành tủy hơn so với u nguyên bào
mạch máu [12], [25], [26], [17].
1.2.3. Tần suất của u trong tủy sống
1.2.3.1. Tần suất trong toàn bộ các loại u tủy sống
Brassier và cộng sự cho rằng u trong tủy sống chiếm khoảng 2% đến
4% các u của hệ thống thần kinh. McComick cũng cho rằng u trong tủy
sống chiếm 2% đến 4% các u của hệ thống thần kinh và khoảng 20% đến
25% trong các loại u tủy sống nói chung [27], [2].
Nittner có 694 u trong tủy sống trong tổng số 4885 các loại u tủy sống,
chiếm 14,2%. Nghiên cứu của Slooff và các cộng sự về tất cả các loại u tủy nói

16


chung có 22% là u trong tủy sống. Guidetti có 159 u trong tủy sống trong tổng
số 528 các loại u tủy, chiếm 30,1%. Riêng Constatini lại cho một tỷ lệ khá cao,
theo ông, u trong tủy sống chiếm khoảng 1/3 trong số tất cả các loại u tủy ở
người lớn và tỷ lệ này tăng hơn ở trẻ em, 40% đến 50% [21], [28], [29].
Ở Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Hùng Minh (1997) và Võ
Xuân Sơn (1998), tỷ lệ u trong tủy sống trong tổng số tất cả các loại u tủy
rất thấp, tỷ lệ này chỉ có 5,2% ở Học viện Quân y trong thời gian từ tháng
10/1978 đến tháng 02/1994 và 1,4% ở bệnh viện Chợ rẫy trong thời gian từ
tháng 06/1994 đến tháng 06/1996. Báo cáo của Nguyễn Hùng Minh (2004)
trong giai đoạn 10 năm (từ tháng 09/1993 đến tháng 09/2003) cũng cho một
tỷ lệ u trong tủy sống rất thấp: 1,4%. Tuy nhiên, Võ Xuân Sơn (2001) đã
bước đầu ghi nhận một tỷ lệ khá cao của u trong tủy sống được phát hiện và
mổ tại bệnh viện Chợ rẫy [30], [31], [32].

17


Bảng 1.2. Tỷ lệ các loại u trong tủy sống theo Brassier và cộng sự [27].
Loại u

n

Tỷ lệ %

U tế bào ống nội tủy

386

34,6

U tế bào hình sao

339

30,3

Các u của mô thần kinh đệm khác

33

3,0

U di căn từ các u của hệ thống thần kinh

18

1,6

U di căn từ các ung thư nội tạng

45

4,0

U hắc ố

8

0,7

U lympho

3

0,3

U nguyên bào mạch máu

80

7,2

U mỡ

82

7,3

U tế bào Schwann

19

1,7

U màng não

5

0,4

U mạch thể hang

27

2,4

U nang bì và nang thượng bì

32

2,9

Nang giả u trong mô thần kinh đệm

14

1,3

Thoái hóa dạng bột

5

0,4

Các loại u trong tủy sống khác

21

1,9

1.2.3.2. Tần suất của u trong tủy sống theo phân loại giải phẫu bệnh
Các nghiên cứu của các tác giả về tần suất của các loại u trong tủy
sống chủ yếu tập trung ở một số loại như u màng ống nội tủy, u tế bào
hình sao và u nguyên bào mạch máu. Tại Mayo Clinic, u màng ống nội
tủy chiếm 56,2%, u tế bào hình sao chiếm 28,6%, u nguyên bào mạch
máu chiếm 3,3%, còn lại là các loại u khác. Brassier (1996) và cộng sự
18


tổng hợp 1117 trường hợp u trong tủy sống (bảng 1.2), u ống nội tủy
chiếm 34,6%, u tế bào sao chiếm 30,3% [27].
Các loại u ít gặp ở khu vực trong tủy sống được báo cáo lẻ tẻ. Một số
loại u đã được các tác giả tổng kết từ y văn với khối lượng lớn như hắc tố
nguyên phát, u hang mạch, u tế bào mầm nguyên phát trong tủy sống, u bao
rễ thần kinh, u màng não, u lympho nguyên phát tại tủy sống, nang không
đồng nhất, u mỡ, u quái...[33], [34], [35].
Một số loại u rất hiếm gặp như u hắc bào của màng tủy, u mô sợi, u
ống nội tủy mỡ, u ống nội tủy tế bào lớn, u nguyên sống... cũng được các tác
giả báo cáo và tổng kết trong y văn với số lượng chỉ trong phạm vi một chữ
số [36], [37].
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng của u trong tủy sống
1.2.4.1. Triệu chứng khởi phát
Đại đa số các u trong tủy sống có triệu chứng khởi phát khá kín đáo
và tiến triển chậm, dễ bị bỏ qua. Đau là triệu chứng khởi phát thường gặp
nhất ở người lớn, chiếm 60% đến 70% số trường hợp, một phần ba còn lại
có triệu chứng đầu tiên là các rối loạn về vận động hoặc các rối loạn về cảm
giác.

Ở trẻ em, triệu chứng khởi phát thường gặp không được thống nhất
giữa các tác giả khác nhau. Một số cho rằng triệu chứng khởi phát thường
gặp nhất ở trẻ em là yếu vận động hoặc rối loạn về dáng đi. Fischer (1996)
cho rằng triệu chứng khởi phát thường gặp ở trẻ em là chứng vẹo cột sống,
còn Constatini (1996), lại cho rằng nếu nghiên cứu với một mẫu lớn sẽ thấy
triệu chứng khởi phát ở trẻ em thường là đau dọc theo cột sống [28], [38].
1.2.4.2. Thời gian diễn tiến bệnh
Nhìn chung, u màng ống nội tủy và u tế bào hình sao độ I và độ II có
19


thời gian phát triển chậm nên thời gian diễn tiến bệnh dài hơn, các u càng ác
tính thì thời gian này càng ngắn. Vì đa số u trong tủy sống phát triển chậm nên
thời gian này thường kéo dài khá lâu, có thể tới 20 năm hoặc lâu hơn nữa. Tuy
nhiên, nếu nhìn theo từng cá thể thì thời gian diễn tiến bệnh dao động rất lớn.
Trong nghiên cứu của Brotchi (1991), thời gian này dao động từ 15 ngày đến
15 năm ở u màng ống nội tủy, từ 2 tháng đến 14 năm ở u nguyên vào mạch
máu. Nhiều tác giả khác cũng có những ghi nhận tương tự cho thấy yếu tố thời
gian ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh mà thường chỉ có giá trị tiên lượng [1],
[39], [40].
1.2.4.3. Triệu chứng khi phát bệnh
Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh của u trong tủy sống gồm
đau và các rối loạn chức năng thần kinh như rối loạn cảm giác, rối loạn vận
động, rối loạn cơ vòng, co cứng cơ, teo cơ và các triệu chứng khác được báo
cáo lẻ tẻ.
Đau thường tại một vị trí nhất định ở cột sống, ít khi lan theo rễ
(thường là đặc điểm để phân biệt với các u tủy khác). Đau xảy ra ở khoảng
75% các trường hợp ở người lớn và khoảng 50% ở trẻ em [41].
Rối loạn cảm giác thể hiện bằng giảm cảm giác hoặc dị cảm (tê bì,
kiến bò..). Các rối loạn cảm giác thường bắt đầu từ một bên rồi lan đến một

vị trí cố định
Rối loạn vận động có thể chỉ biểu hiện bằng những đợt tăng trương lực
hoặc giảm chức năng của một nhóm cơ thoáng qua, thay đổi về dáng đi, yếu
một bên, teo một nhóm cơ... cho đến liệt hoàn toàn. Các rối loạn vận động
phân bố không đối xứng và không đồng đều. Triệu chứng này có ở khoảng
30% – 40% số bệnh nhân [40], [17].
Rối loạn cơ vòng ít gặp và thường xuất hiện muộn so với các triệu
20


chứng khác. Ngay cả các trường hợp u trong tủy sống khu trú ở chóp tủy,
rối loạn cơ vòng cũng hiếm khi xảy ra [42], [2].
Ở trẻ em, Constatini cho rằng 42% có đau, 36% có yếu vận động,
27% có rối loạn dáng đi, 27% có vẹo cổ sang bên và 27% có gù kết hợp với
vẹo cột sống tiến triển. Một số tác giả khác cho rằng u trong tủy sống ở trẻ
em thường phối hợp với chứng vẹo cổ sang bên. Đầu nước cũng có thể là
một triệu chứng của u trong tủy sống ở trẻ em [41], [43].
Mặc dù đa số các u trong tủy sống phát triển trong ống tủy hoặc từ
ngoài vào trong ống tủy nhưng triệu chứng của hội chứng tủy trung tâm rất
hiếm gặp. Ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của tổn thương tủy
sống thì hội chứng cắt ngang tủy không hoàn toàn và hội chứng cắt nửa tủy
Brown Séquard thường gặp hơn [40], [2].
1.2.4.4. Giá trị chẩn đoán của các biểu hiện lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện ở những người bệnh có u trong tủy
sống thay đổi theo từng cá thể, không đặc hiệu cho bất cứ loại u nào theo giải
phẫu bệnh, không đặc hiệu cho từng vị trí của u và cũng không đặc hiệu cho u
trong tủy sống, chúng giống như triệu chứng của các thương tổn trong tủy sống
khác, thậm chí trong nhiều trường hợp chúng không khác gì so với triệu chứng
của u ngoài tủy sống. McCormick cho rằng lý do của hiện tượng này là:
 U phát triển theo chiều dọc và chiều ngang trong một mối liên hệ

với các đường dẫn truyền cạnh nó.
 Sự khác biệt về cơ chế dẫn truyền và sự khác biệt về tính mẫn cảm
của hệ mạch máu nuôi của các sợi dẫn truyền và các nhóm tế bào thần kinh
liên quan.
 Hiện tượng phù quanh u và sự hình thành các nang gây ra các biểu
hiện lâm sàng ở những vị trí xa với vị trí ban đầu của khối u.
21


Như vậy các biểu hiện lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán xác định, chỉ
mang tính gợi ý để thực hiện các chẩn đoán hình ảnh thích hợp xác định sự
hiện diện của u trong tủy sống [21], [17].
1.2.5. Chẩn đoán hình ảnh u trong tủy sống
Vì tính chất không đặc hiệu của các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong chẩn đoán u trong tủy
sống. Kể từ thời Cushing đến nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình
ảnh được áp dụng cho u trong tủy sống. Từ khi có cộng hưởng từ, kỹ thuật
này đã trở thành chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất và là kĩ thuật được ưu
tiên lựa chọn hàng đầu Xu QW (1994) [44].
1.2.5.1. Hình ảnh Xquang, tủy sống đồ và chụp cắt lớp điện toán
Hình ảnh Xquang cột sống có thể thấy được trên phim Xquang của
người bệnh u trong tủy sống là sự giãn rộng khoảng liên chân cung của các
đốt sống, mòn xương mãn tính và tiêu xương. Các hình ảnh này không đặc
hiệu cho u trong tủy sống mà có thể thấy trên tất cả các dạng thương tổn
trong tủy sống khác như rỗng tủy, dị tật Chiari... Froment J.C (1996) [45].
Trên phim chụp tủy sống đồ có thể thấy được hình ảnh tủy phình ra
và hình ảnh các mạch máu tăng sinh hoặc giãn ra. Chụp cắt lớp điện toán
sau khi bơm thuốc cản quang vào khoang dưới màng nhện cũng cho thấy
hình ảnh tủy phình ra, sự tắc nghẽn của một phần hoặc toàn bộ khoang dịch
não tủy giống như trong kĩ thuật chụp tủy sống đồ. Trong một số trường hợp

còn thấy được thành phần đặc hoặc nang ở bên trong tủy sống hoặc hình
ảnh bắt thuốc cản quang của khối u trong tủy sống, Froment J.C (1996)
[45].
1.2.5.2. Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ là chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất hiện nay để chẩn
22


đoán u trong tủy sống. Trong đa số trường hợp, cộng hưởng từ có thể xác
định được có u hay không, u loại gì, tính chất của u ra sao, mối liên quan
giữa u và tủy sống giúp xác định chẩn đoán và đánh giá đầy đủ trước mổ
cũng như đánh giá sau mổ Abdi (2004) [46], Colosimo (2003) [47].
Cộng hưởng từ giúp xác định sự hiện diện của u trong tủy sống thông
qua hình ảnh phình ra của tủy sống và sự thay đổi tín hiệu của tủy sống. Sự
giảm tín hiệu của một khu vực trong tủy sống và đặc biệt là sự tăng tín hiệu sau
khi tiêm thuốc đối quang từ Farrokh.D (2001) [48], Koeller K.K (2000) [49].
Các nang trong u thường chứa dịch có nhiều đạm hoặc lẫn máu nên tín
hiệu khác biệt so với dịch não tủy, thành nang thường bắt thuốc đối quang
từ. Các nang ngoài u thường có tín hiệu tương đương với dịch não tủy, hai
đầu nang có hình vòm và thành nang không bắt thuốc đối quang từ. Đa số
các trường hợp phần đặc của u đều bắt thuốc đối quang từ, tín hiệu có thể
tăng nhẹ hoặc tăng rất nhiều, tuy nhiên một số trường hợp không tăng tín
hiệu sau khi tiêm thuốc. Hình ảnh tăng tín hiệu này có thể đồng nhất hay
không đồng nhất. U màng ống nội tủy bắt thuốc đối quang từ kém hơn so
với u tế bào hình sao và tương đối đồng nhất, u có ranh giới khá rõ, đầu u
tròn đều và thon, đại đa số các trường hợp đều có nang ở một hoặc hai đầu
của u và thường kéo dài trên 3 đốt sống. U tế bào hình sao bắt thuốc đối
quang từ mạnh hơn so với u màng ống nội tủy và không đồng nhất do có các
nang và các ổ hoại tử nhỏ trong lòng u, ranh giới kém rõ rệt hơn so với u
màng ống nội tủy. U màng ống nội tủy thường khu trú đồng tâm hơn trong

khi u tế bào sao lại thường nằm lệch tâm Froment J.C (1996) [45],
McCormick P.G (1996) [2].
U nguyên bào mạch máu có hoặc không phối hợp với các nang ngoài u,
nang có thể ngắn hoặc dài. Tuy nhiên, phần đặc của u thường bắt thuốc đối
quang từ rất mạnh, và trên ảnh T1, T2 và T1 sau tiêm thuốc đối quang từ đều có
thể thấy được bóng của các mạch máu ngoằn ngoèo và giãn lớn Iwasaki Y
(1999) [50].
Các thương tổn không phải u trong tủy sống như rỗng tủy, viêm tủy,
bệnh xơ cứng rải rác, hoại tử tủy sống sau xạ trị và một vài loại dị dạng
mạch máu tủy sống cũng gây ra phình tủy sống. Chẩn đoán phân biệt các
trường hợp này đôi khi rất khó khăn. Rỗng tủy thường kèm theo sự hiện
diện của dị tật Chiari. U trong tủy sống thường có phần đặc và như vậy trên
23


hình ảnh T2 nang trong tủy sống không thông suốt từ trên xuống đưới.
Ngoài ra, u trong tủy sống thường bắt thuốc đối quang từ. Trong bệnh xơ
cứng rải rác, mặc dù có hình ảnh bắt thuốc đối quang từ, nhưng tủy thường
chỉ bị phình lên một đoạn ngắn và bờ của khu vực tủy sống phình ra không
đều đặn. Nếu có các nốt bắt thuốc đối quang từ ở não nữa thì có thể xác định
được bệnh xơ cứng rải rác. Một số loại dị dạng mạch máu tủy như dò màng
cứng cũng có thể cho hình ảnh tương tự như một u trong tủy sống, tuy nhiên
có thể thấy được bóng các tĩnh mạch dẫn lưu rất lớn và kéo dài trong tủy sống
và phim chụp mạch máu tủy sẽ giúp xác định chẩn đoán. Viêm tủy sống đôi
khi cũng có những hình ảnh giống như u trong tủy sống. Thường thì bệnh
cảnh diễn tiến nhanh và hình ảnh cộng hưởng từ sau nhiều lần chụp cách
nhau vài tuần có sự khác biệt McCormick P.G (1996) [2].
1.2.5.3. Một số kĩ thuật chẩn đoán khác
Chụp mạch máu tủy sống được chỉ định khi nghi ngờ các u nguyên bào
mạch máu giúp xác định vị trí các mạch máu nuôi u hoặc chỉ định cho các u

ngấm thuốc đối quang từ mạnh hoặc để phân biệt với các dị dạng mạch máu
tủy sống Froment J.C (1996) [45], McCormick P.G (1996) [2].
Siêu âm ít có giá trị chẩn đoán trước mổ nhưng lại có giá trị rất cao
trong khi mổ, gúp xác định vị trí chính xác của khối u, phân biệt giữa phần
nang và phần đặc của khối u, mức độ thâm nhiễm của u vào mô tủy...
Windisch T.R (1995) [51].
Đo điện thế gợi có giá trị tuyệt đối và là một phương tiện không thể thiếu
đối với các phẫu thuật viên thần kinh khi mổ u trong tủy sống. Tuy nhiên vai
trò chẩn đoán trước mổ của chúng lại không cao lắm, chủ yếu là đánh giá tình
trạng thương tổn tủy sống, trong một số trường hợp chúng giúp phân biệt với
một vài bệnh lý khác như viêm tủy hoặc bệnh lý thoái hóa dạng bột mạch máu
tủy... McLaughlin (1998) [52], Froment J.C (1996) [45], Kothbauer (1997)
[53].
1.3. Điều trị phẫu thuật u trong tủy sống
1.3.1. Quan điểm hiện nay đối với điều trị phẫu thuật u trong tủy sống.
Mô tủy sống là một mô có ngưỡng chịu tia xạ thấp, thấp hơn ngưỡng
xạ hiệu quả cho những u trong tủy sống thường gặp nên xạ trị có thể gây ra
các thương tổn không hồi phục cho mô tủy sống. Ngày càng có nhiều báo
cáo cho thấy xạ trị gây hoại tử tủy sống và từ đó gây nên sự tàn phế cho
24


người bệnh, đồng thời sự hoại tử của tủy sống cũng gây nhiều khó khăn cho
việc theo dõi sự tái phát cũng như gây khó khăn cho phẫu thật khi u tái phát.
Đối với trẻ em, xạ trị còn gây nên sự biến dạng tủy sống và gây tổn hại cho
quá trình phát triển của tủy sống trẻ em. Ngài ra, xạ trị cũng đã được chứng
minh là nguyên nhân sinh ra các u ác tính thứ phát ở não cũng như ở trong
tủy sống. Chính vì vậy, xu hướng điều trụ u trong tủy sống hiện nay là phẫu
thuật triệt để [8], [9], [2], [11].
Phẫu thuật triệt để được hiểu như việc cố gắng lấy hết toàn bộ khối u

ở mức cao nhất. Khái niệm này được McComick định nghĩa như sau: lấy hết
u khi lấy đi tối thiểu 99% khối lượng u và lấy gần hết u khi chỉ để lại một
khối lượng nhỏ mô u thâm nhiễm vào mô tủy sống. Các trường hợp sinh
thiết u, lấy một phần hoặc bán phần u không được coi là phẫu thuật triệt để.
Tuy nhiên, ở những trường hợp khó khăn, có thể mổ làm hai thì với thì đầu
là sinh thiết hoặc chỉ lấy một phần u, chủ yếu là giải ép và sau đó mới tiến
thành mổ thì hai lấy toàn bộ khối u McCormick (1996), (1998) [2], [17].
Đối với các u trong tủy sống nguyên phát ác tính tái phát sau mổ triệt
để lần đầu hoặc các u di căn từ các ung thư nội tạng vào trong tủy sống mà
thời gian sống không còn lâu nữa, các tác giả không chủ trương phẫu thuật
triệt để. Các u mỡ thường dính rất chắc vào mô tủy sống, việc lấy toàn bộ u
mà không gây thương tổn cho tủy sống cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa
thể thực hiện được nên các tác giả chủ trương chỉ lấy một phần u, chủ yếu là
giải ép Razack N.(1998) [54], Klish J.(1999) [55].
1.3.2. Chỉ định điều trị phẫu thuật
Chỉ định mổ cho các u trong tủy sống được đặt ra khi phát hiện u.
McCormick cho rằng vì tính phát triển không ngừng của đại đa số các u
trong tủy sống, việc phẫu thuật lấy u cần được tiến hành ngay khi phát hiện
25