Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

PHAN VN DNG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP
ĐIềU CHỉNH CHỉ GIáC MạC LàM GIảM Độ
LOạN THị SAU GHéP GIáC MạC XUYÊN

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI
-----***-----

PHAN VN DNG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP
ĐIềU CHỉNH CHỉ GIáC MạC LàM GIảM Độ
LOạN THị SAU GHéP GIáC MạC XUYÊN
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s: 60720157

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lờ Xuõn Cung

H NI - 2016
LI CM N


Tôi xin chân thành cảm ơn:
-

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y
Hà Nội

-

Ban Giám đốc, tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý Khoa Kết giác mạc Bệnh
viện Mắt Trung ương
Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu
trong thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Xuân Cung – Phó
trưởng Khoa Kết giác mạc, người Thầy, người anh trực tiếp hướng dẫn khoa
học, tận tình giúp đỡ, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy trong Hội đồng đã đóng góp những
ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các anh chị em đồng nghiệp
Bệnh viện Mắt Bắc Ninh đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình làm việc và học tập.
Cuối cùng, tôi xin dành trọn tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới
cha, mẹ, gia đình của tôi – những người luôn ở bên và động viên tôi trong
cuộc sống.
Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Phan Văn Dũng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Văn Dũng, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan:
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa
học của TS. Lê Xuân Cung – Bệnh viện Mắt Trung ương. Các nội dung
nghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ
hình thức nào trước đây.
Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận
xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ
trong phần tài liệu tham khảo.
Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm về nội dung luận văn của mình.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan

Phan Văn Dũng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐNT

GM
LDGMDT
LS
OABT

Điếm ngón tay
Giác mạc
Loạn dưỡng giác mạc di truyền
Localised steep (Kiểu khu trú)
Oblate Asymmetric Bow Tie

OI
OSBT
PABT

(Kiểu hình nơ bẹt không đối xứng)
Oblate irregular (Kiểu bẹt không đều)
Oblate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ dẹt đối xứng)
Prolate Asymmetric Bow Tie

PI
PSBT
PT
SAI
SF
SIM K
SRI
TL

(Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng)

Prolate irregular (Kiểu thuôn không đều)
Prolate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ thuôn đối xứng)
Phẫu thuật
Surface Asymmetry Index (Trị số bất đối xứng bề mặt)
Steep/flat (Kiểu vồng/dẹt)
Simulated Keratometry (Đo giác mạc mô phỏng)
Surface Regularity Index (Trị số đều đặn bề mặt)
Thị lực


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH



DANH MỤC BIỂU ĐỒ


18

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới những nước đang phát triển, mù lòa do bệnh lý giác mạc
đứmg thứ 3 sau bệnh đục thể thuỷ tinh và glôcôm [1],[2]. Tại Việt Nam, theo
kết quả điều tra về tình hình mù lòa năm 2000 – 2002 ở 8 vùng sinh thái trong
cả nước thì nguyên nhân gây mù do sẹo giác mạc chiếm 5%, trong tổng số
bệnh nhân mù, đứng thứ tư sau bệnh đục thủy tinh thể, bệnh glôcôm [3] bệnh

lý đáy mắt khác. Trước đây mù lòa do sẹo giác mạc là nỗi trăn trở, là động lực
để các nhà nhãn khoa tìm cách nghiên cứu và khắc phục. Để đem lại ánh sáng
cho những bệnh nhân mù do bệnh lý giác mạc, phương pháp duy nhất có hiệu
quả là ghép giác mạc với mục đích thay thế giác mạc bệnh lý bằng mô giác
mạc lành.
Ngày nay, đã có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng.Ghép
giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu, ghép nội mô
và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giác mạc bị tổn thương và
ghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp của giác mạc bệnh lý bằng
giác mạc lành). Ghép giác mạc là một trong những phẫu thuật ghép mô được
tiến hành sớm nhất. Các nước châu Âu đã thực hiện những ca ghép giác mạc
xuyên đầu tiên vào những năm cuối thế kỷ XIX. Tuy nhiên, phải đến những
năm cuối thế kỷ XX, nhờ sự tiến bộ của vi phẫu, miễn dịch học và sự ra đời
của ngân hàng mắt, ghép giác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trở
thành một trong những phương pháp hiệu quả điều trị một số bệnh lý giác
mạc ở nước ta [4],[5],[6],[7].
Ghép giác mạc xuyên với mục đích thay thế tất cả các lớp của giác mạc
bệnh lý bằng giác mạc lành là phương pháp ghép giác mạc phổ biến nhất với
tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quang học tỷ lệ
thành công có thể lên đến 90% [8]. Tuy nhiên với những thành công về mặt


19
giải phẫu thì trong một số mắt thị lực bệnh nhân sau mổ không được cải thiện
nhiều. Một trong những nguyên nhân quan trọng là do biến đổi khúc xạ của
giác mạc ghép sau mổ mà cụ thể sự biến đổi đó chính là loạn thị. Có nhiều
nguyên nhân gây loạn thị giác mạc sau ghép xuyên như kỹ thuật khoan tạo
nền ghép, mảnh ghép và kỹ thuật khâu mảnh ghép.
Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép giác mạc xuyên và
tình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên ở nước ta nhưng chưa có đề tài

nào nghiên cứu làm giảm sự biến đổi khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả của
phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác
mạc xuyên" với 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm
giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều chỉnh chỉ sau ghép
giác mạc xuyên.


20

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa giác mạc và các phương pháp đo khúc xạ giác mạc
1.1.1. Định nghĩa giác mạc
Giác mạc là mô trong suốt, không có mạch máu, liên tiếp tại vùng rìa
với kết mạc và củng mạc ở phía sau, chiếm 1/6 trước vỏ nhãn cầu.
1.1.2. Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc
Hiện nay có 3 phương pháp đo khúc xạ giác mạc chủ yếu đó là đo bằng
giác mạc kế (keratometer), soi ảnh giác mạc (photokeratoscope) và chụp bản
đồ giác mạc (corneal topography) [10].
1.1.2.1. Giác mạc kế
Giác mạc kế là phương pháp đo dựa trên nguyên tắc phản chiếu. Giác
mạc hoạt động như một tấm gương lồi phản xạ ánh sáng và tạo nên một ảnh

ảo cùng chiều. Tỉ lệ của ảnh và đường kính giác mạc sẽ ước tính ra bán kính
cong theo các kinh tuyến đặc biệt.
Với giác mạc kế, chỉ có 4 điểm dữ liệu được đánh giá. Hai điểm nằm
trên kinh tuyến dốc nhất và hai điểm nằm trên kinh tuyến vuông góc. Các loại
giác mạc kế (Von Helmholtz, Javal-Schiotz) phản chiếu ánh sáng trên 4 điểm
thuộc vùng giác mạc trung tâm (2,88-4mm, tùy thuộc vào công suất khúc xạ
giác mạc).Phương pháp đo này có độ chính xác cao cho các bề mặt cầu trụ
đều như vùng giác mạc trung tâm của giác mạc bình thường, nhưng nó giới
hạn với những bề mặt giác mạc bất thường. Hơn nữa, không có thông tin cho
các khu vực bên trong, bên ngoài hoặc giữa 4 điểm tham chiếu. Ngoài ra đo
giác mạc kế không chính xác với những giác mạc có công suất giác mạc dưới


21
+36D hoặc trên +50D mặc dù theo lý thuyết có thể đo trong giới hạn +30 đến
+60D [11]. Do đó giác mạc kế không phải là phương pháp đo khúc xạ tối ưu
cho đối tượng bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên.
1.1.2.2. Soi ảnh giác mạc
Máy soi ảnh giác mạc với nguyên lý sử dụng đĩa Placido để quan sát
những hình ảnh phản chiếu của giác mạc. Đĩa Placido gồm nhiều vòng tròn
đồng tâm (khoảng 10 -12 vòng). Mỗi vòng tròn đồng tâm này tạo nên một ảnh
ảo cùng chiều trong khoảng phía trước của mắt. Khoảng cách giữa các vòng
tròn được so sánh với khoảng cách của hình ảnh đến đỉnh giác mạc. Tỉ lệ
khoảng cách hình ảnh với khoảng cách các vòng tròn sẽ phản ánh độ cong
mặt trước của giác mạc theo các kinh tuyến đặc biệt. Đĩa Placido có một số
lợi thế hơn các giác mạc kế. Nó có thể định lượng khoảng 70% diện tích bề
mặt giác mạc với khoảng giới hạn khúc xạ cao. Tuy nhiên số lượng điểm đánh
giá còn tương đối hạn chế [11].
1.1.2.3. Chụp bản đồ giác mạc
Máy chụp bản đồ giác mạc với sự tích hợp đĩa Placido có số lượng

vòng lớn (khoảng 25 vòng tròn đồng tâm) và hệ thống phân tích hình ảnh
bằng máy tính đã trở thành một trong những phương pháp đo khúc xạ giác
mạc vượt trội hơn so với hai phương pháp kể trên. Độ cong và công suất khúc
xạ giác mạc được đánh giá ở nhiều điểm, nhiều kinh tuyến hơn. Đây là
phương pháp có giá trị để đánh giá tình trạng khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật
ghép giác mạc xuyên [11].


22

A: Vùng giác mạc được

B:Soi ảnh giác mạc

C: Đo bản đồ giác

đo bởi giác mạc kế (cặp

(12 vòng)[11]

mạc (25 vòng) [11]

hai kinh tuyến vuông góc
A và B, vòng đường kính
khoảng 3mm) [11]
Hình 1.1. Hình ảnh chụp giác mạc
Máy đo bản đồ giác mạc sử dụng nhiều loại bản đồ giác mạc khác
nhau. Các dữ liệu được mã hóa theo bản đồ màu với thang màu tuyệt đối hoặc
thang màu tiêu chuẩn. Trong mỗi bản đồ màu, những màu ấm (đỏ, cam và
vàng) biểu thị những vùng giác mạc vồng, những màu lạnh (xanh nước biển

và xanh lá cây) biểu thị những vùng giác mạc phẳng.
Thang màu tuyệt đối là một hệ thống mã hóa màu cố định cho từng độ
cong giác mạc hoặc công suất khúc xạ giác mạc. Tức là sử dụng những màu
giống nhau cho độ cong giác mạc như nhau trên tất cả các giác mạc được
đánh giá. Điều này tạo điều kiện so sánh bản đồ giác mạc của nhiều bệnh
nhân với nhau hoặc nhiều lần khám trên cùng một bệnh nhân. Mỗi máy đo
bản đồ giác mạc có một thang màu tuyệt đối với khoảng Diop cố định quy
định các khoảng công suất giác mạc. Thang màu tiêu chuẩn tối đa hóa việc sử
dụng tất cả các màu để mã hóa một giác mạc cụ thể. Bản đồ màu với thang
màu tiêu chuẩn có khoảng hẹp giữa những màu sắc được chỉ định. Mặc dù
thang màu tiêu chuẩn giúp các nhà lâm sàng đánh giá một bản đồ giác mạc cụ
thể với sự khác biệt các chi tiết được rõ ràng hơn, nhưng nó gây khó khăn


23
trong việc so sánh giữa các lần kiểm tra của cùng một bệnh nhân vì thang màu
có thể thay đổi trong phạm vi và khoảng Diop.
Có nhiều loại bản đồ giác mạc trong đó bản đồ trục,bản đồ khúc xạvà
bản đồ tiếp tuyến là các loại bản đồ giác mạc hay được sử dụng để tính toán
các thông số bề mặt giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.Việc sử
dụng hai loại bản đồ này để khảo sát tình trạng khúc xạ giác mạc trên những
bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên trong quá trình theo dõi, đặc biệt trong
xử lí vấn đề loạn thị sau mổ có tầm quan trọng và mang lại lợi ích cho người
bệnh [11].
Các chỉ số thường được quan tâm khi phân tích bản đồ giác mạc gồm:
-

Công suất khúc xạ giác mạc trung bình
Trị số SIM K (simulated keratometry -đo giác mạc mô phỏng) cho biết công

-

suất và vị trí của các kinh tuyến dốc nhất và dẹt nhất.
Trị số bất đối xứng bề mặt (SAI - surface asymmetry index) là tổng số chênh
lệch khúc xạ giác mạc giữa các điểm tương ứng đối xứng qua tâm nằm trên
128 kinh tuyến cách đều nhau đi qua 4 tiêu sáng trung tâm. Chỉ số SAI gần
bằng 0 nếu mặt giác mạc dạng tỏa tròn và đối xứng hoàn toàn, nhưng tăng lên
khi giác mạc càng trở nên mất đối xứng. Chỉ số SAI trở thành một tham số
định lượng để theo dõi những biến đổi xảy ra ở những bệnh nhân bị biến dạng
giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
Chỉ số đều đặn bề mặt (SRI - surface regularity index) là tổng các dao
động khu trú của công suất giữa 256 bán kinh tuyến cách đều nhau trên 10
tiêu sáng trung tâm. Chỉ số này tiến đến 0 đối với một mặt giác mạc đều bình
thường. Nó tăng nếu loạn thị không đều tăng lên. Trị số SRI tỉ lệ thuận với thị
lực có kính điều chỉnh tốt nhất và có thể dùng để đánh giá tính năng quang

•

học của một giác mạc đặc biệt sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ [9].
Bản đồ giác mạc bình thường [12]
Giác mạc không phải là một chỏm cầu hoàn hảo. Vùng 4 mm ở trung


24
tâm của giác mạc bình thường có dạng hình cầu, nhưng vùng ngoại vi thì
không phải hình cầu hoàn toàn. Giác mạc bình thường có địa hình dốc nhất ở
trung tâm và dần phẳng hơn ở vùng ngoại vi. Hình dạng này được xác định là
hình thuôn (prolate).
5 kiểu bản đồ giác mạcbình thường: hình tròn (23%), hình bầu dục
(21%), hình nơ đối xứng (18%), hình bất đối xứng (32%), và kiểu không đều

(7%).

Hình 1.2. Năm hình dạng bản đồ giác mạc thông thường sử dụng
thang chuẩn [13]
(Round: hình tròn; Oval: hình bầu dục; Symmetric bow tie: hình nơ đối xứng;
Asymmetric bow tie: hình nơ bất đối xứng; Irregular: không đều)
1.2. Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
1.2.1. Khái niệm ghép giác mạc xuyên
Phẫu thuật ghép giác mạc nhằm thay thế mô giác mạc bệnh lý bằng mô
giác mạc lành. Phẫu thuật ghép giác mạc có tỉ lệ thành công cao nhất trong số
các phẫu thuật ghép mô tạng.
Có 3 chỉ định chính cho ghép giác mạc xuyên là: ghép giác mạc quang


25
học với mục đích cải thiện thị lực, ghép giác mạc điều trị với mục đích điều
trị các bệnh lý giác mạc và có thể làm tăng thị lực và ghép giác mạc vì mục
đích thẩm mỹ (không nhằm cải thiện thị lực).
1.2.2. Sinh lý sự hàn gắn vết thương giác mạc
Giác mạc gồm 3 lớp riêng biệt: biểu mô, nhu mô và nội mô. Mỗi lớp
chứa một loại tế bào biệt hóa cao có vai trò sinh lý khác nhau. Khi có tổn
thương giác mạc (chấn thương, phẫu thuật) các lớp tế bào sẽ tái sinh và chức
năng giác mạc được bảo tồn. Sự hàn gắn vết thương giác mạc có ảnh hưởng
lớn đến tình trạng khúc xạ giác mạc sau mổ.
1.2.2.1. Quá trình hàn gắn của biểu mô giác mạc
Sự hàn gắn biểu mô là sự kết hợp của 3 quá trình: di cư, phân bào và
biệt hoá. Một số nghiên cứu cho thấy khả năng phân bào của tế bào đáy biểu
mô khác nhau ở trung tâm, chu biên và gần rìa giác mạc. Theo đó thì biểu mô
vùng rìa có tốc độ phân bào cao nhất, biểu mô vùng chu biên có tốc độ phân
bào trung bình và biểu mô trung tâm có tốc độ phân bào thấp nhất. Một giờ

sau khi bị tổn thương, màng bào tương của tế bào đáy vùng bờ tổn thương bị
dẹt ra, nhăn nheo và hình thành các giả túc thò vào chất ngoại bào, hệ thống
vi sợi trong giả túc chứa rất nhiều actin giúp nó gắn với các protein ngoại bào
như: fibronectin, laminin và collagen. Bạch cầu đa nhân từ phim nước mắt
đến vùng tổn thương dọn dẹp những tế bào bị tổn hại. Khoảng 6 giờ sau khi
tổn thương, một lớp tế bào đáy nền bắt đầu di cư lên bề mặt vùng tổn thương
với tốc độ 0,75µm/phút. Hình thành sự tổ chức lại tế bào, các tế bào đáy bị
mất thể bán liên và tăng tổng hợp các protein đặc biệt như vinculin. Khi lớp tế
bào đáy nền di cư về phía trước, các tế bào bị mỏng đi và xuất hiện quá trình
phân bào. Khi các tế bào đã bao phủ hoàn toàn vùng biểu mô bị tổn thương,
lớp biểu mô đáy tái hình thành phức hợp liên kết, biểu mô dày lên.Lớp biểu


26
mô bề mặt biệt hoá, tổng hợp protein keratin giúp tái thiết chức năng “hàng
rào” của biểu mô.
Quá trình biểu mô hóa nhanh hay chậm nó tùy thuộc vào mi mắt và chất
lượng màng phim nước mắt. Trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên nếu mi
mắt, màng phim nước mắt, vùng rìa giác mạc bình thường thì khoảng 3 ngày
sau phẫu thuật lớp biểu mô giác mạc mảnh ghép sẽ được thay thế hoàn toàn
bằng biểu mô giác mạc người nhận.
1.2.2.2. Sự hàn gắn của màng Bowman, lớp nhu mô và màng Descemet
Do nhu mô giác mạc không có mạch máu do đó sự hàn gắn vết thương
chậm hơn các mô liên kết khác. Sau khi bị tổn thương (do vết cắt phẫu thuật
hoặc chấn thương) chất ngoại bào (chất nền) của nhu mô gần tổn thương
ngấm nước và trương lên. Màng Bowman và màng Descemet ở vết cắt bị co
lại. Giác mạc bào ở bờ tổn thương bị chết và tạo ra một vùng thiếu tế bào gần
bờ tổn thương. Trong vùng giác mạc bào bị phân huỷ, các giác mạc bào nhu
mô trở lên hoạt động, tăng tổng hợp protein và ADN. Các giác mạc bào này
chuyển thành tế bào giống nguyên bào sợi với rất nhiều lưới nội bào thô và di

cư đến bờ của tổn thương.Trên thỏ thí nghiệm thấy fibrin nhanh chóng lấp
đầy vết thương giác mạc tạo một giá đỡ để nguyên bào sợi di cư vào.Tuy
nhiên, trên người rất ít fibrin mà chủ yếu là các tế bào biểu mô di cư vào vết
thương. Ở những vết thương không khâu (ví dụ: sau phẫu thuật rạch giác mạc
nan hoa) nút biểu mô tồn tại vài tháng cho đến vài năm và tiết ra một màng
đáy mỏng dọc theo bờ của vết thương. Các tế bào biểu mô có thể tiết ra các
yếu tố ảnh hưởng đến chức năng của nguyên bào sợi.
Nghiên cứu sự liền vết thương nhu mô trên thỏ cho thấy dermatan
sulfate và keratansulfate proteoglycan từ chất nền nhu mô cạnh tổn thương
cũng như proteoglycan mới được tổng hợp với thành phần khác tập trung ở
vùng sẹo. Collagen type I, III, V và VI được tổng hợp mà nhiều nhất là


27
type I. Trong tuần đầu sau chấn thương, các bó sợi collagen đơn được thấy
dọc theo bề mặt các nguyên bào sợi. Nhưng vào tuần thứ 3, các sợi
collagen đơn đã xuất hiện với mạng lưới dày hơn, một số thì sắp xếp khá
song song nhưngmột số lại sắp xếp lộn xộn.Vào tháng thứ 4, những đám
collagen xuất hiện không rõ cấu trúc.Nhưng sau 2 năm, các lá collagen đã
có cấu trúc khá rõ nhưng là các lá collagen ngắn và mảnh hơn bình thường.
Như vậy, sau khi bị tổn thương sẹo giác mạc không bao giờ trở lại vững
chắc như giác mạc bình thường.
1.2.2.3. Sự hàn gắn của lớp nội mô giác mạc
Khác với một số loài động vật khác (như thỏ và mèo), nội mô giác mạc
có khả năng gián phân để bù đắp vùng nội mô bị tổn thương.Nội mô giác mạc
của người không có khả năng phân chia, khi bị tổn thương mất nội mô đặc
biệt là trong các phẫu thuật nội nhãn, các tế bào nội mô xung quanh vùng tổn
thương giãn rộng và di cư đến để bù đắp vùng tổn thương. Do đó, trong
những mắt này khi chụp ảnh và đếm tế bào nội mô sẽ thấy tế bào nội mô có
kích thước không đều và số lượng giảm hơn bình thường. Khi mật độ tế bào

còn dưới 200 tế bào/ mm2, lớp nội mô sẽ mất bù làm cho giác mạc bị ngấm
nước và trở nên phù.
Trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, sự hàn gắn vết mổ giác mạc có
vai trò quan trọng trong việc tái tạo lại giải phẫu giác mạc, chức năng quang
học của giác mạc qua đó ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân.
1.3. Loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên
1.3.1. Khái niệm
Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ở các
kinh tuyến. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là
hai đường tiêu. Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn
và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu


28
này vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm trên một mặt phẳng[14].
• Loạn thị đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo qui luật từ mạnh
đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90 0 thì gọi là loạn thị đều. Thường thì
một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng ngang
hay gần ngang. Loạn thị loại này có thể điều chỉnh bằng kính trụ.
• Loạn thị không đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không tuân theo một
qui luật nào thì được định nghĩa là loạn thị không đều. Kiểu loạn thị này
không điều chỉnh được bằng kính trụ, chỉ điều chỉnh bằng kính tiếp xúc hoặc
các phương pháp phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ.Đâylà kiểu loạn thị hay gặp
sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
1.3.2. Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc
xuyên
Trong phẫu thuật ghép giác mạc với đường cắt 360 O thì loạn thị giác
mạc sau mổ là không thể tránh khỏi. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra loạn thị

giác mạc:
- Do các mũi khâu giác mạc: đây là nguyên nhân chính gây ra loạn thị
giác mạc. Giác mạc vồng thường là kết quả của vết khâu chặt.Vết khâu chặt
dẫn đến phẳng hóa cục bộ bề mặt giác mạc người nhận nhưng làm dốc hóa
phần giác mạc trung tâm. Một nguyên nhân nữa là do mũi khâu đặt không đúng
bình diện giữa giác mạc bệnh nhân và giác mạc người hiến trong đó giác mạc
bệnh nhân nằm “cao” hơn giác mạc ghép. Giác mạc phẳng thường do vết khâu
lỏng hoặc do đường khâu trung tâm gối lên đường khâu ngoài, các vết khâu
quá nông sinh ra hở mép mổ phía sau. Loạn thị không đều có thể xảy do các
vết khâu chặt lỏng không đều, đặt không đúng vị trí. Những vết khâu không
xuyên tâm cũng có thể gây ra xoắn mép vết mổ và gây ra loạn thị không đều.


29
- Do khoan giác mạc: do khoan không đủ sắc làm bờ khoan nham nhở,
khoan không đúng kích thước mong muốn có thể ảnh hưởng đến khúc xạ giác
mạc (gây ra loạn thị, viễn thị hoặc cận thị do giác mạc).
Sau ghép giác mạc xuyên, chụp bản đồ giác mạc là công cụ chính xác nhất
để phân loại các kiểu loạn thị giác mạc.
Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo tác
giả Bogan dựa trên thang màu tiêu chuẩn[15]:
-

Kiểu hình nơ thuôn

-

Kiểu hình nơ dẹt

-

Kiểu hình nơ hỗn hợp thuôn dẹt

-

Kiểu hình bất đối xứng

-

Kiểu hình vồng/dẹt
Phân loại hình thái loạn thị sau phẫu thuật theo tác giả Constantinos H

Karabatsas[4]
-

Loạn thị đều: Trên bản đồ giác mạc thể hiện ở hình nơ đối xứng hoặc không
đối xứng nhau. Bất kỳ dạng nơ nào có góc tạo bởi trục của hai nửa nơ ≤ 20 O
đều được định nghĩa là loạn thị đều.

-

Loạn thị không đều: khi hai nửa dốc nhất tạo thành góc > 20 O. Loại này còn
được gọi là nơ chéo.


30

Hình 1.3. Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
theo tác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu tuyệt đối [4]
Giác mạc không loạn thị (Non-astigmatic corneas)

Loạn thị đều (Regular astigmatism)
Kiểu hình bầu dục (Oval)
Kiểu hình nơ thuôn đối xứng (Prolate symmetric bow tie -PSBT)
Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng (Prolate asymmetric bow tie - PABT)
Kiểu hình nơ dẹt đối xứng (Oblate symmetric bow tie - OSBT)
Kiểu hình nơ dẹt không đối xứng (Oblate asymmetric bow tie - OABT)
- Loạn thị không đều (Irregular astigmatism)
Kiểu hỗn hợp (Mixed)
Kiểu thuôn không đều (Prolate irregular - PI)
Kiểu bẹt không đều (Oblate irregular - OI)
Kiểu hình móng ngựa (“Horseshoe” pattern)
-

+
+
+
+
+
+
+
+
+


31
+
+
+
+

Kiểu bộ ba (“Triple” pattern)
Kiểu vồng/dẹt (Steep/flat - SF)
Kiểu vồng khu trú (Localised steep)
Không có hình thái (Unclassitied)

Hình 1.4. Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên
(A)Kiểu không phân loại,(B) Kiểu loạn thị hình bầu dục;(C)Kiểu nơ thuôn
đối xứng;(D)Kiểunơ thuôn không đối xứng;(E)Kiểu nơ dẹt đối xứng;(F)Kiểu
nơ dẹt không đối xứng.


32

Hình 1.5. Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên
(A) Kiểu thuôn không đều (PI); (B) Kiểu bẹt không đều (OI); (C) và (D)Kiểu
hỗn hợp; (E) Kiểu vồng/dẹt (SF); (F) Kiểu vồng khu trú (LS)
1.3.3. Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật
ghép giác mạc xuyên
Mỗi bước trong kỹ thuật mổ bao gồm: kỹ thuật lấy mảnh ghép, kỹ thuật
đặt khoan giác mạc, kỹ thuật khâu mảnh ghép với các phương cách khâu đều
có ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật. Bên
cạnh yếu tố mảnh ghép và giác mạc người nhận, loạn thị do chỉ khâu phụ
thuộc rất nhiều vào cách đặt chỉ đối xứng và cắt chỉ hậu phẫu. Sau khi cắt chỉ
giác mạc, độ cong giác mạc trở nên đồng đều hơn nhưng có thể vẫn còn loạn
thị giác mạc. Do đó, có thể kết luận rằng các yếu tố liên quan trực tiếp hoặc
gián tiếp đến việc hàn gắn vết thương là nguyên nhân chủ yếu quyết định mức
độ loạn thị tồn dư sau khi cắt chỉ [16].


33

1.3.3.1. Yếu tố trước mổ
Một số tác giả đề cập đến đặc điểm khúc xạ của giác mạc người hiến.
Tuy nhiên, vấn đề này cũng ít gây ảnh hưởng và khó có thể định lượng [17].
Theo các nghiên cứu hồi cứu không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa độ loạn thị sau phẫu thuật và bệnh lý của mắt được ghép giác mạc như
bệnh giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, loạn dưỡng nhu mô giác mạc, hay
bệnh bọng biểu mô giác mạc [18]. Tuy nhiên, có báo cáo chỉ ra độ loạn thị
cao hơn ở những mắt ghép giác mạc và có đặt thể thủy tinh nhân tạo. Vấn đề
này có thể liên quan tới việc sử dụng và cố định vòng củng mạc. Yếu tố khác
cũng được lưu ý như bệnh lý giác mạc của nền ghép. Trên những mắt bị giác
mạc hình chóp, thoái hóa rìa Terrien hoặc sẹo giác mạc sau bị viêm loét giác
mạc do vi-rut Herpes Simplex, vùng giác mạc cạnh tâm mỏng làm cho độ
loạn thị tăng hơn sau phẫu thuật. Những mắt tổn thương giác mạc lệch trung
tâm thì tiên lượng về độ loạn thị sẽ lớn sau phẫu thuật [19].
1.3.3.2. Các yếu tố trong mổ
Mỗi bước của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đều ảnh hưởng tới mức
độ loạn thị sau phẫu thuật. Việc lấy mảnh ghép và chuẩn bị nền ghép giác mạc
lệch tâm là yếu tố thường gặp gây nên những thay đổi khúc xạ[19]. Tổ chức
giác mạc của nền ghép không bình thường như sẹo giác mạc gần rìa, độ dày
giác mạc mỏng hơn bình thường, nhu mô giác mạc phù. Cấu trúc của bờ
mảnh ghép và nền ghép là yếu tố được quan tâm trong nhiều nghiên cứu về sử
dụng các loại khoan. Hệ thống khoan lấy mảnh ghép và khoan nền ghép phải
tương đồng, cùng chủng loại. Mảnh ghép cũng như giác mạc nền phải được
cắt thẳng đứng và sắc nét. Chất lượng của khoan, nếu khoan cùn hoặc sứt mẻ
làm cho vết cắt bị trày xước và không đều. Ngoài ra, tư thế đầu của bệnh nhân
khi nằm trên bàn phẫu thuật phải song song với mặt phẳng ngang.
Thao tác của phẫu thuật viên cũng ảnh hưởng tới mép cắt giác mạc