Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc của staphylococcus aureus và escherichia coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ VĂN NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH, GEN KHÁNG THUỐC CỦA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS, ESCHERICHIA COLI Ở BỆNH
NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT (10/2012 – 6/2014)

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ VĂN NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH, GEN KHÁNG THUỐC CỦA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS, ESCHERICHIA COLI Ở BỆNH
NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT (10/2012 – 6/2014)

Chuyên ngành: Truyền nhiễm và các Bệnh nhiệt đới
Mã số: 62 72 01 53

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS Trần Viết Tiến
2. PGS. TS Phạm Văn Ca

HÀ NỘI – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là một phần số liệu trong đề tài nghiên
cứu cấp nhà nước có tên: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử
xác định mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây bệnh
thường gặp ở việt nam. Kết quả đề tài là thành quả nghiên cứu của tập thể mà
tôi là một trong những thành viên. Tôi đã được chủ nhiệm đề tài đồng ý cho
phép sử dụng số liệu trong đề tài cho luận án tiến sỹ. Các số liệu, kết quả
trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một cơng
trình nào khác.
Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2017
Người làm luận án

NCS Lê Văn Nam


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng sau đại học – Học
viện Quân y, Ban giám đốc – Bệnh viện Quân y 103 đã cho phép, tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận án.
Tơi vô cùng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Trần Viết Tiến, PGS. TS Phạm Văn
Ca đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong q trình học
tập và hồn thiện luận án.
Tơi chân thành cảm ơn PGS. TS Nguyễn Thái Sơn, TS Lê Văn Duyệt và
ThS Nguyễn Thị Thúy Hằng đã giúp đỡ rất nhiều để tơi hồn thiện luận án này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, PGS. TS Nguyễn Vũ Trung,
Phòng Kế hoạch tổng hợp và Khoa xét nghiệm – Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi lấy số liệu phục vụ cho luận
án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy cô, các Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật
viên Bộ môn - Khoa Truyền nhiễm, Khoa Vi sinh Y học – Bệnh viện Quân y 103,
Học viện Quân y.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cơ trong và ngồi cơ sở đào tạo đã
đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án.
Cuối cùng, nhưng vô cùng quan trọng, tôi xin nói lời cảm ơn đầy u
thương tới gia đình, người ln bên tơi những lúc khó khăn và đã chịu đựng
nhiều tháng ngày khi tôi bận rộn với luận án và khơng thể dành nhiều thời
gian cho gia đình.
Hà Nội, 30 tháng 5 năm 2017

NCS Lê Văn Nam


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục

Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ......................................................................................131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
ADN

Tiếng Anh
Acid desoxyribonucleic

Axít nhân

ALT (GPT)

Alanin Aminotransferase

Enzym gan

a.n.l

Above normal limit

Trên giới hạn bình thường

APTT

Activated Parthial
Thromboplastin Time

Thời gian thromboplastin từng
phần

ARDS

Acute Respiratory Distress
Syndrome

Suy hô hấp cấp tiến triển

AST (GOT)

Aspartat Aminotransferase

Enzym gan

BE

Base excess

Quá mức cơ bản

BN

Tiếng việt

Bệnh nhân

CA-MRSA

Community Asociated
Methicillin Resistance
Staphylococcus aureus

CDC

Centers for Disease Control
and Prevention

Trung tâm kiểm soát và ngăn
ngừa bệnh tật – Hoa Kỳ

CNS

Coagulase
NonStaphylococcus aureus

Coagulase không phải S. aureus

CRP

C-Reactive Protein

Protein C phản ứng

E. coli

Escherichia coli

Vi khuẩn E. coli

ESBL

Extended Spectrum Beta –
Lactamase

Enzym beta – lactamase phổ
rộng

HF

Heart frequency

Nhịp tim

Hb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

hVISA

heterogeneous Vancomycin Tụ cầu vàng kháng một phần
resistant

Staphylococcus với Vancomycin
aureus

ICU

Intensive care unit

Đơn vị điều trị tích cực

INR

International

Chỉ số bình thường hóa quốc tế

Normalized


Ratio
KPC

Klebsiella Pneumoniae
Carbapenemase

Enzym kháng Carbapenem

MAP

Mean artery pressure

Huyết áp trung bình

MBL

Metalo β-lactamase

MIC

Minimum inhibitory
concentration

MLSB

Macrolide-lincosamidestreptogram B

MRSA

Methicillin resistance
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng methicilin

MSSA

Methicillin sensitive
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng nhạy với methicilin

Nồng độ ức chế tối thiểu

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NKHN

Nhiễm khuẩn huyết nặng

PBS

Phosphate Buffer Saline

PBP2a

Low-affinity penicillinbinding protein

PCT

Procalcitonin

PCR

Polymerase Chain Reaction

PFGE

Pulsed Field Gel
Electrophoresis

RF

Respiratory frequency

Tần số hô hấp

RLS

Reaction level scale

Quy mô mức độ phản ứng

SNK

Phản ứng khuếch đại gen

Sốc nhiễm khuẩn

SIRS

Systemic Inflammatory
Response Syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống

S. aureus

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng

SCCmec

Staphylococcal cassette
chromosome mec

SBP

Systemic blood pressure

Huyết áp tâm thu


TKKT

Thần kinh khu trú

VISA

Vancomycin Intermediate
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng trung gian
với vancomycin

VRSA

Vancomycin resistant
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng với
vancomycin

WBC

White Blood Cell

Bạch cầu

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y Tế Thế Giới

Viết tắt
PEN
ERY
CM
TE
OXA
SXT

Kháng sinh
Penicillin
Erythromycin
Clindamycin
Tetracycline
Oxacillin

Trimethoprim/

GM
CIP
LVX
MXF
VAN
RIF
QD

sulfamethoxazole
Gentamycin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Vancomycin
Rifampin
Quinupristin/

LZD
TGE

dalfopristin
Linezolid
Tigecycline

AM
SXT

Ampicilin

Trimethoprim/

CZ
CRO
SAM

sulfamethoxazole
Cephazolin
Ceftriaxone
Ampicilin/

CIP
LVX
GM
CAZ

sulbactam
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Gentamycin
Ceftazidime


TZP

Piperacillin/

FEP
TM
AK

DOR
ETP

Tazobactam
Cefepime
Tobramycin
Amikacin
Doripenem
Ertapenem


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, do vi khuẩn gây
bệnh xâm nhập vào máu và sinh độc tố gây ra hội chứng nhiễm trùng, nhiễm
độc nặng có thể dẫn đến sốc và tử vong. Bệnh cảnh lâm sàng và các biến
chứng do nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, khó chẩn đốn và điều trị gặp nhiều
khó khăn. Mặc dù hiện nay được điều trị bằng nhiều loại kháng sinh mạnh và
thiết bị hồi sức hiện đại, tuy nhiên tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết vẫn rất
cao, chiếm khoảng 15% số ca nhiễm khuẩn huyết, 30% nhiễm khuẩn huyết
nặng và 50% số ca sốc nhiễm khuẩn [93].
Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, chủ yếu tập trung
ở hai nhóm vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Xét nghiệm cấy máu bắt được
vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chắc chắn nhiễm khuẩn huyết,
nhưng thực tế cấy máu cho kết quả dương tính rất thấp, chỉ khoảng 4-12%
[109]. E. coli và S. aureus được ghi nhận là hai căn nguyên hàng đầu gây
nhiễm khuẩn huyết hiện nay, có bệnh cảnh phức tạp, nguy cơ tử vong cao do
sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.
Kháng sinh nhóm beta-lactam là một nhóm kháng sinh lớn, có nhiều
thế hệ, được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng. Tuy nhiên chỉ một thời gian
ngắn sau khi đưa vào điều trị, đã xuất hiện các chủng E. coli và S. aureus
kháng lại, tình trạng kháng kháng sinh đang ngày càng phức tạp hơn và đã
xuất hiện các chủng đa kháng với nhiều nhóm kháng sinh đang sử dụng phổ
biến hiện nay. Các nghiên cứu về di truyền học cho thấy vi khuẩn đã hình
thành các cơ chế đề kháng thông qua sự xuất hiện hoặc thay đổi các gen

kháng kháng sinh. Kháng kháng sinh ở E. coli có liên quan mật thiết với các
enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL), những chủng mang ESBL thường
kháng với nhiều loại kháng sinh, đặc biệt là các nhóm penicillin,
cephalosporin, aztreonam và có khả năng kháng chéo với nhiều nhóm kháng


14

sinh khác. S. aureus kháng methicillin ở mức độ cao là hậu quả của sự thay
thế PBP bằng PBP2a do gen mecA mã hóa làm mất tác dụng của kháng sinh
beta-lactam. Các gen này có thể lan truyền dọc hoặc ngang trong một loài
hoặc giữa các loài vi khuẩn làm cho nguy cơ lan tràn tính kháng thuốc kháng
sinh của vi khuẩn ngày càng phức tạp.
Cơ chế kháng kháng sinh rất phức tạp, là tổng hợp của nhiều cơ chế
khác nhau, thông thường là sự xuất hiện gen kháng thuốc ở các chủng vi
khuẩn, sau đó tình trạng kháng kháng sinh này được thể hiện bằng kiểu hình
trên kháng sinh đồ, việc nghiên cứu gen kháng kháng kháng sinh và mối liên
quan với kháng sinh đồ sẽ giúp cho chúng ta có cái nhìn tồn diện hơn về
kháng kháng sinh của vi khuẩn, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết.
Tại Việt Nam, đã có một số cơng trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn
huyết do hai vi khuẩn này gây ra. Tuy nhiên chưa có tác giả nào nghiên cứu
sâu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng sinh, gen kháng thuốc của
E. coli và S. aureus và mối liên quan giữa tỷ lệ mang gen kháng thuốc với
tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn và tiên lượng bệnh. Vì thế chúng tơi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng
kháng sinh, gen kháng thuốc của Staphylococcus aureus, Escherichia coli
ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (10/2012-6/2014)” với 3 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E.

2.

coli và S. aureus.
Xác định mức độ kháng kháng sinh và gen mã hóa β-lactamase phổ rộng của

3.

E. coli và gen kháng methicilin của S. aureus.
Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm mang gen kháng thuốc với tình trạng
kháng kháng sinh và tiên lượng bệnh.


15

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm về nhiễm khuẩn huyết
1.1.1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa là sự hiện diện của
nhiễm khuẩn đi kèm với bằng chứng là những đáp ứng mang tính hệ thống
được gọi là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống được định nghĩa là sự hiện diện của 2 hoặc nhiều yếu tố sau đây:
(1) nhiệt độ cơ thể > 38°C hoặc < 36°C; (2) mạch > 90 nhịp/phút; (3) nhịp
thở > 20 lần/phút (hoặc PaCO2 < 32 mmHg); và (4) WBC > 12.000/mm 3
hoặc < 4.000/mm 3 [82].
Nhiễm khuẩn huyết nặng (NKHN) được định nghĩa là sự hiện diện của
nhiễm khuẩn huyết và rối loạn chức năng nội tạng ở nhiều cơ quan. Rối loạn

chức năng nội tạng có thể bao gồm tổn thương phổi cấp tính; bất thường về
đơng máu, giảm tiểu cầu, thay đổi trạng thái tâm thần, suy thận, suy gan, suy
tim hoặc giảm tưới máu do tăng axit lactic [82]. Sốc nhiễm khuẩn (SNK)
được định nghĩa là sự hiện diện của nhiễm khuẩn huyết và hạ huyết áp, ví dụ
như huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg, có nghĩa là áp lực động mạch nhỏ hơn
65 mmHg, hoặc giảm 40 mmHg ở huyết áp tâm thu so với chuẩn không đáp
ứng với một dịch tinh thể từ 20 đến 40 ml/kg [82].
Vãng khuẩn huyết là sự hiện diện không thường xuyên của vi khuẩn
trong máu và chỉ được tìm thấy trong khoảng 50% các trường hợp nhiễm
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, trong khi đó 20% đến 30% bệnh nhân
khơng tìm thấy căn ngun vi sinh vật từ bất kỳ nguồn lây nhiễm nào [93].
Ngoài ra, theo sự hiểu biết hiện tại về sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn
huyết sau khi xem xét và đánh giá trên nghiên cứu có nhiều bệnh nhân tham
gia thử nghiệm lâm sàng, thấy rằng nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm


16

khuẩn huyết là có sự liên quan chặt chẽ với nhau. sốc nhiễm khuẩn huyết có
thể được xem là nhiễm khuẩn huyết nặng kèm thêm biểu hiện suy tim mạch.
Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn huyết là biểu hiện cho
những triệu chứng y học phức tạp và là thách thức lớn đối với cơng tác chăm
sóc sức khỏe cho người bệnh trên tồn thế giới nói chung. Quay lại khoảng
2000 năm trước, trường phái Y học của người Hy lạp cổ đại đã sử dụng khái
niệm nhiễm khuẩn huyết (σήψις nghĩa là thối rữa và phân hủy các chất hữu
cơ) để mơ tả tác động có hại gây thối rữa thịt [105]. Trong suốt chiều dài lịch
sử đó nhiều hiện tượng xảy ra trong lĩnh vực Y học, nhưng khơng thể giải
thích được ngun nhân. Nhiều nhà nghiên cứu tại viện Pasteur nổi tiếng, bao
gồm cả Semmelweiss và những người khác đã đề xuất lý thuyết mầm, nhấn
mạnh đến nhiễm khuẩn huyết hoặc "ngộ độc máu" là sự nhiễm trùng hệ thống

hậu quả từ quá trình xâm nhập của các sinh vật gây bệnh [55]. Trong nhiễm
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn huyết, cơ thể sẽ không kiểm sốt được
sự cân bằng bình thường giữa đáp ứng viêm, đông máu và thần kinh nội tiết
hệ thống. Sự hiểu biết của con người về những nguyên nhân, yếu tố giảm nhẹ
và chất trung gian của nhiễm khuẩn huyết đã được nâng cao trong những năm
gần đây và nhiều nỗ lực đã được thực hiện để tìm ra liệu pháp miễn dịch tiềm
năng mới có thể tương tác với các chất trung gian được giải phóng ra trong
q trình phát triển của vi sinh vật trong máu.
1.1.2. Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn huyết đã được đề xuất và thống nhất trong một hội nghị quốc tế
được tổ chức vào năm 1991 [32], những định nghĩa này sau khi ra đời đã
được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới và được xem là tiêu chí chuẩn mực
trong chẩn đốn bệnh nhiễm khuẩn huyết. Sự hiện diện của một hội chứng
đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là trọng tâm của sự thống nhất trong định


17

nghĩa về nhiễm khuẩn huyết. Có ít nhất hai trong số các tiêu chí sau đây là cần
thiết để chẩn đoán SIRS: sốt >38ºC hoặc <36ºC, mạch > 90 nhịp/phút, hô hấp
>20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg, số lượng bạch cầu >12 x 109/L hoặc < 4
x 109/L hoặc >10% lượng tế bào chưa trưởng thành. Trong khi đó nhiễm khuẩn
huyết nặng được xác định là nhiễm khuẩn huyết có liên quan với rối loạn chức
năng nội tạng (suy đa tạng), bao gồm thiếu tưới máu tổ chức hoặc hạ huyết áp.
Sốc nhiễm khuẩn huyết là nhiễm khuẩn huyết nặng đi kèm với biểu hiện hạ
huyết áp liên tục mặc dù đã có bù nước và điện giải [25].
Nhìn chung, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn huyết là ba giai đoạn bệnh tiến triển tăng mức độ bệnh, với đặc điểm là

số lượng bệnh nhân mắc thấp dần nhưng lại tăng tỷ lệ tử vong (sơ đồ trong
hình 1.1).

Hình 1.1. Tóm tắt các khái niệm về nhiễm khuẩn huyết


18
(HF: nhịp tim, WBC: tế bào bạch cầu, RF: tần số hô hấp, SBP: huyết áp tâm thu, MAP:
huyết áp trung bình, RLS: quy mơ mức độ phản ứng, BE: quá mức cơ bản, ANL: trên giới
hạn bình thường, Bil: bilirubin).
Nguồn: theo Anna Linner (2014) [25]

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết
nặng và sốc nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn có bằng chứng hoặc nghi ngờ, có nhiều hơn 1 dấu
hiệu sau đây:
Các triệu chứng chung
Sốt (nhiệt độ > 38,3oC)
Giảm thân nhiệt (nhiệt độ < 36oC)
Tăng nhịp tim (> 90 lần/phút hoặc > 2SD trên giới hạn bình thường của từng lứa
tuổi)
Nhịp thở nhanh >20 lần/phút
Thay đổi trạng thái tâm thần
Phù nề nặng hoặc vượt quá cân bằng nước (>20 ml/kg trọng lượng cơ thể trong
vòng 24h)
Tăng đường máu (đường máu >120 mg/dl hoặc 6.7 mmol/lit) không đi kèm với
bệnh tiểu đường
Biến đổi yếu tố viêm
Tăng bạch cầu (tế bào bạch cầu > 12 x 109/l)
Giảm bạch cầu (tế bào bạch cầu < 4 x 109/l)

Đếm tế bào bạch cầu bình thường có > 10% lượng tế bào chưa trưởng thành
Tăng CRP máu (>2SD trên giới hạn bình thường)
Tăng Procalcitonin máu (>2SD trên giới hạn bình thường)
Biến đổi huyết động
Giảm áp lực động mạch (huyết áp tâm thu < 90 mmHg, tương đương với huyết áp
trung bình < 70 mmHg hoặc giảm huyết áp tâm thu > 40 mmHg đối với người lớn
hoặc >2SD dưới giới hạn bình thường).
Tăng oxy
bão hịa
tĩnhLevy,
mạch
>P.70%
Nguồn:
theomáu
M. M.
M.
Fink, J. C. Marshall, et al. (2003) [82]
2
Tăng chỉ số tim (>3.5 lit/phút/m diện tích cơ thể)
Rối loạn chức năng tạng
1.1.3.
học
củamạch
nhiễm
khuẩn
ThiếuDịch
ơ xy tễ
máu
động
(PaO

< 300 mmHg hoặc < 40 kPa)
2/FiO2huyết
Giảm lượng nước tiểu (lượng nước tiểu đào thải < 0.5 ml/kg/giờ hoặc 45 ml/kg/giờ
trong vịng ít nhất 2 giờ).
Kỳ, nhiễm
khuẩn
được ghi nhận trong 2% số bệnh
Tăng Tại
nồngHoa
độ creatinin
> 0.5
mg/dlhuyết
(> 44nặng
µmol/l)
Rối loạn
(tiêuđó
chuẩn
quốc
tế làđược
INR >điều
1.5 hoặc
> 60 giây)
nhân
nhậpđơng
viện,máu
trong
có tới
50%
trị tạiAPTT
các khoa

ICU, tương
Liệt ruột (khơng có nhu động)
3
đương
215.000
chết mỗiTB/mm
năm [24].
Giảm với
tiểu khoảng
cầu (số lượng
tiểungười
cầu < 100.000
) Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết
Tăng bilirubin máu (bilibulin tổng số trong máu > 4 mg/dl [68 µmol/l])
ở
đãmáu
đượcmơbáo cáo là 200/100.000 dân, nhiễm khuẩn huyết nặng là
Biếnchâu
đổi vềÂu
tưới
Tăng lactate và
máu
(lactate
mmol/l)
100/100.000
sốc
nhiễm>1khuẩn
huyết là 50/100.000 [26]. Tại Bắc Âu con số
Giảm tưới máu mao mạch hoặc thay đổi màu sắc mao mạch
Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết kèm với suy đa tạng, giảm tưới máu

tổ chức và giảm huyết áp.
Sốc nhiễm khuẩn huyết: Nhiễm khuẩn huyết kèm với giảm huyết áp hoặc tăng lactate
máu.


19

được báo cáo là thấp hơn, với một tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết ở Na Uy là
149/100.000 dân [50] và nhiễm khuẩn huyết nặng ở Phần Lan là 38/100.000
[69].
Ở Việt Nam, tỷ lệ phân lập các tác nhân gây nhiễm trùng huyết tại một
bệnh viện tuyến trung ương là 8% (Thống kê tại Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2009-2010). Cụ thể E. coli (17,6%), S.
aureus (11,9%) và mức độ kháng kháng sinh lần lượt là: ESBL (+) E. coli
(21,5%); MRSA (13,6%). Một thống kê khác 2008 đến 2009 cho thấy vi
khuẩn gây bệnh thường gặp là: E. coli (19,3%), S. aureus (13,8%) (theo báo
cáo của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Hà Nội, 2009). Tại thành phố
Hồ Chí Minh, các căn nguyên vi khuẩn thường phân lập được là: E. coli , S.
typhi, K. pneumoniae và Streptococcus spp. (theo báo cáo của Bệnh viện
Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh).
1.1.4. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết

Có nhiều căn nguyên gây bệnh có khả năng tạo ra sự chuyển đổi từ
nhiễm khuẩn huyết sang nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn huyết.
Vi khuẩn gây ra phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, trong khi đó
nấm và các căn ngun vi rút khác ít gặp hơn [29]. Các nghiên cứu dịch tễ
học trước đây cho thấy rằng vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm là
nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết phổ biến nhất trong 25 năm qua (ước
tính hàng năm có 200.000 ca nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương và
150.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm) [84]. Trong

một nghiên cứu gần đây trên 14.000 bệnh nhân điều trị ở các đơn vị điều trị
tích cực tại 75 quốc gia cho thấy vi khuẩn Gram âm là căn nguyên chiếm ưu
thế, tiếp theo là vi khuẩn Gram dương và nấm [128].


20

Cấy máu cho kết quả dương tính chỉ khoảng một phần ba các trường
hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết [104], các vi khuẩn thường gặp nhất
gây nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng là Escherichia coli, Staphylococcus
aureus và Streptococcus pneumoniae [99]. nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong
bệnh viện có thêm một số vi khuẩn khác, ví dụ như Enterobacteriacae và
Enterococcus [54]. Thường thì các tác nhân gây bệnh nêu trên có biểu hiện
đặc điểm lâm sàng riêng biệt hoặc các triệu chứng liên quan đến hô hấp, tiết
niệu, da liễu hay nhiễm trùng tiên phát ở ổ bụng. Tuy nhiên, ở những bệnh
nhân bị bệnh nặng, đặc điểm lâm sàng thường giống nhau, bất kể là căn
nguyên gây bệnh gì.
1.2. Tổng quan nhiễm khuẩn huyết do S. aureus
1.2.1. Khả năng gây nhiễm khuẩn huyết của S. aureus

Staphylococcus aureus là một trong những tác nhân chính gây nhiễm
khuẩn huyết trong cộng đồng và bệnh viện ở hầu hết các nhóm tuổi khác
nhau. nhiễm khuẩn huyết do S. aureus hiện đang đứng thứ hai trong số các
căn nguyên gây bệnh và tỷ lệ kháng methicillin của S. aureus (MRSA) gây
nhiễm khuẩn huyết cũng đang là thách thức lớn trong điều trị. Đặc biệt trên
lâm sàng, nhiễm khuẩn huyết do S. aureus thường gây ra các biến chứng nặng
thậm chí là sốc. Căn nguyên này có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng và ở qui
mô lớn, tỷ lệ tái phát lại rất cao [41]. Hơn thế nữa, S. aureus đã và đang nổi
lên như là một nguyên nhân hàng đầu gây ra chứng viêm nội tâm mạc và đã
ghi nhận số ca mắc từ 11% đến 35% trên tổng số bệnh nhân nhiễm khuẩn

huyết [106].
Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị bằng kháng sinh, nhiễm khuẩn
huyết do S. aureus vẫn gây ra tỷ lệ tử vong cao, từ 7% đến 39% theo thống kê
của nhiều nghiên cứu gần đây [41]. Các yếu tố liên quan với tiên lượng xấu


21

bao gồm các chủng MRSA, các ổ nhiễm trùng thứ phát (nhiễm trùng sâu),
huyết khối và các biểu hiện hệ thống thần kinh trung ương.
1.2.2.

Dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết do S. aureus
Dịch tễ học của bệnh nhiễm khuẩn huyết do S. aureus đã được thống kê

chủ yếu lây nhiễm ở bệnh viện, đặc biệt là các đơn bị cấp cứu và hồi sức tích
cực. Một nghiên cứu gần đây tại Đan Mạch, một nước có tỷ lệ S. aureus đề
kháng methicillin rất thấp, cho thấy số ca nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng
từ năm 1971 đến năm 2000 đã tăng gấp 2 lần, từ 14 lên 31 ca/100.000 dân và
hàng năm tỷ lệ này tăng khoảng 4% [30]. Số ca nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu
ở Mỹ và Úc cũng có tỷ lệ tương tự, thậm chí còn cao hơn so với các nghiên
cứu trước đây. Thêm vào đó, phần lớn số ca mắc bệnh đều rơi vào nhóm nam
giới, tỷ lệ ít hơn ở nữ giới, nhóm tuổi mắc bệnh < 1 và > 65 tuổi [30].
Tỷ lệ viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn huyết vẫn không thay đổi
trong suốt hai thập kỷ qua. Tuy nhiên, tình trạng viêm nội tâm mạc do
Streptococcus trước đây đã và đang được thay thế bởi S. aureus ở nhiều nơi
trên thế giới. Một nghiên cứu gần đây đã công bố số liệu cho thấy tỷ lệ số ca
viêm nội tâm mạc bắt nguồn từ nhiễm khuẩn huyết do S. aureus là 1-2
ca/100.000 dân [120]. Sự gia tăng tần sất các trường hợp viêm nội tâm mạc do
S. aureus là hệ quả tất yếu của sự gia tăng sử dụng các thủ thuật xâm lấn, tỷ lệ

nhiễm khuẩn bệnh viện, lạm dụng tiêm chích ma túy và những đột phá trong
cơng nghệ chẩn đốn căn ngun vi sinh vật. Trong những thập kỷ gần đây
viêm nội tâm mạc đã ghi nhận được từ 11% đến 35% bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết do tụ cầu và tỷ lệ này ở nhóm đối tượng tiêm chích ma túy là 38% đến
67% [38].

1.2.3.

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do S. aureus


22

Phân loại ổ nhiễm trùng
Ổ nhiễm khuẩn tiên phát trong nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng thông
thường xuất hiện trên da hay nhiễm khuẩn từ các mô mềm như vết thương
hay mụn nhọt. Từ ổ nhiễm trùng này, các vi khuẩn sẽ khuếch tán lên bề mặt
và có thể xâm nhập vào máu [118]. Hầu hết các bộ phận đều có thể bị nhiễm
S. aureus. Tuy nhiên, do sự đa dạng trong việc xác định các ổ nhiễm trùng,
hai tác giả Nolan và Beaty đã đề xuất việc phân loại ổ nhiễm trùng do tụ cầu
vàng thành 2 nhóm [94], tiêu chí để phân loại bao gồm việc xác định vị trí vết
thương trên cơ thể thì được gọi là ổ nhiễm khuẩn tiên phát, vi khuẩn phát tán
từ những ổ nhiễm trùng này sang các cơ quan khác và tạo thành nhiều ổ
nhiễm trùng khác nhau thì được gọi là ổ nhiễm khuẩn thứ phát [121].
Tổn thương da khu trú hoặc lan tỏa bị nhiễm tụ cầu được coi là một ổ
nhiễm khuẩn (ổ nhiễm khuẩn tiên phát) nếu có các dấu hiệu, triệu chứng lâm
sàng và các bằng chứng cận lâm sàng thì có thể nghi ngờ khả năng bị nhiễm
khuẩn huyết do tụ cầu. Việc lắp đặt các ống thơng nội mạch có thể là đường
vào của vi sinh vật gây bệnh. Đường hô hấp và đường tiết niệu được coi là
các ổ nhiễm khuẩn tiên phát của tụ cầu khi có các dấu hiệu và triệu chứng lâm

sàng tương đồng với kết quả cấy máu. Hơn nữa, khi không xác định được các
đường vào của tụ cầu, thì nhiễm khuẩn huyết do căn nguyên này được xác
định là ổ nhiễm khuẩn tiên phát. Tuy nhiên, nếu không xác định được nguồn
lây nhiễm tụ cầu trong nhiễm khuẩn huyết thì có thể phỏng đốn đó là ổ
nhiễm khuẩn thứ phát [72].
Viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, viêm khớp do nhiễm khuẩn huyết,
viêm màng não luôn được coi là ổ nhiễm trùng thứ phát do lây lan qua đường
máu của tụ cầu vàng, trừ khi có bằng chứng đường vào của vi khuẩn như phẫu
thuật hoặc chấn thương [121]. Việc phân lập S. aureus từ nước tiểu là bằng
chứng để khẳng định nhiễm khuẩn huyết nếu phân lập được vi khuẩn từ nước


23

tiểu và máu [72]. Ngoài ra, các ổ áp xe nặng và sự lây nhiễm của các căn nguyên
ký sinh bên ngồi cơ thể thường được nhóm vào loại nhiễm trùng thứ phát.
Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu được phân loại thành hai nhóm, nhóm có
biến chứng và nhóm khơng có biến chứng, trong đó nhóm khơng có biến
chứng được định nghĩa là nhóm bị nhiễm khuẩn huyết qua đường ống thông
(catheter) hoặc các vật liệu giả khác nhưng không có bằng chứng về ổ nhiễm
trùng thứ phát hoặc tái phát nhiễm khuẩn huyết [121]. Nhóm có biến chứng
được coi là nhiễm khuẩn huyết có ổ nhiễm khuẩn thứ phát hoặc tái phát
nhiễm khuẩn huyết trong vòng ba tháng, hoặc có những bằng chứng điển hình
về lâm sàng như sốc nhiễm khuẩn huyết, hội chứng suy hô hấp ở người lớn,
đơng máu rải rác trong lịng mạch, sinh axit, ảnh hưởng thần kinh trung ương,
hoặc tắc mạch hoặc tự miễn [121]. Trong thực tế, để phân biệt được các ổ
nhiễm khuẩn tiên phát và thứ phát là rất khó khăn cũng như phân biệt được
các biến chứng và không biến chứng của nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng.
Nhiễm khuẩn da và mơ mềm
Da bình thường có một hệ thống rào cản vật lý rất chắc chắn có thể

chống lại nhiều căn nguyên gây bệnh, trong đó có S. aureus, nhưng khi rào
cản này bị tổn thương hoặc đưa các vật cấy ghép đâm xuyên qua hàng rào này
thì nhiễm khuẩn dễ dàng xuất hiện. Khi vi khuẩn đã thâm nhập qua lớp da,
chúng có thể phát tán ra nhiều cơ quan khác nhau, thậm chí cả ở những vị trí
vơ trùng. Các bệnh lý điển hình của nhiễm khuẩn do tụ cầu là khả năng sinh
mủ hay áp-xe. Nhiễm S. aureus trên da và mô mềm được phân loại theo cấu
trúc giải phẫu [27]: (1) nhiễm khuẩn lớp biểu bì mà biểu hiện là chốc lở; (2)
nhiễm khuẩn lớp hạ bì ngồi do viêm nang lơng; (3) nhiễm khuẩn lớp hạ bì
sâu do mụn nhọt, ban nhám và sinh mủ; và (4) nhiễm khuẩn các mô dưới da
do viêm quầng, viêm mô tế bào. Hơn nữa, S. aureus là một nguyên nhân
chính gây nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật trên những bệnh nhân nhập
viện và áp-xe mô mềm là những biến chứng thường gặp nhất [79].


24

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến các ống thông
Sự hiện diện của ống thông tĩnh mạch là một yếu tố nguy cơ cao, có thể
gây ra đến 56% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết có nguồn từ các ống thơng
mạch, đặc biệt là những bệnh nhân nằm viện [100]. Sự hiện diện của một thiết
bị cấy ghép vào trong cơ thể, bệnh nhân chạy thận nhân tạo và những chủng S.
aureus kháng methicillin đã cho thấy có kết hợp độc lập với các biến chứng về
huyết học trong nhiễm khuẩn huyết do S. aureus liên quan đến các ống thông
[51]. Do đó, hướng dẫn hiện nay cần phải loại bỏ các ống thơng này nếu như
phát hiện thấy có sự lây nhiễm tụ cầu vàng tại các vị trí đặt ống thống.
Viêm nội tâm mạc
Viêm nội tâm mạc bắt nguồn từ một số nguyên nhân như (1) nhiễm
khuẩn huyết ở cộng đồng, (2) không xác định được ổ nhiễm trùng và (3) xuất
hiện ổ nhiễm trùng thứ phát [94].
Hình ảnh lâm sàng của viêm nội tâm mạc rất phức tạp và được chia

thành các nhóm như sau: (1) nhiễm trùng van tim và các biến chứng tim mạch
tại chỗ; (2) nhiễm trùng tim nặng với các ổ thứ phát; (3) tắc mạch gây hoại tử
các cơ quan; (4) lưu hành trong hệ miễn dịch. Viêm nội tâm mạc do nhiễm
khuẩn huyết tụ cầu biểu hiện đặc trưng là sốt cao và khơng tìm thấy các bằng
chứng vật lý học về nhiễm trùng tim [77]. Bệnh nhân viêm nội tâm mạc do S.
aureus có thể đáp ứng rất chậm và trở nên sốt sau 5 đến 7 ngày điều trị.
Trường hợp viêm van tim cấp tính, thâm thủng tim chỉ ghi nhận được trong
45% trường hợp đã có biểu hiện ngay từ đầu.
Các biểu hiện tắc mạch ngoại vi trong viêm nội tâm mạc do nhiễm khuẩn
huyết thường có biểu hiện là các chấm xuất huyết, đôi khi là các vết tổn thương
Janeway, mà không gây đau, những đốm xuất huyết được tìm thấy trên lịng bàn
tay và lịng bàn chân. Suy thận có thể là hậu quả của đáp ứng miễn dịch qua
trung gian viêm cầu thận phức tạp và xảy ra ít hơn với khoảng 15% bệnh nhân
viêm nội tâm mạc. Các biến đổi miễn dịch khác như hạch Osler (các cục nhỏ


25

dưới da ở ngón tay và ngón chân rất dễ vỡ) và hạch Roth (tổn thương xuất huyết
võng mạc) cũng được ghi nhận trong các trường hợp viêm nội tâm mạc.
Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng trong tim ở người tiêm chích ma túy
S. aureus là căn nguyên phổ biến nhất gây bệnh nhiễm khuẩn huyết cho
nhóm đối tượng tiêm chích ma túy. S. aureus xâm nhập qua các ổ áp xe mô
mềm vào máu và gây nhiễm khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc. Các yếu tố
liên quan đến sự phân bố cao bệnh nhiễm trùng do tụ cầu trên đối tượng tiêm
chích ma túy bao gồm tác nhân gây bệnh, vật chủ, hình thức sử dụng thuốc,
mơi trường sử dụng ma túy, thói quen sử dụng ma tuý. Nguồn lây nhiễm S.
aureus có thể từ bên trong (hệ vi sinh vật của người) hoặc bên ngoài (sử dụng
thuốc bị nhiễm khuẩn, thuốc bị ô nhiễm, hay các dụng cụ tiêm chích bị nhiễm
khuẩn) [57].

Tổn thương van tim ba lá xuất hiện tới 50% - 70% các trường hợp
trong nhóm nghiện ma túy, tiếp đến van hai lá và van động mạch chủ chiếm
20-30% [66].
Các nhiễm khuẩn nặng khác
Nhiễm khuẩn gây viêm xương tủy và viêm khớp
Nhiễm trùng xương và khớp là những loại nhiễm trùng hay gặp do căn
nguyên S. aureus sau khi chúng gây nhiễm trùng trên da và mơ mềm. Các vị trí
xương dài có thể là vị trí xâm nhập của S. aureus vào đường máu, viêm xương
tại những vị trí này thường là hậu quả của sự lây lan tiếp giáp từ một vết
thương sau chấn thương hoặc vết loét bị nhiễm trùng, loại nhiễm trùng này
thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường mắc bệnh tim mạch và nhiễm khuẩn huyết
gây viêm khớp thường là hậu quả của phẫu thuật can thiệp và sự lan rộng của
vi khuẩn theo đường máu, hoặc có thể do thủng khớp hay vỡ khớp.
Viêm màng não
Viêm màng não do tụ cầu thường là hậu quả của chấn thương, phẫu
thuật thần kinh hoặc nhiễm trùng não thất. Viêm màng não do phát tán vi