Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái hậu môn nhân tạo và kết quả đóng hậu môn nhân tạo tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hậu môn nhân tạo (HMNT) là chỗ mở chủ động ở đại tràng (ĐT) để
đưa một phần hoặc toàn bộ phân và hơi ra ngoài mà không đi theo đường hậu
môn thông thường. HMNT thường được làm trong một số loại phẫu thuật
bụng và trong cấp cứu các bệnh lý đại trực tràng như: Giãn ĐT bẩm sinh, dị
tật hậu môn trực tràng, thủng đại trực tràng, hoại tử ĐT, tắc ruột do u đại trực
tràng, vết thương ĐT, vết thương chấn thương nặng tầng sinh môn...
Việc làm HMNT đã được thực hiện từ năm 1710 trên bệnh nhân không
có hậu môn [47]. Từ đó phẫu thuật (PT) làm HMNT được chỉ định rộng hơn
và nhiều kỹ thuật tốt hơn đã cứu sống nhiều bệnh nhân.
Cùng với chỉ định ngày càng rộng hơn và sự phát triển về kỹ thuật PT
làm HMNT trên những người bệnh (NB) có các bệnh khác nhau, tuổi khác
nhau và có các bệnh kết hợp khác nhau đã tạo nên nhiều đặc điểm lâm sàng
và hình thái gải phẫu về HMNT khác nhau.
Trên thế giới có những tổng kết cho thấy biến chứng của hậu môn nhân
tạo là 21,7% trong đó có 16,1% phải mổ lại [47].
Ở Việt Nam tỷ lệ biến chứng từ 3,3% đến 18,5% [13], [14], [17].
Tuy nhiên cùng với sự phát triển rộng về đặc điểm lâm sàng, hình thái
giải phẫu của HMNT thì những tai biến, biến chứng cũng nhiều hơn đã gây
ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả PT đóng HMNT sau này.
Bởi vậy trước khi PT đóng HMNT người bệnh ngày càng được đánh giá
và chuẩn bị kỹ hơn về tuổi, bệnh kết hợp, các xét nghiệm CLS, đặc điểm lâm
sàng và hình thái HMNT để đạt kết quả tốt nhất cho NB.
Phẫu thuật đóng HMNT đã được thực hiện từ lâu, cùng với sự phát
triển trình độ chuyên môn của bác sỹ, phương tiện kỹ thuật, chăm sóc điều
dưỡng với NB, thì các chỉ định và các phương pháp cũng như kỹ thuật đóng
HMNT cũng được phát triển và mở rộng hơn.

2

Phẫu thuật đóng HMNT không phải là một phẫu lớn nhưng trong nhiều
trường hợp cũng trở nên phức tạp do những HMNT làm trong hoàn cảnh bị
viêm phúc mạc, chấn thương nặng hoặc HMNT làm ở đoạn ĐT cố định, trên
NB suy kiệt, cao tuổi, trên NB có những bệnh toàn thân khác hoặc trước đó có
biến chứng của HMNT phải tiến hành mổ lại, dính ruột nhiều.
Các kiểu đóng HMNT cũng dần đa dạng hơn, từ kiểu đóng trong phúc
mạc hay kiểu đóng ngoài phúc mạc là những phương pháp được áp dụng
nhiều nhất hiện nay.
Nhưng cùng với sự đa dạng về chỉ định, kỹ thuật đóng HMNT thì cũng
xuất hiện nhiều biến chứng, di chứng liên quan đến PT đóng HMNT hơn, có
những biến chứng sớm, di chứng có thể điều trị bảo tồn nhưng cũng có những
trường hợp phải mổ lại, thậm chí có thể làm đe dọa đến tính mạng BN.
Như vậy, việc phẫu thuật đóng HMNT đúng chỉ định, đúng kỹ thuật và
nắm chắc đặc điểm lâm sàng, CLS và hình thái giải phẫu của HMNT để hạn
chế tối thiểu các biến chứng là việc rất quan trọng.
Ở Việt Nam đã có một số công trình [4], [5], [6], [7] nghiên cứu về

chẩn đoán, điều trị vết thương ĐT, bệnh lý đại trực tràng. Có nhiều nghiên
cứu về chị định cũng như đánh giá kết quả và các biến chứng PT làm HMNT
[22], [23]. Tuy nhiên cho đến nay chưa thấy công trình nào mô tả đặc điểm
lâm sàng, CLS, hình thái HMNT và kết quả đóng HMNT tại Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức. Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, hình thái giả phẫu và kết quả đóng HMNT tại Bệnh viện Việt
Đức từ 2012 - 2014 với mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái của HMNT tạm thời.
2. Đánh giá kết quả sớm PT đóng HMNT tại bệnh viện Việt Đức.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Phẫu thuật đóng HMNT không phải là một phẫu thuật lớn nhưng lại rất
có giá trị. Nó giúp NB thóat khỏi phiền toái, bất tiện, ổn định tâm lý tốt trong
cuộc sống để NB trở về cuộc sống và sinh hoạt bình thường.
1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý đại tràng [17], [22], [23], [36], [50], [52]
1.1.1. Giải phẫu đại tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.1: Hình thể ngoài đại trực tràng.
Nguồn: ATLAS giải phẫu người [41]
ĐT là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (van Bauhin)
đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng. ĐT như một khung hình chữ U
lộn ngược quây lấy tiểu tràng nên thường gọi là khung ĐT. ĐT được chia
làm hai phần là ĐT phải và ĐT trái. ĐT phải bao gồm: Manh tràng, ĐT lên,


4

ĐT góc gan và phần phải ĐT ngang. Phần còn lại là ĐT trái bao gồm: Phần
trại ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma và phần nối ĐT sigma và
trực tràng.
ĐT gồm có đoạn cố định và đoạn di động. ĐT lên và ĐT xuống được cố
định vào thành bụng sau. ĐT ngang và ĐT sigma là phần ĐT di động, do vậy
HMNT thường được làm ở đoạn này. ĐT thường dài khoảng 1.2m đến 2m
kích thước thay đổi tuỳ theo từng người. Phần ĐT rộng nhất ở manh tràng,
càng xuống dưới càng nhỏ dần. Bên ngoài ĐT có các dải cơ dọc, các bờm mỡ
giúp nhận biết dễ dàng.

1.1.1.2. Cấu tạo thành đại tràng

Hình 1.2: Niêm mạc và cơ đại tràng
(Theo Frank. Netter. Atlas of Human anatomy)


5

Thành ĐT có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dưới niêm mạc,
cơ và thanh mạc.
- Lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ đơn bao gồm các tế bào hình dài tiết
nhầy và các tế bào mâm khía, ở đây có tuyến Liberkuhn.
- Lớp dưới niêm mạc: Gồm cơ niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch và
thần kinh.
- Lớp cơ: Gồm 2 lớp, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, lớp cơ dọc ôm kín
lòng ĐT là một lớp cơ mỏng, nhưng tại 3 điểm quanh chu vi lòng ruột, các sợi
cơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc. Các dải cơ dọc có chiều dài
ngắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành ĐT có các ngấn thắt. Các ngấn
thắt cùng với co bóp của cơ vòng tạo ra các chỗ phình trên suốt dọc ĐT. Các
chỗ phình này không phải là những cấu trúc giải phẫu cố định, có thể thấy có
chuyển động dọc theo chiều dài của ĐT.
- Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, dưới thanh mạc có các
mao mạch và mô mỡ. Có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp thanh mạc.


6

1.1.1.3. Mạch máu của đại tràng

Hình 1.3: Các động mạch đại tràng

(Theo Frank. Netter. Atlas of Human anatomy)
 Động mạch.
ĐT được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và động mạch
mạc treo tràng dưới.
* Đại tràng phải: Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên
xuất phát từ động mạch chủ, dưới động mạch thân tạng thông qua các nhánh:
Động mạch đại tràng phải, động mạch hồi manh tràng, động mạch đại tràng
giữa (động mạch này có khi có, khi không).


7

* Đại tràng trái: Được tưới máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới,
xuất phát từ động mạch chủ, dưới động mạch thận thông qua các nhánh:
- Động mạch ĐT trái.
- Thân động mạch sigma: Cho các nhánh động mạch sigma trước khi
trở thành động mạch thực tràng trên.
Khi cách bờ mạc treo khoảng 2.5 cm mỗi mạch chẻ đôi tạo thành hình
vòng cung nối nhau gọi là cung viền của Prummond. Khi tiến sát tới bờ mạc
treo của ĐT các mạch máu trở thành những nhánh thẳng, ngắn đổ trực tiếp
vào thành ĐT.
 Tĩnh mạch:
Các tĩnh ĐT bắt nguồn từ lưới, mao mạch dưới niêm mạc ĐT đi kèm
với các động mạch tương ứng và mang tên giống như động mạch, các tĩnh
mạch của ĐT phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các tĩnh mạch của
ĐT trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối cùng đổ về gan qua tĩnh
mạch cửa.
1.1.1.4. Thần kinh của đại tràng
Các thần kinh giao cảm được tạo nên bởi các rễ sống chui ra từ lỗ sống
lưng 10 - 11 - 12 tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực đến đám rối

tạng trong ổ bụng, rồi tiến tới các đám rối trước động mạch chủ bụng và động
mạch mạc treo tràng trên. Từ đây xuất phát các sợi sau hạch phân phối dọc
theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh tới ĐT phải. ĐT trái được
chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ lỗ đốt sống
thắt lưng 1 - 3, tiếp nối với nhau ở các hạch cạnh cột sống, đi theo động mạch
treo tràng dưới tới ĐT.
Các thần kinh phó giao cảm tới ĐT phải xuất phát từ dây phế vị phải và đi
song hành với các sợi giao cảm. Các giây phó giao cảm chi phối ĐT trái xuất
phát từ các đốt sống cùng 2 - 4. Chúng tạo đám rối hông và cho các nhánh đến
chi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT chậu hông (sigma và trực tràng).


8

1.1.1.5. Bạch huyết của đại tràng
Các đám rối bạch mạch kết hợp với nhau ở lớp dưới niêm mạc và dưới
thanh mạc của thành ruột, dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạc và hạch
mạch huyết đi kèm theo các mạch máu. Các chuỗi hạch bạch huyết của ĐT
gồm 4 chặng.
- Chuỗi hạch trong thành ĐT.
- Chuỗi hạch cạnh ĐT: Nằm theo các cung mạch viền.
- Chuỗi hạch trung gian: Nằm theo đường đi của các nhánh mạch máu.
- Chuỗi hạch chính: Ở bên phải đổ vào hạch nằm ở gốc động mạch ĐT
phải và động mạch hồi manh tràng. ở bên trải đổ vào động mạch ĐT trái và
động mạch sigma.
1.1.2. Sinh lý đại tràng
Chức năng chính của đại trại tràng là hấp thụ, bài tiết, vận động và tiêu
hoá. Mỗi đoạn đại tràng có chức năng khác nhau. Đại tràng tiếp tục các công
việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa
đặc, nửa lỏng rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích

hợp để tống phân ra ngoài.
1.1.2.1. Vận động của đại tràng.
ĐT có 3 nhu động khác nhau giữa ĐT phải và trái. Có một cơ chế phản
hồi nằm ở ĐT ngang, tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu ĐT làm dễ
dàng việc lưu giữ, hấp thụ nhưng lại tạo ra các nhu động thuận chiều ở đoạn
dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra ngoài được dễ dàng.
- Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía
miệng là hình thái vận động chủ yếu của ĐT phải. Vận động này có tác dụng
quấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía mánh tràng và ĐT
lên. Vì các chất chứa trong hồi tràng liên tục bị đẩy xuống ĐT nên một số
phân trong ĐT phải bị chuyển dịch xuống ĐT ngang.


9

- Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở
ĐT ngang và ĐT xuống. Các cơ thắt hình vòng chia cắt các chất chứa trong
lòng ruột thành những khúc đều đặn, đẩy các khúc này về cả hai phía. Các co
bóp cắt đoạn làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc ĐT để
làm tăng hấp thụ.
- Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của ĐT. Chuyển
động khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả một
đoạn ĐT, vận động này tạo nên sự tống tháo của ĐT có tác dụng đẩy phân
trong ĐT ngang và ĐT xuống về phía ĐT Sigma và trực tràng. Vận động kiểu
này chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày khi phân được đẩy vào trực tràng sẽ
tạo cảm giác muốn đại tiện.
Hoạt động vận động của ĐT chủ yếu do hệ thống thần kinh ruột điều
tiết. Vận động ĐT còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt động thể lực cũng
như trạng thái xúc cảm. Thường sau khi ăn 4 giờ các chất cặn thải của thức ăn
tới manh tràng, sau 16 - 24 giờ tới đoạn sigma - trực tràng.

Vận động của ĐT bình thường chậm, phức tạp, rất hay thay đổi do đó
khiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của ĐT bệnh lý.
1.1.2.2. Hấp thu của đại tràng
Chức năng chủ yếu của ĐT là hấp thu nước, Na + và một số chất
khoáng, chức năng này chủ yếu do ĐT phải đảm nhiệm. Khả năng hấp thụ của
niêm mạc ĐT rất lớn. Na + được hấp thụ theo cơ chế tích cực vào máu, kéo
theo ion Cl để trung hoà điện. Dung dịch NaCl tạo ra áp lực thẩm thấu để đưa
nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi
sang đến ĐT trái. Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml nhũ chấp đẳng trương
từ hồi tràng đi vào ĐT. ĐT sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng
200 - 150ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối của hồi tràng, niêm mạc ĐT cũng bài tiết
tích cực ion HCO3 đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl để trao đổi


10

bicarbonate. ĐT cũng hấp thu các chất có lactose, amidon, một vài protein và
tạo thành amoniac. Một số axit amin, axit béo, một số vitamin có thể được
hấp thu ở ĐT những chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này.
Một số vitamin được vi khuẩn ở ĐT tổng hợp.
1.1.2.3. Sự bài tiết của đại tràng.
Chức năng tiết dịch của ĐT không quan trọng, đó là chất nhầy có tác
dụng bảo vệ niêm mạc ĐT, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc ĐT thì các tế
bào tuyến ĐT sẽ tiết chất nhầy. Các tuyến của ĐT không bài tiết men tiêu hoá.
1.1.2.4. Vi khuẩn của đại tràng:
Đại tràng của bào thai là vô khuẩn nhưng ngay sau khi sinh thì các
chủng vi khuẩn sẽ hình thành. Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình
thường là loại kỵ khí. Bacteroides Fragilis là thường gặp nhất, trung bình
107/g phân tươi. Lactobacillus Bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là

những chủng yếm khí khác cũng hay gặp. Vi khuẩn ưa khí trong phân chủ yếu
là chủng Coli và Enterococci. Escherichia Coli là chủng Coli chiếm ưu thế
với mật độ 106/g phân.
Các chủng ưa khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobater,
Streptococcus Faecalis là loại Enteroccus chính. Vi khuẩn trong phân tham
gia vào nhiều quá trình sinh học. Vi khuẩn phân huỷ sắc tố mật để tạo cho
phân có màu vàng nâu. Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu của
đại tràng. Dưới tác dụng của vi khuẩn. Một số chất được tạo thành như
Vitamin K, Vitamin B, Thiamine Riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong đại
tràng. Vitamin K đặc biệt quan trọng vì lượng Vitamin K ăn vào theo thức ăn
không đủ để duy trì một quá trình đông máu thích hợp.
1.2. Khái niệm và phân loại HMNT [17], [22], [23]
1.2.1. Định nghĩa
HMNT là chỗ mở chủ động ở ĐT để đưa một phần hoặc toàn bộ phân
ra ngoài.


11

Những từ đồng nghĩa với HMNT như: artificial anus, stoma, large
intestinal stoma, colostomy, ostomies.
Nhiều tác giả phân biệt sự khác nhau giữa lỗ mở ĐT với HMNT.
Lỗ mở ĐT cũng là mở thông ĐT (colostomy), nhưng chỉ cho một phần
phân thoát ra ngoài, đồng thời người bệnh vẫn đi đại tiện được theo đường tự
nhiên. Ví dụ như mở thông manh tràng. HMNT là chỗ mở chủ động ở ĐT để
đưa toàn bộ phân ra ngoài. Sau khi có HMNT sẽ không có phân ở đoạn dưới
HMNT và bệnh nhân không còn đi đại tiện bằng đường hậu môn tự nhiên.
Trên thực tế lâm sàng, khó có kiểu HMNT dẫn lưu toàn bộ phân ra ngoài
như định nghĩa trên. Ngoại trừ HMNT đơn, HMNT kép có cựa hay HMNT có
cầu da. Do vậy khái niệm HMNT là chỗ mở chủ động ở ĐT để đưa một phần

hay toàn bộ phân ra ngoài là phù hợp. Theo định nghĩa trên thì những trường
hợp mở thông hồi tràng (ileostomy) không phải là HMNT vì các chất chứa
trong lòng hồi tràng chưa phải là phân vả chỗ mở không phải ĐT [22].
1.2.2. Phân loại về HMNT
- Tuỳ theo vị trí của đoạn ĐT được đưa ra làm HMNT mà có những tên
gọi khác nhau như: HMNT đại tràng lên, HMNT đại tràng ngang, HMNT đại
tràng xuống, HMNT đại tràng sigma ...
- Tuỳ theo thời gian sử dụng mà HMNT được gọi là vĩnh viễn hay tạm
thời [5], [8], [15].
+ Vĩnh viễn là HMNT mà bệnh nhân mang cả đời. HMNT này được chỉ
định trong ung thư đại trực tràng giai đoạn cuối trong phẫu thuật Miles hoặc
tổn thương, bệnh lý hậu môn trực tràng làm mất chức năng vĩnh viễn... [29],
[74], [78].
+ Tạm thời là những HMNT chỉ tồn tại trong thời gian nhất định và được
đóng lại sau một thời gian sử dụng, loại này được chỉ định trong bảo vệ miệng
nối ĐT hoặc để dẫn lưu phân trong tắc ruột do U. Hoặc vết thương đại trực
tràng, rò trực tràng âm đạo, bàng quang. [71], [72].
- Tuỳ thuộc vào kỹ thuật mà chia ra HMNT tận hay HMNT bên


12

1.3. Đặc điểm lâm sàng và hình thái giải phẫu HMNT
1.3.1 Kiểu và kỹ thuật làm HMNT [9], [19], [24].
1.3.1.1. Kiểu HMNT
Có hai kiểu HMNT là:
- HMNT bên: Loại có cựa và loại không có cựa
- HMNT tận: Loại một nòng và loại hai nòng
1.3.1.2. Kỹ thuật làm HMNT
+ Kiểu HMNT bên có cựa (HMNT quai, trên đũa)

- Mổ bụng theo đường trắng giữa hoặc bên tìm ĐT ngang hoặc ĐT
sigma. Tìm đoạn di động nhất để đưa ra ngoài thành bụng.
- Rạch thành bụng tại hố chậu trái hoặc ở mạng sườn trái dùng kìm
Kocher kẹp vùng da định làm HMNT cắt vòng quanh vùng da hình nón được
kéo lên sẽ được một lỗ trên thành bụng có đường kính khoảng 2 - 3 cm.

Hình 1.4. Kỹ thuật rạch da bằng kìm Kocher
Nguồn: Giáo trình PTTH [9]


13

Rạch cân cơ hình chữ thập khoảng 3cm sau khi đã lấy hết mô mỡ ở
dưới da.
Không nên để HMNT ngay tại vết mổ bụng hoặc sát ngay tại vết mổ vì dễ
làm ô nhiểm vết mổ và toác vết mổ. Nên tách thớ cơ thành bụng đủ rộng để quai
ĐT chui qua thì có thể dùng kéo khoét cân và cơ thành bụng một lỗ lọt hai ngón
tay là vừa để ĐT không bị kẹt và sau này phân ra được dễ dàng.
- Khâu mép phúc mạc và mép da bằng chỉ lin, mũi vắt hoặc mũi rời sao
cho phúc mạc che phủ được vết cắt các lớp của thành bụng (Hình 1).
- Kéo quai ĐT ra khoảng 4 - 6 cm, kiểm tra mạch máu mạc treo, tránh
gây xoắn và quá căng, cũng không nên để đoạn ĐT nằm ngoài ổ bụng quá dài
sẽ có nguy cơ sa HMNT sau này.
- Gấp quai ĐT theo hình chữ Omega (Ω) , cho luồn một que thuỷ tinh
(hoặc một ống cao su cứng hoặc nhựa cứng) qua một lỗ nhỏ của mạc treo ĐT
nơi vô mạch sát ngay bờ ruột sát nơi đỉnh quai (Hình 1.6).
- Khâu tạo cựa bằng ba mũi rời bằng chỉ không tiêu ở mỗi một bên
thành ruột (Hình 1.7-1.8).
- Khâu cố định xung quanh chân HMNT lên thành bụng sao cho đủ kín.
Thường khâu 8 -12 mũi là đủ

- Lót bao quanh chân HMNT bằng một vành khăn gạc vô trùng.
- Sau 24 - 48 giờ thì mở để HMNT hoạt động.
- Rạch ngang nửa chu vi ĐT nhưng lệch về phía quai đến khoảng
0,5cm để phân không sang được quai đi.
Nếu mở theo chiều dọc thì cũng chỉ rạch mỡ ở phía quai đến từ chân
đến đỉnh không được vượt quá sang phần các quai đi. Sau mổ cần chăm sóc
tốt HMNT. Đũa thuỷ tinh rút sau 2 -3 tuần ưu điểm của phương pháp này là
dễ dàng đặt túi phân. ngày thứ 4 hoặc thứ 5 đặt túi phân dán vào thành bụng.


14

+ Kiểu HMNT bên không cựa
Kỹ thuật giống như HMNT kép có cựa. Nhưng có điểm khác là:
- Không khâu tạo cựa
- Đường mở HMNT theo đường trục của quai ĐT trên dải cơ dọc.

Hình 1.5 Rạch da và phúc mạc

Hình 1.7

Hình 1.6 Luồn ống nhựa qua mạc treo

Khâu tạo cựa

Hình 1.8


15

Hình 1.9. Khâu quanh HMNT
Hình 1.10. Khâu niêm mạc với da
Nguồn: PTTH (HVQY) [5].
+ Kiểu HMNT tận 2 nòng
- Kéo ĐT bị tổn thương ra ngoài qua vết mổ ở bụng theo đường trắng
bên (trái hoặc phải) kiểm tra tổn thương và cung mạch.
- Khâu đến 2 - 3 mũi thành ĐT quai tới với quai đi ở cả hai mặt bên của
ĐT như kiểu khâu tạo cựa.
- Khâu đỉnh bằng 8 -12 mũi rời thành ĐT vào phúc mạc thành cách
mép rạch của phúc mạc khoảng 1 - 1,5cm.
- Cắt đoạn ĐT phần tới và phần đi cách đường khâu đính từ 2 - 4cm.
Cầm máu miệng HMNT 2 nòng.
- Khâu đính mép phúc mạc với mép da của vết rạch da. Nếu thấy miệng
HMNT (miệng quai tới) bị chẹt do cân cơ nơi mổ vào ổ bụng thì có thể cắt
cân cơ theo hình bầu dục đủ rộng.
- Thường được chỉ định cho vết thương dập nát ĐT quá lớn, bệnh nhân
quá yếu...


16

Hình 1.11. Đại tràng sau khi làm hậu môn nhân tạo
Nguồn: PTTH(HVQY) [5]
+ Kiểu HMNT tận một nòng
Thường được áp dụng để làm HMNT vĩnh viễn.
- Miệng của quai tới thì kéo ra và khâu đính vào phúc mạc thành bụng
- Miệng của quai đi thì khâu bịt kín hai lớp và cho vào ổ bụng. Khi nào
nối ĐT thì sẽ kéo lên, mở ra nối tận tận với miệng quai tới (hoặc để lại vĩnh
viễn) thường được áp dụng trong phẫu thuật Miles hoặc phẫu thuật Hartmann.
Thường làm ở hố chậu trái, đưa ĐT ra làm hậu môn nhân tạo, khi đưa ra

ngoài không kéo quá căng, cũng như không gây tắc ruột. Tuy nhiên không để
đoạn ruột di động quá dài nằm trong ổ bụng sẽ có nguy cơ sa hậu môn nhân
tạo sau này. Chú ý kiểm tra sự tưới máu đoạn ruột được làm hậu môn nhân
tạo bao gồm màu sắc, mạch đập, máu chảy ở mặt cắt....


17

Hình 1.12. Hậu môn nhân tạo một đầu tận trong phẫu thuật Hartmann
Nguồn: PTTH(HVQY) [5]
Có hai cách để đưa ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tùy theo quan
điểm của từng kỹ thuật viên và ưu điểm của từng phương pháp được đề cao:
+ Đi trong phúc mạc: đây là đường trực tiếp, ĐT được kéo nhẹ nhàng
qua lỗ trên thành bụng, phải đóng kỹ lỗ giữa thành bụng và đại tràng để tránh
quai ruột non chui vào gây nghẹt.
+ Qua đường ngoài phúc mạc: rạch thành bụng cho đến lớp phúc mạc,
dùng ngón tay hoặc tăm bông bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng sau để
tạo đường hầm dưới phúc mạc đường hầm này phải đủ rộng để tránh sự đè ép
ĐT, mạc treo phải được kiểm soát để không bị xoắn khi chui qua đường hầm.
1.3.2. Vài nét về lịch sử của phẫu thuật làm HMNT [11], [16], [34]
- 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngày
tuổi chết do bị dị tật không có hậu môn, đã đề nghị mở đoạn ĐT căng chướng
nhằm tháo phân.


18

- 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnh
nhân tắc ruột do ung thư vùng trực tràng gây hẹp.
- 1793 Duret đã mở ĐT ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3 ngày tuổi

với dị tật không có lỗ hậu môn. NB này sống đến 45 tuổi. Duret còn đề cập đến
những vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của phẫu thuật làm HMNT.
- Kỹ thuật: Đưa ĐT ra ngoài bằng đường trong phúc mạc. Khâu niêm
mạc ĐT với da.
- Biến chứng: NB bị sa HMNT sau mổ 6 ngày.
- Dụng cụ: HMNT được lắp một vòng bằng da để hứng phân.
- 1879 Van Erkelens nhận xét làm hậu HMNT qua đường lưng khó thực
hiện, thoát phân không tốt, dễ bị tụt. Với sự phát triển ra thuốc mê 1846 và
kháng sinh 1866 cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn HMNT trong phúc mạc.
- 1888 Maydl là người đầu tiên làm HMNT có cựa.
- 1890 Frank Thomas Paul đã thực hiện HMNT một đầu tận trên bệnh
nhân ung thư trực tràng, đầu dưới ĐT được đóng lại và thả trở vào ổ bụng.
- 1917 Lockhardt - Mummery đã trình bày những nguyên tắc căn bản
để săn sóc HMNT và đề ra nguyên tắc tưới rửa ĐT.
- 1951 Patey thực hiện đường khâu niêm mạc - da để tránh viêm thanh
mạc ruột khi tiếp xúc với không khí.
- 1958 Goligher và Meillere mô tả kỹ thuật đưa ruột ra bằng đường
dưới phúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt HMNT.
- 1975 Feutel khởi xướng việc lắp dụng cụ có từ tính.
- 1979 Schmitt đề nghị phân loại HMNT để kiểm soát được nhờ vào
việc tạo hình cơ quanh miệng HMNT.


19

1.3.3. Chỉ định làm HMNT [46], [55], [60]
Những chỉ định làm HMNT rất đa dạng. Tuỳ thuộc vào tính chất bệnh
tình trạng sức khoẻ NB, kinh nghiệm PTV mà có những lựa chọn thích hợp.
1.3.3.1. HMNT trong cấp cứu
Được thực hiện cấp cứu trên những bệnh nhân tắc ruột do u đại trực

tràng, viêm phúc mạc do thủng đại trực tràng bệnh lý hoặc chấn thương,
chấn thương TSM. Loại HMNT này được thực hiện nhanh và đơn giản
thường là làm tạm thời.
* Vết thương đại tràng
Được thực hiện trong cấp cứu do chấn thương vỡ ĐT hoặc tai nạn bạo
lực do bị đâm.
* Vết thương trực tràng
Vết thương trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng rất cao, nhất là những
trường hợp bị bỏ sót hoặc đến muộn, một vết thương trực tràng thường được
xử lý theo các bước.
- Rửa trực tràng.
- Khâu vết thương (nếu có thể).
- Dẫn lưu douglas.
- HMNT phía trên.
* Tắc ruột
Tắc ruột do u ĐT. Tắc ruột do u ĐT phải cách điều trị thường là cắt
một phần hai ĐT phải và nối ngay hồi ĐT ngang. Ngược lại do sự khác biệt
về vi trùng học cũng như giải phẫu học giữa ĐT phải và ĐT trái mà việc cắt
nối ngay trong tắc ruột do u ĐT trái sẽ gặp khó khăn hơn do vậy chỉ định làm
HMNT ở ĐT trái cao hơn nhiều so với ĐT phải.
* Megacolon, viêm loét trực tràng chảy máu, hoặc bệnh Crohn. Thường
điều trị bằng cắt bán phần ĐT và làm HMNT.


20

* Viêm phúc mạc
Do nhiều nguyên nhân như thủng túi thừa ĐT, viêm ĐT thủng, hoại tử
miệng nối, hoại tử thành ruột do ung thư. Tuỳ theo vị trí cũng như loại thương
tổn mà có thể cắt đoạn ĐT hoặc cắt bán phần ĐT đưa hai đầu ra làm HMNT.

1.3.3.2. HMNT trong mổ phiên
Tuỳ theo tổn thương mà có kiểu HMNT thích hợp. Thường gặp trong
phẫu thuật Miles với HMNT tận một nòng ở hố chậu trái.
1.3.3.3. HMNT trong các trường hợp khác
Như dò hậu môn phức tạp, chấn thương cột sống có rối loạn cơ tròn, rò
âm đạo trực tràng, bàng quang.
Ngoài ra HMNT còn được chỉ định trong các trường hợp để bảo vệ
hoặc hẹp miệng nối ruột ở các vị trí sau thường là chỉ làm tạm thời.( có thể
thực hiện trong mổ cấp cứu hoặc mổ phiên)
1.3.4. Vị trí HMNT
Nên được xác định trước mổ. Vị trí tốt nhất được xác định dựa vào tất
cả tư thế đứng, nằm, ngồi xổm nhằm kiểm tra sự thuận lợi cho việc đặt túi
phân. Miệng HMNT phải nằm xa các gờ xương, các nếp nhăn da, các vết sẹo.
Theo kinh điển vị trí của một miệng HMNT là nằm trên giao điểm của đường
nối gai chậu trước trên với rốn và bờ ngoài cơ thẳng to. Hiện nay người ta
thường làm HMNT ở các vị trí như: dưới sườn trái, mạn sườn trái, hố chậu
trái, dưới sườn phải, mạn sườn phải, hố chậu phải.


21

Hình 1.13. Vị trí làm hậu môn nhân tạo
Nguồn: Giáo trình PTTH [9]
1.3.5. Biến chứng của làm HMNT
- Theo nghiên cứu của Mirelman tỷ lệ biến chứng chung của HMNT bên
là 14,8%, kiểu một đầu tận là 13,2%, và kiểu nòng súng là 7,3%.
- Miller. BJ. (63) cho thấy có 9% biến chứng trên những HMNT một đầu
tận và 15% HMNT tận bên. ở bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh
(1986 - 1990) có 261 trường hợp làm HMNT trong đó có 39 trường hợp có
biến chứng sớm với tỷ lệ 14,9% và có 9 trường hợp biến chứng muộn chiếm

tỷ lệ 3,6%. Phải can thiệp mổ lại từ 15 - 75% [6].


22

1.3.5.1. Các biến chứng sớm hay gặp[28], [30], [37].
* Tắc ruột sớm.
- Nguyên nhân: Tắc ruột có thể là ruột non hoặc ruột già. Do thoát vị
trong, xoắn quai ruột đưa ra ngoài thường xảy ra khi đoạn ruột di động quá
dài. Tắc nghẽn ở đoạn ruột chui qua thành bụng do phân, cân cơ thành bụng
mở quá hẹp hoặc bị ép do đũa thuỷ tinh trong những HMNT bên.
- Lâm sàng: Triệu chứng tắc nghẽn không có gì đặc hiệu, trong
trường hợp tắc ở thành bụng HMNT có thể biểu hiện phù. Khi có biểu hiện
tắc ruột phải thăm khám HMNT. Ngoài tác dụng chẩn đoán nguyên nhân
chít hẹp ở thành bụng, động tác thăm khám này đôi khi còn là một cách
điều trị.
- Thái độ xử trí: Như các trường hợp tắc ruột sau mổ khi có chít hẹp lỗ
cân cơ thành bụng thì có thể gây tê tại chỗ để rạch rộng thêm. Lỗ rạch da này
ở trên thành bụng lọt 2 ngón tay. Trong trường hợp do xoắn ruột thì phải mở
bụng để kiểm tra giải quyết nguyên nhân và làm lại HMNT mới. Khi có quai
ruột chui vào khe chân HMNT và thành bụng gây tắc thì phải giải phóng quai
ruột ra khỏi chỗ tắc và đóng cẩn thận khoảng hở này bằng nhiều mũi khâu rời
với chỉ không tiêu.
* Thiếu máu tại chỗ gây hoại tử ruột
- Nguyên nhân: Hoại tử ruột có thể do việc bóc tách mạch máu của mạc
treo ĐT quá tỷ mỉ kết quả là thiếu máu nuôi đầu mút của ruột hoặc đoạn ruột
đưa ra làm HMNT bị kéo quá căng hoặc đường rạch cân cơ thành bụng quá
hẹp làm cho ruột bị siết lại khi chui qua hay gặp trên những bệnh nhân có cơ
địa mập, xơ vữa mạch máu.
- Lâm sàng: Hoại tử HMNT biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc rất sớm.

Niêm mạc ruột chuyển từ màu hồng thẫm sang màu tím thậm chí màu đen,


23

khám xét dựa trên sự quan sát thường xuyên màu sắc của ĐT. Do đó sau mổ
nên lắp túi chứa phân trong suốt để dễ dàng quan sát màu sắc của ruột. Tuy
nhiên trong giai đoạn đầu rất khó đánh giá vì ruột được phủ bởi máu đông,
thanh dịch thậm chí có cả phân phải lau rửa thanh mạc ĐT và niêm mạc
miệng HMNT để dễ dàng xác định màu sắc của nó.
Những thương tổn thiếu máu có thể chỉ ở phần xa nhưng cũng có thể
lan rộng xuống dưới gần đến khoang phúc mạc. Cần phải khám tỷ mỉ nhiều
lần với nguồn sáng thích hợp nhằm đánh giá sự lan rộng xuống sâu của mô
hoại tử để chọn lựa cách điều trị thích hợp.
- Xử trí: Khi phát hiện có sự biến đổi màu sắc của ruột giúp cho thầy
thuốc có biện pháp can thiệp sớm và kịp thời. Nếu ĐT bị thiếu máu do lỗ mở cân
cơ thành bụng quá hẹp thì chỉ cần cắt mở rộng là đủ. Nếu sự thiếu máu luôn có
liên quan đến mạch máu mạc treo nên mở bụng để kiểm tra. Tốt nhất là làm lại
HMNT khác được mạch máu nuôi tốt hơn. Khi hoại tử HMNT trên đũa thì nên
biến HMNT này thành loại HMNT 2 đầu tận sau khi đã cắt bỏ phần hoại tử.
* Tụt HMNT
- Nguyên nhân: Thường là do đoạn đưa ra làm HMNT không được di
động tốt, mạc treo ruột quá ngắn do đó ruột sẽ bị kéo căng khi đưa ra ngoài để
đính lên thành bụng. Những yếu tố khác cũng được xem là nguyên nhân gây
nên biến chứng này như người quá béo, tăng áp lực ổ bụng, liệt ruột sau mổ,
nhiễm trùng quanh chân HMNT.
- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng nguy cơ tụt HMNT có thể đoán trước
được lần đầu tiên sau mổ biểu hiện bằng hình ảnh HMNT nằm trũng xuống
hình phễu của vùng da làm HMNT. Da và niêm mạc của HMNT có thể không
dính một phần hoặc toàn bộ.

24

HMNT càng tụt sớm càng nguy hiểm vì nó có thể gây viêm phúc mạc.
những trường hợp tụt hậu môn xẩy ra sau tuần lễ thứ hai đại tràng đã dính vào
thành bụng sẽ tránh được nguy cơ viêm phúc mạc. Có thể kèm theo viêm da
mãn tính vùng này dẫn đến chít hẹp HMNT.
- Xử trí: Tất cả các trường hợp tụt HMNT đều phải phẫu thuật làm lại
HMNT.
* Chảy máu tại miệng cắt HMNT
Chảy máu có thể do tổn thương bó mạch thượng vị dưới trong lúc rạch
cơ ngang thành bụng để đưa ruột ra ngoài trong trường hợp này hình thành
khối máu tụ lớn chèn ép gây thiếu máu nuôi HMNT. Mạch máu mạc treo có
thể bị tổn thương trong khi bóc tách gây chảy máu vào khoang phúc mạc. Có
thể máu chảy do trầy xước niêm mạc đại ĐT nhưng không đáng kể.
- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng khi máu chảy từ các mũi khâu niêm
mạc. Khi máu chảy ở thành bụng máu tụ có thể phát hiện bằng việc thăm
khám vùng da xung quanh HMNT. Siêu âm để phát hiện rất có giá trị về kích
thước và vị trí của khối máu tụ.
- Xử trí: Cầm máu tại chỗ bằng cách tiểu phẫu thuật. Khi có khối máu
tụ lớn ở thành bụng thì việc can thiệp phẫu thuật là cần thiết nhất là khi khối
máu tụ này có ảnh hưởng đến việc tưới máu cho HMNT.
* Thoát vị ruột cạnh HMNT
- Nguyên nhân: Thường xảy ra khi lỗ cân cơ thành bụng được rạch quá
rộng, khâu đóng lại không kín. Ngoài ra còn các yếu tố thuận lợn khác như
thành bụng bị nhẽo ở người già và các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng.
- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng có một hay nhiều quai ruột non chui ra
ngoài nằm xung quanh HMNT.
- Xử trí: Can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Nói chung đưa HMNT đến vị trí

mới hơn là khâu nhỏ lại lỗ cân cơ thành bụng. Nếu các quai ruột chui ra ngoài


25

không bị hoại tử thì đường mổ xung quanh HMNT đủ để đưa các quai ruột đó
vào lại khoang phúc mạc và chuyển HMNT sang vị trí mới.
* Sa niêm mạc HMNT ra ngoài
Bình thường niêm mạc HMNT sa ra ngoài độ 1cm. Trong nhiều trường
hợp niêm mạc sa ra ngoài tới 4 - 5cm làm thành một hình trụ mặt ngoài đỏ phù nề,
lúc đầu có thể đẩy niêm mạc vào được, nhưng lâu ngày do viêm nhiễm không thể
đẩy niêm mạc vào được. Điều trị có thể tiêm vào vùng dưới niêm mạc các thuốc
gây xơ cứng các mô, nếu sa nhiều thì phải cắt bỏ đoạn niêm mạc bị lồi ra.
* Thủng đoạn ĐT đưa ra làm HMNT
Trong quá trình giải phóng đoạn ĐT đưa ra làm HMNT có thể bị thủng
mà phẫu thuật viên không biết, tùy vào vị trí thủng mà gây ra những biến
chứng khác nhau.
Lâm sàng: thủng ở đoạn ĐT ngoài phúc mạc bệnh nhân có biểu hiện
nhiễm trùng quanh HMNT, còn nếu thủng đoạn ĐT trong phúc mạc sẽ gây
viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn bộ.
Điều trị: Nếu nhiễm trùng quanh HMNT thì phải trích tháo mủ, khi
khỏi sử lý lại mép HMNT, còn viêm phúc mạc phải mổ bụng cấp cứu cắt bỏ
đoạn ĐT có mang lỗ thủng và làm lại HMNT mới.
* Viêm phúc mạc
Là một trong những biến chứng nặng nề xảy ra sớm sau khi mổ, nhất là các
trường hợp đa chấn thương nặng mổ cấp cứu chấn thương ĐT phải làm HMNT.
- Nguyên nhân: có rất nhiều nguyên nhân, có thể là do kiểm soát không
kỹ đầu ruột khi đưa ra làm HMNT làm cho dịch đại tràng chảy vào trong ổ
bụng. Nhất là những trường hợp ĐCT phải mổ cấp cứu do ĐT không được
chuẩn bị tốt. Viêm phúc mạc là hậu quả của nhiều nguyên nhân như hoại tử

HMNT, tụt HMNT. Cũng có thể là do các mũi khâu cố định ĐT vào cần