Thực trạng lệch lạc khớp cắn và một số yếu tố liên quan ở học sinh 8-10 tuổi tại một số trường tiểu học, thành phố việt trì, tỉnh phú thọ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một hàm răng đẹp, ăn nhai tốt là mong muốn của tất cả chúng ta. Có rất
nhiều yếu tố tác động gây lệch lạc khớp cắn trong đó có các thói quen răng
miệng xấu như thói quen mút ngón tay, cắn môi, đẩy lưỡi, thở miệng và tình
trạng mất răng sữa sớm. Tại Mỹ: Theo thống kê chỉ 1/3 dân số có khớp cắn
bình thường, còn 2/3 dân số bị sai khớp cắn ở một mức độ nào đó. Tại Việt
Nam theo điều tra của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ bị lệch lạc khớp cắn trong
cộng đồng là rất lớn chiếm từ 80% đến trên 90% dân số. Những diễn biến về
lệch lạc khớp cắn ở trẻ tuổi học đường cũng đang là những yếu tố làm gia tăng
các bệnh răng miệng và đang là những nguy cơ tiềm ẩn gây rối loạn chức năng
ăn nhai, khó cử động hàm và làm xấu khuôn mặt. Lệch lạc khớp cắn không chỉ
ảnh hưởng tới tâm lý, chức năng, thẩm mỹ mà còn tạo điều kiện cho các
bệnh răng miệng khác phát triển. Xác định tình trạng lệch lạc khớp cắn của
trẻ em từ 8-10 tuổi sẽ góp phần không nhỏ vào công tác phòng bệnh và điều
trị răng miệng cho trẻ em để có được khuôn mặt đẹp, hàm răng khỏe mạnh
[1], [2].
Trong những năm gần đây ở Việt Nam với sự quan tâm của các bác sỹ
Răng – Hàm – Mặt và các bậc phụ huynh về điều trị dự phòng lệch lạc răng
cho trẻ đã mang lại cho trẻ một hàm răng bền vững, khỏe đẹp. Tuy nhiên, ở
Việt Nam do đời sống, kinh tế của đa số người dân còn gặp khó khăn, hiểu
biết về sức khỏe răng miệng còn hạn chế vì vậy việc dự phòng lệch lạc khớp
cắn cho trẻ còn chưa được quan tâm đúng mức. Những nguyên nhân gây
lệch lạc khớp cắn như răng sữa mất sớm hay những thói quen xấu về răng
miệng vẫn chưa được quan tâm phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.


2

Ngày nay, trẻ em được tiếp cận với những phương tiện, kỹ thuật chỉnh
nha hiện đại. Song để có được phương pháp điều trị dự phòng phù hợp với
trẻ bị lệch lạc khớp cắn thì một việc làm không thể thiếu đó là điều tra tình
trạng khớp cắn của trẻ và tìm hiểu những yếu tố có liên quan đến những lệch
lạc này để từ đó đưa ra những phương pháp can thiệp đơn giản, hữu hiệu, đỡ
tốn kém. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng
lệch lạc khớp cắn và một số yếu tố liên quan đến ở học sinh 8-10 tuổi tại một số
trường tiểu học, thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ”. Nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả thực trạng lệch lạc khớp cắn ở nhóm học sinh 8-10 tuổi tại một
số trường tiểu học, thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ, năm 2015.

2.

Phân tích mối liên quan giữa thói quen xấu và mất răng hàm sữa
sớm với tình trạng lệch lạc khớp cắn ở nhóm học sinh trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bộ răng hỗn hợp
Từ khoảng 6 tuổi, bộ răng sữa dần dần được thay thế bằng bộ răng
vĩnh viễn. Quá trình hình thành bộ răng vĩnh viễn có thể được chia làm 2 giai
đoạn, giai đoạn bộ răng hỗn hợp và giai đoạn bộ răng vĩnh viễn. Giai đoạn
trong miệng vừa có răng sữa, vừa có răng vĩnh viễn được gọi là giai đoạn
răng hỗn hợp. Giai đoạn này kéo dài từ lúc 5,5 tuổi đến 11-12 tuổi [3], [4].
1.1.1. Trình tự mọc răng vĩnh viễn

- Việc mọc các răng vĩnh viễn và khớp cắn bộ răng vĩnh viễn có thể chia
làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Mọc các răng hàm lớn thứ nhất và các răng cửa giữa
vĩnh viễn.
+ Giai đoạn 2: Mọc các răng cửa bên vĩnh viễn.
+ Giai đoạn 3 : Mọc răng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ hai
(bắt đầu từ 10 đến 12-13 tuổi).
+ Giai đoạn 4: Mọc răng khôn.
- Tóm tắt thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn:
Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của bộ răng
sữa trước đó, thời gian diễn ra rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thể
kéo dài từ 5 - 6 tuổi đến 11 - 12 tuổi [4], [5], [6].
Bảng 1.1. Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn [4]
Răng số
Hàm trên
(tuổi)

1

2

3

4

5

6

7

7-8

8-9

11-12

10-11

11-12

6-7

12-13

8
17-21 Nam
18-25 Nữ


4

Hàm dưới
(tuổi)

6-7

7-8

9-11

10-11

11-12

6-7

11-13

17-21

Bảng 1.2. Thứ tự mọc răng vĩnh viễn (Mc Donal RE & AveryPor )[4]
Số thứ tự
răng mọc
Hàm trên
Hàm dưới

1

2

3

4

5

6

7

8

a

6

1

2

4

5

3

7

8

b

6

1

2

4

3

5

7

8

a

1

6

2

4

3

5

7

8

b

1

6

2

3

4

5

7

8

(a: Thường xảy ra; b: Đôi khi)

1.1.2. Giai đoạn thành lập bộ răng hỗn hợp: Từ 6-8 tuổi, được tính từ lúc
xuất hiện răng hàm lớn thứ nhất và các răng cửa vĩnh viễn thay thế.
Trong giai đoạn mọc răng cửa vĩnh viễn, so với các răng cửa sữa, răng
vĩnh viễn có kích thước lớn hơn nhiều, do vậy, để đủ chỗ cho răng vĩnh viễn
mọc, xương hàm bù trừ bằng cách:
Tăng trưởng cung răng:
Cung xương ổ răng chủ yếu tăng trưởng theo chiều ngang, sự tăng
trưởng ra trước không có ý nghĩa nhiều. Khoảng liên răng nanh tăng trong
quá trình thay thế các răng cửa, theo Moorrees trung bình khoảng 3mm, sự
tăng trưởng này ngừng ngay lập tức sau khi mọc 2 răng cửa.
Các khe linh trưởng giữa các răng cửa có trong quá trình hình thành
cung răng sữa.
Sự kéo dài cung răng do các răng vĩnh viễn thường mọc nghiêng ra

phía môi, vì thế làm giảm góc liên răng cửa từ 1500 ở hàm răng sữa xuống
còn 1230 ở hàm răng vĩnh viễn. Chiều dài tăng khoảng 2,2mm ở hàm trên và
1,3mm ở hàm dưới (theo Baume).
Trong khi răng hàm lớn thứ nhất, có hiện tượng đóng các khe linh trưởng
do sự di gần của các răng. Hiện tượng này đi cùng với hiện tượng tăng chiều dài
cung răng do hiện tượng mọc về phía môi của các răng cửa vĩnh viễn so với các
răng cửa sữa. Điều này làm cho chiều dài cung răng dưới không thay đổi. Tuy
nhiên, ở hàm trên các răng cửa trên mọc nghiêng về phía môi nhiều hơn, nên


5

làm tăng chiều dài cung răng, kết quả là chiều dài cung răng tăng. Nhìn chung,
răng hàm lớn hàm dưới di gần nhiều hơn răng hàm lớn hàm trên.
Độ cắn sâu thay đổi: độ cắn phủ giảm, răng sữa trên và dưới gần như
đối đầu [4], [5], [6].
1.1.3. Giai đoạn cung răng hỗn hợp ổn định: kéo dài khoảng 2-3 năm,
được tính từ lúc các răng cửa vĩnh viễn mọc đến lúc rụng một trong các răng
trung gian (răng nanh hoặc răng hàm sữa) hoặc thậm chí cho đến khi răng
hàm lớn thứ hai mọc trong trường hợp răng hàm lớn thứ 2 mọc sớm. Trong
giai đoạn này kích thước cung răng ổn định.
Giai đoạn này có tác giả đặt tên là giai đoạn “vịt con xấu xí”. Giai
đoạn vịt con xấu xí là giai đoạn tính từ lúc răng cửa bên mọc cho đến lúc
răng nanh vĩnh viễn mọc. Thuật ngữ này nhằm chỉ sự biến đổi về hình dạng
không thẩm mỹ để cuối cùng đạt được hình dạng thẩm mỹ [4].

a

b

6

Hình 1.1: Giai đoạn vịt con xấu xí [4]
a) Thân răng nanh va vào chân răng cửa bên làm thân răng xòe xa
b) Răng nanh tiếp tục mọc lên và khe thưa đường giữa khép lại
1.1.4. Giai đoạn thành lập bộ răng thiếu niên (khoảng 10-12 tuổi)
Đây là giai đoạn phức tạp nhất vì trình tự mọc răng rất thay đổi và
hiện tượng bù khoảng thiếu xảy ra. Trong giai đoạn này, 12 răng trung gian
sẽ được thay thế bằng các răng nanh và tiền hàm vĩnh viễn. Giai đoạn này
khoảng leeway sẽ bị khép lại. Sự khép lại của khoảng Leeway phụ thuộc vào
tình trạng mọc răng [4].
1.2. Khớp cắn bình thường
1.2.1. Tương quan giữa các răng trong một hàm
- Chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc nhau ở cả mặt gần và
xa, trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc phía gần.
- Độ nghiêng ngoài trong của răng
+ Hàm trên: Các răng sau hơi nghiêng về phía ngoài
+ Hàm dưới: Các răng sau hơi nghiêng về phía trong
- Đường cong Wilson: là đường cong lõm lên trên đi qua đỉnh múi
ngoài và trong các răng sau hàm dưới.
- Độ nghiêng gần xa của răng
+ Hàm trên: Các răng trước nghiêng gần và các răng sau nghiêng xa.
+ Hàm dưới: Các răng trước và sau đều nghiêng gần
+ Các răng hàm lớn thứ hai và thứ ba nghiêng về phía gần nhiều hơn


7

các răng hàm nhỏ.

- Đường cong Spee: là đường cong lõm lên trên, đi qua đỉnh múi răng
nanh và đỉnh múi ngoài các răng hàm nhỏ, hàm lớn hàm dưới [5], [6], [7].
1.2.2. Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới
- Độ cắn chìa: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm
dưới theo chiều trước sau. Trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29 mm.
- Độ cắn phủ: là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa hàm trên và hàm
dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình ở người Việt Nam là
2,89 ± 1,45 mm.
- Đường cắn khớp: là đường nối các múi ngoài của răng sau và bờ cắn
các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau và cingulum
các răng trước hàm trên. Đường cắn khớp là một đường cong đối xứng, liên tục
và đều đặn, khi hai hàm cắn khớp chúng chồng khít lên nhau [5], [6], [8].
1.2.3. Quan niệm khớp cắn bình thường của Andrews
(Gồm 6 đặc tính và nó là mục tiêu của điều trị Chỉnh hình răng mặt [5], [6], [8].)
- Tương quan ở vùng răng hàm:
+ Gờ bên xa múi ngoài răng 6 hàm trên tiếp xúc gờ bên gần múi ngoài
gần răng 7 hàm dưới.
+ Múi ngoài gần răng 6 hàm trên tiếp xúc rãnh ngoài gần răng 6 hàm dưới.
+ Múi trong gần răng 6 hàm trên khớp với trũng giữa răng 6 hàm dưới.
Độ nghiêng gần – xa của thân răng: bình thường có góc độ dương và
độ nghiêng này thay đổi theo từng răng (Hình 1.1).
Độ nghiêng ngoài – trong của thân răng: tương quan này ảnh hưởng
đến độ cắn phủ (Hình 1.2).


8

Hình 1.2: Độ nghiêng gần, xa [6].

Hình 1.3: Độ nghiêng ngoài, trong [6].

+ Không có răng xoay.
+ Không có khe hở giữa các răng.
+ Đường cong Spee phẳng hoặc cong ít: Không sâu quá 1.5 mm
1.3. Cách phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle
Năm 1899. Edward H. Angle phân loại lệch lạc khớp cắn của răng
vĩnh viễn nhờ răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Theo ông, nó là chìa khóa
khớp cắn. Đây là răng vĩnh viễn được thành lập và mọc sớm nhất. Nó cũng
là răng vĩnh viễn to nhất của cung hàm trên, có vị trí tương đối cố định so
với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi các chân răng sữa và còn được
hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa.


9

Hình 1.4: Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle Sai
[7].khớp cắn loại I

Khớp cắn bình thường

Angle phân loại lệch lạc khớp cắn thành 3 loại như sau:
1.3.1. Lệch lạc Khớp cắn loại I
Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới có tương quan cắn khớp bình thường, nghĩa là múi ngoài
gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với rãnh ngoài gần
răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn khớp không
đúng do Sai
cáckhớp
răng cắn
mọcloại
sai IIvị trí, răng xoay hay do những nguyên

nhân khác.
Sai khớp cắn loại III

Hình 1.5: Lệch lạc Khớp cắn loại I [7]
1.3.2. Lệch lạc khớp cắn loại II

Hình 1.6: Lệch lạc Khớp cắn loại II [7]


10

- Lệch lạc khớp cắn loại này có múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh
viễn thứ nhất hàm dưới. Lệch lạc khớp cắn loại II chia ra làm hai tiểu loại:
+ Tiểu loại 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V, nhô ra trước với
các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng, môi dưới thường
chạm mặt trong các răng cửa trên.
+ Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng về phía trong
nhiều. Độ cắn phủ tăng.

Hình 1.7: Tiểu loại 1 [7]

Hình 1.8: Tiểu loại 2 [7]

1.3.3. Lệch lạc khớp cắn loại III
Lệch lạc khớp cắn loại này có múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên.

Hình 1.9: Lệch lạc khớp cắn loại III [7]

11

1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sai khớp cắn
1.4.1. Mất răng sữa sớm
1.4.1.1. Khái niệm mất răng sữa sớm
Một số khái niệm về mất răng sữa sớm:
- Theo Miller (1965): sự chênh lệch giữa thời gian rụng và thay thế răng
sữa bằng một răng vĩnh viễn chênh nhau ít hơn 0,4 năm. Do đó có thể thấy
tất cả những trường hợp răng sữa mất trước khi răng vĩnh viễn mọc hơn 0,4
năm (khoảng 5 tháng) thì có thể coi là mất răng sữa sớm [9].
- Kerr WJ (1980), trong nghiên cứu của mình ông sử dụng khái niệm:
Răng sữa được coi là mất sớm khi mất răng mà sau 6 tháng không thấy răng
vĩnh viễn mọc [10].

Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng, MRSS gây ảnh hưởng nhiều mặt
lên cung răng của trẻ, trong đó quan trọng nhất là sự mất khoảng dành cho
răng vĩnh viễn thay thế. Số lượng răng mất ở HD nhiều hơn HT, xong sự mất
khoảng trầm trọng hơn ở HT, và răng hàm sữa thứ hai mất gây ra sự mất
khoảng nhiều hơn răng hàm sữa thứ nhất [11], [12].
1.4.1.2. Hậu quả của mất răng sữa sớm
Sự di lệch của các răng kế cận:
Khi mất sớm răng hàm sữa thứ hai:
- Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất sẽ di chuyển vào khoảng trống đó, nó
có thể di chuyển nghiêng răng hoặc di chuyển tịnh tiến. Đặc biệt nếu RHL thứ
hai ở giai đoạn phát triển sớm hơn RHN thứ hai, nó sẽ tác động một lực đáng kể
làm RHL vĩnh viễn thứ nhất di chuyển nhiều hơn [14], [15].
- Ở hàm trên, RHL vĩnh viễn thứ nhất di chuyển về phía gần kết hợp với
xoay vào ngoài, tạo nên tương quan khớp cắn Angle II. Ở hàm dưới, RHL

vĩnh viễn thứ nhất di gần tạo nên tương quan khớp cắn Angle III [16], [17].


12

Nếu mất sớm RHS thứ hai ở cả hàm trên và hàm dưới cùng một bên thì
tương quan khớp cắn ở vùng RHL thứ nhất thường biến dạng và khó xác
định, nhưng cũng có thể là không thay đổi.
- Các răng ở phía trước hầu như không di chuyển về phía xa vì lực ép
của môi má không đủ di chuyển cả 1 nhóm răng.
- Răng hàm nhỏ thứ hai thường mọc muộn hơn RHN thứ nhất nên
thường bị kẹt không mọc được hoặc mọc lệch ra khỏi cung hàm.

Hình 1.10. Mất khoảng do mất răng 5 sữa sớm ở hàm dưới14.
Khi mất RHS thứ nhất:
Xảy ra sự di gần của RHS thứ hai và RHL vĩnh viễn thứ nhất, đồng thời
là sự di xa của nhóm răng cửa. Hậu quả là tương quan khớp cắn vùng RHL
vĩnh viễn bị thay đổi, chiều dài và chu vi cung răng giảm đáng kể. Khi đó
RHN thứ nhất sẽ mọc ra phía trước hơn so với bình thường, chiếm chỗ của
răng nanh vĩnh viễn, làm cho răng nanh sau này sẽ mọc lệch ra ngoài cung hàm
[14], [18], [19].
Ảnh hưởng đến chiều dài và chu vi cung răng:
Sự di chuyển về phía gần cũng như phía xa của các răng kế cận, sự
nghiêng trong của các răng cửa sẽ làm cho chiều dài và chu vi cung răng
giảm đáng kể. Do đó dẫn đến sự chen chúc và mọc ra ngoài cung răng của


13

các răng vĩnh viễn.

Ảnh hưởng tới các răng đối diện:
Khi mất sớm RHS, nhất là cả 2 RHS sẽ làm cho các răng đối diện với răng
mất không còn chịu 1 lực tương phản từ hàm răng đối diện, làm cho các răng
đó bị trồi ra. Điều này sẽ làm ảnh hưởng xấu đến hàm răng đối diện sau này.
Nếu mất sớm răng hàm sữa ở cả hai bên cung hàm, nhất là răng hàm sữa thứ hai
sẽ gây nên mất tầm cắn được duy trì bởi các răng hàm, trong khi răng số 6 chưa mọc
được hoàn toàn, gây nên tầm cắn thấp và khớp cắn sâu vùng cửa [17], [20], [21].
Ảnh hưởng tới thời gian mọc của các răng vĩnh viễn thay thế:
- Như đã đề cập, RHS mất sớm trước 7 tuổi sẽ làm chậm thời gian mọc
răng vĩnh viễn thay thế, trong khi mất răng sau 7 tuổi sẽ làm răng vĩnh viễn
mọc sớm hơn lên [14], [22], [23]. Thậm chí có những RHN vĩnh viễn đã
mọc chỉ với sự thành lập chân răng tối thiểu, men răng chưa được ngấm
canxi đầy đủ, do đó nguy cơ sâu răng rất cao.
- Nếu các răng cửa sữa hàm trên bị mất quá sớm, sẽ làm chậm thời gian
mọc của các răng vĩnh viễn thay thế chúng, trong khi đó các răng cửa vĩnh viễn
thường mọc trước, Như vậy, việc các răng cửa dưới vĩnh viễn mọc trước các
răng cửa trên vĩnh viễn 1 thời gian dài sẽ gây nên khớp cắn ngược vùng cửa.
Ảnh hưởng tới sức nhai và sức khỏe:
Mất các RHS sớm sẽ làm chức năng nhai kém đi, nhất là ở những trẻ
mất nhiều răng hàm sữa, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, dễ bị còi xương,
suy dinh dưỡng và dễ mắc bệnh khác.
1.4.2. Một số thói quen xấu ở miệng
1.4.2.1. Định nghĩa
Thói quen là một phản ứng tự động với một tình huống nhất định do
sự lặp lại và học tập. Nếu như hành động được nhắc lại thường xuyên thì có
thể trở thành một thói quen vô thức.
Khi thói quen liên quan tới miệng trở nên nguy hại, tức là thói quen
gây ảnh hưởng có hại tới các cấu trúc vùng miệng, mặt được gọi là thói quen

14

xấu ở miệng [24], [25].
* Các yếu tố làm cho một thói quen trở thành nguy hại
Một thói quen được coi là nguy hại khi chúng ảnh hưởng tới sức khỏe,
tinh thần hoặc các chức năng xã hội khác. Mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng
của một thói quen xấu phụ thuộc vào tần suất, cường độ và thời gian diễn ra
thói quen [24], [25], [26].
- Tần suất: Thói quen được thực hiện bao nhiêu lần một ngày.
- Cường độ: Thói quen được thực hiện với độ mạnh như thế nào.
- Thời gian: Tổng số năm/tháng/tuần/ngày kể từ khi bắt đầu thực hiện
thói quen.
1.4.2.2. Thói quen mút ngón tay
- Mút ngón tay là một phản xạ sinh lý hình thành từ trong bào thai
(phát hiện bằng siêu âm ở tuần thứ 15 của thai kỳ). Mút ngón tay là thói quen
hay gặp nhất. Trẻ có thể mút một ngón tay (thường là ngón cái) hoặc nhiều
ngón tay. Mút ngón tay hay gặp ở trẻ em, khoảng 25% - 50% trẻ em trong độ
tuổi 3-6 mút tay. Tuy nhiên, con số này giảm nhanh và lúc 6 tuổi chỉ còn
15% - 20%. Từ 9-14 tuổi còn ít hơn 5%. Khoảng 2/3 trẻ có thói quen này sẽ
chấm dứt trước 5 tuổi. Cường độ mút ngón tay thường tăng dần từ lúc 3
tháng tuổi đến 7 tháng tuổi sau đó giảm dần [27], [28].
- Sự kéo dài thói quen này dẫn đến sự thay đổi cung răng hàm răng
sữa cũng như cung răng vĩnh viễn, khớp cắn và cấu trúc quanh răng, hệ
thống cơ… và làm tăng khả năng nhạy cảm với độc tố.
- Các triệu chứng do mút ngón tay gây ra [27], [28], [29]:
Ở xương hàm trên
Răng trên mọc nghiêng về phía môi: do ngón tay được đặt ở vị trí gây
ra lực tác động về phía chóp và phía môi trên các răng cửa hàm trên làm các
răng này nghiêng về phía môi. Do sự co của cơ cằm, môi lưỡi bị ép lại phía
sau răng cửa trên khi nuốt, càng làm tăng độ cắn chìa và các răng cửa trên

15

càng bị nghiêng nhiều về phía trước.
Tăng độ dài cung răng trên.
Góc SNA tăng.
Độ dài thân răng lâm sàng của các răng cửa trên tăng.
Mặt phẳng cắn xoay ngược chiều kim đồng hồ.
Cung răng trên hẹp phía trước: lưỡi đặt ở vị trí thấp và tăng hoạt
động cơ mút trong khi mút ngón tay tạo ra sự mất cân bằng áp lực giữa lưỡi
và má. Điều này khiến cho hàm trên có dạng hình chữ V.
Tăng nguy cơ sang chấn các răng cửa trên do độ chìa quá lớn của chúng.
Tiêu chân răng cục bộ ở các răng cửa giữa sữa.
Ở xương hàm dưới:
Răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi do khi mút ngón tay, lực sẽ tác
động lên mặt trong răng cửa trên và mặt ngoài răng cửa dưới. Có thể có khe
thưa hoặc không.
Lùi xương ở răng hàm dưới, góc SNB giảm.
Tương quan giữa hai hàm
Tăng độ cắn chìa và cắn hở. Cắn hở vùng cửa do ngón tay thường đặt
ở vị trí này, cản trở quá trình mọc răng cửa trong khi các răng hàm vẫn mọc
bình thường hoặc thậm chí là làm lún các răng cửa. Cắn hở có thể ở phía
trước hoặc phía sau phụ thuộc vào vị trí mút ngón tay.
Cắn chéo phía sau khi cung hàm trên bị hẹp. Lực tác động lên hàm
trên do các cơ má gây ra không cân bằng với lực đẩy của lưỡi do lưỡi đặt ở
vị trí thấp, hàm dưới vẫn tăng trưởng không bị giới hạn, thậm chí gây ra cắn
chéo phía sau hai bên.
Tăng nguy cơ bị tương quan loại II răng hàm và răng nanh.
Các ảnh hưởng đến môi và cơ cằm

Môi không khép hoàn toàn, môi trên ngắn và giảm trương lực. Môi
trên bị thụ động trong khi nuốt.
Trương lực môi dưới tăng do cơ cằm co mạnh trong khi nuốt, có thể


16

thấy rõ nếp cằm.
Môi dưới đặt ở phía sau các răng trước trên do cơ cằm co mạnh khi nuốt.
Môi dưới tiếp xúc với mặt trong của các răng trước hàm trên gây ra
lực làm tăng độ cắn chùm và độ chìa của các răng trước trên.
Ảnh hưởng tới vị trí và chức năng của lưỡi
+ Lưỡi đặt ở vị trí thấp.
+ Tăng nguy cơ gây đẩy lưỡi do môi không khép kín và các răng cửa
trên chìa thường gây đẩy lưỡi bù trừ để tạo ra chân không cần có trong khi nuốt.
Ở ngón tay
+ Khám thấy ngón tay bị mút to hẳn ra, dẹt và ướt giúp nha sĩ khẳng
định thói quen này mà chưa cần phải hỏi trẻ hoặc bố mẹ.
+ Phát âm có thể bị rối loạn do khớp cắn hở [29], [30].

Hình 1.11: Thói quen mút ngón tay và sự sai lệch khớp cắn [29].
1.4.2.3. Thói quen xấu ở môi
Định nghĩa:
Những thói quen bao gồm những vận động của môi và cấu trúc quanh
miệng được gọi là thói quen môi. Thói quen này gặp ở trẻ nhỏ mọi lứa tuổi,
tỉ lệ cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi.
- Lệch lạc khớp cắn, rối loạn khớp thái dương hàm: mặc dù phần lớn
thói quen của môi không gây ra những vấn đề nghiêm trọng về răng miệng,
tuy nhiên thói quen mút môi và cắn môi có thể gây ra tình trạng lệch lạc
khớp cắn. Bởi vì giải phẫu bình thường của môi giúp cho chúng ta có thể

17

nói, ăn uống và duy trì các răng trước ở đúng vị trí của nó. Cản trở cắn có thể
dẫn đến cường trương lực cơ cắn và bắt đầu cho chuyển động bất thường của
xương hàm dưới [31], [32].
- Do thói quen: cắn, mút môi xuất hiện sau khi ngưng mút tay cái hoặc
mút ngón tay.
- Stress tâm lý: lo âu, căng thẳng, sợ hãi.
Phân loại:
Các thói quen xấu ở môi được phân thành ba loại chính, bao gồm [31], [32]:
- Thường xuyên liếm môi.
- Cắn môi: môi ở giữa các răng trước hàm trên và hàm dưới.
- Mím môi/mút môi.
Thói quen của cằm là một biến thể của thói quen môi. Sự khác nhau,
giữa mút/mím môi và thói quen của cằm là ở mút môi, toàn bộ môi bao gồm
ranh giới làn môi đỏ bị đẩy vào trong miệng, trong khi đó, ở thói quen của
cằm, đường ranh giới làn môi đỏ của môi dưới thường bị lộn từ trong ra
ngoài và đường co cứng môi phụ phát triển giữa môi và cằm [32].
- Thường gặp ở bộ răng hỗn hợp và răng vĩnh viễn.
- Trên môi:
+ Mím môi, mút môi trong hầu hết trường hợp thường gây tổn thương
môi, thường thấy là môi và tổ chức xung quanh bị viêm đỏ, nứt kẽ, đặc biệt là
vào mùa lạnh. Thói quen này rất khó thay đổi, khi lặp lại nhiều lần có thể gây ra
các triệu chứng từ nhẹ tới nặng: đau nhức, trầy trợt da, khô da, viêm da và khó
chịu, có thể bị lở quanh miệng. Thường xảy ra ở môi dưới nhiều hơn môi trên.
+ Trẻ mút môi dưới thường có biểu hiện môi dưới nằm gọn giữa các răng
cửa trên và dưới, in các răng cửa hàm trên lên môi dưới, tăng trương lực cơ cằm.
- Trên răng và xương ổ răng: (thường gặp ở bệnh nhân mút môi, có

thể gặp trẻ mút môi trên hoặc môi dưới nhưng chủ yếu gặp mút môi dưới).
+ Răng cửa trên chìa ra về phía môi, làm thưa các răng cửa, trường


18

hợp nghiêng nhiều có thể làm tăng nguy cơ chấn thương răng.
+ Răng cửa hàm dưới đổ về phía lưỡi và chen chúc do khi mút môi
dưới, lực tác động vào mặt trong răng cửa trên và mặt ngoài răng cửa dưới.
+ Ở sai khớp cắn loại II, tăng độ cắn chìa hiện tại.
+ Gây cắn hở vùng răng cửa do môi đặt vị trí giữa răng cửa trên và răng
cửa dưới gây cản trở mọc răng cửa trong khi răng hàm vẫn mọc bình thường.
tuy nhiên, mức độ cắn hở trong mút môi ít hơn trong trường hợp mút ngón tay.
+ Hẹp hàm trên.
+ Tăng trương lực cơ cằm.
+ Trẻ có thói quen mút hoặc cắn môi trên thường kết hợp đẩy hàm
dưới ra trước gây khớp cắn ngược.

Hình 1.12: Thói quen cắn môi dưới [32]
1.4.2.4. Thói quen đẩy lưỡi
- Định nghĩa: Đẩy lưỡi là thói quen lưỡi đẩy ra trước và tỳ vào các
răng trước hoặc lưỡi nằm giữa các răng trước khi nuốt, khi phát âm hoặc ở
trạng thái nghỉ [33].
Bình thường chúng ta nuốt liên tục khoảng 2000 lần/ngày và khi nuốt
răng thường ở vị trí lồng múi tối đa, lưỡi thường nằm ở vị trí gốc miệng. Nếu
trẻ có thói quen đẩy lưỡi, những lực liên tục này tác động lên răng ngay cả ở
tư thế nghỉ làm răng không sắp xếp thẳng hàng, gây lệch lạc khớp cắn và
phát âm. Mức độ ảnh hưởng của đẩy lưỡi phụ thuộc vào thời gian và tần suất
của thói quen. Nếu đẩy lưỡi chỉ xảy ra trong lúc nuốt, thì lưỡi tác động lên

19

răng chưa đến 20 phút/ngày, khoảng thời gian này không thể làm di chuyển
răng, lưỡi phải đẩy ra trước với khoảng 6 giờ/ngày mới có khả năng gây lệch
lạc khớp cắn [33], [34].
Thói quen đẩy lưỡi hình thành do nhiều nguyên nhân [33], [34], [35], [36]:
- Yếu tố di truyền
Tăng sự hoạt động của cơ vòng môi do kế thừa hình dạng giải phẫu và
hoạt động thần kinh cơ gây ra đẩy lưỡi.
Duy trì các kiểu hoạt động của miệng.
- Duy trì kiểu nuốt sơ sinh.
- Một số tập tính thích nghi liên quan tới thói quen đẩy lưỡi
+ Nuôi dưỡng trẻ bằng cách bú bình nhưng không đúng.
+ Trẻ giữ gìn răng và lợi quá mức nên không dám cắn mạnh, nếu kéo
dài sẽ làm trẻ học cách giữ răng cách xa nhau trong khi nuốt.
+ Trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp trên hoặc viêm amidan kéo dài gây
ra kiểu thích nghi của lưỡi và vẫn duy trì kể cả sau khi triệu chứng viêm
nhiễm suy giảm.
+ Lưỡi được giữ ở những khoảng hở trong thời kỳ thay răng hay
răng bị nhổ.
+ Kéo dài thói quen mút ngón tay.
- Sự hạn chế cơ học.
Lưỡi to: do kích thước to của lưỡi chiếm hết thể tích khoang miệng tạo
lực đẩy ra phía trước.
Phì đại amidan, viêm VA: làm giảm không gian di chuyển của lưỡi
dẫn đến lưỡi đẩy ra trước.
Cung hàm bị thu hẹp.
Rối loạn thần kinh.
Giảm sự nhạy cảm vòm miệng.

Mất khả năng điều hòa thần kinh vận động cơ và gây ra các sai sót
trong hoạt động chức năng.
Mất kiểm soát về cảm nhận xúc giác và phối hợp trong quá trình nuốt.


20

Yếu tố thần kinh
Những đứa trẻ bị ép buộc dừng đột ngột các thói quen xấu khác như
mút ngón tay sẽ hình thành thói quen đẩy lưỡi để thay thế.
Chẩn đoán thói quen đẩy lưỡi.
Ảnh hưởng của thói quen đẩy lưỡi lên răng và hàm phụ thuộc vào thời
gian, tần suất, cường độ và kiểu đẩy lưỡi. Trẻ có thói quen đẩy lưỡi có thể
quan sát thấy một vài hay toàn bộ đặc điểm sau [33], [37], [38]:
Khám ngoài mặt
Chiều cao tầng mặt dưới tăng do lưỡi đẩy vào giữa các răng cửa làm
các răng sau không tiếp khớp, dần dần các răng sau trồi cao lên để lấp kín
khoảng trống giữa hai hàm làm nâng cao khớp cắn phía sau. Do đó làm tăng
chiều cao tầng mặt trước và cũng gây ra cắn hở răng trước.
Môi không khép kín ở tư thế nghỉ
Góc mũi môi tăng.
Tăng hoạt động của cơ cằm với biểu hiện những nếp nhăn ở cằm
(trong những thường hợp đẩy lưỡi ra trước).
Khám trong miệng
Răng trước hàm trên ngả môi.
Khe hở giữa các răng.
Thu hẹp răng hàm gần vùng răng hàm dẫn đến vị trí lưỡi thấp.
Răng trước hàm dưới ngả lưỡi hoặc ngả môi phụ thuộc vào loại đẩy lưỡi.
Tăng độ cắn chìa.
Cắn hở răng trước.

Cắn hở răng hàm (gặp trong các trường hợp đẩy lưỡi phía bên) có thể
xảy ra ở một bên hoặc hai bên.
Phát âm bị cản trở đặc biệt là những âm cần đặt lưỡi vào giữa hoặc tỳ vào
răng hàm trên hay hàm dưới như: /s/, /z/, /t/, /d/, /n/, /l/, /sh/, /v/, /th/ [33], [39],


21

[40]…
Quan sát thấy đầu lưỡi của bệnh nhân đẩy lưỡi trong lúc nghỉ ở mức
thấp hơn. Đầu lưỡi chạm vào cingulum hoặc mặt trong của các răng cửa
dưới, thay vì phải ở sau răng cửa trên lúc nghỉ [33], [40], [41].
Khi lưỡi chuyển động ra trước, hàm dưới phải chuyển động lên trên
và ra sau.
Có thể gặp rối loạn khớp thái dương hàm với những triệu chứng: đau
khớp, tiếng kêu bất thường của khớp…
1.4.3. Thói quen thở miệng
- Thở miệng là một thói quen thở qua miệng thay vì qua mũi. Người
thở bằng mũi có thể thay đổi nhanh chóng thành thở miệng trong khi hoạt
động gắng sức. Người thở miệng là người thở bằng miệng ngay cả khi thư
giãn và khi căng thẳng [42], [43].
Thở miệng hay gặp ở trẻ nhỏ do tắc nghẽn đường hô hấp trên như sự quá
phát sinh lý của amydan trong thời kỳ thơ ấu, viêm VA, viêm mũi… Thông
thường, thở miệng cũng biến mất khi trẻ lớn lên cùng với sự thu nhỏ kích thước
của các hạch hạnh nhân hầu. Tuy nhiên, một số tác giả nhận thấy xu hướng tăng
lên ở các trẻ có bằng chứng về thở miệng mạn tính hay còn gọi là thói quen thở
miệng. Điều này không chỉ gây ảnh hưởng đến sự tăng trưởng xương hàm, hình
dạng sọ mà còn ảnh hưởng tới sức khỏe toàn thân của trẻ [43], [44].
Thở miệng có thể gây sai khớp cắn bởi nó làm phá vỡ mối cân bằng
áp lực về răng mặt ở các răng và xương hàm. Đó là do sự thay đổi tư thế

xương hàm dưới và vị trí lưỡi trong quá trình thở miệng. Nếu những thay
đổi này tiếp tục, các răng sau có thể mọc dài lên làm tăng chiều cao mặt,
xương hàm dưới có thể xoay xuống dưới và ra sau, làm khớp cắn mở và
tăng độ cắn chìa.
- Nguyên nhân
Nguyên nhân thường găp của thở miệng là một vài dạng tắc nghẽn


22

đường thông khí mũi: 85% người thở miệng là do có cản trở ở mũi trong khi
20% là thói quen thở miệng. Nó có thể được gây ra do hình thái của mặt
hoặc do các nguyên nhân khác [43], [44].
+ Hình thái khuôn mặt: Do di truyền bẩm sinh
Thở miệng thường được thấy ở vẻ ngoài của trẻ với các đặc trưng
khuôn mặt và khoảng mũi hầu dài và hẹp.
Do kiểu gen gây ra dạng mặt và đường mũi hầu thuôn nhọn, những trẻ
này có xu hướng tắc nghẽn mũi hơn so với những trẻ khác (có kiểu mặt rộng).
+ Tắc nghẽn mũi
Những trẻ có đường thông khí mũi bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn
toàn gặp khó khăn trong việc hít vào và thở ra qua đường mũi. Chúng phải
gắng sức để thở qua mũi.
. Phì đại xương xoăn mũi
. Quá phát hạch hạnh nhân hầu
. Các khiếm khuyết trong mũi
Lệch vách ngăn mũi
Polyps mũi
Vách ngăn mũi dày
+ Do thói quen
Những trẻ có thói quen thở miệng là những trẻ liên tục thở qua miệng

do thói quen, mặc dù tắc nghẽn đã được loại bỏ.
+ Do giải phẫu
Thở miệng do giải phẫu được thấy ở những trẻ có môi trên ngắn, do
đó không cho phép trẻ có thể khép môi mà không gắng sức.
- Đặc điểm lâm sàng.
+ Ngoài mặt:
Vẻ mặt VA: Bệnh nhân thường có “kiểu mặt VA” đặc trưng bởi khuôn


23

mặt dài và hẹp với mũi và đường thông khí mũi hẹp.
Dạng mặt có đầu dài: Với kiểu hình tăng trưởng xương theo chiều đứng.
Tăng chiều cao mặt.
Mũi hếch.
Khuôn mặt ít biểu cảm.
Môi trên ngắn và trương lực yếu trong khi môi dưới dày và lộn ra ngoài.
Môi không khép kín: Các môi không chạm nhau ở tư thế nghỉ, bệnh
nhân phải gắng sức mới khép được môi.
Hàm trên lộ quá mức do khuôn mặt dài.
Cười hở lợi: Khi cười, rất nhiều bệnh nhân để lộ một phần lớn lợi.
+ Trong miệng:
Cung hàm trên hẹp.
Các răng trước hàm trên nhô trước.
Các răng cửa hàm dưới có thể lùi sau.
Tăng độ cắn chìa.
Hàm dưới có tương quan về phía xa so với hàm trên.
Cắn hở phía trước.
Cắn chéo răng sau.
Lợi: viêm lợi, phì đại lợi, đặc biệt là ở vùng răng trước hàm trên do

mô lợi phơi nhiễm liên tục với không khí khô. Đường viền lợi bị cuộn tròn ra
và phì đại nhú lợi giữa các răng.
Tỷ lệ sâu răng ở các răng trước hàm trên tăng.
- Khám lâm sàng
Thăm khám để phát hiện trẻ có thói quen thở miệng, việc thăm khám
được thực hiện như sau:
+ Quan sát trẻ lúc nghỉ mà trẻ không biết:
. Trẻ thở bằng mũi: Hai môi chạm nhẹ vào nhau.
. Trẻ thở miệng: Hai môi không chạm nhau.
+ Bệnh nhân được yêu cầu thở sâu:


24

. Người thở mũi: Hai môi mím chặt.
. Người thở miệng: Khi thở sâu miệng mở.
+ Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và thở sâu bằng mũi:
. Người thở mũi: Các cơ ở cánh mũi kiểm soát tốt kích thước và hình
dạng của lỗ mũi ngoài. Vì vậy có sự co và giãn lỗ mũi ngoài.
. Người thở miệng: Có thể có thở bằng mũi nhưng không làm thay đổi
hình dạng hoặc kích thước của lỗ mũi ngoài.
+ Nghiệm pháp con bông- nghiệm pháp con bướm của Massler:
Lấy một miếng bông và làm thành hình con bướm, đặt nó ở nhân trung
rồi kiểm tra sự lay động của các sợi bông. Nếu chúng dịch chuyển về phía
mũi thì bệnh nhân đó là người thở miệng.
+ Sử dụng nghiệm pháp gương 2 mặt: Sử dụng một gương có 2 mặt giữ ở
trên nhân trung. Nếu hơi thấy ở mặt đối diên với miệng thì đó là người thở miệng.
+ Nghiệm pháp nước: Yêu cầu bệnh nhân ngậm nước trong miệng
trong vài phút mà không được nuốt. Nếu bệnh nhân là người thở miệng thì sẽ
không thể giữ được nước trong miệng trong một thời gian dài [43], [44].

Hình 1.13: Thói quen thở miệng với

Hình 1.14: Thói quen thở miệng [44]

sai khớp cắn [44]
1.5. Một số nghiên cứu về khớp cắn
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới
- Năm 1961, Jackson và Brehm [45] nghiên cứu trên 6328 trẻ em và


25

thiếu niên tuổi từ 6 tới 18 kết quả điều tra, nghiên cứu cho thấy: Khớp cắn
bình thường (16,6%), loại I (60,1%), loại II (22,8%), loại III (0,5%). Cũng
các tác giả này ở một nghiên cứu khác trên trẻ em và trẻ vị thành niên gốc da
đỏ từ 6 tới 18 tuổi cho thấy: Khớp cắn bình thường (34,6%), loại I (53%),
loại II (9,5%), loại III (2,9%).
- Năm 1972: nghiên cứu trên 1700 trẻ em và vị thành niên tuổi từ 9 tới
18 ở Malaysian cho kết quả: Khớp cắn bình thường (14%), loại I (58%), loại
II (24%), loại III (4%) [46].
- Năm 1974: Rwakatema, Nganga và Kemoli [48] nghiên cứu tỷ lệ lệch
lạc khớp cắn ở trẻ 12 – 15 tuổi ở Tanzania. 289 học sinh được lựa chọn ngẫu
nhiên (153 nam và 136 nữ), được khám lâm sàng để đánh giá tình trạng khớp
cắn. Tỷ lệ lệch lạc khớp cắn là 97,6%. Lệch lạc loại II theo Angle là 6,9% và
loại III là 11%. Chen chúc răng khá thường gặp đặc biệt ở nhóm răng trước
hàm dưới. 6,2% có khớp cắn hở và 10,7% khớp cắn sâu.
- Năm 1992: nghiên cứu trên 1550 trẻ vị thành niên Trung Quốc sinh
sống tại Úc tuổi từ 12 – 14 [49]: Khớp cắn bình thường (7,1%), loại I
(58,8%), loại II (22,5%), loại III (12,6%).

1.5.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
- Năm 1999: Điều tra và nghiên cứu về khớp cắn trẻ em tuổi 12 ở Hà
Nội tỷ lệ lệch lạc khớp cắn của trẻ tuổi này là 91%. đó khớp cắn loại I là
39%, loại II là 43%, loại III là 9% [50].
- Năm 2000: Tỷ lệ lệch lạc khớp cắn ở người Việt Nam trong độ tuổi
17-27 là 83,2% dân số, trong đó khớp cắn loại I là 71,3%, loại II là 7%, loại
III là 21,7% [51].
- Năm 2004: Điều tra tình trạng bất thường răng - mặt của học sinh
12-15 tuổi ở Hải Phòng, tỷ lệ sai khớp cắn của trẻ là 84% [52].
- Năm 2012: Nghiên cứu của Đồng Thị Mai Hương về khớp cắn của
sinh viên 20 tuổi tại Hải Phòng cho kết quả: tỷ lệ khớp cắn bình thường