Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, bệnh đục thủy tinh thể tuổi già
là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu làm ảnh hưởng tới sinh
hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống. Bệnh đục thể thủy tinh tiến triển qua
từng giai đoạn từ đục bắt đầu cho tới đục hoàn toàn dẫn tới mù lịa nếu khơng
được can thiệp điều trị kịp thời.
Phẫu thuật Phaco điều trị đục thể thủy tinh đã trở nên phổ biến trên
toàn thế giới với việc tán nhuyễn và lấy thể thủy tinh ngoài bao bằng siêu âm
qua đường mổ nhỏ, thị lực phục hồi nhanh và hậu phẫu đơn giản so với các
phương pháp khác. Phương pháp Phaco làm thuận lợi trên những mắt có nhân
cứng vừa phải độ II, III nhưng làm phương pháp này với nhân nâu đen (độ IV,
V) thì gặp phải những khó khăn nhất định như dễ toạc bao khi xé, chẻ và tán
nhân khó hơn, phải dùng năng lượng phaco cao, thời gian phaco kéo dài... dễ
dẫn tới nhiều biến chứng trong và sau mổ, như phù giác mạc, rách bao sau,
đứt và yếu dây chằng Zinn [43],[32],[47],[48].
Y học nhãn khoa thế giới đã không ngừng cải tiến, phát triển và hồn
thiện về máy móc, thiết bị dụng cụ, kỹ thuật mổ phaco đáp ứng những tiêu chí
về thời gian phẫu thuật, chất lượng thị giác sau phẫu thuật, độ hài lịng của
người bệnh. Từ đó địi hỏi bác sỹ phẫu thuật phải lựa chọn cài đặt thông số
máy phaco hợp lý, kích thước và vị trí đường rạch rìa giác mạc, cách chẻ và
hút nhân nhanh, hiệu quả, ít làm ảnh hưởng tới cấu trúc giải phẫu đại thể và vi
thể của mắt để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người bệnh. Kích thước
đường rạch rìa ban đầu là 4mm, thu nhỏ dần xuống 3,2mm, rồi 2,8mm;
2,2mm; 1,9mm. Vì kích thước đường rạch rìa càng nhỏ thì càng hạn chế được
loạn thị sau phẫu thuận [1]. Tuy nhiên cũng có một số bất lợi nhỏ khi dùng
đường rạch nhỏ là hạn chế một số thao tác dụng cụ trong phẫu thuật, kích thước


2

phaco tip nhỏ nên cần nhiều thời gian hơn để loại bỏ một miếng nhân so với
phaco tip lớn hơn. Một số tác giả đã tiến hành áp dụng mổ phaco với đường rạch
rìa 2,2mm và thu được những thành cơng đáng khích lệ [35],[44],[17].
Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu có kết quả khả quan
của phẫu thuật phaco với nhân cứng dùng nhiều loại đường rạch giác mạc
kích thước khác nhau. Tại Việt Nam để làm rõ tính hiệu quả và an tồn của
phương pháp phaco với nhân nâu đen dùng đường rạch giác mạc 2,2mm
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể
thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác
mạc 2,2mm” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen
bằng phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm.

2.

Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco với nhân nâu
đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm đục TTT nhân nâu đen và những khó khăn khi thực hiện
phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen đục thể thủy tinh
1.1.1. Bệnh đục thể thủy tinh

Đục thể thủy tinh là biểu hiện mất tính trong suốt thường có của TTT tự
nhiên. Hiện tượng này có thể hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông
thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc sau kết
hợp của 2 yếu tố gây ra. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Việt Nam
cũng như ở nhiều nước trên thế giới. Theo kết quả, điều tra nhanh (RAAB)
tiến hành năm 2007 ở Việt Nam, mù do đục TTT chiếm 66,1% các nguyên
nhân gây mù. Trong số bệnh nhân đục TTT thì đục TTT tuổi già chiếm đa số.
Tuy nhiên cho tới nay, bệnh sinh của đục TTT do tuổi già vẫn chưa được hiểu
biết một cách đầy đủ. Trong một số nghiên cứu tiến hành tại Mỹ, tỉ lệ đục
TTT là 50% ở nhóm người từ 65 đến 74 tuổi và là 70% ở nhóm người trên 75
tuổi. Đục TTT do tuổi già có 3 hình thái chính: Đục nhân, đục vỏ và đục dưới
bao sau. Khi tất cả các thành phần của TTT đều bị mờ đục sẽ đưa đến tình
trạng đục TTT hồn tồn hay đục chín. Ở hình thái đục thể thủy tinh người già
thì hiện tượng oxi hóa khử có vai trị quan trọng nhất, khả năng hoạt động và
độ tập trung của các phân tử glutathion giảm dần theo tuổi khiến hoạt động
gây oxi hóa khử tăng lên làm biến đổi các protein và làm chết các tế bào biểu
mô dẫn tới đục thể thủy tinh [6].
Các hình thái đục TTT tuổi già: có ba hình thái chính của đục TTT tuổi
già [6].


4

+ Đục nhân TTT: nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất
định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng
không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng
quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT.
+ Đục vỏ TTT: còn được gọi là đục hình chêm thường xảy ra ở cả 2
mắt và khơng cân xứng trên kính hiển vi, các vết đục được thể hiện bằng
những vết đục màu trắng. Khi khám bằng kỹ thuật phản chiếu ánh sáng các

vết đục thể hiện bằng những vùng tối.
+ Đục TTT dưới bao sau: vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần
trục thị giác, hình thái này thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn so
với những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT.
1.1.2. Đặc điểm của đục TTT nhân nâu đen
Đục TTT nhân nâu đen là kết quả của sự biến đổi độ cứng của nhân
thủy tinh thể tiến triển từ độ I tới độ IV, V nên thường gặp ở những bệnh nhân
cao tuổi, bệnh tiến triển gây giảm thị lực từ từ nên đa số bệnh nhân không đi
khám và phát hiện bệnh kịp thời nhất là ở những nước kém phát triển.
Thể thủy tinh nâu đen thường xơ cứng, có màu nâu hoặc đen nên khó
quan sát được đáy mắt, ánh đồng tử tối, quan sát trên luồng sáng thẳng trục
ánh phản xạ đỏ yếu hoặc khơng có ánh phản xạ đỏ. Bao TTT nhân nâu đen
mỏng và dễ rách khi xé bao trước. Phần Cortex của nhân nâu đen thường ít
hoặc vơi hóa dính chắc vào nhân trung tâm làm cho kích thước của khối nhân
trung tâm lớn, dễ tạo áp lực tác động vào bao TTT khi thực hiện các động tác
chẻ và tán nhân. Nhân trung tâm thường cứng và dẻo, hay bị dính chắc ở phần
lõi khó tách làm nhiều mảnh. Dây chằng Zinn yếu và dễ đứt khi thực hiện
phẫu thuật [47],[48].


5

Độ IV
Độ V
Hình 1.1. Hình ảnh nhân TTT đục nâu đen
(Nguồn: www.eyeround.org)
Giác mạc trên mắt những bệnh nhân đục TTT nâu đen do thường gặp ở
người cao tuổi nên tỷ lệ thối hóa rìa giác mạc cao gây khó khăn trong việc
quan sát phẫu trường của phẫu thuật viên. Mỗi năm có khoảng 0,5% đến 0,8%
số lượng tế bào nội mô bị mất đi do sinh lý tuổi già và sau phẫu thuật đặt kính

nội nhãn số lượng tế bào nội mô sẽ mất thêm 0,09% mỗi năm. Số lượng tế
bào nội mô mất dần theo độ tuổi, tuổi càng cao số lượng tế bào nội mô giác
mạc càng giảm [16].
Khi xảy ra mất tế bào nội mô giác mạc do phẫu thuật thì lớp tế bào nội
mơ bù trừ khoảng trống bằng cách tăng kích thước các tế bào nội mơ cịn lại,
nếu diện tích bù trừ khơng đủ do mất nhiều tế bào nội mô sẽ dẫn tới giác mạc
bị tổn thương không hồi phục như phù bọng kéo dài và loạn dưỡng giác mạc.
Dịch kính võng mạc ở người cao tuổi thường có những tổn thương do
thối hóa như vẩn đục dịch kính nhiều, tổ chức hóa dịch kính, bong dịch kính
sau, thối hóa hắc võng mạc.
Hình thái đục thể thủy tinh này gặp ở bệnh nhân tuổi đã cao sức đề
kháng khơng tốt có thể đi kèm bệnh tồn thân do lão hóa tuổi già nên
phẫu thuật điều trị đục TTT nhân nâu đen luôn là thách thức lớn đối với
các phẫu thuật viên.


6

Để đạt được thành công trong phẫu thuật, hạn chế tối đa biến chứng có
thể gặp phải trong và sau phẫu thuật đem đến kết quả cải thiện thị lực tốt cho
bệnh nhân thì địi hỏi phải là sự tổng hợp của nhiều yếu tố như kinh nghiệm
của phẫu thuật viên, sự lựa chọn kích thước đường rạch rìa để hạn chế tối đa
loạn thị do phẫu thuật, cài đặt thông số máy phaco hợp lý, dùng kỹ thuật chẻ
và tán nhân thích hợp dẫn đến kết quả tốt sau phẫu thuật.
1.1.3. Những khó khăn khi thực hiện phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen
Tiền phịng nơng và khơng ổn định trong lúc phẫu thuật: đục TTT nhân
nâu đen thường gặp với bệnh nhân cao tuổi nên các tổ chức trong nhãn cầu
cũng thối hóa đi kèm với sự lão hóa của TTT, sự đàn hồi các cơ của mống
mắt giảm, áp lực dịch kính - võng mạc thường tăng do bệnh nhân cao tuổi lo
lắng khi đang phẫu thuật làm cho tiền phịng nơng và khơng ổn định [16].

Ánh đồng tử trên bệnh nhân đục TTT nâu đen tối hoặc khơng cịn ánh
đồng tử nên rất khó khăn cho thì xé bao, khó quan sát sự di chuyển của vạt
bao sẽ dẫn tới mất sự chủ động trong tạo đường xé hình trịn liên tục và
đường kính vịng xé bao như mong muốn. Nếu xé bao thuận lợi thì thực hiện
các thì tiếp theo sẽ chủ động, nếu xé bao khơng tốt thì nguy cơ biến chứng ở
các thì tiếp theo là dễ dàng xảy ra [16],[47],[48].
Việc tách nước cũng trở nên phức tạp với nhân nâu đen, do không quan
sát được ánh hồng đồng tử nên không thấy được sự chuyển động của dòng
nước khi bơm tách nước, khối nhân rắn và kích thước lớn dễ làm nhân nổi lên
và ép vào mép bao trước, tiếp tục bơm sẽ tạo bọng nước to phía dưới nhân tác
động đến bao sau gây vỡ bao sau, có thể làm chìm nhân vào buồng dịch kính
ngay ở thì tách nước.
Dây chằng Zinn yếu, sự đàn hồi kém, có thể đã bị đứt dây Zinn ở một số
vị trí. Khi thực hiện chẻ và tán nhân thì áp lực tác động lên tồn bộ xích đạo


7

bao là giống nhau dẫn đến những vị trí dây Zinn yếu dễ bị đứt và làm cho bao
co kéo gây khó khăn trong khi thực hiện phẫu thuật.
Khó khăn chính trong việc TNTTT nhân nâu đen là việc chẻ và tán nhân,
nhân cứng và dẻo làm cho động tác bẻ và chẻ nhân không dễ dàng, lực tỳ và
ấn đầu phaco tip lên khối nhân mạnh, cạnh nhân sắc dễ dẫn tới rách bao sau
thốt dịch kính. Việc này đỏi hỏi phải có kỹ thuật chẻ và tán nhân hợp lý,
được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Dễ gây bỏng vết mổ và tổn hại tế bào nội mơ: nhân trung tâm cứng và dẻo
dễ gây bít tắc đầu phaco tip, sự tắc nghẽn này làm cho năng lượng phaco khơng
thốt ra được sẽ tạo mức nhiệt cao hơn tại đầu tip dẫn tới tác động nhiệt lên
mép mổ gây xoắn vặn các sợi collagen giác mạc tại vị trí đó làm cho mép mổ
bị kênh dẫn đến tiền phịng khơng ổn định. Đồng thời do nhân cứng sẽ đòi hỏi

năng lượng siêu âm lớn và thời gian phaco kéo dài, lưu lượng dịng chảy chậm
hơn bình thường, nhiều mảnh vỡ hạt nhân cứng di chuyển trong tiền phịng gây
tổn thương lớp tế bào nội mơ giác mạc dẫn tới mất tế bào nội mô không hồi
phục gây biến chứng phù giác mạc kéo dài sau mổ [16],[25],[26],[28].
Bao sau dễ bị tổn thương do chịu áp lực nhiều ở thì chẻ và tán nhuyễn.
Việc bao sau bị rách sẽ dẫn đến rất nhiều khó khăn để có thể xử trí lấy hết
những mảnh nhân cứng ra khỏi nhãn cầu.
1.2. Một số kỹ thuật Phaco áp dụng trên hình thái đục TTT nhân nâu đen
và những biến chứng của phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen
1.2.1. Một số kỹ thuật Phaco áp dụng trên hình thái đục TTT nhân nâu đen
Phẫu thuật phaco nói chung và phẫu thuật phaco nhân nâu đen nói riêng
đều trải qua các bước thực hiện giống nhau:
• Vơ cảm.
• Tạo đường hầm giác mạc và đường rạch phụ.


8

• Xé bao trước.
• Tách nước xoay nhân.
• Phaco nhân trong bao.
• Rửa hút Cortex.
• Đặt IOL.
• Hút sạch viscos và bơm phù mép mổ.
+ Kỹ thuật “Quick chop”
Được phát minh bởi David Dillman nó chính là biến thể của kĩ thuật
phaco chop của Nagahara chỉ khác ở chỗ chopper được đặt trên mặt trước của
TTT, ở trước hoặc cạnh chỗ đầu tip đâm vào. Kĩ thuật này có thể sử dụng cho
cả nhân mềm, trung bình, nhân cứng và ngay cả khi đồng tử nhỏ với 1 lỗ xé
bao nhỏ. Phẫu thuật viên đâm sâu đầu phaco tip vào trung tâm nhân TTT, hút

giữ chặt nhân, ấn đầu chopper xuống nhân TTT. Khi chopper đã xuyên và
đâm xuống TTT thì nâng nhân lên, tạo lên một lực xoắn để bẻ nhân TTT.
Tách hai dụng cụ ra một cách nhẹ nhàng để bẻ nhân qua toàn bộ chiều dày
nhân. Sau đó xoay nhân và tiếp tục lại kĩ thuật trên đối với những mảnh nhân
đã được chia nhỏ [9],[42].
+ Kỹ thuật “Stop and Chop”
Paul Kock giới thiệu kỹ thuật Stop and Chop, sau khi hút hết lớp thượng
nhân ở bề mặt TTT thì ta đào một rãnh ở trung tâm của nhân đủ sâu và rộng
bằng 1,5 đường kính của phaco tip, sau đó luồn 2 dụng cụ vào thành của rãnh,
tách nhân ra làm 2 mảnh. Xoay nhân 90 0 rồi thực hiện kĩ thuật chop ngang để
chia mỗi nửa nhân thành 2 hoặc nhiều mảnh nhỏ, đưa từng mảnh nhân vào
trung tâm diện đồng tử để tán nhuyễn và hút [50].


9

+ Kỹ thuật “Drill and chop”
Tác giả Dea Yune Kim và cộng sự (2012) thực hiện thành công trên 21
con mắt của 19 bệnh nhân độ IV và V. Đây là kỹ thuật bổ dọc, kỹ thuật này
yêu cầu phải cố định hoàn toàn nhân trung tâm bằng đầu phaco tip. Đầu tiên
tác giả khoan 1 lỗ ở trung tâm nhân, sau đó xoay đầu phaco kelman theo chiều
kim đồng hồ, nhân bị xuyên sâu theo chiều ngang và gắn chặt vào đầu phaco,
tiếp đó là bổ dọc. Kỹ thuật này giúp cho việc bổ nhân dọc trở nên an tồn và
dễ dàng khơng phải sử dụng chop q sắc gây tổn hại đến bao sau TTT [24].
+ Kỹ thuật “Crater and chop”
M Vanathi mô tả là kỹ thuật phaco trong túi bao trong những trường hợp
nhân cứng. Bản chất của kỹ thuật này giống như kỹ thuật “Stop and chop”
bằng cách tạo một hố sâu hết 90% bề dày tại trung tâm nhân, hố sâu này sẽ
cho phép bẻ nhân an toàn và viền nhân xung quanh sẽ hỗ trợ, tránh tổn hại
bao sau [23].

+ Kỹ thuật “Decrease and Conquer”
Tác giả Kim HK không yêu cầu phải chẻ nhân hồn tồn mà thay vào đó
là tách thượng nhân ra khỏi nhân vì sóng siêu âm tác động vào vùng có lực
liên kết yếu giữa các lớp nhân thay vì chẻ nhân từ trung tâm. Kỹ thuật này có
ưu điểm là sóng siêu âm khơng tác động đến vùng cực sau của nhân nhưng
vẫn tác động hiệu quả đến lõi nhân cứng. Đồng thời kỹ thuật làm giảm nguy
cơ rách bao sau do lớp thượng nhân ở phía sau như một lớp đệm bảo vệ trong
quá trình tán lõi nhân cứng phía trong, kĩ thuật này áp dụng tốt trong trường
hợp nhân cứng độ IV [22].
Đa phần những bệnh nhân đục TTT nâu đen tuổi thường khá cao nên sự
đàn hồi của dây chằng zinn cũng kém. Khi tán nhân những mảnh vỡ nhân cứng
cùng các cạnh sắc nhọn và áp lực mạnh của đầu tip có thể gây đứt dây chằng


10

Zinn dẫn đến rách bao sau, thốt dịch kính [22]. Biến chứng nặng hơn nữa là
khi vết rách bao sau lớn có thể gây chìm nhân vào trong buồng dịch kính.
Tùy theo kinh nghiệm của các phẫu thuật viên mà chọn bẻ và tán nhân
bằng cách kỹ thuật khác nhau như Phaco chop, Quick chop hay Stop and
chop. Tốt nhất sau khi bẻ được nhân làm đôi rồi ta nên phân chia nhóm thành
nhiều mảnh nhỏ thì việc hút nhân sẽ dễ hơn và tránh gây tổn hại nội mô giác
mạc do các mảnh nhân to và cứng [27],[11]. Đồng thời các phẫu thuật viên
phải thao tác nhẹ nhàng chính xác, tốt nhất là đầu phaco tip luôn ở trung tâm
và nằm ngang với diện đồng tử.
1.2.2. Những biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT nhân nâu đen
1.2.2.1. Biến chứng trong phẫu thuật
+ Biến chứng ở thì tạo đường hầm giác mạc
Không tạo được đường bậc thang như mong muốn làm ảnh hưởng đến
sự ổn định tiền phòng trong phẫu thuật và mép mổ kín sau phẫu thuật. Khơng

chủ động được lực của dao pick nên xuyên qua giác mạc không hãm tốt gây
tổn thương mống mắt và rách bao trước TTT.
Chiều dài đường hầm giác mạc lý tưởng là khoảng 2-3mm. Đường hầm
giác mạc được tạo quá ngắn hoặc không tạo được đường bậc thang gây nguy
cơ kẹt hoặc phịi mống mắt trong q trình phẫu thuật [27]. Tạo đường hầm
quá dài thì khi đưa đầu tip phaco vào làm thay đổi nhiều độ cong giác mạc
dẫn tới khó quan sát trong lúc phẫu thuật.
+ Biến chứng ở thì xé bao
Xé bao trong phẫu thuật TTT nhân nâu đen là 1 trong những thách thức
đầu tiên với phẫu thuật viên. Đầu tiên, theo thời gian, bao trước của thể thủy
tinh ngày càng mỏng dần đặc biệt là khi TTT có độ cứng ngày càng cao kèm
theo trên TTT đục nâu đen, mất ánh hồng đồng tử vì vậy rất khó khăn cho


11

việc nhìn thấy bao trước để xé bao. Xé bao quá bé dẫn tới chẻ và tán nhân khó
khăn, xé bao quá rộng sẽ làm cho IOL khó cố định trong lòng bao. Xé toạc
bao trước sẽ tạo ra điểm yếu của bao làm cho viền bao dễ bị xé ra xích đạo
khi thực hiện các thì tiếp the
+ Biến chứng ở thì tách nước
Đục TTT nhân nâu đen làm mất ánh hồng đồng tử do vậy khi tách nước,
khó quan sát được chuyển động của dòng nước. Hơn nữa nhân nâu đen
thường bị dính ở cực sau nên dịch khó chảy ra phía sau. Với những trường
hợp này, nếu khơng kiểm sốt được áp lực bơm vào khi tách nước có thể làm
vỡ bao sau, rơi nhân TTT vào buồng dịch kính.
+ Biến chứng ở thì tán nhuyễn TTT
- Tổn thương mống mắt khi đưa đầu phaco vào tiền phòng gây xuất
huyết tiền phòng hoặc gây phản xạ co đồng tử.
- Tổn thương nội mô giác mạc khi thao tác các dụng cụ hoặc mảnh nhân

cứng cọ sát vào mặt sau giác mạc.
- Rách bao sau hay gặp do năng lượng siêu âm tác động vào, do mảnh
nhân cứng cứa rách bao, do đặt TTT nhân tạo không đúng cách. Tỷ lệ rách bao
sau khoảng 4,4- 4,9% đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tùy tác giả [51].
- Nhân rơi vào buồng dịch kính: tỷ lệ biến chứng này khoảng 1% đối với
phẫu thuật viên phaco [51].
+ Biến chứng ở thì đặt IOL
Dùng súng bơm IOL mềm qua cartridge 2,2mm nếu bơm nhanh và mạnh
có thể tạo lực đẩy lớn IOL vào trong lòng bao gây vỡ bao.
1.2.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật
+ Biến chứng trên giác mạc
- Tổn hại biểu mô
+ Phù biểu mô giác mạc.
+ Chấm nông, bọng biểu mô giác mạc.


12

- Tổn hại nhu mô: phù khu trú ở mép mổ hay gặp trong những ngày
đầu và thường ở mép mổ do tạo đường hầm quá dài. Trên những mắt đục
TTT nâu đen nguy cơ phù giác mạc rất cao do năng lượng phaco sử dụng
cao và thời gian phaco kéo dài. Phù giác mạc thường tự tiêu nhanh chóng mà
không cần điều trị.
- Bong màng Descemet: thường hay gặp, có thể do dao rạch rìa cùn,
kích thước đường rạch lớn, bơm phù mép mổ làm tách lớp giữa nhu mô và
màng Descemet hoặc do các thao tác trong quá trình phẫu thuật làm tổn
thương màng Descemet.
- Tổn hại nội mô thời gian phẫu thuật kéo dài trong những trường hợp
đục TTT nâu đen, năng lượng phaco cao và thời gian phaco kéo dài là nguyên
nhân gây tổn hại nội mơ. Theo Zheng D và cộng sự [43] thì tỷ lệ phù giác mạc

lâu dài do tổn hại nội mô là 1,3%.
+ Viêm màng bồ đào sau mổ
- Viêm màng bồ đào sớm sau mổ: xuất hiện sớm ngay sau mổ 1 ngày.
Phản ứng viêm thường khơng có triệu chứng.
- Viêm màng bồ đào muộn hơn: xuất hiện từ một vài ngày, vài tuần, vài
tháng với những biểu hiện cương tụ rìa, tủa sau giác mạc, tyndall tiền phịng,
xuất tiết diện đồng tử, dính mống mắt vào mặt trước IOL...
+ Viêm mủ nội nhãn
Là một biến chứng rất nặng, diễn biến nhanh hay chậm còn tùy thuộc
vào vi khuẩn hay nấm gây bệnh.
+ Xuất huyết tiền phòng
Thường do phẫu thuật làm tổn thương mạch máu của mống mắt, tỷ lệ
xuất huyết tiền phòng thay đổi tùy theo tác giả, theo một số tác giả có thể
xuất hiện từ 0,1% đến 14%. Theo Zheng D và cộng sự tỷ lệ này khoảng
0,4% sau mổ [43].


13

+ Biến chứng của bao thủy tinh thể
Đục bao sau thứ phát do 2 nguyên nhân: sự di chuyển của tế bào biểu
mơ từ xích đạo vào đến trung tâm bao và sự di sản xơ của bao khi tiếp xúc
với thủy dịch.
Ngồi ra cịn do phẫu thuật viên khơng đánh bóng được bao sau.
+ Thay đổi về nhãn áp
- Hạ nhãn áp: thường ít gặp, xuất hiện sớm và có thể gây biến đổi về
khúc xạ, ảnh hưởng đến thị lực. Thường do vết mổ không đảm bảo về kỹ
thuật do bỏng vết mổ trong phẫu thuật. Ngoài ra còn một số nguyên nhân như
giảm tiết thủy dịch hoặc do bong hắc mạc.
- Tăng nhãn áp: thường do còn viscos hoặc chất nhân.

+ Biến chứng cơ học của IOL
Đánh giá tình trạng cân hay lệch của thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật.
1.3. Đặc điểm kỹ thuật phương pháp Phaco nhân nâu đen sử dụng đường
rạch giác mạc 2,2mm
1.3.1. Sự lựa chọn đường rạch giác mạc kích thước nhỏ trong phẫu thuật
Phaco nhân nâu đen
Kết quả thị lực sau phẫu thuật phaco nhân nâu đen là tổng hợp của nhiều
yếu tố như khơng có biến chứng trong phẫu thuật, giác mạc ít bị tổn hại, đặt
IOL trong bao an toàn và 1 yếu tố cũng rất quan trọng đó là chỉ số khúc xạ
giác mạc sau phẫu thuật. Việc sử dụng đường rạch giác mạc 2,2mm cho phẫu
thuật phaco nhân nâu đen có ưu điểm hơn so với đường rạch giác mạc thường
quy 2,8mm là giảm độ loạn thị gây ra do phẫu thuật, vết mổ kín và liền nhanh
ngay sau phẫu thuật [5],[12],[13],[17]. Ngoài ra các tác giả nghiên cứu còn
chỉ ra đường rạch giác mạc 2,2mm giúp tiền phòng ổn định trong phẫu thuật,


14

hạn chế phản ứng viêm sau mổ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng do đường vào nhỏ
[14],[36],[44]. Từ đó thị lực của bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ.
Việc lựa chọn vị trí rạch, kiểu rạch giác mạc và kích thước đường rạch có
một vai trị rất quan trọng. Nhãn cầu ở trạng thái bình thường thì lực tác dụng
lên giác – củng mạc đều ở các hướng, tổng hợp lực tại đỉnh giác mạc bằng 0.
Khi thực hiện rạch giác mạc thì tính ổn định của hình dạng nhãn cầu bị ảnh
hưởng, thay đổi lực tác động lên giác mạc ở những kinh tuyến khác nhau.
* Vị trí đường rạch
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng cách vùng rìa giác mạc phía
thái dương đến trung tâm là 6,23mm lớn hơn khoảng cách từ vùng rìa cực trên
(chỉ có 5,2mm). Mà vị trí đường rạch càng xa giác mạc trung tâm thì càng ít
loạn thị sau phẫu thuật vì vậy đường rạch lí tưởng trực tiếp trên giác mạc

trong suốt là đường rạch phía trước các cung mạch của vùng rìa phía thái
dương. Việc lựa chọn vị trí đường rạch này nhằm 2 mục đích giảm độ loạn thị
do phẫu thuận và sự thuận lợi cho thao tác trong q trình mổ. Đường rạch vị
trí thái dương sẽ gây loạn thị do phẫu thuật tại kinh tuyến vng góc với kinh
tuyến tại vị trí rạch giác mạc, do đó sự thay đổi trục loạn thị sau phẫu thuật
hầu hết về hướng loạn thị thuận [30].
Theo I. Howard Fine đường mổ phía thái dương liền lại nhanh chóng,
bệnh nhân chớp mắt bình thường, dự phịng tốt chống nhiễm khuẩn [14].
Tác giả Dick khi nghiên cứu trên 200 bệnh nhân so sánh đường rạch GM
phía thái dương và vết mổ củng giác mạc phía trên kết quả cho thấy phản ứng
viêm ở tiền phịng thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm mổ phía thái dương
đặc biệt là 3 ngày đầu. Ngồi ra cịn một số nghiên cứu của các tác giả chỉ ra
rằng đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương có tác dụng làm giảm tổn
thương hàng rào máu thủy dịch, giảm phản ứng viêm sau mổ [13].


15

* Hình dạng đường rạch
Trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT đường rạch giác mạc cũng không
ngừng được cải tiến và hồn thiện. Ngày nay các phẫu thuật viên có xu hướng
tạo đường hầm hình bậc thang sẽ làm cho lực tác dụng được dàn đều và có xu
hướng ép 2 mép mổ vào nhau làm giảm độ loạn thị, tránh hạ nhãn áp quá mức
sau phẫu thuật.

Hình 1.2. Hình ảnh đường hầm giác mạc
(Nguồn: www.healio.com)
* Kích thước đường rạch
Để đạt được thị lực tốt nhất sau phẫu thuật phaco thì một vấn đề lớn cần
quan tâm đó là kích thước đường rạch đó là hạn chế loạn thị do phẫu thuật có

liên quan tới kích thước đường rạch. Antonio S năm 2008 đã chỉ ra rằng giảm
kích thước đường rạch là một biện pháp làm giảm độ loạn thị gây ra do phẫu
thuật và thị lực phục hồi sớm sau phẫu thuật [1].


16

Trước đây với phương pháp mổ lấy TTT ngoài bao đòi hỏi phải mở rộng
giác mạc từ 8-10mm và phục hồi vết mổ bằng những mũi chỉ khâu hướng tâm
gây loạn thị không nhiều sau phẫu thuật. Với sự ra đời của phương pháp phaco
và công nghệ sản xuất IOL mềm có thể gấp lại thì kích thước đường rạch giảm
xuống cịn 3,2mm; 2,8mm; 2,2mm thậm chí cịn 1,8mm; 1,4mm [5],[15].
Năm 2003 Merriam C khi nghiên cứu 622 mắt mổ được chia thành 5
nhóm với kích thước đường rạch khác nhau đã cho thấy đường rạch càng dài
thì gây loạn thị càng nhiều so với đường rạch ngắn [34].
Năm 2007 Samuel M và Wang Jun (2009) đã so sánh loạn thị gây ra do
phẫu thuật của 3 đường rạch giác mạc trong có kích thước là 2,2mm; 2,6mm
và 3,0mm cho thấy rằng độ loạn thị do phẫu thuật gây ra do 2 đường rạch
2,2mm và 2,6mm thấp hơn so với đường rạch 3,0mm [17],[35].
Gần đây nhất 2011 tác giả Yao K so sánh độ loạn thị sau mổ của đường
rạch rìa 1,8mm và 3,0mm trên 40 trường hợp ở mỗi nhóm trong khoảng thời
gian 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng thì kết quả cho thấy độ loạn thị với
đường rạch 1,8mm giảm đáng kể [15].
Đường rạch nhỏ làm giảm độ loạn thị vì vậy nó có thể gián tiếp làm thị
lực phục hồi nhanh sau phẫu thuật, các tác giả khi sử dụng đường rạch 2,2mm
đều có nhận định rằng kết quả phẫu thuật làm giảm độ loạn thị và thị lực đạt
được sau mổ cao hơn, phục hồi giải phẫu sớm [376,[18],[44].
Ngoài ưu điểm làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật thì đường rạch nhỏ
cịn làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ, giúp ổn định tiền phòng trong phẫu
thuật [1]. Các tác giả cũng nhận định đường rạch nhỏ làm giảm tỉ lệ mất tế

bào nội mơ giác mạc, tỉ lệ này ít hơn so với những đường rạch có kích thước
lớn hơn hoặc bằng 2,8mm.


17

1.3.2. Kỹ thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng khi phẫu thuật Phaco với nhân
nâu đen
1.3.2.1. Kỹ thuật tạo đường hầm giác mạc và xé bao trước TTT
Năm 1984 Gimbel H.V (Canada) và Neuhann T (Đức) đã nghĩ ra và giới
thiệu phương pháp xé bao hình trịn liên tục, tất cả các phẫu thuật viên đã áp
dụng thử và đánh giá kỹ thuật này góp phần quan trọng làm cho phẫu thuật
tán nhuyễn TTT thành cơng [7].

Hình 1.3. Hình ảnh xé bao trước hình trịn liên tục
(Nguồn: www.omnieyeatlanta.com)
- Với đường rạch giác mạc kích thước bé, khi sử dụng pince xé bao có
ưu điểm là cặp vạt dễ dàng và thao tác nhanh kết thúc vịng xé nhưng có nhược
điểm là khi xoay pince xé ở những vị trí xa và hẹp mặc dù sử dụng pince
chuyên dụng cho đường rạch 2,2mm vẫn dễ tác động lên mép mổ làm thốt
viscos ra ngồi gây tiền phịng nơng, hay phải bơm viscos bổ sung. Để khắc
phục việc này có thể thay thế pince xé bao bằng kim phá bao 26G bẻ gập 3
lần thay vì cách bẻ kim gập góc 2 lần như trước đây. Kỹ thuật tạo kim phá
bao bẻ gập góc 3 lần: lần 1 bẻ gập 90 0 tại 1/3 ngoài chiều dài đầu vát của
kim, lần 2 bẻ gập góc 150 0 tại điểm chính giữa chiều dài kim, lần 3 bẻ gập
góc 1200 ở gốc của kim.


18

Hình 1.4. Hình ảnh kim phá bao 26G
(Nguồn: www.hindawi.com)
- Dùng dao 150 tạo đường rạch hình bậc thang phía thái dương và đường
chọc phụ. Bơm thuốc nhuộm bao vào tiền phịng rồi đẩy hết thuốc nhuộm bao ra
ngồi tiền phịng bằng viscos lượng vừa đủ trải đều trong tiền phòng.
- Yuan Zeng và Jian-hua Gao đã thực hiện xé bao bằng kim 26G bẻ gập
3 lần ở 153 mắt với tỷ lệ thành công là 98,7% [4]. Theo nghiên cứu này thì
kỹ thuật thực hiện có hiệu quả hơn hẳn dùng kim phá bao bẻ gập góc 2 lần
về thời gian hoàn thành xé bao và độ ổn định, duy trì tốt độ sâu tiền phịng.
- Luồn kim phá bao vào tiền phịng qua đường rạch nhỏ phía thái
dương, phẫu thuật viên chọc thủng bao trước ở vị trí trung tâm rồi rạch hơi
chéo về ngoại vi khoảng 2,5- 3mm, lật 1 vạt bao trước lên. Đẩy vạt bao đã
mở theo hình trịn đồng tâm song song với bờ đồng tử kích thước khoảng
5,5- 6mm. Ưu điểm chính của bẻ kim gập góc 3 lần là khơng đè ấn vào mép
sau của mép mổ khi thực hiện xé bao làm viscos khơng thốt ra ngồi và ít
gây biến dạng giác mạc đảm bảo quan sát rõ ràng để xé bao. Cùng với đó
đường vào giác mạc bé nên hầu như viscos khơng thốt ra ngồi giúp tiền
phịng ổn định trong suốt quá trình xé bao.


19

Hình 1.5. Hình ảnh xé bao bằng kim 26G
(Nguồn: www.hindawi.com)
- Sau khi hồn thành thì xé bao, dùng dao pick 2,2mm vào lại tiền phịng qua
đường rạch vừa tạo phía thái dương để đạt được kích thước 2,2mm như dự định.
1.3.2.2. Kỹ thuật tách nước và tán nhuyễn TTT nhân nâu đen
- Với đặc điểm nhân nâu đen phần Cortex thường ít và dính phần lớn
với khối nhân rắn. Dùng bơm 3ml chứa dung dịch Ringer Lactac với kim
tách nước đầu tù luồn đầu kim xuống dưới bao trước ở bờ vịng xé bao tại vị

trí 3h- 6h- 9h, vì nhân nâu đen khó quan sát thấy luồng nước lan tỏa dưới
nhân khi tách nước nên thực hiện bơm từ từ, dùng đầu kim tách nước ấn nhẹ
nhàng lên nhân trung tâm để kiểm tra rồi xoay nhẹ, nếu nhận thấy nhân vẫn
cố định thì thực hiện bơm tách nhẹ nhàng tiếp rồi lặp lại động tác xoay nhân
đến khi nhân xoay trịn được dễ dàng trong bao thì dừng lại. Sau đó tiếp tục
tách lớp vỏ với nhân rắn trung tâm.
- Ở thì Phaco với nhân nâu đen sử dụng loại chop đầu nhọn và dài dùng
cho thì cắt và bẻ nhân diễn ra thuận lợi.
- Có rất nhiều phương pháp bẻ và bẻ nhân cứng độ IV, V tùy theo thói
quen của phẫu thuật viên. Lựa chọn kỹ thuật Phaco Chop để thực hiện. Sau


20

khi xé bao và tách nước, đầu phaco tip lấy đi phần vỏ và lớp thượng nhân,
tiếp đó cắm đầu phaco tip vào phần trên của nhân TTT gần với bờ của lỗ xé
bao. Chopper được đưa vào qua đường rạch phụ, phía dưới của bao trước,
càng xa chu biên và càng sâu càng tốt. Khi đầu tip giữ chắc được nhân,
chopper cứa và chẻ nhân, khi chopper tới gần đầu tip thì đổi hướng sang trái
đồng thời di chuyển đầu tip sang phải để chẻ nhân thành 2 phần. Sau khi đã
chẻ nhân thành 2 phần, ta xoay nhân 900 và lúc này đường chẻ nằm ngang.
Tiếp tục chẻ hai nửa của nhân thành nhiều mảnh nhỏ, sau đó đưa từng mảnh
nhân vào diện đồng tử để tán nhuyễn và hút [7],[10].

A

B

C

D

Hình 1.6. Hình ảnh kỹ thuật Horizontal Chop
(Nguồn: www.oculist.com)

- Do sử dụng đường rạch 2.2mm nên đầu phaco tip kích thước nhỏ hơn
so với các kích cỡ đường rạch khác lớn hơn nên thời gian tán và hút nhân sẽ


21

lâu hơn. Việc loại bỏ mảnh nhân to và cứng sẽ đòi hỏi phải dùng năng lượng
phaco cao và thời gian kéo dài, dễ gây bít tắc làm cho việc phải đưa ra đưa
vào đầu phaco tip dễ dẫn đến những biến chứng như rách bao sau, tổn thương
mép mổ, rách màng Descemet. Để khắc phục điều này thì nên thực hiện kỹ
thuật chẻ nhân thành nhiều mảnh nhỏ bằng chopper để giảm tối đa kích thước
khối nhân cần tán nhuyễn, sau đó dùng năng lượng phaco vừa phải để tán và
hút giúp tránh biến chứng bỏng vết mổ và phù giác mạc kéo dài sau mổ.
1.5.2.3. Kỹ thuật đánh bóng bao TTT
Biến chứng đục bao sau là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân
chính gây giảm thị lực sau phẫu thuật phaco. Theo nghiên cứu của các tác giả
cho rằng đục bao sau do sự tăng sản quá mức các tế bào biểu mô TTT dưới
bao trước di chuyển đến bao sau, sinh ra các sợi collagen gây co kéo xơ hóa
làm đục bao sau [49]. Ngồi ra cịn do khơng lấy hết được lớp thượng nhân
dính vào mặt trước của bao sau trong quá trình phẫu thuật.
Để hạn chế tình trạng đục bao sau phải hút sạch hết lớp thượng nhân dưới
viền bao trước và đánh bóng bao sau. Cài đặt chế độ máy: hạ chiều cao cột
nước, giảm tốc độ dòng chảy và áp lực hút, dùng đầu IA đánh bóng sạch viền
bao trước, dùng chopper kênh nhẹ một bên IOL lên sau đó luồn đầu IA xuống
dưới IOL hút sạch hết viscos và nhẹ nhàng dùng đầu tù làm sạch bao sau.

1.4. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen và việc sử
dụng đường rạch giác mạc nhỏ trong và ngoài nước
Khi phẫu thuật Phaco mới bắt đầu được triển khai đến khi phương pháp
mổ này được phổ biến rộng rãi thì các phẫu thuật viên vẫn ngần ngại áp dụng
phương pháp này với đục TTT nhân nâu đen. Trước đây các nhà phẫu thuật
thường sử dụng phương pháp mổ lấy TTT ngoài bao để mổ những mắt đục
nhân cứng. Ngày nay với sự phát triển của phương tiện máy móc, kỹ thuật


22

tiên tiến cùng với đội ngũ phẫu thuật viên tốt hơn, các kỹ thuật khắc phục khó
khăn gây ra do nhân cứng tỏ ra rất có hiệu quả và an toàn.
Kỹ thuật chẻ nhân áp dụng với nhân cứng thường được các tác giả trước
đây khuyến cáo sử dụng kỹ thuật “Stop and Chop” và “Phaco Chop” [27].
Zeng M và cộng sự (2008) thực hiện tán nhuyễn thể thủy tinh kiểu xoay
đạt kết quả thị lực có chỉnh kính thời điểm sau 1 ngày > 20/40 chiếm tới
76,42% [20].
Đinh Thị Phương Thủy và cộng sự (2013) sử dụng kỹ thuật “ Quick Chop
cải biên” trên 50 bệnh nhân chủ yếu đục độ V chiếm 78%, kết quả có 66% mắt
đạt thị lực chưa chỉnh kính ở mức trên 20/70 ở ngày hậu phẫu đầu tiên [16].
A Assaf và cộng sự nghiên cứu được tiến hành trên 33 mắt đục độ IV và
V với kỹ thuật tán nhuyễn TTT với đường mổ nhỏ sử dụng máy tán nhuyễn
TTT kỹ thuật WhiteStar của Soveriegn. Kỹ thuật được sử dụng cho tất cả các
trường hợp là kỹ thuật “Quick chop” với đường rạch giác mạc nhỏ giúp ổn
định tiền phòng, giảm độ loạn thị và không làm tổn thương nhiều đến nội mô
giác mạc. Tất cả các ca đều khơng có biến chứng [38].
Năm 2001 M Vanathi sử dụng kỹ thuật “Crater and Chop” là kỹ thuật
Phaco trong túi bao cho những trường hợp nhân cứng. Thực chất của kỹ
thuật này giống như kỹ thuật “Stop and Chop” bằng cách tạo một hố sâu

hết 90% bề dày tại nhân trung tâm, hố sâu này cho phép bẻ nhân an tồn,
bao sau ít bị tác động [24].
Năm 2002 Nguyễn Quốc Toản, Trần Thị Phương Thu đã tiến hành
nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên bệnh nhân đục
TTT nhân cứng và trong 50 bệnh nhân được nghiên cứu với kỹ thuật “Phaco
chop”, kết quả thị lực sau mổ 3-7 ngày trên 5/10 đạt tỷ lệ 89% [25].


23

Năm 2007 Nguyễn Đỗ Nguyên nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu
thuật TTT nhân cứng độ V bằng phương pháp Phaco Chop cải biên ở 60 mắt
cho kết quả khả quan, 100% tăng thị lực ở ngày đầu hậu phẫu [26].
Merriam C khi nghiên cứu 622 mắt được chia 5 nhóm với kích thước
đường rạch khác nhau đã thấy rằng đường rạch giác mạc càng dài thì gây loạn
thị nhiều hơn so với đường rạch ngắn [34].
Samuel M (2007) và Wang Jun (2009) đã so sánh loạn thị gây ra do phẫu
thuật của 3 đường rạch giác mạc trong đó có kích thước là 2,2mm; 2,6mm và
3,0mm thấy rằng độ loạn thị do phẫu thuật gây ra do đường rạch 2,2mm và
2,6 mm thấp hơn hẳn so với đường rạch 3,0mm [17],[35].
Năm 2012 Đặng Ngọc Hoàng và cộng sự nghiên cứu kết quả phẫu thuật
phaco với đường rạch giác mạc 2,2mm trên 50 mắt thì độ loạn thị sau phẫu
thuật hầu như không thay đổi so với trước phẫu thuật [12].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Đáy mắt-Màng bồ đào - bệnh viện
Mắt TW trong thời gian từ tháng 1-2015 đến tháng 8-2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán đục thể thủy tinh tuổi già từ độ IV đến độ V.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Có khả năng theo dõi tái khám.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Các bệnh lý tại mắt:
• Các bệnh bán phần trước: sẹo giác mạc, mộng thịt, viêm kết giác mạc...
• Các bệnh bán phần sau: xuất huyết dịch kính, bong võng mạc…
* Toàn thân: Bệnh nhân đang mắc những bệnh toàn thân chưa ổn định: đái
tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch...
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Là nghiên cứu mơ tả tiến cứu.


25

2.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu:

n = Z (21−α / 2 )

p.(1 − p)
( p.ε ) 2

Trong đó:
- n: cỡ mẫu
- α: sai số cho phép α =0,05

- Z(1- α/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với xác xuất 95%, khi α= 0,05.
- p: tỉ lệ thành cơng của phương pháp ước tính lấy p = 97,9%
- ε: sai số mong muốn tương đối, chọn ε = 0,05
⇒ n ≈ 33
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 33 mắt. Chọn cỡ mẫu 34 mắt.
Chọn mẫu nghiên cứu: bắt đầu từ tháng 1/2015 tất cả các bệnh nhân đục
TTT nhân nâu đen được mổ thay TTTNT bằng phương pháp phaco tại khoa
Đáy mắt-Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung Ương có đủ tiêu chuẩn sẽ được
chọn vào danh sách theo dõi. Chỉ những bệnh nhân đến khám tại thời điểm 3
tháng sau mổ mới chính thức được đưa vào nhóm nghiên cứu. Chọn liên tục
cho đến khi đủ số lượng.
2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.3.1. Phương tiện thăm khám
Để phục vụ nghiên cứu, chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện có
của Bệnh viện Mắt Trung Ương:
- Bảng thị lực Snellen.