Nghiên cứu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút ở những bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng eisenmenger

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là bệnh khá thường gặp ở các bệnh
nhân tim bẩm sinh được đặc trưng bởi sự gia tăng sức cản và áp lực động
mạch phổi, dẫn đến suy tim phải và tử vong sớm [1],[2]. Biểu hiện lâm sàng,
diễn biến và khả năng cải thiện của tình trạng TAĐMP phụ thuộc vào tổn
thương tại mao mạch phổi, bệnh sinh và mức độ rối loạn huyết động. Khoảng
4,2% bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh tiến triển đến TAĐMP với các mức độ
khác nhau và 1% số bệnh nhân đã xuất hiện hội chứng Eisenmenger [3],[4].
Hội chứng Eisenmenger được xác định là TAĐMP cố định, do tăng sức cản
động mạch phổi (≥ 10 Wood), xảy ra ở những dị tật tim bẩm sinh với luồng
thông hai chiều hoặc ưu thế phải – trái giữa hai tâm thất, hai tâm nhĩ hoặc
giữa động mạch chủ và động mạch phổi [5].
Bệnh nhân Eisenmenger thường có hạn chế đáng kể khả năng gắng sức
và có tỷ lệ tử vong tương đối cao, đặc biệt sau thập niên thứ 3 của cuộc sống
[6]. Tuy nhiên, những bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger vẫn có thể loại
bỏ những hạn chế trong các hoạt động hàng ngày được (NYHA II theo
WHO), trái ngược với những bằng chứng khách quan cho rằng không dung
nạp với các hoạt động thể lực nặng [7], vì vậy xác định khả năng gắng sức có
vai trò quan trọng trong việc đánh giá và theo dõi bệnh nhân. Một nghiên cứu
gần đây tại Pháp cho rằng đánh giá khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút
(6MWT) cùng với các thông số huyết động học như áp lực tâm nhĩ phải, cung
lương tim… đã dự báo được mức độ sống còn của bệnh nhân [8]. Trong các
bài tập kiểm tra thường được áp dụng thì test đi bộ 6 phút và các bài tập tim
phổi (CPET) thường xuyên được sử dụng nhất trong thực hành lâm sàng [9].
Test đi bộ 6 phút là một trắc nghiệm lâm sàng đơn giản, kỹ thuật dễ áp
dụng, lặp lại và thuận tiện sử dụng trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân lớn


2

phản ánh các hoạt động sinh hoạt hàng ngày tốt hơn so với các test trong
phòng thí nghiệm hay các bài tập tim phổi khác và phù hợp tốt với bệnh nhân
[9],[10]. Tuy nhiên test này có nhược điểm phụ thuộc nhiều vào nỗ lực của
bệnh nhân cùng với các yếu tố như độ tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính,
chủng tộc…[11],[12]. Năm 2002, Hội lồng ngực Mỹ công bố khuyến cáo về
test đi bộ 6 phút [12]. Và đến năm 2009, Hội tim mạch học và hô hấp Châu
Âu (ESC/ERC), khuyến cáo thêm chỉ định về điều trị và thời gian theo dõi
phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng [13].
Trên Thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu thực hiện test đi bộ 6
phút ở đối tượng những người khỏe mạnh, nghiên cứu đánh giá tình trạng
suy tim, khả năng gắng sức ở các bệnh nhân bệnh phổi mãn tính và trên đối
tượng bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger [14],[15],[16]. Tại
Việt Nam cũng có những công trình nghiên cứu test đi bộ 6 phút trên đối
tượng bệnh nhân suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ [17],[18], chưa có công
trình nào đánh giá trên đối tượng bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng
Eisenmenger.
Xuất phát từ lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút ở những
bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger” với 2 mục tiêu:
1. Bước đầu tìm hiểu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút ở
những bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến test đi bộ 6 phút ở bệnh nhân tim bẩm
sinh có hội chứng Eisenmenger.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HỘI CHỨNG
EISENMENGER

1.1.1. Đại cương tuần hoàn phổi [19]
Tuần hoàn phổi còn gọi là tiểu tuần hoàn, đưa máu tĩnh mạch từ tim
phải qua động mạch phổi (ĐMP) lên phổi để trao đổi khí với phế nang: nhận
oxy và thải khí carbonic, từ đó máu theo các tĩnh mạch phổi về tim trái. Hệ
tuần hoàn phổi gồm có thân ĐMP xuất phát từ đáy tâm thất phải, chạy lên
trên, ra sau tới ngang đốt sống ngực 5 thì chia đôi thành hai động mạch phải
và trái. ĐMP phải và trái cho các nhành bên tương ứng với các nhánh của
phế quản và được gọi tên theo các phân thùy tương ứng (hình 1.1). Hệ tuần
hoàn phổi có đặc điểm cung lượng cao, sức cản tuần hoàn thấp với thành
mao mạch mỏng.

Hình 1.1. Giải phẫu tuần hoàn phổi [19]


4

Thành động mạch phổi bao gồm ba lớp kế tiếp nhau:
- Lớp ngoài là lớp vỏ xơ và tổ chức liên kết.
- Lớp giữa gồm những sợi cơ trơn và sợi chun, có thể co giãn được.
- Lớp trong: là lớp tế bào nội mô dựa trên màng cơ bản và tổ chức liên kết.
Ở những động mạch lớn, lớp giữa bao gồm cả sợi cơ trơn và sợi chun
nhưng sợi chun chiếm tỷ lệ chủ yếu. Càng ở những động mạch phía ngoại
vi tỷ lệ sợi chun càng giảm dần. Ở các tiểu động mạch xa nhất các sợi chun
dần biến mất.
Trong thời kỳ bào thai, các động mạch của hệ đại tuần hoàn và động
mạch phổi (ĐMP) có cấu trúc giống nhau, ALĐMP trung bình khoảng
50mmHg. Ở giai đoạn này, phần lớn lượng máu từ thất phải sẽ đi vào động

mạch chủ qua ống động mạch và lưu lượng máu lên phổi rất ít. Khi đứa trẻ ra
đời, ngay sau nhịp thở đầu tiên sức cản phổi giảm xuống và lưu lượng máu
lên phổi tăng lên gấp mười lần. Sự mở của lưới mạch phổi và đóng ống động
mạch sẽ tạo nên một tuần hoàn phổi với áp lực thấp, sức cản thấp. Do không
còn phải chịu áp lực cao như trong thời kỳ bào thai nên các sợi cơ và sợi chun
ở lớp giữa thành ĐMP sẽ giảm dần về số lượng làm cho thành ĐMP trở nên
mỏng hơn so với động mạch tương ứng ở hệ đại tuần hoàn [20].
Trong các trường hợp có TAĐMP, mặc dù do nhiều nguyên nhân khác
nhau, người ta thường thấy có sự phì đại lớp cơ trơn của thành động mạch và
xuất hiện thêm một lớp cơ mới ở những tiểu động mạch mà bình thường
không có lớp cơ này. Chính điều này làm tăng sức cản mạch máu phổi, từ đó
càng làm tăng ALĐMP.
Áp lực các buồng tim phải và nhất là ALĐMP đã được đo bằng phương
pháp thông tim lần đầu tiên năm 1929 bởi Forssman. Về sau Cournand đã
hoàn chỉnh kỹ thuật đo áp lực buồng tim phải và ALĐMP vào năm 1941 [20].


5

Có thể tóm tắt các trị số về áp lực bình thường của các buồng tim và
mạch máu lớn như sau:
Bảng 1.1. Trị số áp lực bình thường của một số buồng tim và mạch máu [21]
Áp lực
Vị trí
Nhĩ phải

Tâm thu
(mmHg)
-

Tâm trương
(mmHg)
-

Trung bình
(mmHg)
2–8

Thất phải

15 – 30

2–8

-

Động mạch phổi

15 – 30

4 – 12

9 – 18

Nhĩ trái

-

-

2 – 10

Thất trái

100 – 140

3 – 12

-

Động mạch chủ

100 – 140

60 – 90

70 - 105

Như vậy ta thấy ở người bình thường, áp lực tâm thu ĐMP bằng áp suất
máu trong tâm thất phải thì tâm thu, áp lực tâm trương của ĐMP xấp xỉ bằng
áp lực cuối tâm trương của thất trái hay áp lực trung bình của mao mạch phổi.
Ở nước ta, Vũ Minh Thục và Đinh Văn Tài đã tiến hành thông tim ống
nhỏ đo ALĐMP trên 30 người khỏe mạnh tuổi 23 – 42 (24 nam, 6 nữ) trong
điều kiện thở oxy khí trời, tư thế nằm, trạng thái nghỉ ngơi hoàn toàn, thu
được kết quả sau [20],[22]:
ALĐMP tâm thu: 9 – 34 mmHg.
ALĐMP tâm trương: 2 – 8 mmHg.
ALĐMP trung bình: 6 – 19 mmHg.
Qua các số liệu trên chúng ta thấy ALĐMP trung bình của người bình
thường trên thế giới cũng như ở Việt Nam không vượt quá 20 mmHg.

ALĐMP trung bình chính là tổng của áp lực mao mạch phổi (nói chung
áp lực mao mạch phổi bằng áp lực trung bình nhĩ trái) và áp lực động trong
tuần hoàn phổi (bằng tích của cung lượng tim và sức cản phổi) [20]:
mPAP = mLAP + RP × CO


6

Trong đó

mPAP: ALĐMP trung bình.
mLAP

: áp lực trung bình nhĩ trái.

RP

: sức cản mạch phổi.

CO

: cung lượng tim.

Hệ thống tuần hoàn phổi luôn có áp lực tương đối thấp. Khi gắng sức
lưu lượng mạch máu phổi có thể tăng gấp 4 – 5 lần, tuy nhiên ALĐMP lại
tăng không đáng kể (khoảng 2 lần). Đó là do cơ chế giãn thụ động của các
mạch máu phổi khi áp lực trong lòng mạch tăng. Nhưng quan trọng hơn là sự
mở của các mạch máu không hoạt động, đặc biệt ở thùy đỉnh của phổi, gây ra
do biên độ dao động thể tích phổi tăng lên khi bệnh nhân thở mạnh.
Trước đây TAĐMP được xác định khi ALĐMP trung bình > 25 mmHg

khi nghỉ ngơi hoặc > 30 mmHg khi gắng sức [23],[13]. Theo WHO (Dana
Point, 2008), tiêu chuẩn chẩn đoán TAĐMP khi ALĐMP ≥ 30mmHg khi gắng
sức được loại bỏ vì tính chất thay đổi của ALĐMP khi gắng sức và phụ thuộc
vào tuổi, TAĐMP được định nghĩa là khi ALĐMP trung bình ≥ 25mmHg khi
nghỉ ngơi, được đo bằng thông tim phải [13],[24].
Bình thường lưu lượng tim trái bằng lưu lượng tim phải nên lưu lượng
máu qua phổi bằng lưu lượng tim, khoảng 3 – 4 lít/phút/m 2. Do tuần hoàn
phổi ngắn, diễn ra trong khu vực có áp suất nhỏ hơn áp suất khí quyển; khối
lượng máu chứa trong tuần hoàn phổi chỉ bằng 10 – 12% lượng máu lưu
thông (400 – 500ml) nên tốc độ lưu thông của dòng máu qua phổi nhanh hơn
tốc độ máu chảy trong đại tuần hoàn. Thời gian máu chảy qua mao mạch phổi
khoảng 1 giây [19].
Sự phân bố máu trong hệ mạch phổi rất khác nhau. Thường ở tư thế
đứng lượng máu trong hệ thống mao mạch vùng đáy phổi nhiều hơn vùng
đỉnh phổi. Phân áp khí oxy trong phế nang có tác dụng điều hòa tại chỗ lưu


7

lượng mao mạch phổi. Khi phân áp oxy phế nang giảm, nhu mô phổi giải
phóng chất co mạch gây co mạch tại chỗ. Ở những vùng phổi thông khí tốt
máu sẽ tới nhiều, còn những vùng phổi thông khí kém máu sẽ tới ít.
1.1.2. Tăng áp động mạch phổi
1.1.2.1. Định nghĩa
* Tăng áp phổi: định nghĩa về huyết động học của tăng áp phổi (PH)
được xác định là khi ALĐMP trung bình ≥ 25mmHg trong thực nghiệm thông
tim phải đo khi nghỉ ngơi [24].
* Tăng áp động mạch phổi: định nghĩa tăng áp động mạch phổi (PAH)
là tình trạng tăng áp phổi tiền mao mạch và sức cản mạch phổi > 3 đơn vị
Wood, không do các nguyên nhân gây tăng áp phổi tiền mao mạch khác như

tăng áp phổi do tim trái, huyết khối mạn tính, bệnh hiếm gặp khác [24].
1.1.2.2. Phân loại tăng áp động mạch phổi
TAĐMP là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra. Trước đây,
người ta phân làm hai loại: TAĐMP nguyên phát và TAĐMP thứ phát dựa trên
việc tìm thấy hay không căn nguyên gây tăng áp phổi [25]. Sau này, nhờ sự hiểu
biết sâu sắc về sinh lý bệnh cũng như việc phát hiện chính xác hơn các
nguyên nhân gây TAĐMP, người ta đã đưa ra một phân loại lâm sàng mới về
TAĐMP. Đó là phân loại Venice 2003, thay thế cho phân loại Evian vẫn được
sử dụng trước đây [25],[26]. Theo phân loại mới này, TAĐMP được phân
thành: TAĐMP vô căn, TAĐMP có tính chất gia đình và TAĐMP có liên quan
với các yếu tố nguy cơ và các tình trạng bệnh đi kèm. Tuy nhiên, sự phân loại
mới về bệnh TAĐMP đã được điều chỉnh gần đây vào năm 2008, tại hội nghị
chuyên đề về TAĐMP tổ chức ở Dana Point, USA [13]. Theo đó, tăng áp phổi
được phân thành nhóm như sau:
Bảng 1.2. Phân loại tăng áp phổi theo Dana Point, USA [13]


8

1. Tăng áp động mạch phổi
1.1. Nguyên phát
1.2. Gia đình:
- BMPR2
- ALK1, endogline (có hay không có bệnh giãn mạch xuất huyết do
di truyền)
- Không xác định
1.3. Gây ra bởi thuốc và độc chất
1.4. Đi kèm với:
- Bệnh lý mô liên kết
- Nhiễm HIV

- Tăng áp cửa
- Bệnh lý tim bẩm sinh
- Bilharziose
- Thiếu máu tán huyết mãn tính
1.5. TAĐMP trường diễn ở trẻ sơ sinh
1’. Bệnh tắc tĩnh mạch phổi và/hoặc u máu mao mạch phổi
2. Tăng áp phổi do bệnh tim trái
3. Tăng áp phổi do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy
4. Tăng áp phổi do thuyên tắc phổi mạn tính
5. Tăng áp phổi chưa rõ cơ chế hoặc do nhiều yếu tố gây nên
Phân loại này muốn nhấn mạnh TAĐMP (nhóm 1) là tình trạng lâm
sàng được đặc trưng bởi tăng áp phổi trước mao mạch mà không có những
nguyên nhân khác của tăng áp phổi trước mao mạch (bệnh phổi, thuyên tắc
phổi mạn tính hay các bệnh hiếm khác).
Theo huyết động, dựa vào các yếu tố: áp lực mao mạch phổi bít
(PAWP), sức cản mạch phổi (PVR), cung lượng tim (CO), người ta phân loại
thành nhiều nhóm tăng áp phổi (theo Khuyến cáo của ESC/ERS 2015) [24]:
Bảng 1.3. Phân loại tăng áp phổi theo huyết độnga


9

Định nghĩa
Tăng áp phổi

Đặc điểm
ALĐMPtb ≥ 25mmHg

Tăng áp phổi ALĐMPtb ≥ 25mmHg
trước mao mạch PAWP ≤ 15mmHg

Nhóm phân loại lâm sàngb
Tất cả
1. TAĐMP
3. Tăng áp phổi do bệnh lý phổi

CO bình thường hoặc 4. Tăng áp phổi do thuyên tắc
giảm
phổi mạn tính
5. Tăng áp phổi với nguyên
nhân chữa rõ và/hoặc nhiều cơ
chế
Tăng áp phổi ALĐMPtb ≥ 25mmHg
sau mao mạch
PAWP ≥ 15mmHg

2. Tăng áp phổi do bệnh lý tim
trái

CO bình thường hoặc 5.Tăng áp phổi với nguyên
nhân chữa rõ và/hoặc nhiều cơ
giảm
chế
Kết hợp TAĐMP DPG≥7mmHg và/hoặc
trước và sau mao PVR > 3 Wood
mạch
a

Tất cả các giá trị đo khi nghỉ ngơi

b

Theo bảng 1.2.

CO: cung lượng tim; PAWP: áp lực mao mạch phổi bít; DPG: chênh áp tâm
trương (ALĐMPtb - PAWPtb).
Như vậy, theo huyết động tăng áp phổi chia thành tăng áp phổi trước
mao mạch và tăng áp phổi sau mao mạch. Tăng áp phổi sau mao mạch gặp
trong nhóm tăng áp phổi do nguyên nhân bệnh lý tim trái. Tăng áp phổi trước
mao mạch gặp trong các nhóm nguyên nhân còn lại. TAĐMP bao gồm nhiều
thể có chung bệnh cảnh lâm sàng và có thay đổi bệnh lý điển hình của vi tuần
hoàn phổi. Và bệnh tim bẩm sinh kết hợp với TAĐMP là đại diện nhóm 1
trong hệ thống phân loại này (bảng 1.2) [24].
Tùy theo mức độ tiến triển của bệnh, bệnh tim bẩm sinh gây TAĐMP
được phân loại như sau (theo Khuyến cáo của ESC/ ERS 2015) [24]:


10

Bảng 1.4. Phân loại TAĐMP liên quan bệnh tim bẩm sinh
A. Hội chứng Eisenmenger
Khuyết tật lớn, tăng sức cản mạch phổi và hậu quả là làm đổi chiều
luồng thông (phải - trái) hoặc luồng thông hai chiều. Bệnh nhân có biểu
hiện tím, đa hồng cầu và tổn thương nhiều cơ quan.
B. TAĐMP do luồng thông trái - phải
Khuyết tật mức độ trung bình - lớn, sức cản mạch phổi tăng vừa, luồng
thông trái - phải vẫn là chủ yếu và chưa có biểu hiện tím khi nghỉ ngơi.
C. TAĐMP với khuyết tật nhỏ
Khuyết tật nhỏ (thường với đường kính lỗ TLT<1cm, lỗ TLN<2cm đo
trên siêu âm), bệnh cảnh lâm sàng rất giống với TAĐMP vô căn

D. TAĐMP sau khi đã sửa chữa dị tật tim bẩm sinh
Dị tật tim bẩm sinh đã được sửa chữa nhưng TAĐMP vẫn còn tồn tại
ngay sau phẫu thuật hoặc vài tháng/vài năm sau phẫu thuật mà không có
luồng thông tồn lưu hoặc tổn thương di chứng của phẫu thuật.
1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh TAĐMP ở các bệnh tim bẩm sinh
TAĐMP trên các bệnh nhân tim bẩm sinh là một quá trình động có liên
quan đến co mạch và tái cấu trúc mạch máu phổi.
Nhiều quan sát cho thấy có sự thay đổi về cấu trúc mô bệnh học thành
mạch máu phổi trên những bệnh nhân tim bẩm sinh có TAĐMP. Đó là sự phì
đại lớp cơ trơn áo giữa, sự xuất hiện thêm các tế bào cơ trơn ở những ĐMP
ngoại vi mà bình thường không có cơ trơn, và hình thành các tổn thương dạng
lưới [27],[28]. Để cụ thể hóa những thay đổi này, nhiều phân loại về sự biến
đổi mô bệnh học thành mạch máu phổi đã được xây dựng, trong đó hay được
sử dụng nhất là bảng phân loại của Heath và Edwards (1958), bảng phân loại
của Rabinovitch (1978). Người ta thấy có mối tương quan giữa các giai đoạn
trên mô bệnh học và mức độ nặng trên lâm sàng của bệnh TAĐMP [25].


11

Luồng thông
trái cản
- phải
Tăng sức
phổi lâu ngày làm biến đổiSức
thành
cảnluồng
phổi thông
tăng: luồng
2 chiều

thông phải - trái: tím
làm tăng lưu lượng máu
lên phổi và tăng ALĐMP

Hình 1.2. Tiến triển TAĐMP trong các bệnh tim bẩm sinh [25]
Lưu lượng máu tăng, áp lực máu tăng, sự tạo thành huyết khối, tình
trạng thiếu oxy, nhiễm toan và sự giải phóng một loạt các chất hoạt mạch là
những căn nguyên gây TAĐMP theo những cơ chế khác nhau.
Ban đầu TAĐMP tạo nên một áp lực thủy tĩnh lớn tác động trực tiếp lên
thành mạch làm tổn thương tế bào nội mô. Hậu quả là sự phân triển tế bào nội
mô. Đồng thời, do thành ĐMP thường xuyên phải chịu áp lực cao nên lớp cơ
trơn thành mạch trở nên phì đại. Hai quá trình này làm cho lòng mạch ngày
một hẹp dần, dẫn đến tăng sức cản mạch phổi, lại làm tăng áp lực ĐMP thêm
nữa. Vòng xoắn bệnh lý này tự duy trì, càng làm tổn thương nội mạc nhiều
hơn, gây huyết khối thành ĐMP, cơ trơn thành mạch phì đại nhiều hơn và áp
lực ĐMP lại tăng thêm.
Trong giai đoạn đầu của bệnh lý mạch máu phổi, co mạch phổi đóng
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TAĐMP. Co mạch là do tình
trạng thiếu oxy, toan hóa và sự giải phóng các chất gây co mạch từ tế bào nội
mạc bị tổn thương như endothelin – 1, thromboxane. Đến giai đoạn cuối của


12

bệnh, sự tắc nghẽn về mặt giải phẫu, không có khả năng hồi phục, do phì đại
lớp cơ trơn thành tiểu động mạch phổi chiếm ưu thế trong cơ chế bệnh sinh.
Nếu luồng thông trái - phải lớn không được điều trị, xuất hiện những tổn
thương không thể đảo ngược được ở thành mạch phổi, với tình trạng TAĐMP
nặng và tím do đảo chiều luồng thông trái - phải. Giai đoạn này được gọi là
hội chứng Eisenmenger [5].

1.1.3. Hội chứng Eisenmenger
Từ hơn một thế kỷ trước người ta đã chú ý nghiên cứu nhiều đến giai
đoạn cuối của bệnh TAĐMP ở các bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hay còn
gọi là hội chứng Eisenmenger.
Năm 1897, Victor Eisenmenger (1864 – 1932), bác sỹ người Australia
đã mô tả thành một hội chứng các đặc điểm lâm sàng và một vài đặc trưng
bệnh học ở một bệnh nhân nam 32 tuổi có lỗ thông liên thất lớn. Hội chứng
đó sau này được mang tên ông. Tuy nhiên tại thời điểm đó V.Eisenmenger
chưa phát hiện được tình trạng TAĐMP và đảo chiều luồng thông ở bệnh
nhân này [25].
Những hiểu biết của chúng ta ngày nay về hội chứng Eisenmenger chủ
yếu dựa trên những lý thuyết mà Paul Wood và những người khác đã nêu ra
vào những năm 50 của thế kỷ 20. Những người này đã đồng thời phát hiện ra
cơ chế sinh lý bệnh của TAĐMP với đảo chiều luồng thông ở trong tim, còn
gọi là hội chứng Eisenmenger.
Theo quan sát của Wood, ở những bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng
thông trái – phải diễn ra một quá trình sinh lý bệnh tương tự nhau. Từ đó thuật
ngữ “hội chứng Eisenmenger” được sử dụng cho mọi dị tật tim khác nhau gây
ra TAĐMP nặng với luồng thông 2 chiều hoặc đảo chiều phải – trái tại tầng


13

nhĩ, tầng thất và tại chủ - phổi [25],[5],[29] và sức cản động mạch phổi
≥10Woods [5].
1.1.3.1. Dịch tễ học và tiến triển Eisenmenger
Sự phát triển của hội chứng Eisenmenger phụ thuộc vào kích cỡ, vị trí
của các luồng thông và các yếu tố khác đi kèm như hội chứng Down [4] [30].
Hội chứng Eisenmenger có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc dị tật bẩm sinh
với luồng thông lớn giữa hai tâm thất, giữa động mạch chủ và động mạch

phổi, không xảy ra ở những bệnh nhân có luồng thông nhỏ hoặc dị tật khiếm
khuyết vùng vách kèm theo có hẹp động mạch phổi. Các dị tật tim bẩm sinh
như thông liên thất, còn ống động mạch, cửa số chủ phế, kênh nhĩ thất toàn
phần, hoán vị đại động mạch…thường xuất hiện Eisenmenger trong thập niên
đầu tiên hoặc thứ hai của cuộc sống. Tổn thương kích thước lớn ở tầng nhĩ
cũng gây tăng áp động mạch phổi, tuy nhiên ít hơn và cũng chỉ xảy ra ở thập
niên thứ hai hoặc ba của cuộc sống [4].
Theo các số liệu đã báo cáo, khoảng 8% những bệnh nhân mắc bệnh
tim bẩm sinh và 11% những bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng thông trái –
phải trong tim tiến triển thành hội chứng Eisenmenger [31],[3],[4]. Một
nghiên cứu lớn trên 5970 bệnh nhân mắc tim bẩm sinh tại Hà Lan, người ta đã
ghi nhận có 4,2% bệnh nhân đã xuất hiện tăng áp động mạch phổi và 1% bệnh
nhân đã xuất hiện hội chứng Eisenmenger. Trong 1824 bệnh nhân tim bẩm
sinh - thông liên thất, có 112 bệnh nhân đã tăng áp động mạch phổi (chiếm
6,1%). Trong số những bệnh nhân này, có 58% đã tiến triển đến hội chứng
Eisenmenger. Trong số những bệnh nhân bị thông liên nhĩ có 30 bệnh nhân
xuất hiện tăng áp động mạch phổi (chiếm 3%) [3],[4].
Sự tiến triển của Eisenmenger bao gồm một thời gian dài không xuất
hiện triệu chứng. Bệnh nhân đã được tự điều chỉnh bằng thích nghi dần từ lúc


14

còn bé, suốt trong thời niên thiếu và độ tuổi thanh niên. Triệu chứng bắt đầu
xuất hiện từ thập niên thứ ba như tím tái, giảm hoạt động thể lực, khó thở khi
gắng sức, ngất, đau ngực và xuất hiện dần các biến chứng như đột quỵ não hoặc
áp xe não, suy tim phải xung huyết, đa hồng cầu, tắc mạch phổi, ho máu và viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn [4]. Bệnh nhân mắc hội chứng Eisenmenger thường
chết từ năm 30 – 35 tuổi [5]. Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp đã báo cáo
sống lâu hơn.

Tỷ lệ bệnh nhân sống sót là 80% lúc 10 tuổi, 77% lúc 15 tuổi và 42%
lúc 25 tuổi [4],[32],[33]. Hầu hết bệnh nhân Eisenmenger chết do sốc tim, suy
tim sung huyết, ho ra máu, áp xe não, huyết khối, do mang thai hoặc do các
phẫu thuật khác [34].
1.1.3.2. Sinh lý bệnh Eisenmenger
Hội chứng Eisenmenger thường xảy ra ở những bệnh nhân bệnh tim
bẩm sinh không được phẫu thuật nhưng cũng có thể xảy ra ở những bệnh
nhân tim bẩm sinh đã được phẫu thuật sửa chữa. Sức cản động mạch phổi
đóng vai trò quan trọng trong những trường hợp này. Paul Wood đã xác định
Eisenmenger như là tình trạng tím tái toàn thân nặng do sự đảo ngược của
luồng thông trong tim, xảy ra tại tại nhĩ, thất hoặc đại động mạch ngoại trừ
những dị tật như tim 1 buồng nhĩ, tim 1 buồng thất, trở về bất thường của tĩnh
mạch phổi hay thân chung động mạch. Trong những trường hợp này, tím tái
không phải do sự đảo ngược luồng thông mà là do sự pha trộn của máu nhiều
mang nhiều oxy và ít oxy. Vấn đề này là quan trọng trong việc chẩn đoán và
quản lý. Sự tiến triển của Eisenmneger có thể sẽ bị gián đoạn nếu bệnh nhân
được phẫu thuật sớm, tuy nhiên nếu phẫu thuật muộn, sự tiến triển của bệnh
mạch phổi sẽ xảy ra và dần dần tiến đến hội chứng Eisenmenger [4].


15

Sự hiện diện của việc gia tăng lưu lượng máu lên phổi và sự lan truyền
của áp lực động mạch hệ thống với động mạch phổi không có sự giới hạn ở
bất kỳ mức độ nào giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống, điều đó làm
gia tăng phản ứng tăng áp phổi, tiếp theo đó là bệnh mạch máu phổi không
thể đảo ngược [4]. Ở những bệnh nhân có luồng thông trái phải, sinh lý bệnh
của sự gia tăng sớm sức cản phổi sau khi sinh là kết quả của sự gia tăng luồng
thông từ trái sang phải.
Khi sức cản đông mạch phổi còn thấp hơn so với sức cản của động

mạch hệ thống thì vẫn còn sự hiện diện của một luồng thông trái – phải chiếm
ưu thế. Đặc biệt ở trẻ em, tình trạng này có liên quan đến lâm sàng của suy
tim xung huyết. Khi sự thay đổi cấu trúc ở động mạch phổi và sức cản phổi
gia tăng lên, triệu chứng của suy tim sung huyết bắt đầu biến mất dần, đồng
thời là sự phát triển của luồng thông phải – trái tại tầng nhĩ, tầng thất hoặc đại
động mạch. Tím tái lúc đầu chỉ quan sát được khi gắng sức, tuy nhiên theo
thời gian, tím tái xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi.
Sự tác động của luồng thông phụ thuộc vào vị trí và kích thước của tổn
thương (theo bảng 1.4 và bảng 1.5). Luồng thông có thể gây ra sự tăng tải thể
tích khác nhau tác động lên cấu trúc mạch phổi khác nhau, từ đó thay đổi tỷ lệ
mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.

Bảng 1.5. Phân loại các bệnh TBS gây TAĐMP theo ESC/ERS [35]
A. Phân loại theo dị tật
- Đơn giản:
+ Thông liên nhĩ
+ Dị tật xoang tĩnh mạch
+ Thông liên thất


16

+ Cửa sổ chủ phổi
+ Còn ống động mạch
+ Tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ không tắc nghẽn bán phần hay toàn bộ.
- Phối hợp các dị tật trên.
- Bệnh TBS phức tạp:
+ Dị tật vách nhĩ thất
+ Thân chung động mạch
+ Tim một thất không có tắc nghẽn đường ra ở phổi

+ Chuyển gốc đại động mạch với luồng thông thất hoặc động mạch.
B. Phân loại theo kích thước lỗ thông
- Lỗ thông nhỏ, trung bình (TLN ≤ 2cm, TLT và COĐM ≤ 1cm).
- Lỗ thông lớn (TLN > 2cm, TLT và COĐM > 1cm).
C. Phân loại theo tình trạng sửa chữa
- Chưa phẫu thuật.
- Phẫu thuật tạm thời.
- Phẫu thuật triệt để.
•

Luồng thông tại tầng nhĩ:
Gặp ở trường hợp thông liên nhĩ. Ở những bệnh nhân này, ban đầu luồng

thông có chiều trái - phải, lưu lượng shunt được xác định bởi kích thước lỗ
thông và tỷ lệ giữa đường kính thất phải và thất trái. Chênh áp qua lỗ thông
liên nhĩ (chênh áp giữa nhĩ trái và nhĩ phải) thấp, lưu lượng shunt nhỏ, trẻ bị
thông liên nhĩ hiếm khi có biểu hiện lâm sàng, dù là kích thước lỗ TLN tương
đối lớn, cho tới tận năm 3-4 tuổi. Vì lưu lượng máu lên phổi tăng lên chậm, áp
lực động mạch phổi tăng lên tương đối chậm. Bệnh nhân thường chỉ biểu hiện
suy tim và TAĐMP ở tuổi 30-40 [4],[36],[37].
• Luồng thông tại tầng thất:
Ở bệnh nhân thông liên thất, ban đầu chiều luồng thông là trái - phải, lưu
lượng shunt xác định bởi kích thước lỗ thông (không phụ thuộc vào vị trí), và


17

sức cản mạch phổi. Khi kích thước lỗ thông nhỏ, sức cản do bản thân lỗ thông
gây ra lớn, lưu lượng shunt không phụ thuộc vào sức cản phổi. Ngược lại, khi
kích thước lỗ thông lớn, lưu lượng shunt phụ thuộc vào sức cản phổi: sức cản

phổi càng nhỏ, luồng thông trái - phải càng lớn. Vì thế, ở trẻ sơ sinh, sức cản
phổi còn cao, do đó luồng thông trái - phải chưa nhiều cho tới khi trẻ được 68 tuần tuổi, lúc đó lưu lượng shunt bắt đầu tăng lên đáng kể và có thể xuất
hiện suy tim. Lỗ thông càng lớn, lưu lượng lớn qua lỗ thông sang thất phải và
lên phổi, làm giãn các buồng tim trái, tim phải và động mạch phổi, trẻ xuất
hiện suy tim sớm hơn và nhanh chóng tiến triển tới hội chứng Eisenmenger
nếu tổn thương không được sửa chữa [4],[36],[37].
• Luồng thông tại tầng động mạch:
Thay đổi huyết động ở bệnh nhân còn ống động mạch cũng tương tự như
ở bệnh nhân thông liên thất. Lưu lượng shunt cũng phụ thuộc vào sức cản do
lỗ thông (kích thước, chiều dài và mức độ uốn vòng của ống động mạch) khi
ống động mạch nhỏ và phụ thuộc vào sức cản phổi khi ống động mạch có
kích thước lớn. Bệnh nhân còn ống động mạch cũng biểu hiện suy tim sớm và
nếu không sửa chữa tổn thương sẽ tiến tới hội chứng Eisenmenger tương tự
như bệnh nhân thông liên thất [4],[36],[37].
1.1.3.3. Chẩn đoán hội chứng Eisenmenger
 Triệu chứng cơ năng [20]:
Khó thở và dễ mệt mỏi là các triệu chứng cơ năng luôn có trong hội
chứng Eisenmenger. Khó thở có thể do giảm tính đàn hồi của phổi, còn dễ
mệt mỏi là do cung lượng tim thấp.
Ngất và thỉu là các triệu chứng không đặc hiệu có thể gặp. Tỷ lệ gặp
triệu chứng này ít hơn so với triệu chứng khó thở. Cơ chế có thể do giảm tưới
máu não dẫn đến thiếu máu não thoáng qua. Vì vậy thường xảy ra khi gắng


18

sức hoặc trong tư thế đứng do thất phải suy không đủ duy trì cung lượng tim
theo yêu cầu.
Đau ngực với tính chất giống như cơn đau trong suy vành có thể xuất
hiện vì có tình trạng thiếu máu cơ tim thất phải do thất phải phì đại.

Đôi khi BN hội chứng Eisenmenger có thể ho ra máu do vỡ các phình
mạch phổi, thuyên tắc động mạch phổi hoặc huyết khối tại chỗ [23].
Rối loạn phát âm (giọng đôi, khàn tiếng, mất tiếng) do ĐMP gốc và các
nhánh chính giãn to chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược bên trái.
 Triệu chứng thực thể [20],[38]:
Các dấu hiệu thực thể trên bệnh nhân TBS có hội chứng Eisenmenger
là những biểu hiện của tình trạng TAĐMP, phì đại thất phải và suy thất phải.
TAĐMP thể hiện ở tiếng T2 mạnh, tách đôi, nghe được ở khoang liên
sườn 2 đường cạnh ức bên trái. Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng click tống
máu thì tâm thu và, hoặc tiếng thổi tâm trương giảm dần dọc bờ trái xương
ức, phản ánh hở van ĐMP do giãn ĐMP gốc.
Những dấu hiệu có liên quan đến phì đại thất phải: mỏm tim đập ở mũi
ức, lồng ngực không cân đối, nửa ngực bên trái cạnh ức nhô cao (nếu phì đại
thất phải xảy ra từ khi trẻ còn nhỏ). Có thể có tiếng ngựa phi trong mỏm.
Những dấu hiệu có liên quan đến giãn thất phải: tiếng thổi tâm trương
trong mỏm thể hiện hở van ba lá cơ năng do giãn thất phải.
Các dấu hiệu của suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phù hai chân, gan to.
 Cận lâm sàng [39],[40]:
* Điện tâm đồ: biểu hiện của trục phải, dày nhĩ phải và dày thất phải:
- Sóng P cao, nhọn ở chuyển đạo DII, DIII, aVF (P phế).
- Trục phải > 110o.
- Sóng R chiếm ưu thế ở chuyển đạo V1.
- Sóng T đảo ngược, ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim từ V1–V3.


19

* XQ Tim phổi:
- Cung thất phải và cung nhĩ phải giãn.
- Các đặc điểm của TAĐMP, bao gồm: giãn thân ĐMP, các nhánh huyết quản

tăng đậm và rìa phổi sáng do có các mạch máu ngoại vi.
* Siêu âm tim:
- Có thể thấy các đặc điểm giải phẫu của tổn thương gây luồng thông tại tim
qua siêu âm 2D.
- Vị trí các luồng thông có thể được xác định bằng siêu âm Doppler màu hoặc
siêu âm cản âm.
- Có thể tính được chênh áp qua các vị trí tổn thương.
- Ước tính ALĐMP tâm thu theo phổ hở Doppler của hở van ba lá:
PTP = 4*Vmax2 + PNP
Trong đó: PTP: áp lực tâm thu thất phải (mmHg)
PNP: áp lực tâm thu nhĩ phải, ước tính 10mmHg
Vmax: vận tốc tối đa đo được của phổ hở van ba lá (m/s)
- Ước tính ALĐMP cuối tâm trương, trung bình và tâm thu theo phổ hở
Doppler của hở phổi:
ALĐMPttr = (4*Vtélé2) + PTP
ALĐMPtb = (4*Vproto2) + PTP
ALĐMPtt = 3*ALĐMPtb - 2*ALĐMPttr
Trong đó:

Vtélé: vận tốc cuối tâm trương của hở van ĐMP (m/s)
Vproto: vận tốc đầu tâm trương của hở van ĐMP (m/s)
PTP: áp lực tâm trương thất phải, ước tính khoảng 10mmHg

- Phát hiện các dị tật kèm theo.
- Đo kích thước và chức năng các buồng tim phải và trái.
- Xác định các luồng thông qua các cầu nối chủ - phổi sau phẫu thuật.
* Thông tim:


20

Hình 1.3. Các đường áp lực trong thông tim [40]
Thông tim là thăm dò quan trọng nhất để đánh giá bệnh nhân có
TAĐMP. Nó vừa có giá trị khẳng định chẩn đoán, vừa đánh giá mức độ nặng
của bệnh lý mạch máu phổi.
Sau khi đo ALĐMP trên thông tim, cần thận trọng loại trừ các yếu tố
gây nhiễu về mặt giải phẫu như hẹp ĐMP đoạn xa hoặc hẹp tĩnh mạch phổi.
Đồng thời, trong quá trình thông tim chúng ta cũng đánh giá được tính
đáp ứng của giường mạch máu phổi với nghiệm pháp gây giãn mạch như: thở
O2 100%, hít NO hoặc tiêm các chất giãn mạch như adenosine hoặc
prostacycline. Sự đáp ứng hay không đáp ứng của hệ mạch phổi với nghiệm
pháp giãn mạch có giá trị trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh và quyết
định thái độ điều trị.
1.2. TỔNG QUAN VỀ TEST ĐI BỘ 6 PHÚT (6MWT)

Những test đi bộ đã có từ thập niên 1960, khi 12 phút đi bộ đã được
phổ biến rộng rãi bởi Kenneth H Cooper, như là một bài kiểm tra thể dục


21

nhanh chóng và dễ dàng [41],[42]. Test này được phát triển với mục tiêu xác
định mức độ thể lực của những quân nhân thuộc quân đội Hoa Kỳ. Ở những
nguyên bản đầu tiên, test này đánh giá quãng đường đi được dài nhất trong 12
phút. Trong những thập niên 1970, McGavin và cộng sự đã thay đổi bài thử
nghiệm chạy thể dục của Cooper bằng thử nghiệm đi bộ 12 phút, với mục tiêu
đánh giá khả năng gắng sức của những bệnh nhân bị Viêm phế quản mạn [43].
Sau đó, các thử nghiệm đi bộ 12 phút đã được thay đổi thích nghi với thời
gian ngắn hơn (như thử nghiệm đi bộ trong 2 phút và 6 phút) chủ yếu vì thử
nghiệm này đòi hỏi sự gắng sức quá nhiều của bệnh nhân. Trong khi, thử

nghiệm đi bộ trong 2 phút thể hiện những mặt hạn chế, đặc biệt vởi những đối
tượng bệnh nhân yếu. Từ đó, các thử nghiệm đi bộ 6 phút đã trở thành test
phổ biến với việc kiểm soát được thời gian và quãng đường đi nhanh nhất có
thể trong 6 phút [44],[45].
Test đi bộ 6 phút ban đầu dùng để đánh giá khả năng tiếp nhận, hiệu
quả của một số phương pháp điều trị và đưa ra tiên lượng của những đối
tượng bệnh nhân bị bệnh về tim phổi [44]. Những bệnh nhân với những rối
loạn chức năng kém dung nạp với test này là do giảm chức năng của hệ thống
hô hấp và/hoặc hệ tim mạch và rối loạn chức năng các cơ hô hấp. Tuy nhiên
những năm gần đây, 6MWT đã được chỉ định rộng rãi hơn trong một số đối
tượng bệnh nhân mắc bệnh viêm xơ cơ, bệnh mạch não do tai nạn, hội chứng
Down, bệnh Alzheimer…[12],[46].
Ở những bệnh nhân mắc bệnh tim phổi, Oxy tiêu thụ trong 6MWT
không có sự khác biệt so với thể tích Oxy tiêu thụ tối đa (V02max) được
thực hiện trong trong các phòng thí nghiệm với xe đạp [47]. Vì vậy, nó có
khả năng ước lượng được thể tích Oxy tiêu thụ tối đa (V02 max) bằng quãng
đường đi được qua test đi bộ 6 phút. Chính điều này đã làm cho 6MWT trở
thành một công cụ đơn giản và ít tốn kém để đánh giá chức năng tim phổi


22

thích hợp. 6MWT được dung nạp tốt trên các bệnh nhân và thể hiện được
các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân hơn so với các test đi bộ khác [ 9],
[10],[12],[48].
Bảng 1.6 liệt kê các chỉ định cho 6MWT theo khuyến cáo của Hội lồng
ngực Mỹ(ATS), trong đó phần quan trọng nhất đánh giá kết quả trước và sau
điều trị ở những bệnh nhân bị bệnh tim và phổi ở các mức độ từ trung bình
đến nặng. Bên cạnh đó, 6MWT cũng được sử dụng để đánh giá các tình trạng
chức năng và cho mục đích dịch tế. 6MWT dự đoán khá chính xác tỷ lệ mắc

bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tim phổi.


23

Bảng 1.6. Chỉ định cho test đi bộ 6 phút theo hướng dẫn của ATS [12]
1. So sánh trước và sau điều trị:
- Ghép phổi
- Cắt bỏ phổi
- Phẫu thuật giảm thể tích phổi
- Phục hồi chức năng phổi
- Bệnh COPD
- Tăng áp lực động mạch phổi
- Suy tim
2. Đánh giá tình trạng chức năng:
- Bệnh COPD
- Xơ nang
- Suy tim
- Bệnh mạch máu ngoại biên
- Suy tim
- Người lớn tuổi
3. Tiên lượng bệnh tật và tử vong:
- Suy tim
- COPD
- Tăng áp động mạch phổi nguyên phát
COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

1.2.1. Định nghĩa test đi bộ 6 phút
Test đi bộ 6 phút là một trắc nghiệm đánh giá hoạt động chức năng một
cách khách quan bằng cách đo lường quãng đường đi trong khoảng thời gian

6 phút của người thực hiện trắc nghiệm này [42].
1.2.2. Ưu điểm của test đi bộ 6 phút


24

So sánh test đi bộ 6 phút với trắc nghiệm đi bộ khác thì với test đi bộ 6
phút chúng ta có thể khuyến cáo bệnh nhân đi càng xa càng tốt trong thời gian
6 phút. Test đi bộ 6 phút do tự bệnh nhân thực hiện tùy theo khả năng cá nhân,
có đau ngực hoặc các hạn chế khác do bệnh lý. Test đi bộ 6 phút liên quan
nhiều hơn với sự tiêu thụ oxygen tương tự như các bài tập tim phổi [9],[10].
Các bài tập tim phổi cổ điển (CPET) và trắc nghiệm đi bộ 6 phút đều cho
phép đánh giá khách quan về hoạt động chức năng của bệnh nhân. Tuy nhiên,
các bài tập tim phổi cổ điển là một phương pháp tốn kém thời gian, giá cả
cao, đòi hỏi nguồn nhân lực và phương tiện hiện đại. Còn trắc nghiệm đi bộ 6
phút đơn giản dễ thực hiện bằng cách đo lường quãng đường đi được nhiều
nhất trên đường bằng phẳng trong thời gian 6 phút. Trắc nghiệm đi bộ 6 phút
lại cho phép thấy được những thay đổi nhỏ các chỉ số mạch, huyết áp,
catecholamin huyết tương. Ngoài ra, nó không đòi hỏi nguồn nhân lực và
phương tiện hiện đại [49].
1.2.3. Tính an toàn của test đi bộ 6 phút [42]
Hai nghiên cứu lớn tiến hành trên số lượng hàng ngàn bệnh nhân không
cho thấy tai biến nào [50],[51]. Không cần phải có bác sĩ có mặt khi làm trắc
nghiệm, chỉ cần kỹ thuật viên biết hồi sức tim phổi và có thuốc xử trí cơn đau
thắt ngực, co thắt phế quản, khó thở do co thắt phế quản. Điện tim và oxy
cũng không cần gắn liền với bệnh nhân khi làm trắc nghiệm [42].

1.2.4. Kỹ thuật tiến hành nghiệm pháp đi bộ 6 phút [12]

25

Hình 1.4. Hành lang thực hiện test đi bộ 6 phút [12]
* Vị trí: hành lang để thực hiện nghiệm pháp
- Hành lang dùng làm 6MWT nên thực hiện trong nhà, đủ dài, bằng
phẳng, thẳng, khép kín, ít có người qua lại. Nếu như thời tiết cho phép, có thể
làm ngoài trời.
- Khoảng cách đi bộ: chiều dài 30 m.
- Được đánh dấu mỗi 3 mét một đoạn.
- Điểm quay lại cần phải được đánh dấu trên sàn bằng một cọc tiêu hình
nón. Vạch xuất phát cần phải được đánh dấu trên sàn bằng cách sử dụng băng
màu sáng.
* Chuẩn bị dụng cụ:
- Đồng hồ bấm giây.
- Máy đếm vòng.
- Hai cột hình nón nhỏ để đánh dấu điểm khởi ầu và điểm quay lại.
- Một chiếc ghế có thể dễ dàng di chuyển dọc hành lang.