Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại schatzker v, VI bằng nẹp khóa tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyên
nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động.
Cùng với sự gia tăng nhanh chóng của các loại hình phương tiện thì tai nạn
giao thông cùng với đó cũng tăng lên vì vậy mà gãy mâm chày cũng tăng lên.
Thương tổn giải phẫu của gãy mâm chày thường phức tạp có thể gãy
mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc kết hợp cả 2. Thường gãy lún,
gãy toác hoặc gãy nhiều mảnh và kèm theo các tổn thương phối hợp như rách
sụn chêm, đứt dây chằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chày
nhưng cách phân loại theo Schatzker thường được áp dụng trên lâm sàng.
Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI thường khó điều trị,
nguy cơ để lại các di chứng như lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp thậm
chí thoái hóa khớp. Vì vậy phần lớn các tác giả lựa chọn phương pháp phẫu
thuật với mục đích nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố
định vững chắc ổ gãy giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các di
chứng như teo cơ, cứng khớp, thoái hóa khớp về sau.
Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI thì việc lựa chọn
đường mổ và phương pháp mổ còn nhiều ý kiến tranh luận.
Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nhưng kết hợp
xương bên trong vẫn là chủ yếu. Trong những năm gần đây với việc áp dụng
nẹp khóa là một phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm về mặt cơ sinh
học đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng trong điều trị gãy xương
nhằm khắc phục những nhược điểm của nẹp vít thông thường. Hiện nay tại
Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Việt Đức đã điều trị cho những
bệnh nhân gãy kín mâm chày Schatzker V, VI bằng nẹp khóa và bước đầu


2

thu được các kết quả khả quan. Để tổng kết điều trị, rút ra những kinh
nghiệm ứng dụng loại phương tiện kết xương mới này trong điều trị gãy kín
mâm chày, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy
kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa tại Bệnh
Viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả các thương tổn giải phẫu của gãy kín mâm chày theo phân loại
Schatzker V, VI.

2.

Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V,
VI bằng nẹp khóa.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu sinh lý khớp gối
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp
Khớp giữa xương đùi và xương chày (khớp bản lề) động tác chính là
gấp và duỗi cẳng chân.
Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng)
1.1.1.1. Giải phẫu Khớp gối
Khớp gối được tạo nên bởi các diện khớp đùi - chày và diện khớp đùibánh chè. Hệ thống xương này được cố định bởi hệ thống liên kết gồm các
dây chằng và bao khớp đảm bảo độ vững chắc của khớp gối.
Diện khớp

- Đầu dưới xương đùi hơi vuông và cong ra sau, đầu dưới xương đùi
tiếp khớp với xương chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu ngoài.
Nhìn phía trước đầu dưới xương đùi có một diện ròng rọc tiếp khớp với
xương bánh chè ở phía trước.
Lồi cầu ngoài tiếp khớp với diện khớp ngoài của đầu trên xương chày
(mâm chày ngoài), ở giữa 2 diện khớp ngày có sụn chêm ngoài.
Lồi cầu trong tiếp khớp với diện khớp trong của đầu trên xương chày
(mâm chày trong), ở giữa 2 diện khớp ngày có sụn chêm trong.
Diện khớp đùi- bánh chè: Là diện phía trước hai lồi cầu đùi tiếp khớp
với xương bánh chè.


4

Nhìn trước
1. Thân xương đùi
2. Lỗ nuôi xương
3. Củ cơ khép
4. Mỏm trên lồi cầu ngoài
5. Lồi cầu ngoài

Nhìn sau
6. Hố gian lồi cầu
7. Lồi cầu trong
8. Mỏm trên lồi cầu trong
9. Đường lật lại của bao khớp
10. Diện bánh chè

Hình 1.1. Đầu dưới xương đùi nhìn trước và sau
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

 Giải phẫu đầu trên xương chày.
Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, rộng bề ngang, trông như
hai cái mâm tiếp xúc với hai lồi cầu đùi ở trên. Mâm chày lõm hình ổ chảo, ổ
ngoài rộng, phẳng và nông hơn ổ trong (hình 1.1). Giữa hai ổ chảo có gai
chày ngoài (củ gian lồi cầu ngoài) và gai chày trong (củ gian lồi cầu trong).
Các gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai chày có dây chằng chéo
trước bám và diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám. Tiếp xúc giữa hai
lồi cầu đùi và mâm chày là hai sụn chêm (hình 1.2), sụn chêm ngoài hình chữ
O, sụn chêm trong hình chữ C , .


5

Hình 1.2. Mâm chày phải nhìn trước và sau
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)
Ở mặt trước mâm chày, dưới khe khớp gối khoảng 2,5 – 3 cm có chỗ gồ
cao là lồi củ chày, là chỗ bám của gân bánh chè. Khớp chày – mác trên nằm ở
phía sau – ngoài của mâm chày ngoài.

Hình 1.3. Diện mâm chày phải nhìn từ trên
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)


6

Về cấu tạo vi thể: Đầu trên xương chày cấu tạo từ tổ chức xương xốp, có
nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt tạo thành những hốc nhỏ trông như
bọt biển, làm cho trọng lượng của xương giảm nhưng khả năng chịu lực lại
tăng. Các bè xương được xếp theo những hướng nhất định thích nghi với chức
năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng

dọc, rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống dưới. Phần trên của mâm
chày có các bè xương đan xen ngang. Cấu trúc xương của mâm chày trong
chắc hơn mâm chày ngoài do đó tỉ lệ gãy mâm chày ngoài (55 – 70%) lớn hơn
so với gãy mâm chày trong hoặc gãy hai mâm chày (10 – 30%) , .

Hình 1.4. Góc α và góc β
* Nguồn: theo Kenneth J. Koval(2001)
Trên mặt phẳng đứng dọc, trục của đầu trên xương chày tạo với trục của
thân xương chày một góc hướng ra sau từ 10° – 25° (góc α ), mặt khớp mâm
chày tạo với mặt phẳng ngang một góc hướng ra sau từ 0°- 15° (góc β ) (hình
1.3). Cần lưu ý các góc này khi nắn chỉnh đầu trên xương chày. Theo mặt bình
diện đứng ngang, khớp gối thường mở góc ra ngoài 2° – 6°. Đặc điểm này
giải thích lý do mâm chày ngoài thường bị tổn thương hơn mâm chày trong ,.
Giải phẫu mâm chày


7

 Mâm chày là phần xương xốp của đầu trên xương chày, nằm trong
bao khớp, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày khoảng 2mm, nhìn mặt
trước mâm chày trên rộng dưới hẹp.
- Mâm chày trong (MCT) lớn hơn và trũng hơn, lõm từ trước ra sau và
từ trong ra ngoài
- Mâm chày ngoài (MCN) bẹt và hơi lõm, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài.
- Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau
bởi một diện gian lồi cầu.
Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ trước
xương chày để gân bánh chè bám. Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa tạo
nên. Điểm này cốt hóa từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nên
thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh. Ở chỗ cách đều giữa

lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay
củ của cơ chày trước. Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó ,
,.
 Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở
những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày,
nhưng khả năng chịu lực lại tăng. Các bè xương xếp theo những chiều hướng
nhất định để thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài
của mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống
phía dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen nhau , , , .
 Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn
thương của gãy mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Vỡ mâm chày ngoài, vỡ mâm
chày trong hoặc vỡ cả hai mâm chày. Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãy
hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y.
 Sụn chêm
Do tiếp khớp với lồi cầu đùi nên ở giữa hai xương có sụn chêm, sụn


8

chêm ngoài và sụn chêm trong.
Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C.
Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi
dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày. Khi
gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm
trượt từ trước ra sau. Sụn chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của
động mạch chày trước và động mạch chày sau. Các mạch máu đi vào từ bao
khớp, gắn vào rồi xuyên vào sụn chêm. Sụn chêm có ít mạch máu, không tự
tái phục hồi được nên khi sụn chêm bị rách, đứt sẽ không thể tự liền được và
điều này có thể xảy ra trong vỡ mâm chày. Vì vậy khi điều trị vỡ mâm chày
nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc

phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp sau
này , , , .

Hình 1.5. Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) .
 Phương tiện giữ khớp
Phương tiện giữ vững khớp gối gồm hệ thống các dây chằng và bao khớp.


9

* Các dây chằng bên:
- Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào
mặt trong đầu trên xương chày.
- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm
xương mác.
* Các dây chằng trước gồm:
- Dây chằng bánh chè.
- Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài.
Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
* Các dây chằng sau:
- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi
từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám
vào xương chày và xương đùi.
* Các dây chằng chéo
- Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy
chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày.
- Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy
chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày ,

,,.
* Bao khớp
- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương
đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu.
- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên.
- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của
xương bánh chè.
Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi
vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại


10

vật của khớp gối. Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không
còn khả năng hồi phục.
 Bao hoạt dịch
Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn chêm.
Các dây chằng đè ép vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ. Phía trên bao
hoạt dịch lên cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè và nhiều túi nhỏ
quanh khớp gối. Túi thanh mạc trên bánh chè có thể bị viêm sau phẫu thuật
gây dính cơ tứ đầu đùi làm hạn chế chức năng gấp, duỗi gối.
Như vậy, hệ thống dây chằng bao khớp, sụn chêm và các cơ bao quanh
gối đều là các cấu trúc tham gia giữ vững khớp gối. Khi gãy mâm chày, có thể
gặp tổn thương các cấu trúc này, làm mất vững khớp gối , , .
1.1.1.2. Các thành phần quanh khớp gối
Các thành phần quanh khớp gối bao gồm động mạch khoeo, tĩnh mạch
khoeo, thần kinh.
 Động mạch khoeo
Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn,
đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo

trục của trám khoeo. Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo
và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra
ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương
nhất trong vỡ mâm chày.
Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:
+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từ
động mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu
ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè.
+ Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu.
+ Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngang


11

mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.
+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dưới
dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần
vào mạng lưới bánh chè.
Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạy
trên mặt phẳng xương khó banh to, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ lệ hoại
tử cẳng chân rất cao. Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy xương hoặc
gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp. Những trường hợp này cần được kết hợp
xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu , , , .
Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi và
tam giác chày.

Hình 1.6. Mạch và thần kinh vùng khoeo
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994) .
Động mạch khoeo chạy trong trám khoeo, nằm ở trong và sâu nhất so
với tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày. Động mạch tách ra các ngành bên tiếp

nối với các nhánh của các động mạch lân cận. Tuy nhiên, những nhánh nối
phần nhiều là mảnh khảnh, tiếp nối ở nơi chủ yếu có xương và dây chằng nên
khi tắc mạch khoeo khó tái lập được tuần hoàn, gây hoại tử . Trong gãy mâm


12

chày cũng có thể gặp tổn thương động mạch khoeo.
 Tĩnh mạch khoeo
TM khoeo nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch khoeo. Có một bao
mạch chung bao bọc. Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo. Tách
động mạch và tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lại
thành của tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch .
 Thần kinh
Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh trám khoeo tách
thành hai nhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung.
- Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giải của trám khoeo.
- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi
ngoài và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu. Khi tới chỏm xương mác, dây thần
kinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi
phân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu. Vì vậy khi tổn
thương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung.
. Cần chú ý đường rạch trong mổ để không làm tổn thương thần kinh này.
1.1.2. Động tác của khớp gối và trục của chi dưới
1.1.2.1. Động tác của khớp gối
Khớp gối có hai động tác chính là gấp và duỗi.
Gấp/duỗi: 130º/0º/0º(5º) theo một trục ngang đi qua chỗ bám của các
dây chằng bên vào đùi. Khi gấp có hai động tác lăn và trượt .
+ Động tác trượt xảy ra ở khớp dưới: khớp chêm – chày.
+ Động tác lăn xảy ra ở khớp trên: khớp đùi – chêm.

Khi gấp gối, sụn chêm trượt ở trên mâm chày từ trước ra sau, trong khi
đó lồi cầu đùi lăn trong khớp trên, xoay vào trong khi gấp và xoay ra ngoài


13

khi duỗi .
1.1.2.2. Trục của chi dưới
+ Trục cơ học của chi dưới là đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi đến
điểm giữa khe khớp chày sên. Khi đứng thì sức nặng cơ thể đè lên khớp gối
theo trục cơ học.
+ Trục giải phẫu là trục của xương đùi và xương chày bình thường hợp
với nhau một góc từ 2o – 6o, mở góc ra ngoài.
+ Tương quan giữa trục cơ học và trục giải phẫu
Trục cơ học nghiêng 3o so với trục đứng, trục giải phẫu tạo một góc 6 o
với trục cơ học.
Sức nặng đè lên mâm chày thay đổi theo từng chuyển động, có khi gấp 3
lần trọng lượng cơ thể. Khi trục cơ học bị thay đổi do liền lệch sau gãy xương
vùng gối (đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày) thì sự phân bố lực lên
mâm chày không đều, bên chịu tải lớn hơn sụn sẽ vỡ dần và gây thoái hóa
khớp. Vì vậy, khi kết xương mâm chày cần chú ý chỉnh di lệch của xương
chày để giữ đúng trục cơ học ,.
1.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY MÂM CHÀY
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế gãy mâm chày
Hầu hết gãy mâm chày là hậu quả của một chấn thương trực tiếp.
Nguyên nhân chủ yếu do TNGT và TNLĐ. Tùy theo hướng và độ mạnh của
lực chấn thương tác động mà gây ra các hình thái gãy mâm chày khác nhau.
Lực dồn ép lên mâm chày trong hoặc lực dồn ép lên mâm chày ngoài thì gây
ra gãy mâm chày trong hoặc gãy mâm chày ngoài. Khi BN đang chuyển động
với tốc độ lớn và đập vào một vật cản thì gãy mâm chày sẽ có hình thái tổn

thương phức tạp như: gãy làm nhiều mảnh, lún, toác hoặc gãy cả hai mâm chày , .
Gãy mâm chày cũng do chấn thương gián tiếp, lực ép theo trục dọc của
cẳng chân. Chân ở tư thế dạng hay khép, lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùi
làm gãy mâm chày. Cơ chế này thường do BN ngã cao, chân đứng thẳng.


14

Người ta nhận thấy rằng, đối với mâm chày ngoài tần suất bị gãy thường
cao hơn so với mâm chày trong. Loại gãy này thường gây ra góc mở ngoài.
Lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày ngoài.
Lực nén ép theo hướng trung tâm của diện khớp mâm chày sẽ đè vào vùng
xương xốp gây nên hiện tượng gãy hoặc lún mâm chày ngoài, thường kèm
theo gãy cả đầu trên xương mác, có khi gãy cả đầu trên xương chày , .
1.2.2. Đặc điểm thương tổn trong gãy mâm chày
1.2.2.1. Thương tổn xương
+ Gãy một mâm chày:
- Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài.
- Đường gãy chéo: chếch từ ngoài vào trong; chếch từ trong ra ngoài;
chếch ra sau lên trên; đường gãy tách thành mảnh rời.
- Gãy phức tạp, nhiều mảnh thậm chí có mảnh rời phía sau 2 mâm chày
+ Gãy hai mâm chày:
- Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T.
- Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm chày
trong hoặc gãy rời mâm chày ngoài.
+ Gãy hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương làm mất sự liên tục
giữa đầu và thân xương.
+ Thương tổn mặt khớp trong mâm chày:
-Diện gãy làm di lệch MCT, MCN hoặc cả hai mâm chày
- Vỡ lún MCT, MCN

1.2.2.2. Thương tổn kết hợp vùng gối
+ Bong, rách sụn chêm.
+ Đứt các dây chằng chéo, dây chằng bên.
+ Gãy đầu trên xương mác, gãy xương bánh chè, gãy lồi cầu đùi.
+ Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài.
+ Tổn thương động mạch khoeo.


15

1.2.3. Phân loại tổn thương mô mềm trong gãy kín của Tscherne
Việc đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô mềm rất có ý nghĩa trong
việc xác định kế hoạch điều trị phù hợp. Trong lâm sàng, bảng phân loại tổn
thương mô mềm của Tscherne thường được sử dụng :
+ Độ 0: Tổn thương phần mềm không đáng kể.
+ Độ 1: Xây xát da nông hoặc va đụng dập mô mềm do đoạn gãy gây ra.
+ Độ 2: Xây xát da sâu hoặc va đập da và cơ khu trú do chấn thương
trực tiếp gây ra. Có thể đe dọa chèn ép khoang.
+ Độ 3: Va đập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hay dập nát cơ.
Có khi có chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính.
1.2.4. Phân loại gãy mâm chày theo phân loại Schatzker
Đây là phân loại được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng. Gồm 6
loại dựa vào tổn thương xương trên phim XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầu
trên xương chày , (Hình 1.6).

Hình 1.7. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker
* Nguồn: theo Joshua R. Langford
+ Loại I: Gãy toác mâm chày ngoài thành một hình chêm. Có thể có lún
nhẹ dưới 3mm hoặc không có lún.

16

+ Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún.
+ Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài. Gãy Schatzker III được
chia thành 2 phân nhóm: IIIA là lún mâm chày ngoài và nhóm III B là gãy lún
phần xương ở giữa 2 mâm chày.
+ Loại IV: Gãy ở mâm chày trong kết hợp với trượt hoặc lún một phần.
+ Loại V: Là dạng gãy hình chêm của cả hai mâm chày. Có thể phối hợp
với gãy ở phần nhô lên giữa 2 mâm chày.
+ Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương đầu trên
xương chày làm mất liên tục giữa đầu xương và thân xương. Đường gãy
thường ngang ngay dưới mâm chày.
Trong hệ thống này, mỗi một loại tương ứng với mức độ nặng nề của tổn
thương xương và phần mềm; nó không chỉ phản ảnh tình trạng tổn thương
xương ở thời điểm bị chấn thương mà còn giúp cho vấn đề tiên lượng các diễn
biến tiếp theo. Do đó các PTV chấn thương chỉnh hình nhận thấy bảng phân
loại này có nhiều thuận lợi trong đánh giá mức độ tổn thương xương ban đầu,
xây dựng kế hoạch điều trị và tiên lượng về sau , , , .
Hệ thống phân loại theo Schatzker và cộng sự dựa trên các phim chụp
XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầu trên xương chày. Tuy nhiên, với các gãy
do năng lượng cao (loại IV, V, VI) , có thể coi là gãy xương kèm theo sai
khớp và cần có dự báo trước về những tổn thương phối hợp ở phần mềm qua
hình ảnh CT – scan .
1.3. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
1.3.1. Sinh lý liền xương
Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như
sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương. Đây là
mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà
còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinh

học. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương


17

và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên
bào xương được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối
loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương. Cũng
không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên
bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu
tố khác….
Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của
quá trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung
gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào
vùng gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở đâu
và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào,
nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu.
Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền
xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh
điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất
quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt,
đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình
thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy. Đại thực
bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử. Tại đây hình thành
một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương
quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt
quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa

trên mô hình sụn. Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình
thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên


18

phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang,
xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường , , .
Có hai kiểu liền xương:
1.3.2. Liền xương kỳ đầu( liền xương trực tiếp)
Xảy ra sau mổ kết hợp xương ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít.
Theo Lane (1914) phát hiện có sự liền xương thẳng từ mô xương do mạch
máu tạo từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ
gãy.
Các tạo nguyên bào xương và nguyên bào sụn được mạch máu đưa
đến, đồng thời cùng với quá trình lắng đọng calci và chất khoáng làm cho
can xương được hình thành.
Quá trình tiếp theo là sự thay thế nhau liên tục của tạo cốt bào và
hủy cốt bào. Can xương được sửa chữa để phù hợp với chức năng của
xương.
Can xương chỉ phát triển ở bên trong khe giữa các mặt xương gãy,
không có can bắc cầu nên can xương khá yếu. [61]
Vì vậy ít hình thành can xương phía ngoài mà chủ yếu làm liền xương
giữa 2 đầu ổ gãy.
1.3.3. Liền xương kỳ hai ( liền xương gián tiếp)
- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…
can xương to sùi, vững chắc.
- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:
1.3.3.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy

xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại
thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp


19

tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức
hoại tử và các xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên
kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối
máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm
của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới
màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những
kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các
cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền
xương về sau. Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được
giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào
chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương. Đến lượt mình các tế bào
xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực
hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương. Đồng thời các chất trung gian hóa
học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội
mạch và tế bào sợi non.
1.3.3.2. Giai đoạn tạo can xương
- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những
yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng
tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt,
qua các giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm
những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên
bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng

sinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can
xương rất mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo
xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao


20

mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu
gãy được nối liền với nhau.
1.3.3.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng
của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt
bào, quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố
trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm
là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định
hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa
chữa can xương.
1.3.3.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,
sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa
cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban
đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa
chữa , , .
1.3.4. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,
các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền
xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này
giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy
bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép
xương hoặc chất thay thế xương.


21

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể
can khác với mô xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào,
nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu
thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu , , , .
Phẫu thuật kết hợp xương bên trong có khả năng mang lại hình dáng
chính xác về giải phẫu của xương và làm thay đổi đáng kể quá trình liền
xương. Quá trình liền xương thứ phát (gián tiếp) với vai trò của màng xương
và tủy xương là quá trình liền xương sinh lý tạo can xương vững chắc. Quá
trình liền xương trực tiếp bằng cách các thể Havers đi qua khe gãy được tiếp
xúc tốt và bất động tuyệt đối. Hai quá trình diễn ra đồng thời nhưng mức độ
phụ thuộc vào vị trí gãy, phương tiện lựa chọn và trình độ của PTV. Do đó,
khi kết hợp xương bên trong, không nên bóc tách phần mềm rộng, bảo vệ cốt
mạc tối đa (tôn trọng phần cốt mạc dính xương) và lựa chọn phương tiện
vững chắc , .
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,
liền xương sẽ diễn ra dễ dàng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên.
Các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Quá trình cốt hóa diễn ra trực
tiếp không hình thành từ sụn. Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Lún xương xốp để lại khoảng trống sau khi nắn. Chỉ có can tủy xương lấp vào

chỗ khuyết và hình thành can xương rất chậm. Vì vậy cần bất động đủ thời
gian hoặc lấp đầy ổ khuyết xương để hạn chế sự di lệch thứ phát.
Thiết kế của các phương tiện kết xương trong đó có nẹp khóa đều cố
gắng tạo điều kiện ưu thế cho quá trình liền xương thứ phát , , .
1.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.
- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở
nhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt
hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.


22

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,
HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra
chậm hơn.
* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập
nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.
- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương
các tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho
xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể được
bắc cầu thành công.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách
màng xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân

giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ
gãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình
liền xương , , .
1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Nhìn
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không
thể đứng lên được, bất lực vận động hoàn toàn.
- Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương
chày bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối


23

vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài.
1.4.1.2. Sờ
- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói.
- Khám các dấu hiệu đánh giá tổn thương xương bánh chè
- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ.
- Bắt mạch mu chân, mạch chày sau và so sánh 2 bên.
- Khám vận động chủ động gấp duỗi cổ chân của bệnh nhân.
- Kiểm tra vận mạch đầu ngón.
- Khám cảm giác của bàn chân bên tổn thương.
Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè: đánh giá có tràn dịch trong khớp
gối sau chấn thương. Khi ta dùng 2 ngón tay đè xương bánh chè xuống nó sẽ
chạm vào lồi cầu đùi khi thả tay ra nó sẽ bập bềnh trở lại.
Sau khi tai nạn khớp gối sưng nề và rất đâu nên các động tác thăm khám đánh
giá tổn thương đứt DCCT, DCCS, rách sụn chêm là không làm được. Các
động tác này chỉ được làm khi bệnh nhân đến khám lại sau mổ bao gồm:

- Dấu hiệu ngăn kéo trước (đánh giá đứt DCCT)
- Dấu hiệu Lachmann

(đánh giá đứt DCCT)

- Dấu hiệu ngăn kéo sau (đánh giá đứt DCCS)
- Dấu hiệu Mac Murray

(đánh giá tổn thương sụn chêm)

Khám phát hiện hội chứng khoang: Bệnh nhân gãy kín xương cẳng
chân sau khi bất động ổ gãy có thêm những dấu hiệu sau:
+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường.
+ Bắp chân sưng to và căng cứng.
+ Mất mạch mu chân, chày sau.
+ Giảm cảm giác các ngón
+ Đầu ngón lạnh, nhợt.
+ Giảm cử động ở các ngón.
Dấu hiệu cận lâm sàng quan trọng khi phát hiện hội chứng chèn ép
khoang là Áp lực khoang tăng cao > 30mmHg


24

Ở Việt Nam thường dùng phương pháp đo áp lực khoang theo
Whitesides .
Nếu áp lực khoang >30 mgHg. Chỉ định mở cân cẳng chân cấp cứu
Nếu áp lực khoang <30mgHg cho BN nhập viện theo dõi, dùng kháng
sinh, giảm đau giảm phù nề, nếu triệu chứng lâm sàng không giảm, chân lạnh,
đầu chi lạnh nhợt, đau tăng lên chỉ định mở cân cấp cứu. Khi triệu chứng lâm

sàng giảm có thể theo dõi thêm tại bệnh phòng.
Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm. Rạch da,
cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định.
- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay
mất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu , , .
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độ
lún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổn
thương gai xương giữa các mâm chày hay không.
Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo. Chụp thẳng có tia chếch
xuống dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch , ,
Chụp CT làm rõ thương tổn mâm chày: Độ lún, di lệch của mặt khớp,
độ vụn, phát hiện mảnh vỡ phía sau của mâm chày, mà X-quang thường
không làm rõ, với kỹ thuật CT chéo xoắn, dung mâm bàn quay tốc độ 2mm/s,
sẽ tái tạo hình ảnh từng mm , , .
Chụp MRI làm rõ nhưng tổn thương mô mềm: đứt dây chằng, tổn
thương sụn chêm….
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY
1.5.1. Mục tiêu điều trị gãy mâm chày
Gãy mâm chày là gãy xương phạm khớp, trong điều trị gãy mâm chày, 5


25

yêu cầu phải đạt được , , :
+ Phục hồi lại giải phẫu đầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp.
+ Giữ đúng trục cơ học của xương.
+ Bảo tồn hệ thống gấp duỗi và hệ thống giữ vững khớp gối.
+ Phục hồi chức năng vận động.
+ Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương.

1.5.2. Điều trị bảo tồn
Mặc dù không có hướng dẫn rõ ràng nào dựa vào tuổi và mức độ vận
động trong điều trị bảo tồn (điều trị không mổ) nhưng một số quy tắc đã được
áp dụng. Mặt khớp lún dưới 3mm hoặc mâm chày bị tách rộng dưới 5mm là
có thể chấp nhận được nếu điều trị bảo tồn. Chức năng khớp gối bị ảnh hưởng
nếu vẹo trong, ngược lại, vẹo ngoài dưới 5 độ nhìn chung vẫn chấp nhận
được. Mục đích của điều trị là làm sao cho sớm vận động khớp gối để duỗi
được tối đa và gấp được 120 độ. Tuy nhiên, cứng khớp gối có thể xuất hiện
nếu ổ gãy được điều trị bất động quá 6 tuần , .
Điều trị không mổ bao gồm kéo liên tục và/hoặc bó bột đùi – bàn chân tư
thế duỗi gối cũng có thể cho kết quả tốt. Tuy nhiên, với gãy hai mâm chày, kết
quả còn nhiều hạn chế. Vì vậy, điều trị bảo tồn chỉ định cho gãy mâm chày
vững, ít di lệch hoặc gãy mâm chày ở những người không có chỉ định can
thiệp phẫu thuật .
1.5.3. Điều trị phẫu thuật
Mục đích của điều trị phẫu thuật là nắn chỉnh phục hồi hoàn hảo về giải
phẫu đầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp và cố định đủ vững chắc ổ gãy
để vận động sớm. Lựa chọn một phương pháp phẫu thuật hợp lý dựa vào
nhiều yếu tố trong đó có việc phân loại gãy mâm chày theo Schatzker , , , , .
+ Loại I: Trước đây loại gãy này thường được mổ nắn chỉnh và cố định